多重迷走神經．找回安全感與身心治癒的全新...

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洪仲清 / 臨床心理師
留佩萱 / 美國諮商教育與督導博士

【專家序文推薦】
從以往的學習經驗上，我們都只知道自律神經包含交感神經和副交感神經，而且這兩個部分是相互對立抗衡的，但是以這樣二維式的想法，卻無法很好的解釋我們在臨床上觀察到的現象，而「多重迷走神經論」彌補了這個部分。它從演化的角度及解剖上的證據，提供了我們更多的觀點，來理解患者遭遇的問題，也提供臨床工作者可以切入的新方向。
透過某些疾病的成功應用，不禁讓人思考，若我們能透過各種方法，不論是聲音、表情、動作、人際互動...

是保護生命還是威脅生命？——迷走矛盾的啟發

布辛斯基博士：(以下簡稱布)：
我們來談談多重迷走神經論，請說明它如何啟發我們對創傷的理解。

波吉斯博士：
在我討論多重迷走神經論之前，我想先介紹一點背景，說明為何要提出這套理論。
我時常說，並不是我主動尋求多重迷走神經論的。在建構這個理論前，我的學術生涯還輕鬆得多，我的研究很順利，獲得的資金很充裕，也發表過論文，當時我正在發展一套自以為是測量迷走神經活動的較佳方法，我認為那能夠為神經系統的某個保護特性，提出更容易監測的入口。
我先交代一下背景：迷走神經是存在於腦幹、通往體內器官的腦神經，為腦幹與內臟器官提供雙向渠道。雖然我們常聚焦於迷走神經的運動功能，以及此運動路徑如何調節心臟與腸道，但迷走神經主要是一種感覺神經，其中八成左右的纖維傳送內臟的資訊給腦部，剩下的兩成纖維則形成運動路徑，使腦部回路能動態地（有時戲劇性地）改變我們的生理，其中有些變化會在幾秒之內發生，舉例來說，迷走神經運動路徑能造成心跳變慢，也能刺激腸道。
迷走神經在張力飽滿狀態下的功能，類似心率調節器的煞車，煞車移開後，張力變鬆弛的迷走神經會使心跳變快。就功能而言，通往心臟的迷走神經路徑是抑制性、減緩心率的─—也就是人們感受到的平靜狀態，因此，迷走神經功能往往被認為是一種「反壓力」機制。
但也有其他文獻不贊同迷走神經的正面特質，反而將迷走神經機制連上威脅生命的心跳過緩，功能上會導致猝死。因此，同樣是迷走神經，有人認為它是反壓力系統，但其實它也有能力終止心跳，對威脅生命的體驗做出排糞反應。

迷走神經會殺人？
我在研究所鑽研自律神經系統時，學校教我們將迷走神經看成副交感神經系統的主要部分，而副交感神經系統對立於交感神經系統。就功能來看，自律神經系統的交感神經部分會驅動身體，使我們活動，迷走神經則與平靜、成長、復原有關。
幾乎每一篇談論解剖或生理的文本，都將自律神經系統描述為一組成對的對立系統，包含兩個水火不容的部分。比方說，學校教導我們，交感神經系統支持著「壓力」，是我們的「大敵」，而副交感神經系統則有能力抑制這個大敵的衰弱性影響，其淨結果是兩個對立系統的平衡狀態。
在臨床界，使用「自律神經平衡」這類詞彙時是帶有預期的，即我們應多著重副交感神經與迷走神經，才能使人平靜；如果我們撤回迷走神經活動，減少迷走神經張力，人就會變得緊張、敏感，體驗到「壓力」。這種對自律神經系統的簡明解釋只有一部分成立。沒錯，我們的內臟器官確實大多既有副交感神經系統的神經連結，也有交感神經系統的神經連結，副交感神經的神經纖維也多半經由迷走神經傳遞。
但對我而言，這種盛行模型的功效，在我研究人類新生兒時瓦解了。當時我正在開發新方法，從各拍心率模式來測量迷走神經活動，我認為那能指出某個保護特性，帶來更正面的臨床軌道。我的研究顯示，如果新生兒的迷走神經活動較多（即迷走神經張力），他們就會有良好的臨床結果。
我測量迷走神經活動的方式，是將節奏性的心率模式（又稱呼吸性竇性心律不齊）量化。根據觀察，呼吸性竇性心律不齊是心律的節奏性有所增減，與自發性呼吸有關，然而，有些新生兒有相對穩定的各拍心率模式，卻沒有呼吸模式（即沒有呼吸性竇性心律不齊），而這些嬰兒有出現重大併發症的風險。
根據上述發現，我寫了一篇論文，發表在名為《小兒科學》（Pediatrics）的期刊上。這篇論文的目的是啟發新生兒科專家與兒科醫師，關於測量呼吸性竇性心律不齊在新生兒照護中的效用─—呼吸性竇性心律不齊是心率變異的一個部分。
那篇論文發表後，我收到一位新生兒科專家的來信，他寫道，迷走神經活動具保護性的觀念與他的接受的訓練並不一致，他指出，他念醫學院時學到的是，迷走神經會殺人。我立刻意會到那位新生兒科專家所指為何，從他的觀點來看，迷走神經有可能促進威脅生命的心跳過緩與呼吸中止的問題，其特色是大幅減緩心率並中止呼吸，對許多早產兒來說，心跳過緩與呼吸中止是會危及生命的。接著他指出，也許好東西太多反而會帶來壞處。他的評論促使我去思考，我們對自律神經系統的理解落差。

迷走神經的兩種潛力
我非常看重他的評論，於是開始思索自己在研究中的觀察結果。我意會到，在我的研究中，我從未觀察到出現呼吸性竇性心律不齊時，也會同時出現心跳過緩或呼吸中止的狀況。意會到這點後，我提出迷走矛盾的框架。迷走神經是如何以呼吸性竇性心律不齊的表現來展現保護力，同時又以心跳過緩或呼吸中止的表現威脅著生命？
那幾個月，我一直將那位新生兒科專家的信放在公事包裡，我試圖解釋這種矛盾，但我的知識太有限，所以提不出任何解釋。為了解開這個矛盾，我研究了迷走神經的神經解剖學，尋找是否有不同的迷走神經回路在調節著相互衝突的反應模式。
辨識迷走矛盾底下的迷走神經機制，使我逐漸發展出了多重迷走神經論。在發展此理論時，我辨認出兩種迷走神經系統的解剖學、演化史與功能：其中一個迷走神經系統調節著心跳過緩與呼吸中止，另一個迷走神經系統調節著呼吸性竇性心律不齊；其中一個有致命的潛力，另一個則有保護的潛力，兩種迷走神經路徑起自不同的腦幹區。
透過比較解剖的研究，我得知這兩種回路是循序演化來的。基本上，我們的自律神經反應有根據系統發展史演化來的內建層級，這些事實成為多重迷走神經論的核心。
非主動、心跳過緩、呼吸中止，都是來自從較哺乳動物久遠得多的古代脊椎動物演化來的防禦系統。觀察寵物店的爬蟲類就可看出這種防禦系統，你觀察爬蟲時，看不出多少行為，因為非主動行為是幾種爬蟲類的主要防禦系統，然而，我們觀察小型哺乳動物的行為時（如倉鼠和老鼠），卻是另一回事。小型哺乳動物總是在動，牠們是主動的，愛社交，愛和彼此玩耍，牠們靜止不動時，是因為與手足有肢體接觸。
我以演化為多重迷走神經論的組織原則，開始理解到，在不同的系統發展階段，不同的神經回路會採用不同的適應行為。我持續研究，找出了與演化上較早期的脊椎動物有關的古老防禦系統，它仍嵌在我們的神經系統裡，這個古老防禦系統的特色是非主動性─這是相對於戰鬥／逃跑防禦行為所需的主動性。
雖然非主動反應、裝死、做氣絕狀，對爬蟲類與其他脊椎動物而言，在許多情況下也是適應性行為，但因為哺乳類動物需要大量氧氣，這種策略有致命的可能性。如果威脅生命的事件觸發了使人進入非主動狀態的生物行為反應，那要讓他重新組織為「正常」狀態可能很難，許多創傷倖存者便是如此。


安全感是治療成功的關鍵——自閉症障礙的治療

布：
我想先來談談這點對治療有何意義。既然我們在談自閉症兒童，那就從這裡開始，然後再繞回來聚焦於創傷後壓力症候群患者的治療。

波吉斯博士：
我們可以將創傷後壓力症候群與自閉症放在一起談，因為從多重迷走神經論的觀點來看，這裡的關鍵點是我們能否協助另一個人類感覺安全。安全是有力的概念，涉及幾種過程與領域的特徵，包括脈絡、行為、心智過程、生理狀態等，如果我們感覺安全，就能使顏面肌的神經調節產生作用，我們能使有髓鞘迷走神經回路產生作用，它能調降常見的戰鬥╱逃跑與壓力反應。我們調降自己的防禦反應時，就能藉此機會玩耍並享受社交互動。
我想將玩耍的概念引進這段討論中。無法玩耍是許多確診精神疾病者的特徵，然而，無法與他人玩耍、無法自動或相互地表達幽默，很少能構成任何診斷的標準。
我不認為「玩」電動、電腦或玩具等孤立活動是玩耍，我對玩耍的觀點是需要社交互動的。
玩耍需要主動運用交感神經系統，然後以面對面的社交互動與社會參與系統來調降交感神經興奮的能力，在這種模型中，玩耍是很有效率的神經練習，它運用社交互動來「共同調節」生理與行為狀態；相對地，與電腦與電動等物體的孤立互動，是一種自我調節的嘗試。

布：
請再說一次，我希望確保每個人都聽見。玩耍的要件是什麼？

波吉斯博士：
舉例來說，我描述一下我的狗兒們如何玩耍。我有兩隻小狗，都是日本狆，兩隻各約三．六公斤重，牠們時常彼此追逐，在屋子裡跑來跑去。在這種追逐遊戲中，一隻狗會試圖逮住另一隻狗，咬住牠的後腿，被咬住腿的小狗則會回過頭來看著牠，這種面對面的互動對區分攻擊行為與玩耍是極為重要的，面對面的互動提供的信號，讓那隻被咬的狗能確認這種咬的行為是在玩耍，不是攻擊；在這種情況下，透過面對面的互動，社會參與系統就能在功能上抑制並調降主動行為，以確保它不會增強、轉化為攻擊性的戰鬥╱逃跑行為。
在我的演講中，我會播放已退休的兩位著名籃球手J博士（Dr. J）與賴瑞．伯德（Larry Bird）的影片，我會先播放兩人似乎是好友的影片，他們一起拍了一支籃球鞋的廣告，然後我再播放他們敵對打籃球的影片，兩人在影片中有很多肢體接觸，時時碰撞彼此。
在頻繁的肢體接觸中，J博士似乎意外打到了伯德的臉，伯德倒在地上，J博士直接走開，連看也不看伯德一眼；J博士走掉時，並沒有為伯德提供必要的信號，將他的玩耍的主動行為與戰鬥╱逃跑行為區分開來，伯德做出防禦的身體反應，追上去推了J博士一把，然後兩人扭打成一團。
這些例子使我們了解人與其他哺乳動物是如何以面對面互動來修補落空的期待。我們玩耍時，會以支持戰鬥╱逃跑防禦行為的生理狀態變化來採取主動行為，接著我們會注視彼此來調降防禦反應，如果我們不小心打到對方，我們會說「抱歉」。我們會以聲音和臉部表情來降低自己的行為被對方的神經系統解釋為攻擊的可能。
玩耍往往需要主動行為，但為了確保主動行為不會轉變成攻擊，玩耍必須要有面對面的互動。在玩耍中，我們會看見行為的相互性是如何運用類似戰鬥╱逃跑行為的動作，接著再進行面對面的互動，我們在幾乎所有哺乳動物的玩耍中，都看得到這點。
我們也能用這種交互影響的特性去描述成人之間的其他玩耍方式─行動和能抑制行動的面對面互動，舞蹈便是一例。大多數形式的團體運動都需要面對面的互動，包括經由眼神接觸的溝通，如果面對面的互動不是可行選項，那就會使用聲音來溝通。
跑步機運動不是玩耍。從多重迷走神經論的角度來看，玩耍不是孤立的，而是相互的，需要面對面的互動，並運用如富於抑揚頓挫的聲音等社會參與系統的其他特性。
在這種觀點中，玩耍不是攻擊的實踐，而是一種功能上運用社會參與系統的神經練習，這是哺乳動物所獨有的系統，可以調降戰鬥╱逃跑行為，使我們能牽制並使這個防禦系統「社會化」。玩耍是一種神經練習，我們以較新的系統（以有髓鞘迷走神經路徑進行社會參與）來調節系統發展上較古老的系統（以交感神經系統的興奮為基礎的主動行為）。然而有一點很重要，也就是有幾種臨床病徵的人往往玩耍不起來。

布：
我們從這裡來談治療吧！

波吉斯博士：
治療的關鍵在於，基本上安全感是使治療成功發生的先決條件。許多成功的治療可做為一種神經練習，運用這種安全狀態為病患提供調降防禦策略的個人資源，藉以透過社會參與系統促進狀態調節。
透過面對面互動來運用社會參與系統，能做為一種神經練習，讓人能運用有髓鞘迷走神經路徑來降低交感神經活動。
玩耍實地變成了一種功能上的治療模型，能透過相互的社交互動，操練自律神經狀態的神經調節。即使是傳統的談話治療，也可以被概念化為一種神經練習。
要加強病患的安全感，有一個相對有效的方法，那就是改變病患環境的物理特性，臨床醫師可以去除會透過神經覺反射性觸發防禦狀態的聲音，提供能使人平靜並發出安全信號的聲音。去除我們的神經系統偵測為獵食動物信號的低頻聲是有幫助的，加入輕柔的聲樂或富於抑揚頓挫的人聲，或許有安撫病患的效果。
臨床醫師必須以抑揚頓挫豐富的聲音來與病患交談，這種聲音富於聲調上的變化。他們必須調整的是聲調而非聲量，才能安撫並使病患放心進入感覺安全的狀態，如果他們仰賴聲量的調整，那病患的神經系統仍可能感覺自己遭受攻擊，於是反射性地轉變成支持防禦的生理狀態。
由於生理狀態會促使病患做出反應並產生感覺，因此臨床醫師必須尊重神經覺的有力角色，盡量了解如何在臨床環境中使用脈絡信號，使病患進入較平靜、信任的狀態。
治療師如果知道病患的神經覺容易提高防禦性，就能更深入了解如何治療病患，如何透過牽動社會參與系統的神經練習來建立彈性。在這些神經練習中，治療師與病患雙方都能更了解防禦是如何被「反射性」地觸發。這段過程能使病患了解，生理狀態在利社會行為與對創傷的反應上扮演著重要角色，這層認識能降低以為其障礙和自主決策有關的羞恥感—這是病患經常體驗到的汙名。
這裡談的不是治癒疾病，而是減少某些症狀，使生活有障礙的人感覺好受一些。如果我們了解生理狀態能為不同類別的行為提供一個功能性框架，那我們就能察覺到，當病患處於支持戰鬥╱逃跑的生理狀態，他就無法進行社交行為。如果病患處於驚呆的生理狀態，那他在功能上就無法從事社交互動。
治療的一個重要目標，是使病患有能力進入可從事社會參與的生理狀態，在培養這種能力時，病患會被告知，由於神經覺過程，他只有在安全的環境下才能進入這種生理狀態；有了這層認識之後，我們就必須建構適當的環境，去除觸發危險與生命威脅之神經覺的信號，而去除低頻聲就是一個很好的開始。

布：
醫院必須讓病房隔音嗎？

波吉斯博士：
是的。他們必須創造出「安全地帶」，透過神經覺觸發安全的生理狀態。醫院需要這類安全地帶，而非使人感覺脆弱的地帶，如果你是入院病患，醫院裡很少有地方能讓你感覺「安全」，你的個人空間會被侵犯。多數人都有那類經驗。

布：
是的。但那意味著什麼？

波吉斯博士：
那意味著你在醫院感覺不安全，你的身體會處於支持防禦而非健康與復原的生理狀態；處於防禦狀態會干擾復原。心理上，你會以過度警覺來代替信任，那意味著你的社會參與系統會關閉，因為在人們對你指指點點的環境中，你接觸不到社會參與系統。

布：
是的。他們或許可以給你時間表，讓你多少能預測某些事。

波吉斯博士：
我們的神經系統喜歡可預測的事物。

布：
那創傷後壓力症候群的病患又是如何？

波吉斯博士：
在我的演講中，我會告訴臨床醫師：「對病患嘗試不同做法吧。」我說：「請告訴有創傷經歷的病患，他們應該慶幸自己的身體做出的反應，儘管目前他們擺脫不了的生理與行為狀態限制了他們在社交界中活動的能力。他們應該慶幸自己的身體做出的反應，因為是這些反應讓他們活了下來，救了他們的命。它減少了某些傷害，如果他們在強暴等攻擊性的創傷事件中起身反抗，他們可能會送命。要讓他們對自己的身體反應感到慶幸，而非感到罪惡，以為身體在他們想展現社會性時不管用。先嘗試這種做法，再看看接下來的發展如何。」
臨床醫師告訴病患這個簡單的訊息後，我通常會收到電子郵件表示，他們的病患自發地改善了。我想之所以如此，是因為病患開始能不把自己看成做了不好的事。
這和我所反覆提到的另一點是一致的，也就是沒有所謂不良反應這回事──只有適應性的反應。這裡的要點是，神經系統試圖做出正確的事，以利我們存活，而我們必須尊重它的舉動，我們能尊重身體的反應，就能脫離這種評價狀態，而更能尊重自己，這在功能上是有助於治癒過程的。
還記得大多數療法是怎麼做的嗎？這些療法往往告訴病患，他們身體的反應不夠充分，它們告訴病患，他們必須做出不同的反應。他們必須改變，因此那些治療本身對個人的評價是很苛刻的，一旦我們被評價，基本上就會處於防禦狀態，就不再處於安全狀態了。

布：
教學也是如此。

波吉斯博士：
是的。我做過幾場正念（mindfulness）的演講，在演講中，我說明正念需要感覺安全，因為如果感覺不安全，我們在神經生理上就會對四周環境做出評價，而不再能感覺安全，在這種防禦狀態下，我們無法與他人互動，也無法運用出色的神經回路，表現出我們身為人類開放大度、有創意、和藹可親的那一面。如果我們能創造出安全的環境，那就能接觸到那些神經回路，使我們具有社交性，能夠學習，並感覺良好。

是保護生命還是威脅生命？——迷走矛盾的啟發

布辛斯基博士：(以下簡稱布)：
我們來談談多重迷走神經論，請說明它如何啟發我們對創傷的理解。

波吉斯博士：
在我討論多重迷走神經論之前，我想先介紹一點背景，說明為何要提出這套理論。
我時常說，並不是我主動尋求多重迷走神經論的。在建構這個理論前，我的學術生涯還輕鬆得多，我的研究很順利，獲得的資金很充裕，也發表過論文，當時我正在發展一套自以為是測量迷走神經活動的較佳方法，我認為那能夠為神經系統的某個保護特性，提出更容易監測的入口。
我先交代一下背景：迷走...

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謝辭
前言
重要的詞彙表

第一章 重新認識自律神經系統
—不同迴路，不同的自律神經系統功能
—安全感是治療成功的關鍵
—如何有效利用聲音的療癒性
—音樂如何促進人與人之間的親密……

第二章 安全感建立於人我互動
—面對面的互動，能有助於減少並解決紛爭
—感覺安全了，才能去愛、去信任、去參與
—聽音計畫療程：音樂如何為迷走神經調節提供信號
—讓醫院成為患者心理上感覺安全的地方……

第三章 創傷對腦部、身體、行為造成的後果
—臉部表情其實是由腦部的腦神經來調節
—調節社交互動的神經回路，也支持著健康、成長與復原
—迷走神經如何影響情緒表達
—玩耍其實是培養調節技能的神經練習……

第四章 安全感就是治療
—哺乳類需要與其他哺乳類共同調節自己的身體狀態與生存
—人類主要的生物命令是與其他人類產生連結
—回歸平靜的練習：唱歌與聆聽……

第五章 展望創傷治療的未來
—腦部的行為與決策都服從於身體的狀態變化
—尊重他人的生理狀態、感官世界，才有平靜且安全的環境
—協助人平靜下來並自我調節的最簡單技巧，就是搖晃他的身子……

第六章 腦部與肉體的雙向溝通
—神經系統與內臟感受如何相互影響
—感覺安全是解決並運用各種方法來解開難題的前提
—生存的關鍵就在於人與人的社交互動……

第七章 反思安全感的定義
—認知與感受安全，其實有很大的不同
—呼吸與心跳是迷走神經調節心臟的敏感指標
—壓力並非取決於事件的物理特性，而是取決於我們的身體反應
—在成功的社交關係中，我們共同調節彼此的行為與生理……

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謝辭
前言
重要的詞彙表

第一章 重新認識自律神經系統
—不同迴路，不同的自律神經系統功能
—安全感是治療成功的關鍵
—如何有效利用聲音的療癒性
—音樂如何促進人與人之間的親密……

第二章 安全感建立於人我互動
—面對面的互動，能有助於減少並解決紛爭
—感覺安全了，才能去愛、去信任、去參與
—聽音計畫療程：音樂如何為迷走神經調節提供信號
—讓醫院成為患者心理上感覺安全的地方……

第三章 創傷對腦部、身體、行為造成的後果
—臉部表情其實是由腦部的腦神經來調節
—調節社交互動的神經回路，也支...