第一節 個案報告的目的與功能
學習諮商的過程，撰寫紀錄和個案報告是免不了的事，一份好的紀錄和個案報告，可讓相關的人員快速了解個案，同時也協助心理師統整各方資料，進而對個案提出診斷假設，訂定諮商策略，所以，個案報告可以說是彙整及規劃諮商過程的一個核心步驟。
兒童個案不管是在學校或社區諮商機構，常是被老師、家長、社工或相關單位轉介而來，有關個案的問題行為都是由他們轉述，加上兒童口語的表達通常不是很完整和精確，故遊戲治療的過程，還經常需要再諮問這些轉介者有關兒童的背景資料。這樣的特點使得兒童個案的資料來源顯得很多元且間接，也使得兒童個案的個案報告要比一般個案更加重要。
就筆者多年的兒童結構式遊戲治療實務及督導的經驗，強烈建議心理師每個個案正式面談三至四次之後，就應針對個案做一個初步評估報告。撰寫初步評估報告的過程，其實就在統整與個案相關的多元資料，這過程可以讓心理師更明確了解個案問題行為背後的真正原因，其實這也就是「概念化」過程。筆者在諮商專業上的學習歷程上，深刻感受到撰寫具有「概念化」效果的初步評估報告，對初學者是相當重要的。
每篇個案報告的格式雖不盡完全相同，但大同小異。只是如何蒐集到有效、重要且有助於「概念化」的資料就相當重要。本書就以初步評估報告的格式作為資料蒐集及整理的架構，並特別強調及說明如何在每篇個案報告中的向度蒐集到珍貴有效的資料。
當蒐集到重要資料之後，接下來就是要能有效地進行「概念化」個案，也就是分析診斷個案問題行為背後真正原因。這個分析診斷過程通常要有一個理念為圭臬，筆者根據結構式遊戲治療以「緊」、「鬆」行為及「自主」、「親密」心理需求兩個向度，分類出四種類型個案的理念架構為分析圭臬，透過實際例子說明，最後再佐以24篇的個案報告來驗證及說明。
一 個案報告的目的
個案報告是諮商過程中非常重要的一份文件，因這是心理師統整所有資料及對個案概念化後呈現出來的報告。個案報告的資料是來自與當事人的諮商晤談內容，諮商過程中蒐集到的資料，心理師概念化後所提出的診斷、假設，據此再設定諮商策略和目標。所以，個案報告具有讓心理師統整諮商的所有資料，進而提出諮商方向與介入策略的目的。有關個案報告的目的統整出以下四點來說明。
1. 資料統整
個案接觸初期，可能會有轉介者對個案的主訴問題、期待、簡單的背景資料等等，但當和個案接觸後，可能會得到更多第一手真實的資料，如個案的基本背景資料、行為觀察（如口語表達、親子關係、手足互動，對陌生人、陌生環境的反應等）這些資料有些顯而易見，有些則有賴心理師的敏感度，但不管怎樣，心理師就是要注意個案的內在及外在反應、當下的情緒感受和認知想法等等。因此，心理師會蒐集到很多資料，這些資料若沒有在適當的時機作統整，這些豐富的資料就會顯得淩亂且沒有系統。
所以，一篇個案報告的整理是提供心理師統整資料的最佳機會。在一份完整的個案報告中，可能需要知道的資料有：(1)具體化個案的問題行為。(2)從不同的觀點來看問題，基本上至少要從兒童本身、主要照顧者和整個家庭的觀點來看。(3)回顧整個不適應行為的歷程。
2. 分析診斷
兒童的認知發展尚未完全成熟，所以，在蒐集兒童個案相關資料且要能做出正確的診斷，經常是需要從父母、主要照顧者、老師等蒐集關於兒童的資料。這樣方能使心理師具體化了解個案的問題行為，對問題行為的形成原因更能做出正確的分析診斷。
個案報告的體例和格式內容，可以協助心理師對個案做更有方向且系統的蒐集資料，例如不適應行為是什麼？發生的地點、時間、過程及相關條件。個案的成長背景詳細整理，其中包括：生長史、身心發展情形、家庭生活中的親子關係、父母管教態度、兒童生活概況。學校生活中，導師對個案的描述、同儕關係、在校特殊行為記錄，以及各種測驗結果的資料。
有了上述這些資料才能做到在「兒童之環境脈絡中看兒童的問題」，也才能做到更正確的分析診斷，更能貼近了解個案的狀況。
另外筆者認為面對兒童個案，有一重要的觀念，在整個諮商或遊戲治療過程其實也是分析診斷的過程，每次的諮商或遊戲治療都是在修正或確認先前的假設，因此個案報告就是在讓心理師對自己先前的分析診斷做確認，而期待能在遊戲治療進行三至四個單元之後能夠確認。
3. 訂定策略
心理師即使做了很精準的分析診斷，接下來對兒童的介入策略則需要能配合兒童的特性和發展，同時也要考慮到兒童生態系統中的主要照顧者、學校老師等的諮詢或諮商。在實務工作中，經常發現兒童的問題不在於兒童本身，而是源自於主要照顧者或重要他人。因此，個案報告也是在協助心理師確認目前兒童生活中的父母、主要照顧者、老師等，在整個諮商過程所扮演的角色，及投入協助的程度。
4. 評估先前執行之諮商輔導策略
整個諮商歷程，其實是一個不斷蒐集資料、形成假設和訂定策略的過程，諮商輔導策略可能隨著新蒐集到的資料或問題行為的變化，而有所調整。撰寫個案報告的過程，就提供一個讓心理師自我檢視的機會，將整個諮商過程的轉變做一回顧，並且評估先前執行之諮商輔導策略之成效。
二 個案報告的功能
1. 整合相關人力與資源
兒童本身尚無獨自生活的能力，他們的不適應行為常會受環境或主要照顧者的影響。因此有關兒童的輔導，常需要整合相關人力，例如社工師、安置機構的工作人員、家長、學校老師，以及醫療資源等。心理師在整理個案報告的過程，就可以檢視上述這些相關人員，在諮商過程可以如何協助兒童，這些協助包括直接的協助（如父母的參與晤談），和間接的協助（如和社工師的諮詢）。也可以協助心理師自我檢視是否忽略了一些具有關鍵影響力的人，如父母親離婚後，父親就離家，但兒童非常思念父親，此時如邀請到父親出席，對兒童可能就有很重大的影響。總之，心理師撰寫個案報告的過程，可以將影響兒童的相關人員整合起來，讓大家在不同的位置一起協助孩子的成長。
2. 促進了解，協力聚焦於核心問題
兒童因為生活在家中或安置機構，很多地方都尚須仰賴照顧者，所以透過個案報告促進兒童周遭的相關人員聚焦於問題的關鍵或核心，也互相了解彼此的職司和角色，如此才可能合作協助兒童。例如父母看到兒童的問題，以及在對兒童介入的方式和程度，就會不同於社工師或學校老師。因此，個案報告就是讓心理師可以以生態系統的觀點來看兒童的問題，然後提出一套整體的輔導策略，讓不同的人在不同的位置，同時聚焦於兒童的核心問題一起努力。
3. 經驗累積，增進輔導知能
撰寫個案報告其實是一件辛苦的事情，但它卻給心理師一個自我統整和自我檢視的機會，如此可以自我覺察是否仍有遺漏或疏失的地方。若這份個案報告又經過個案會議的討論或督導，就更有助於確立往後的諮商策略和目標。所以，一份個案報告的撰寫過程、個案會議和督導的進行，都具有累積經驗和增進輔導知能的功能。
第二節 個案初步評估報告的體例與內容
不同取向的諮商學派介入方式可能會有所不同，但就個案報告內容體例的呈現方面，筆者會建議以生態系統的觀點來呈現可能是較為理想的。其主要原因如下：
1. 個案報告呈現的是一個整合的資料，它不是只呈現心理師的諮商過程或策略。
2. 因兒童是一個尚未發展成熟獨立的個體，在兒童諮商的過程，一定會諮詢其他相關人員，這些資料可能就需以一種生態系統的角度來整理呈現，才不會顯得淩亂。
3. 個案報告除了提供專業機構或學校內相關人員閱讀外，也可能會成為法院、轉介機構、社工單位等相關機構人員需要閱讀的資料。若整個報告以生態系統的觀點做整理，就可能涵蓋上述相關機構，讓他們知道在整個兒童諮商過程中，每個人所站的位置及可以協助的地方
4. 兒童不適應行為的根源常是主要照顧者或環境的因素，因此更不可忽視整個生態系統中的其他系統。
本書的撰寫內容是聚焦在「概念化」兒童個案，依筆者實務經驗，應該是在進行遊戲治療三至四次遊戲單元前該完成的。基本上每篇個案初步評估報告的架構都是從個案基本資料開始，然後就是問題行為概述、背景資料、分析診斷、介入策略與原則等，但在各向度的內容呈現可能就會隨著不同的心理師，而有很不一樣的方式。本書所介紹的內容，主要是針對兒童個案且以生態系統的角度所撰寫的，介入策略與原則則是以結構式遊戲治療的理念為依據，而本書的撰寫內容是聚焦在「概念化」兒童個案，又是一篇初步評估報告，因此，有關遊戲治療歷程及成效並未加以探討。
以下就依初步評估報告的向度，依序介紹及說明如下。
一 基本資料
每份個案報告絕對包含有基本資料。就兒童個案而言，它至少必須包括：家長或監護人姓名年齡及工作、兒童姓名、性別、出生日期、年級、排行序和家庭概況。這部分的資料多半是比較明確具體的資料，而且可能在轉介或初次見面時就可以得到，這些基本資料看似平常，卻經常對與個案的問題行為有密切關連及影響。
在此依序分享幾個極具實務價值的基本資料內容說明如下。
（一）年齡
1. 兒童正處在一個身心發展快速的階段，好比3歲和5歲的兒童，實際年齡雖只相差1或2歲，但身心的發展是有著很大差異！由此可知，在了解兒童年齡的同時也要熟悉孩子的發展。除了身體的發育之外，筆者非常鼓勵各位參照艾瑞克森（Eric H. Erickson）的心理社會發展論的內容，以了解兒童的心理發展，他將一個人的一生分為嬰兒期、幼兒期、學齡前兒童期、學齡兒童期、青少報期（青春期）、成報早期、成報中期以及成報晚期。每個階段都有其要完成的任務與危機，同時也說明每個階段發展順利與發展障礙的特徵。筆者推薦大家參照心理社會發展論的一個重要原因，是因為該理論將青春期前兒童的發展分成四個階段，加入青春期則共五階段，這說明在12歲前之發展變化及差異是很大的，筆者覺得這樣細緻的說明，對於每位以兒童為主要對象之工作者才是足夠的。
2. 父母雙方或父親的年齡大個案很多。例如個案不到10歲，父親卻已超過50歲，甚至60歲。這在親子互動及管教上都值得關切與了解。
3. 父母年齡過於年輕，親子年齡相差不到20歲。這表示父母在應該來在讀高中或進大學前，就已經生下個案。這都很值得對父母親的背景進一步了解，同時有關親子互動、親子管教的資料都值得進行理解，因為在這樣的年齡就有了孩子，可能在教養上都顯不夠成熟，這可能都跟個案的主訴問題有重要關聯。
4. 父母親年齡差距過大，也可能造成親方在管教上的差異或產生不和諧的夫妻關係，這都是重要的基本資料。
（二）父母親職業
1. 生活作息與孩子顛倒
例如父親的職業是擺夜市做生意或是需要輪班的工作，都會因工作時間與兒童的作息不同，那對孩子的關注相對可能就會變少，而孩子的生活規律及約束也可能變得非常鬆散。
2. 經常出差、出國、在外地工作、軍職或事業很大的家長
這些都會呈現我們常說的所謂「偽單親」家庭，這樣的樣態不能說親子關係一定不好，但多數都可能造成親子關係比較疏離、或個案期待親方的陪伴一直落空。親方也可能會內疚，進而有補償心理作用，在物質上給個案過度的滿足或在管教上過度寵溺。另外也可能使得另一親方過度承擔教養責任及壓力。
3. 母親的職業、職務遠遠優於父親
這種現象在目前的家庭、社會中已逐漸增加，這種現象不一定會產生問題，但面對有困擾孩子的家庭又有此現象時，可能就值得進一步關切。這種家庭中的父親或許有壓力、覺得太太是不是太強勢，而母親或許會覺得先生不夠積極、也可能會擔心給先生壓力…等等，這些都可能會形成一種隱晦不坦誠或高壓的家庭動力、家庭氛圍。
4. 失業
尤其是父親的失業或一直沒有工作的樣態，間接會影響到家庭的經濟、夫妻關係等，進而對整個家庭產生很大的影響。
（三）婚姻狀況
大家都同意父母婚姻狀況對兒童的影響是很大的。此向度和背景資料的夫妻關係有很大關聯，在基本資料中只要蒐集個案父母的婚姻狀態即可。通常就是正常的婚姻狀況，或是分居、離婚、喪偶、再婚等。同時要了解這種狀況維持多久了？結婚幾年了？若是分居或離婚又多久了？何時再婚的？
（四）排行序
排行序可以說是一個無法改變的事實，當然它有可能過幾年會有一個弟弟或妹妹，但我們就以個案介當時的樣態來了解。
1. 獨生子或獨生女：通常都是萬千寵愛在一身，家中的玩具、零食、父母親的關注等等，完全歸屬於他，都不需要與人分享。因此，這類孩子在人際互動上，就可能不知道如何與人分享，或不太能了解或關注到同儕的需求，卻又很渴望能與同儕有所互動連結。
2. 長孫：這在傳統華人文化氛圍明顯的家族中就有很大影響，多半是祖父輩會對這樣的長孫有更大的驕寵、偏心或特權，但在這同時，祖父母也可能給了長孫很大的期待與壓力。
3. 長男、長女：通常被賦予要做弟妹的榜樣、模範，要更懂事、聽話，又若表現不如弟妹，則可能使其得到更多的責罵，這些都可能產生一種難以言語的的壓力與挫敗。
4. 手足相差10歲以內，這樣的年齡差距是很容易發生手足競爭的現象。但這不是說差距10歲以上的手足就不會有手足競爭，這是相對的！因為從發展觀點來看，10歲以上的兒童開始在追求自主性、自我統整，他的很多關注是在課業及同儕上。反之10歲之前的兒童，正是親密需求最強烈的階段，此時出現了一個弟弟或妹妹奪走爸媽很多的關注，所以手足競爭的現象就很普遍。
5. 有特殊的手足，例如是特殊兒童、慢性病或重大疾病的手足：筆者想大家能理解家中若有一個特殊的孩子時，父母必須投入絕大多數的心力在這特殊孩子身上，因而沒能多關注其他的孩子，這實在是無可厚非也逼不得已的。但我們要了解其他的手足可能有的樣態，筆者的實務經驗經常看到的是(1)他們就變得特別乖巧、懂事、聽話，有的甚至還會承擔爸媽的責任或工作，例如煮三餐、洗衣、整理家務等。(2)有的則會變得很有情緒、特別不聽話或特別冷漠，學業、功課表現也不好。(3)對於年齡已滿10歲以上的手足，則會發現他們開始關注於家庭以外的人事物，如朋友、同儕、偶像等等，嚴重的則是沉迷手機或線上遊戲。
總之，家庭是兒童生活的重心，親子及手足關係會影響到兒童的情緒、行為與人際互動，而兒童的排行序又在親子及手足關係上有著關鍵的影響。所以，在概念化兒童過程必須充分了解個案的排行序對他的影響為何。
（五）個案自身就是特殊兒童
個案在轉介前就已經被診斷有臨床生理或心理症狀或某種疾病。筆者多年實務經驗最常見的臨床症狀有「自閉症譜系障礙」（就是過去「自閉症」、「亞斯伯格症」的合稱）、「注意力不足過動症」、「發展遲緩」、「情緒障礙」等，其他如「唇額裂」、「血癌」、「脊隨肌肉萎縮症或」或其他殘障等等。這類兒童因為自身的障礙導致其自主的能力或自由度相對會比一般兒童少很多，例如他們必須接受一些相關的訓練或課程，這些訓練經常是要不斷重複的練習。再來就是因為自身的障礙使得他們在人際互動、溝通表達上都頗具挑戰，尤其類似過動症、情緒障礙兒童都很容易跟人有衝突。由此可知，原本只是某種特定的症狀或障礙，但這類兒童長期在自由度、溝通表達上的挫折或被排斥，都使得這類兒童延伸到人際及情緒也都會有困擾。
（六）家庭概況
主要是將兒童當下的家庭客觀樣態呈現出來。亦即把前述的基本資料作一個摘要說明。家中有哪些人同住、年齡、年級、職業等客觀描述。
（七）其他
可能會影響家庭動力及親子互動的相關資料。如殘障的父母、三代同堂、大家族、母親或手足的過世、文化上重男輕女，或其他因性別刻板印象而導致教養態度的差異等等。
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