貳拾醫典

認識膽結石 文◎王秀伯醫師
膽道系統主要包括：膽囊、肝內膽管、總肝管和總膽管。膽囊外觀呈梨形，位於肝臟下面，經膽囊管（cystic duct）與總膽管連接。膽道系統可有幾類疾病，而膽結石為其中最常見者。膽結石可發生於膽囊、肝內膽管及總膽管內。台灣一般人的盛行率約為5%-10%之間。近年來由於國人偏向西方飲食的習慣，膽囊結石及膽道結石的流行率不斷地上升，而肝內結石則變少。
膽結石的種類
依據組成不同可分成三 種：膽固醇結石 (cholesterol gallstones)、黑色素結石 (black pigment stones)和棕色素結石 (brown pigment stones)。在西方國家，以膽汁中的膽固醇過度飽和為形成結石的白色膽固醇結石。而在我國，則以膽道感染所造成的色素結石為主。而在肝硬化、血液病病患則因對膽汁代謝有問題或溶血，而以黑色結石為主。
膽結石的成因
膽道系統形成結石的因素繁多，絕大多數膽結石不是以膽固醇含量為主，就是以膽紅素的含量為主。結石形成的最基本原因，膽汁組成比例改變所導致，就是膽固醇在膽汁中呈飽和甚至過飽和的狀態；或是非結合膽紅素在膽汁中相對地增多，然後才發生一系列膽結石形成的過程。
膽結石的自然病史
根據研究，多數膽結石患者可長期無症狀（60-80%）。有研究指出，無症狀膽結石患者追蹤10年有15%、20年18%的機會，會產生膽結石相關之疼痛。另一意大利之追蹤研究，無症狀膽結石患者會產生膽結石相關之疼痛之機會為2年11.9%、4年16.5%及10年25.8%；10年後，則有3%無症狀膽結石患者會產生膽結石相關之併發症，如膽囊炎、胰臟炎、阻塞性黃疸等。
膽結石相關的危險因子
年齡、性別(女多於男)、懷孕(改變膽固醇的新陳代謝，膽囊收縮能力降低)、肥胖與快速體重減輕、手術(切除迷走神經引起膽膽收縮不良、迴腸切除)、感染(傷寒、寄生蟲)、膽管阻塞、溶血性貧血、迴腸疾病(克隆氏症、結核)、肝管形態異常(肝內結石形成有關)、藥物(避孕藥、Clofibrate、Ceftriaxone、Octreotide)、全靜脈營養（膽囊收縮能力降低）。
膽結石相關的併發症
膽囊結石可造成急性膽囊炎、膽囊積膿、慢性膽囊炎、膽囊癌等病理變化，而膽囊結石掉入總膽管更可引發膽管炎或急性胰臟炎。肝內結石則以發膽管炎為主。肝內膽管結石有合併膽管癌的問題，在解剖的案例中，肝內膽管結石合併有膽管細胞癌（cholangiocarcinoma）有10%。而臨床報告則2.4-5%。台灣外科醫學會曾提醒，肝內膽管結石術後如果有重複膽管炎、體重減輕、貧血、不易治療之疼痛，應小心膽管細胞癌之合併存在。
膽結石會有何症狀(如何發現)
多數膽囊內結石患者可長期甚至終生無症狀，常在接受超音波檢查時發現。而症狀之出現，常起因於結石之移行。臨床症狀可分為一般症狀與急性症狀，消化不良和脂肪耐受不良通常是膽囊疾病的一般症狀。膽囊結石之急性症狀主要有劇烈上腹部或右上腹疼痛，典型的膽絞痛是持續性的，並會向右肩胛區放射。結石通過膽囊管時可產生阻塞症狀，暫時性的膽囊管阻塞會引起腹痛，而持續性阻塞則引起急性膽囊炎。黃疸、寒顫、高燒起因為膽道阻塞合併發炎、感染。
膽結石如何治療
一般建議，無症狀膽囊結石先追蹤即可。一旦出現症狀或併發症則進行手術切除。合併糖尿病或需長期應用靜脈營養的病人，有人建議做預防性膽囊切除。腹腔鏡膽囊切除術已成為有症狀膽囊結石症治療的主要方法。急性膽囊炎手術前，首先包括禁食、靜脈補充液體和電解質、靜脈注射抗生素治療。如不馬上手術，必要時得先進行經皮穿肝膽囊引流術(PTCCD（放射線科）)引流。膽管結石，目前可利用內視鏡取石法(逆行性膽胰管攝影術（ERCP）)之技術，將結石由膽管中取出。其成功率為90%以上。藉由操作內視鏡清除結石的方法，儼然已成為主流；而手術開刀，反而成為內科治療失敗後及特殊情況下的治療選擇。膽囊結石合併膽管結石的情況，目前多以ERCP去除膽管內結石，然後進行腹腔鏡膽囊切除術，為二階段治療。至於肝內結石，主要以手術為主，也有部分醫院進行經皮穿肝膽道鏡來治療肝內膽管結石，惟需時較久。
如何預防與保養
一般而言，膽結石雖知其相關危險因子，並無預防其發生之法。重要的是早期知道自己有膽結石，避免結石發作(避免高脂食物)，而發作時及時就醫，為最好之策。

膽結石病人怎麼吃？ 文◎鄭金寶 / 營養室主任
有關膽結石的飲食，我們可以從三個面向談起：(1)已經罹患膽結石，但尚未開刀；(2) 已經開刀割除膽囊的飲食；以及(3) 預防膽結石發生的飲食。
未開刀膽結石病人之飲食
對於還未開刀的膽結石病人，首要之道是減少因為飲食而造成發作不適。通常醫師會建議病人採用低脂飲食以避免膽結石發作造成疼痛，雖然沒有確定的研究證實減少飲食中的脂肪與減輕疼痛有關，不過至少對於出現脂肪瀉的人，低脂飲食是必須的。而低脂飲食會導致患者的體重減輕，所以原本體重就偏瘦的人，應該諮詢營養師尋求協助。膽結石病人的飲食原則雖然建議低脂，但絕對不需要”無脂”飲食，脂肪也是人體必要的營養素。而因為肥胖和快速減重都是膽結石的危險因子，所以體重過重的人，應該要減重，但是千萬不能快速減重，以一週減0.5公斤的速度較佳。
另外，有些人吃某些特定食物就會引發疼痛，此時就要小心避免這些食物。最後當然不要忘了要攝取豐富的新鮮蔬菜水果，纖維質攝取不足也是引發膽結石形成的因素之一哦！
建議的飲食選擇 不建議的飲食選擇
 少量多餐。
 脂肪攝取量控制在低於30%總熱量，可以諮詢營養師如何達到這個目標。
 選擇無脂或低脂的食物。注意看看食品包裝的營養標示，選擇每份脂肪含量低於3克的食物。  高脂或油炸的食物
 口味重的食物
 會產氣的食物
開刀後的病人飲食
膽囊切除之後雖然成為”無膽”一族，但無膽只是沒有膽囊，膽汁還是有的。因為膽汁是由肝臟製造，膽囊只是貯存膽汁的地方。所以此時並不需要採用低脂飲食，當然也非不忌口的開始高脂飲食。健康飲食的脂肪攝取量建議是占總熱量的30%。剛開完刀的階段，要慢慢漸近的增加脂肪以提高適應性。
不過在動過刀之後，建議應該回想一下，哪些飲食和生活習慣讓我容易有膽結石？經過動刀之痛後，我可以改變哪些不好的飲食習慣，讓這個痛提醒我們往健康飲食之路邁進。
最後我們就來看看，哪些飲食因素容易誘發膽結石的形成，平日應儘量避免，如此才能預防膽結石的發生。
預防膽結石的生活與飲食型態
根據發表在美國臨床營養學雜誌的報告1，多坐少動的生活型態、動物性脂肪和精製糖攝取過高，以及纖維質攝取不足的飲食型態，都是促使膽結石形成的危險因子。所以我們可以在飲食和生活型態上做些調整，以預防膽結石的形成：
1、 健康減重與避免肥胖：肥胖者膽汁中的膽固醇比例較高，比較容易會結晶變成膽結石。所以體重過重的人，應該做好體重控制，但必須注意減重的速度。一般建議的健康減重速度是一週約減0.5公斤，如果一週減1～1.5公斤以上就容易增加膽結石的形成，或使得原本沒有症狀的膽結石變成有症狀的膽結石。所以說，減重是有幫忙的，但不要減得太快。減重時，如果自覺很努力，但體重就是減不下來，該怎麼辦呢？除了諮詢營養師外，要把握一個大原則：不要吃高熱量的食物。
2、 避免高熱量、高油脂飲食：高熱量或高脂飲食會使得膽汁的膽固醇比例增加，而容易沈澱形成結石。所以減重時先不論體重是否有降低，應先將飲食中的熱量和脂肪減少下來，「好事」自然就會跟著來。
3、 增加纖維質、減少精製飲食和甜食：不論胖瘦，精製澱粉類和甜食攝取過量，或是富含纖維的蔬菜、水果或全穀類食品攝取不足的人，都比較容易產生膽結石。其實，纖維質是體內好菌的食物來源，好菌長得好，會讓壞菌長得少。如果飲食的纖維質攝取不足，壞菌增加，可能因而刺激膽汁膽固醇分泌增加。所以食量大老是覺得吃不飽時，可以多選擇食用新鮮的蔬菜水果；若是還是很想吃米飯時，應將白米、白麵粉換成全穀根莖類，例如全麥、糙米、胚芽米、地瓜或馬鈴薯等，不但可減少熱量，還可增加纖維的攝取量。如果自己不胖，飲食量也不大，那還要注意什麼呢？...你有吃早餐嗎？你一天吃幾餐？
4、 三餐正常、記得吃早餐：膽結石形成的原因，除了膽汁中的膽固醇比例過高，膽囊收縮的頻率減少也是重要的因素。由於膽囊必須經由進食的刺激才會收縮，所以如果長時間空腹，就像一杯鮮果汁放著不動就會出現沈澱的果渣；膽汁在久久不動的膽囊中，膽固醇就會堆積變成結晶。所以不吃早餐、每天進餐次數較少的人，膽囊不動的時間比較長，結石的機率也會增加。就讓我們從一天的早餐開始健康的飲食、為身體加好油、讓一天充滿活力的動起來吧！

參考文獻
1. Diet, physical activity, and gallstones--a population-based, case-control study in southern Italy. Misciagna G, Centonze S, Leoci C, Guerra V, Cisternino AM, Ceo R, Trevisan M. Am J Clin Nutr. 1999 Jan;69(1):120-6

認識膽結石 文◎王秀伯醫師
膽道系統主要包括：膽囊、肝內膽管、總肝管和總膽管。膽囊外觀呈梨形，位於肝臟下面，經膽囊管（cystic duct）與總膽管連接。膽道系統可有幾類疾病，而膽結石為其中最常見者。膽結石可發生於膽囊、肝內膽管及總膽管內。台灣一般人的盛行率約為5%-10%之間。近年來由於國人偏向西方飲食的習慣，膽囊結石及膽道結石的流行率不斷地上升，而肝內結石則變少。
膽結石的種類
依據組成不同可分成三 種：膽固醇結石 (cholesterol gallstones)、黑色素結石 (black pigment stones)和棕色素結石 (brown pigment stones...

【推薦序1】家庭健康必備的工具書
陳石池 / 臺大醫院副院長，臺大醫學院急診醫學科教授
本院營養室從1995年開始舉辦「午餐約會」以來，到今年剛好滿20年，每年舉辦12~14場，到現在共舉辦240餘場。主要是利用午餐的時間，一面用餐一面宣導營養飲食的重要，告訴大家如何吃的營養，以確保個人健康。這種不用花費太多時間，又可兼顧學習的效果是相當值得推廣的活動。
20年來，這些演講的內容包括5大篇：腸胃金鐘罩、生活習慣殺手、寶刀未老、美力大進擊、均衡的生活等，由臺大醫院臨床各科部醫師，包括腫瘤醫學部、小兒部、外科部、內科部、環境暨職業醫學部、家庭醫學部、骨科部、復健部、神經部、眼科部、皮膚部等23位主任級醫師和教授，加上20位營養師及5位廚師聯合撰寫而成。書中首先由醫師介紹各種疾病或病痛及其治療方法，接著營養師指出要改善這些症狀或問題時，您最需要、最適合的營養是什麼，以及如何來補充，同時列出一些生活中自己可以烹飪的各種食物，讓大家來學習，只要您依照書中的步驟，就可以獲得這些營養，書中同時也會告訴您烹調時要注意的小技術，所以您不但可以吃的健康，您也有機會成為一位健康的小廚師喔！
大家都知道「病從口入」是非常重要的觀念，所以只要您吃的有營養，健康一定是屬於您自己的。相信本書的出刊，會讓社會大眾對書中的這些病痛或疾病有更進一步的認識，同時也了解當面臨這些問題時，告訴自己如何來吃的營養吃的健康。如此，不但會造福自己，也會造福自己的家人，可以說是一本家庭健康必備的工具書，值得大家來閱讀。

【推薦序2】落實飲食治療，提升醫病品質
黃璉華 / 護理部主任
回首20年前，我擔任營養部主任時，深感營養部提供住院病人的治療伙食，彙集營養師的專業以及廚師的技藝，嘉惠病患住院期間的飲食需求。我們都知道飲食、藥物和運動是病患與慢性病共存的不二法門，光是提供住院病人的治療伙食是不夠的，因此有了午餐約會的構想，希望能透過治療飲食的午餐約會，加上團體衛教，教給病患出院後在攝食的注意事項，協助他們落實飲食治療。
時光飛逝，一轉眼的功夫，午餐約會已開辦20周年。在這20年裡，營養師精進治療飲食的學理與實務，廚師們也成為提供色香味俱全治療飲食的專家。大家在這260多次午餐約會的活動裡，服務病患，也自我成長，帶來無以言喻的成就感。期許未來午餐約會長長久久，繼續造福更多的民眾。

【推薦序3】飲食健康，是預防醫學最重要的一環
賴鴻緒 / 臺大醫院外科部主任
「午餐約會」在台大醫院已有20年歷史。此約會結合了醫師、營養師的專業醫療講座，並有廚師美味餐點供應，在溫馨健康的氣氛中，提供參與民眾能獲得疾病預防、治療及正確營養知識，並在廚師廚藝的指導下，可應用到日常飲食生活。本人擔任營養部主任期間，發現午餐約會是臨床營養師與民眾交流的絕佳機會，考慮到場場爆滿，民眾反應相當熱烈，便委請當時的鄭金寶副主任(現已榮升為主任)積極規劃，並在台大醫院李源德院長及林芳郁副院長大力支持下，將人數從每月40人拓展至80-100人，迄今參加人數已達2萬4千人左右，成果豐碩，相當令人欣慰。
由於台灣大環境及國人生活型態的改變，近年來愈吃愈精緻，運動卻愈來愈少，代謝症候群相關現象愈來愈普遍，慢性病如糖尿病、心血管疾病等威脅著民眾的健康也愈來愈深。以預防營養醫學的角度，營養室每月舉辦的社區講座「午餐約會」，累積多年經驗，更邀請參與過的醫師、營養師及廚師共同合作推出此書，希望藉由此書幫助民眾提升對飲食健康的重視，也經由對健康飲食知識的了解，做出對自己健康最佳的餐點。本人非常高興此書之出版特別寫此推薦序文，希望大家開卷有益，對自己及家人的健康都有極大助益。
午餐約會，可維護你(妳)我的健康!

【推薦序4】午約健康營養飲食對策
楊榮森 / 臺大醫院骨科部主任
自古以來，人們一直都在追求美好，許多現代化文明與進步，帶來了更多更大的便利與舒適的生活品質，也提昇更高的文化；但是這些快樂和成就的基礎，仍在於健康和平安，這也是人類生命與生活上的重大基本目標。有賴於醫學的神速進步，許多診治科技化的先進發展，讓當代人們的壽命延長，但相對而言，當代文明社會也出現許多慢性疾病，如心臟病、癌症、骨質疏鬆、高血壓、痛風、高血脂、糖尿病等；而深究其中病因，可見到許多疾病都與飲食息息相關，唯有健康的生活形式，均衡的飲食和適量的運動，才是健康的關鍵。
當今引起飲食不當的原因之一，即是生活形式發生重大改變，人們開始活得更為忙碌，運動活動的時間減少，現下工商社會的飲食文化也亮起紅燈，食品供應方式從傳統市場當日產銷方式，轉變為大賣場的冷凍冷藏食品，加上化學合成技術進步，不少食品混雜著化學物質，如調味料、起雲劑、食品化工產品、反式脂肪等；加上食品充裕，人們經常過度飲食無節制，這種種因素共同造成前述疾病，因此唯有從根本的健康飲食著手，才是防範諸多慢性疾病的根本之道。
臺大醫院營養室有鑑於此，從20年前開始，一直致力於推廣和落實健康飲食的觀念，以謀求國民的健康，全營養室上下不遺餘力。除供應健康飲食之外，更舉辦非常多場的午餐約會，邀請各領域的醫師專家、營養師套廚房，面對面指導民眾，共同討論對健康十分重要的寶貴醫療、營養和飲食相關知識和資料，這是一種綜合的活動，每次的午餐約會活動，都是場場圓滿，且滿意度很高，這也是支持營養室一直舉辦此類活動的原動力。回首這項活動，將於2015年屆滿20年，20年的歲月並不算短，這份堅持值得支持與鼓勵。
但由於許多民眾提及，午餐約會名額有限，常常報不到名而未能參加，留下些許遺憾。營養室乃籌劃出版精美的書籍供民眾參考，同時也選在這個二十週年的時刻，邀請先前現身說法的專家們，一起來見證此段令人感念和歡欣的歲月，此本營養室針對午餐約會的創作，書名為《貳拾醫典》。本書內容涵蓋歷年主辦之主題，共邀集48位專家作者，共同合作執筆撰寫完成此書，包含本院內、外、骨、皮膚、神經、婦產、腫瘤、職業防治等各科醫師共23位、本室營養師20位及5位廚師，共同完成本著作。本書內容分為腸胃金鐘罩、生活習慣殺手、寶刀未老、美力大進擊和均衡的生活等五大項目，題目內容廣泛且深入；而且除了醫師、營養師文章外，本書另含102道由營養師設計、廚師烹調之食譜，使本書更顯出色、深入淺出且又實用，相當珍貴。
這本書是臺大營養室全體同仁和相關專家的心血力作，一定會是每個家庭所需要的疾病飲食索引，對保健而言，非常重要，且書籍編排完善，讓讀者可以快速查詢，有幸受邀自感榮幸，故樂於為本書寫序。

【推薦序5】 午餐約會二十年—預防醫學營養飲食實踐者
鄭金寶 / 營養室主任
歷史發展沿革
午餐約會源自民國84年，在戴東原前院長的期許以及黃璉華主任的積極策劃之下，開始第一次的午餐約會，也開啟了「預防醫學走入民眾」的時刻，正式結合醫師、營養師以及廚師的營養健康飲食，與民眾面對面一邊用餐一邊暢談疾病預防、營養知識以及烹調美味餐點的實際行動，在台灣營養界率先開辦且邁入專業營養服務的新紀元。
歷經李源德、林芳郁、陳明豐等三位前院長的指導，加上賴鴻緒、楊榮森兩位前主任的大力推動，以及各科醫師及醫療同仁均給予相當大的支持與協助，才有持續至今的成績。從襁褓期到充滿朝氣的20歲青年，場場爆滿的肯定，激發我們想更積極開始另一個時代，以符合預防營養醫學的要求。
從開辦的一連串接龍式的傳承，除了SARS 停辦3個月外，不因工作忙碌而找藉口停辦，也由於民眾的肯定，秉持台大一貫的精神，至今已服務超過 人次， 場次， 講題，設計了 道以上的套餐，還有 位醫師豐富的醫學內容及精彩演講，讓滿意度都是超過96%，且居高不下。這是促使出版這本書的原動力，希望用最簡單且大眾化的語言，介紹日常生活可以做得到的食物採買、清洗處理、低油低鹽烹調，做出食物的原味，不增加身體負擔，輕鬆的健康養生餐點。
每個月的第三星期六，大約11點開始，就會看到民眾陸續進入員工餐廳報到、拿資料，不少數都會事先報名，預約下個月。有時也會因為現場報名太多，造成些許小糾紛，經解釋且說明已經與醫師預約下次演講時間，才獲得諒解離開。當天報名民眾，非常有次序的取餐，一邊專注聆聽演講，一邊小口用餐，符合細嚼慢嚥的吃飯原則。通常在結束時，總是帶著笑容不忘跟我們說下次再見。營養團隊成員不禁全然忘了過程的辛苦，回應要記得帶優待卡喔！
未來展望
這是第一個20年，希望往後一直持續的延申至第二個、第三個……的蓬勃發展下去，繼續提供營養保健醫學知識以及正確用餐觀念，幫助民眾擁有健康的身體。

【推薦序1】家庭健康必備的工具書
陳石池 / 臺大醫院副院長，臺大醫學院急診醫學科教授
本院營養室從1995年開始舉辦「午餐約會」以來，到今年剛好滿20年，每年舉辦12~14場，到現在共舉辦240餘場。主要是利用午餐的時間，一面用餐一面宣導營養飲食的重要，告訴大家如何吃的營養，以確保個人健康。這種不用花費太多時間，又可兼顧學習的效果是相當值得推廣的活動。
20年來，這些演講的內容包括5大篇：腸胃金鐘罩、生活習慣殺手、寶刀未老、美力大進擊、均衡的生活等，由臺大醫院臨床各科部醫師，包括腫瘤醫學部、小兒部、外科部、內科部、...

推薦序

(一)家庭健康必備的工具書 / 陳石池　臺大醫院副院長
(二)落實飲食治療，提升醫病品質 / 黃璉華　臺大醫院護理部主任
(三)飲食健康，是預防醫學最重要的一環 / 賴鴻緒　臺大醫院外科部主任
(四)午約健康營養飲食對策 / 楊榮森　臺大醫院骨科部主任
(五)午餐約會二十年—預防醫學營養飲食實踐者 / 鄭金寶　臺大醫院營養室主任


【腸胃金鐘罩】
認識膽結石 │ 王秀伯醫師 / 鄭金寶營養師
胃食道逆流 │ 曾屏輝醫師 / 馮馨醇營養師
寶貝你的肝，彩色你的人生 │ 楊培銘醫師 / 鄭千惠營養師
腸保健康-談大腸直腸癌 │ 梁金銅醫師 / 黃雅珮營養師

【生活習慣殺手】
預防代謝症侯群 │ 莊志明醫師 / 陳乃嘉營養師
淺談第2型糖尿病的成因與預防 │ 張以承、莊立民醫師 / 彭惠鈺營養師
高血壓及得舒飲食 │ 王治元醫師 / 蕭佩珍營養師
高血脂飲食與生活習慣調整 │ 蘇大成醫師 / 陳珮蓉營養師
生活習慣病的防治 │ 蔡兆勳醫師 / 林京美營養師
淺談心血管疾病 │ 王宗道醫師 / 賴聖如營養師

【寶刀未老】
預防失智，憶不容遲 │ 邱銘章醫師 / 孫萍營養師
銀髮族的視力殺手-老年性黃斑部病變 │ 楊長豪醫師 / 唐怡伶營養師
退化性膝關節炎 │ 林昀毅、王亭貴醫師 / 陳燕慈營養師

【美力大進擊】
更年期保養 │ 江盈澄醫師 / 呂孟凡營養師
骨質疏鬆症 │ 楊榮森醫師 / 柳宗文營養師
夏日美妍大作戰 │ 蔡呈芳醫師 / 黎佩軒營養師

【均衡的生活】
樂活舒壓 │ 朱柏青醫師 / 陳慧君營養師
防癌面面觀 │ 高祥豐、鄭安理醫師 / 郭月霞營養師 / 游雅婷營養師
過敏疾病患者與飲食 │ 江伯倫醫師
素食與疾病保健 │ 楊榮森醫師 / 姜智礬營養師

推薦序

(一)家庭健康必備的工具書 / 陳石池　臺大醫院副院長
(二)落實飲食治療，提升醫病品質 / 黃璉華　臺大醫院護理部主任
(三)飲食健康，是預防醫學最重要的一環 / 賴鴻緒　臺大醫院外科部主任
(四)午約健康營養飲食對策 / 楊榮森　臺大醫院骨科部主任
(五)午餐約會二十年—預防醫學營養飲食實踐者 / 鄭金寶　臺大醫院營養室主任


【腸胃金鐘罩】
認識膽結石 │ 王秀伯醫師 / 鄭金寶營養師
胃食道逆流 │ 曾屏輝醫師 / 馮馨醇營養師
寶貝你的肝，彩色你的人生 │ 楊培銘醫師 / 鄭千惠營養師
腸保健康-談大...