名人推薦：對醫藥科技的知所進退

國立成功大學醫學院教授．台灣安寧療護推手 趙可式



二○一三年秋天，本書作者長尾和宏醫師請我到日本，與他所領導的「日本尊嚴死協會」分享台灣「安寧緩和醫療條例」立法與修法的過程。日本這個團體由二千多位醫師組成，目的是在日本推動「尊嚴死立法」。此法案在歐美稱為「自然死法」，在台灣則稱為「安寧緩和醫療條例」。他們奮鬥多年都未能成功，很羨慕台灣能成為亞洲第一個立法的國家。我與長尾醫師一見如故，很快成為...

停止化療的時機1 想了很久之後，從一開始就不做

●「不戰而敗」和「不戰而勝」，只有一線之隔

特地寫書談停止化療的時機，但第一點卻是「一開始就不做」，或許會讓很多讀者覺得很莫名其妙。

我想，本書主要讀者應該是正在進行癌症治療的患者，或是患者家屬。不過，如果是正準備接受化療的讀者，讀了這一點而深感迷惘也無妨，我就是帶著這種想法寫下這一點。

我認為，「不戰而敗」和「不戰而勝」應該只有一線之隔。

有些武士或士兵正因為不作戰，所以活得長久，這樣的故事不論東西方都很多。若以拳擊賽比喻，就好像參賽者站上擂台，當回合鐘聲響起，卻又馬上棄權。又或者是，鬥牛場上有兩頭正要決鬥的牛，只因其中一隻牛瞪了對手，另一隻牛就逃走了，以致無勝負可言。不過，也可以說，正因如此，兩隻牛都得以保住性命。

醫師建議病患做化療的目的，大略可分為三種。第一，是做為術前治療。亦即在外科手術前，嘗試透過抗癌藥物或放射線，盡可能縮小腫瘤，好讓手術更容易施行。第二，是做為治療（正確來說是延命治療）使用。第三，是預防復發。

第一章也提過，術前化療在治療乳癌上效果特別顯著。也有專科醫師主張，身體在手術前尚未受到傷害，所以可嘗試副作用更強的抗癌藥物，這也是術前療法的一個優點。此外，也有醫師認為，若是食道癌或大腸癌等，多少能縮小腫瘤，讓切除的範圍變小，盡可能維持器官功能。不過，決定要不要做的還是患者本人。當然有人會認為，「如果為了做術前化療，得拖上半年才動手術，那不如快點切除腫瘤。」

當然，只有在罹患癌症時，才需使用抗癌藥物。

我沒有罹患過癌症，從來沒使用過抗癌藥物。一直以來，我雖然開過各式各樣抗癌藥物給患者，但自己的身體一次也沒嘗試過。假設，現在我眼前有一顆藥丸，有人建議我，「身為醫師，要不要試著吃一錠？」——如果這是感冒藥或胃藥，我可能會毫不猶豫的吃下；如果是降血壓藥或降血糖藥，我會有點遲疑，但或許還是會吃。不過，如果是抗癌藥物……我考慮之後一定會搖頭。因為，我比任何人都知道抗癌藥物的毒性。如果有人質問我：「你明明知道，還做為處方開給病人？」我可能會不知道該怎麼回答吧。

不過，抗癌藥物與時俱進，確實具有延命效果的藥也愈來愈多。如果是分子標靶藥物，也可能像施了魔法般讓癌細胞消失（雖然機率就和中頭獎一樣低）。所以，我認為，醫者的良心，是考量患者性命，建議使用以當代來說最好的治療法。我也認為，就算醫者自己是無神論者，但若病患有信仰，就該一起向他相信的神明祈求，這是醫者該有的態度。

日本是相信「天下有八百萬個神」的多神教國家。癌症治療也一樣，只盲目相信一種療法，並建議患者這麼做的醫師，完全不用考慮。好的醫師要告訴患者各式各樣的方法，不論患者詢問什麼問題，都願意回應，和患者一同煩惱，就算患者決定一開始就不做化療，也能爽快認同。不過，愈是大醫院，似乎愈難遇到這樣的醫師。

● 如果醫師建議「為了預防而做化療」呢？

那麼，要是像鈴木先生的例子一樣，手術後，醫院馬上告訴患者「手術成功了，（肉眼看得見的）腫瘤雖然已經切除，但為了預防復發，接著進行化療吧」，患者確實會感到疑惑吧。

將以延命為前提的抗癌藥物用於「預防復發」，聽起來雖然合理，但感覺還是有點奇怪。我深切了解，患者在手術成功後，那種希望擁有自由的心情。所以，他們會將化療的缺點（全身倦怠、食慾不振等副作用）和預防復發的效果，置於心中天秤的兩端加以衡量，也應該會和家人或朋友討論。不過，身邊的人中，能回答這種難題的人應該不多，而且絕大多數人恐怕會說「遵照主治醫師的建議就好了」，因為這個答案不必負任何責任。於是，患者在想了很久後，就依照主治醫師的建議開始進行化療。鈴木先生也是其中一人。不過，最近倒是有不少老年患者，雖然當事人很想做，但家人反而會說「因為他年紀很大，所以我們希望不要做化療，先觀察狀況再說。」

另一方面，從醫師的角度來說，會希望先確實傳達能決定的事。因為，每個時代都有該時代的醫學常識，遵循它，是醫者的倫理。說得極端一點，醫師個人並沒有絕對的選項。他們知道，如果自己從事的不是醫學會指引中所規範的醫療行為，萬一遭受病患或家屬指控，會處於非常不利的立場。不，與其說是知道，不如說是已經內化了。

●在癌症治療中，取消原定計畫並不是可恥的行為

現實中經常發生病患和醫師無法取得共識的情況，可惜的是，幾乎沒有居於第三方的諮詢對象。即使病患能聽取第二意見，最終還是只能自己做決定。病患多半會和好幾個家人討論，而配偶、子女、兄弟姐妹意見相左，必須互相協調的狀況也很常見。即便如此，最後還是得做決定。偶爾我也會遇到，直到施行化療當天，家人間的決議又發生動搖。

到昨晚為止還說要做，但過了一晚，又變成不做了，像這種狀況我碰過許多次。相反的，也有人決定不做，但又改變心意說要做。有耐心的陪著病患搖擺不定，也是醫師的工作。

就算心裡想著「這家人或許又會改變心意」，還是要回應他們的決定。不過，如果是大醫院的醫師，面對這種狀況，應該很難保持心平氣和。醫師也是人，也會心想：既然都準備好了，你應該是真的想做化療吧。我覺得，取消原定計畫、朝令夕改，若是出於患者本人的意思，應該盡可能尊重。當然，如果剛做不久就覺得不合適而想喊停，也沒有問題，就算一開始就乾脆決定不要做也沒有不對。

這和要不要做「胃造口術」的問題很像。拙作《是否該進行胃造口手術》的書腰上這麼寫著：

「有愉快的胃造口術，有不愉快的胃造口術，此外，也有順其自然這個選擇。」

是的，有這三個選擇。如果將「胃造口術」一詞換成「化療」，或許更清楚易懂。

充分思考、煩惱，然後決定不做化療，取消原定計畫，也是一個很好的選項。因此，我希望將「想了很久之後，一開始就不做」列為停止化療的第一個時機。



停止化療的時機8 暫停治療後，變得更輕鬆時

●不按照醫師安排的時間表也可以

日本人恐怕是世界上最一板一眼的民族。新幹線的發車是以秒為時間計算單位，國內航線準時起飛也是理所當然。由於這種國民性，實施化療也是基於極度精準的時間表。對此，我其實有些錯愕，列車和飛機能準時運行，對社會有很大助益。但是，時間精準的施行化療，究竟能有多少好處？在癌症治療中有所謂「時間差攻擊」的概念。細胞也有週期，就像人早上起床、晚上就寢一樣，癌細胞的增生也有其一天的週期。時間差攻擊即是在意識到這個週期的前提下，進行抗癌藥物的投藥。抗癌藥物的時間差攻擊已有超過二十年的歷史。

不管是愛斯萬或順鉑的投藥都有週期性，當然，這是基於一定的理論。如果不按照週期，效果當然沒那麼好。有很多醫師和患者都非常堅持要遵守這個週期，結果，如同前述，有些患者因此出現嚴重的憂鬱症狀。這真的是見樹不見林。待發覺時，人就像被抗癌藥物控制一般。

請容我說個題外話。現在有很多十多歲年輕人，會透過手機使用LINE這個功能，它就像朋友間的簡短e-mail，很適合讓幾個朋友互相聯絡，簡單討論一些事。在這些年輕人之間，好像有種沒說出口的約定或氛圍，只要讀了訊息後，就必須立刻回覆。結果，讀了訊息卻沒回覆（亦即「已讀不回」），竟成了受到霸凌或排擠的原因。聽說，在日本的全國網路諮商協議會中，有愈來愈多十多歲年輕人來詢問，「我已經完全不知道什麼時候要結束LINE的對話」。

我想說的是，現在，是個人們無法「等待」的時代。不只年輕人，如果我們收到e-mail後沒有馬上回覆，對方也會認為你非常沒禮貌，因而發怒。如同大阪大學前校長鷲田一清在《「等待」這件事》一書中所述，正因為是這樣的現代社會，所以必須重新檢視等待的意義。

前年，我向九十八歲的失智症患者A女士的家屬預估她的死期：「我認為，令堂只剩下一星期的性命，請你們做心理準備。」結果，她的狀況完全出乎我意料之外。原本一週三次的日間照護服務一停止，A女士很快就恢復精神。原來，根本就沒什麼問題，只是日間照護服務成了她的負擔，讓她在生命最終階段疲倦不堪。如果她沒有失智症，應該會依自己的意思，拒絕日間照護服務吧。不過，她有失智症，無法表達想法，家人也未能察覺這一點。最後，因為看似死期將至，於是停止了日間照護服務，光是這樣，她就驚人的恢復生氣了。

●生活在很難等待的時代

我想透過這兩件事表達的，各位應該已經知道了吧。

那就是「等待」的重要性，以及狀況不佳時，試著徹底停止化療的重要性。「等待」有時會帶來「勝利」。不管時間或用藥週期在治療上多麼重要，若因此而受制於它們，那根本就是本末倒置。能夠好好生活，才有化療可言。希望各位能不時想起「等待」這個詞。

我也提過好幾次，所謂化療，不過是偶爾會中個大獎的彩券，是賭博性很高的治療。「休息也是一種行情」，在身體狀況或情緒不佳時，也要有暫停治療的勇氣。

我們生存的這個時代，將所有事物都數字化、系統化，因此等待和休息，變得沒那麼容易。我經常想，化療的時間週期應該可以再拉長一點。掛號處的護士或許會很不耐煩的抱怨：「這樣醫院的預約會變得混亂」，不過，要是覺得累，暫停一次也無妨，護士的薪水並不會因此減少。我認為，以這種心情看待治療反倒會有好結果。不能害怕等待和休息。

在治療諾羅病毒引起的流行性腸胃炎時，醫師會請病人暫停兩餐。在這期間，只要攝取少量水分，自然就能痊癒。由於人體本來就具備自然療癒的能力，所以只要等待就可以。光是讓腸胃休息一天，它們就能重新恢復活力，可是很多人卻連停吃兩餐都做不到。有刻板觀念，覺得「人一天就是要吃三餐」的人，即使不想吃東西，也會把進食當作義務。生物中，只有人類明明肚子不餓卻會進食，不懂得傾聽身體的聲音、適時休息這個單純的方法。很多人即使吃不下還是會勉強進食，結果不斷的上吐下瀉，得花很多時間才能恢復正常狀態。這也是現代人忘記「等待」的例子之一。

不是有句話說「欲速則不達」嗎，最好可以用這種從容心態接受治療，如此，不但能露出笑容，也比較能期待化療的延命效果。有時光是暫停一次治療，就能恢復精神；如果不能恢復，就這麼停止治療也無妨。

因此，第八個停止化療的時機，就是不按照醫師安排的時間表，暫停一次化療而覺得輕鬆時。不照醫師的指示也沒關係，病情並不會因此立即惡化。

停止化療的時機1 想了很久之後，從一開始就不做

●「不戰而敗」和「不戰而勝」，只有一線之隔

特地寫書談停止化療的時機，但第一點卻是「一開始就不做」，或許會讓很多讀者覺得很莫名其妙。

我想，本書主要讀者應該是正在進行癌症治療的患者，或是患者家屬。不過，如果是正準備接受化療的讀者，讀了這一點而深感迷惘也無妨，我就是帶著這種想法寫下這一點。

我認為，「不戰而敗」和「不戰而勝」應該只有一線之隔。

有些武士或士兵正因為不作戰，所以活得長久，這樣的故事不論東西方都很多。若以拳擊賽比喻，就好像參賽者站上擂台，當...

化療沒有好壞，重要的是停用時機

有人直到去世前一天，還在施打抗癌藥物

我這麼說，癌症專科醫師或許會根據其治療原則反駁：「不可能有這種事。」但是，身為一個開業醫師，我實際上看過好幾個這樣的例子。近來，病患施打抗癌藥物的地點，多半在癌症診療據點醫院的門診。病患家屬讓病患躺在推床，或是坐在輪椅上，利用自家車或照護服務計程車，載至醫院施打抗癌藥物。就這樣，直到生命即將結束、直到瀕臨死亡之際，還在使用化療。也有人是過世當天還在施打。

為什麼垂死之際還要施打化療？

誰都會有此疑問吧，我也是。事實上，答案很簡單。不論是垂死之際、瀕臨死亡，或過世當天，都只有在病患死亡後，才知道「死亡」的時間點。也就是說，因為沒人知道病患哪一天會去世，結果，在他瀕死之際還施打抗癌藥物，主治醫師也沒料到施打當天患者會過世。「怎麼會這樣？」我似乎聽到了這樣的質疑，不過，病患辭世的時間，任何人都難以預料。也有可能是因為，主治醫師太專注於治療，未能充分觀察到病患的全身狀態（能否走路或進食）。

有好幾個安寧病房醫師也證實了這一點：「最近確實有很多病患，直到狀況很糟了還在施打藥劑。所以，進入安寧病房一週左右就去世的人變多了。」沒錯，不只是我這個開業醫師，就連從安寧病房醫師的角度來看，許多病患施打抗癌藥物的時間，真的是太迫近死亡了。

應該有很多人認為，自己一輩子和化療無緣吧？但實際上，癌症現在有國民病之稱，每兩人就有一人罹患，每三人就有一人因癌症死亡。以過去最多日本人罹患的胃癌來說，手術後的復發比率（復發率）有五○％。而同屬消化器官的癌症中，患者明顯增加的大腸癌，復發率是三○％，胰臟癌是八○％。粗略估計，約有半數癌症病患會使用化療，而一年內去世的三十五萬人中，多數都曾使用過。也就是說，活在現代的我們，一生中遇到化療的機率，絕不像大家想得那麼低。

三野文太主持過一個很受歡迎的日本電視節目「益智百萬富翁」（クイズ＄ミリオネア），你還記得節目中的著名台詞嗎？對，就是：「這是你的最終答案嗎？」答對問題，獎金就會持續加倍提高；如果想中途退出，以確保目前累積的獎金也行。可是，只要主持人問：「在這時候退出真的好嗎？」多數挑戰者都會說：「我還是要繼續！」結果，最後就徹底鎩羽而歸。即使電視機前的觀眾覺得「明明之前退出就好了啊」，但當事人只是一心想答對眼前的問題，以至於無法判斷大局。每當我看到臨死前還在施打抗癌藥物的人，就會想起這個「最終答案」。是的，化療沒有好壞，重要的是停用時機。雖然不能說只要結果是好的，一切都是對的，但如果停用時機錯誤，就會讓好不容易有所成效的治療也變得失敗。

二○一二年夏天，我出版了《善終，最美的祝福：預約圓滿終點的10個條件》（高寶出版）一書，也獲得許多支持。此書日本版的副標是「什麼時候該停止胃造口術、化療、延命治療？」關於胃造口術，同年冬天所出版的《是否該進行胃造口手術》有詳細說明。不過，我收到很多來信，希望我能針對另一個主題，亦即化療做更多說明。因此，這次我寫了本書回應這樣的要求。

我希望能盡可能將本書寫得清楚易懂，因此是以一半小說、一半非小說這種有點奇特的形式寫成。化療的「停用時機」，只能就每個人各自的狀況來判斷。希望各位在閱讀時，能將故事主角替換成自己或身邊重要的人。也希望你可以和重要的家人，一起找出自己的「化療最終答案」。

二○一三年　盛夏之末　　長尾和宏

化療沒有好壞，重要的是停用時機

有人直到去世前一天，還在施打抗癌藥物

我這麼說，癌症專科醫師或許會根據其治療原則反駁：「不可能有這種事。」但是，身為一個開業醫師，我實際上看過好幾個這樣的例子。近來，病患施打抗癌藥物的地點，多半在癌症診療據點醫院的門診。病患家屬讓病患躺在推床，或是坐在輪椅上，利用自家車或照護服務計程車，載至醫院施打抗癌藥物。就這樣，直到生命即將結束、直到瀕臨死亡之際，還在使用化療。也有人是過世當天還在施打。

為什麼垂死之際還要施打化療？

誰都會有此疑問吧，我也是。事實上，答案很簡...

【推薦序】 對醫藥科技的知所進退
-----------國立成功大學醫學院教授．台灣安寧療護推手　趙可式
【前　言】化療沒有好壞，重要的是停用時機

第一章 開業醫師所看到的，一名患者的故事
二○一一年 二月 「癌症宣告」
討厭醫院的男性，逼不得已來到診所／「惡性」的可能／如何度過心情糾
葛的一週？─等待癌症宣告的人最初的難關／心情糾葛的一週，實際上也
是做選擇的一週／罹癌宣告不等於死亡宣告／化療要持續到什麼時候？／
十五年前的醫療狀況，現在依舊持續嗎？／「癌症的完全治癒」指的是
什麼？／化療的首要目的是什麼？／化療與年齡的問題／儘管如此，也並
非沒有痊癒的可能？／對醫師來說，「以化療讓癌症消失」也是夢幻彩
券?!／即使患者去了大醫院，還是和我有關

二○一一年 春 「從癌症手術生還」
為什麼要在出院兩週後進行化療？／如果是在醫院門診做化療，就劈腿
開業醫師吧！化療的階段和療程／就算飲食生活很健康，會罹癌的人還
是會罹癌／副作用很難受時，就去找開業醫師

二○一一年 從夏季到秋季 「對副作用的疑惑」
抗癌藥物為什麼這麼貴？／化療的副作用讓食慾和體重雙雙下滑／做化療不是為了受苦，而是為了過有意義的人生！

二○一一年 秋季到冬季 「身體虛弱時，是否該使用更強的抗癌藥物」
選擇留職停薪，而非離職／持續做一個被需要的人／第二線治療─與順
鉑併用／開業醫師和病患的年尾

二○一二年 萌芽 「癌症復發----家人的演技、當事人的複雜情緒」
化療的第二線治療／復發─腹膜擴散／不會原諒長尾醫生／我不能像擂台丟毛巾／不可輕忽的憂鬱症狀

二○一二年 春季到夏季 「化療的轉折點」
抗癌營養補充品帶來的不是「效果」，而是「希望」？／「一日一生」的想法／化療的「轉折點」／第三線治療有效嗎？／也有以這種形式開始的居家醫療

二○一二年 夏末 「離開醫院 開始安寧居家療護」
當醫師說「已經無法治療」時，就沒必要待在癌症診療據點醫院／離開醫院——不可以抽腹水和胸水／就算醫院說「不能進食」，也還是可以吃！
二○一二年 秋　 如何度過最後階段的每一天？

二○一二年 農曆十月 「死亡之牆」

第二章 停止化療的10個時機
停止化療的時機 1 想了很久後，從一開始就不做
「不戰而敗」和「不戰而勝」只有一線之隔／如果醫師建議，為了預防而做化療呢？／在癌症治療中，取消原定計畫並不是可恥的行為

停止化療的時機 2 開始做化療的兩週後
先知道第一個折返點在哪裡／「成田離婚」並不是愚蠢的行為

停止化療的時機 3 體重減輕
如何因應化療造成的肌少症／不要受限於一日三餐的規則，吃得下的時候，吃想吃的食物／也有病患因為體重大幅下滑，醫師宣告中止治療……

停止化療的時機 4 醫師建議進行第二線治療時
為什麼第一線治療會沒有效果？／依據年齡和生存方式考量第二線治療

停止化療的時機 5 當主治醫師說：「雖然癌胚抗原指數沒有下降，還是繼續做到不能做為止。」
推測主治醫師話中的真意／就算是醫師，也不太清楚停用時機

停止化療的時機 6 繼續做化療，但癌症還是復發時
何謂癌細胞的惡劣性質？／思考復發的涵義

停止化療的時機 7 懷疑有憂鬱症狀時
剝奪生存精力的，或許是抗癌藥物／整體性疼痛——了解四種疼痛

停止化療的時機 8 暫停治療後，變得比較輕鬆時
不按照醫師安排的時間表也可以／生活在很難等待的時代

停止化療的時機 9 醫師建議進行第三線治療時
第三線治療，是不停追求例外的旅程／治療，退場時機非常重要

停止化療的時機 10 到死為止
自己沒有意識到，直到臨終還在繼續？！／也有持續治療到最後一刻的生存方式
【結　語】何時該停止，答案在你心中

【推薦序】 對醫藥科技的知所進退
-----------國立成功大學醫學院教授．台灣安寧療護推手　趙可式
【前　言】化療沒有好壞，重要的是停用時機

第一章 開業醫師所看到的，一名患者的故事
二○一一年 二月 「癌症宣告」
討厭醫院的男性，逼不得已來到診所／「惡性」的可能／如何度過心情糾
葛的一週？─等待癌症宣告的人最初的難關／心情糾葛的一週，實際上也
是做選擇的一週／罹癌宣告不等於死亡宣告／化療要持續到什麼時候？／
十五年前的醫療狀況，現在依舊持續嗎？／「癌症的完全治癒」指的是
什麼？／化療...