第一章 生命的氣息
☉ 星期五夜晚，九點十五分
住在多倫多北區的我，連走帶跑的趕往我家附近的地鐵站，一步兩個臺階往下衝，生怕不能準時趕到醫院。我最恨上大夜班遲到了。我受不了看見同事對我擺臭臉，因為他操勞到晚上還不得離開，必須等遲到的我來接班。說我神經質也可以，從小我就不是會曠課的學生（雖然我經常幻想這麼做），我總是擔心不能準時。不過，我的個性很一致，如果有同事接我的班遲到，我也一樣不高興。
讓我壓力更大的，是每次接班前都會油然而生的焦慮感。雖說我看急診已經超過二十五年了，每次上班前，我還是會緊張。其中一個原因在於，即使我有這麼多的經驗，還是有些東西我不知道，有些技術我比不上同事。很少有醫師願意承認這個，但是，我可不怕說實話。
等到我的地鐵列車進站，我就開始放鬆下來。往南開到西奈山醫院不需要太久，至少我這麼想。然而，就在快抵達我要下車的車站時，列車忽然尖叫一聲，停了下來。擴音器廣播說，另外某個地方發生緊急事件，所以造成了「輕微的延誤」。我的血壓頓時升高，我咒罵這樣的等待。我最恨自己不能掌控了。謝天謝地，在漫長的十分鐘之後，列車開始慢吞吞的前進，開向我的目的地。
我快步爬上地鐵站的樓梯，進入深沉的夜色之中。我想直接衝進醫院的急診室，但還是先在Tim Hortons停下來，買一大盒一口甜甜圈，外加一大杯咖啡。喝咖啡可以讓我保持清醒；甜甜圈則是給護理師們享用，這樣她們更容易記得，在我的病人情況惡化、尤其是心臟快要停止的時候，趕緊讓我知道。
我匆匆經過莫雷街上的西奈山醫院入口，然後下了臺階，沿著走廊進入急診醫師的辦公室。我換上綠袍，抓起我的聽診器，扔了幾顆普衛醒錠到口裡（很多值夜班的醫務人員都服用普衛醒錠，以幫助頭腦保持清醒），和著咖啡吞下肚。你如果是一名五十幾歲的急診醫師，你真的需要利用各種方式保持頭腦清醒和敏銳。
我無聲的向我的病人祈禱，那是我從第一天在急診室行醫，就開始做的例行祈禱：「求求你們不要來得太晚，而且看在老天爺份上，也不要來得太早。」在醫療上，時機就是一切。如果你來得太遲，我沒有辦法救你；如果你來得太早，我恐怕會看不出你哪裡有問題，因為症狀太過輕微。
接著，在我開始值班之前，我喃喃自語的說出一句不敢大聲說出口的禱告：「拜託，不要讓我搞砸了。」
在通往急診室的走廊上，我踏進候診室，看看今天有多忙。這是一個很小的房間，三十張椅子塞在三點五公尺乘三點七公尺大的空間。病人以及他們的家屬朋友，占據了大約四分之三的椅子。一部電視機安裝在候診室靠近外門口的角落，面對著護理師。這種座位安排意味著，半數的病人及訪客除非歪著脖子，否則是看不到電視的。
我站在分隔候診室與急診室的雙扇推門外。在我右手邊，一名護理師正在檢傷站幫病人量血壓。一排病人等著要掛號。在我正前方，兩臺救護車的擔架床分別由兩組醫護人員包夾著，上頭各躺一位病人。後頭還有四位病人躺在擔架床上，形成一條隊伍，蜿蜒到相連的走廊上。嗯，今晚將會很繁忙。
☉ 夜間十點整
「高德曼醫師，請到急救室，立刻！」病房祕書的嗓音嘹亮的從擴音器裡放送出來。
一名七十二歲的老婦人，我姑且稱她為蘇菲亞，癲癇正在發作。她的手臂和腿很有節奏的抽動著，一道白色的口沫出現在她嘴邊。她的眼睛是張開的，但是眼神呆滯，直視前方。一名護理師在旁邊呼喚她，她沒有回應。
「她有肺癌，正在做化療，」一位送她來的救護員這樣告訴我。
「她有癲癇病史嗎？」
「這我就不知道了，」他邊回答，邊和另一位救護員一起將她從救護車的擔架床，轉移到我們醫院的輪床上。
「她發作多久了？」
「差不多兩分鐘，」他說。
癲癇發作是由腦內過量的活動或是同步的活動引發的短暫狀態。有癲癇，通常代表你天生具有這方面的傾向。其他原因還包括：出生時因缺氧導致腦部損傷，曾經罹患腦膜炎或是中風。另一個常見的病因則是腫瘤。蘇菲亞的肺癌令我擔憂癌細胞已經擴散到腦裡，那會是很不祥的致命發展。但是推論病因可以等一下，現階段我得先止住她的癲癇發作。發作時間拖得愈長，腦部缺氧而受損的風險就愈大。
「給她十毫克的二氮平（diazepam），」我下達指令。
一名護理師將這種鎮定劑（目前能採用的、可快速止住癲癇發作的藥物之一）抽到一管針筒裡，然後幫她注射。不出一分鐘，發作就停了，我的病人開始甦醒過來。就在發作剛剛停止的當兒，蘇菲亞的兒子走了進來。
「我是高德曼醫師，我負責照顧你母親。請問她有癲癇病史嗎？」
「沒有，」他說：「只有癌症。」
我解釋癌症可能已經擴散到他母親的腦裡，我們暫時用二氮平把發作止住了。我指示護理師，用靜脈點滴幫她注射第二種藥物，叫苯妥英（phenytoin），以防止癲癇復發。我告訴蘇菲亞的兒子，我們會把他母親安置在急救室裡，注意她的情況。
「讓我們先做一次頭部電腦斷層掃描，」我對護理師說，心裡默默盼望她腦中沒有任何癌細胞的影子。
這可不是我先前對今晚值班所期待的——良好的、輕鬆的開始。
身為急診醫師，我的首要職責是應對病人。如果你有一個傷口，一處扭傷，或是斷了一根骨頭，我的工作就是把你修補起來，然後打發你回去。如果你得了危及性命的重病，我的工作就是先保住你的性命，直到我或其他醫師想出你的問題是什麼。如果你想自殺，那麼我的工作就是阻止你得逞。
我的第二個職責是應對這個急診體系。說得殘酷一點，我的工作是「輸送肉品」。所謂肉品，就是指你們啦。每一年將大約四萬七千位病人從急診室送出去，需要決斷、效率和狡滑，外加一點兒運氣。西奈山醫院總共有四百七十二個床位，大部分時間，超過百分之九十都有人占用。要找一張空病床，一直都很困難。樓上每有一位病人不能出院，樓下急診室裡就會有一位病人沒法往樓上送，而候診室裡也會有一位病人沒法進到急診室來。
我一次只能看一位病人，但是誰也無法攔阻數不清的病人源源不斷上門來，或攔阻救護員半小時內送來半打躺在擔架床上的病人。對於這種嚴酷情況，我們稱之為受到「撞擊」或是「洪水氾濫」。有一次，一名檢傷護理師看到一整排病人從掛號處排到急診室入口，不禁嘆息道：「巴士剛剛進站。」那是我最喜歡的表達方式之一。
我們一邊和時鐘賽跑，一邊努力執行安全又有效率的急診醫療。二○○一年，美國急診醫學會發布一篇立場聲明，指出醫師每小時看診人數不應該超過二點五人。然而，有一篇由芝加哥急診醫師冉恩（Leslie Zun）撰寫的報告發現：各式各樣的行動準則要求急診醫師，每小時看診一點八人到五人之間。
平常我在剛開始值夜班的時候，效率最高，每小時可以看三到五位病人。而每天晚上協助我的，還有十到十二位護理師（包括檢傷分類護理師）、至少一位住院醫師，以及可能再多一位醫學生。照護像蘇菲亞這類緊急病人，很刺激，我很喜歡。但是當病情像她一樣嚴重的病人來到急救室，我得丟下一切事務，去照護她，於是生產線就得暫時停擺。而且就算我拚命趕工，也沒有辦法在初次看診時，就完成與病人的互動。因為通常需要好幾個鐘頭後，才能拿到病人的Ｘ光或電腦斷層掃描結果，而我也才能叫病人回家或是安排他們住院。隨著夜色漸深，我總是必須不斷再評估既有的病人，但同時還必須看新病人。到了清晨四、五點，我每小時只能再診療大約兩位新病人了。
另一個拖慢急診醫師的因素是，我們必須面對頻繁的干擾。急診室裡的每一個人，不論是護理師、病人、家屬或住院醫師，好像都認為他們可以隨時隨地和我們閒聊兩句。我就遇過當我在為病人進行骨盆檢查時，住院醫師就那樣走進來，和我大談他們的病人。
印第安納大學醫學院的急診醫師屈森（Carey Chisholm，也是美以美醫院急診創傷中心的醫師），曾經研究急診室值班期間最常見的干擾。他發現：平均而言，急診醫師一個晚上會遭到干擾五十二次。其中二十一次干擾非常嚴重，迫使急診醫師停下手邊所有的工作，開始做別的事。
在航空界大家都曉得，干擾機師會釀成很嚴重、甚至是致命的錯誤，因此航空業會盡量防範，讓干擾減到最低。但是在急診室可沒有。你可能正在試圖搶救某人的生命，護理師卻在一旁要求你下口頭醫囑，開一份止痛藥。你如果膽敢聲稱你正在忙，別人就會用一種「發什麼脾氣」的眼光看著你。
吵雜是急診室工作的另一項妨礙。西奈山醫院急診室經常會發動一波波強烈的機械警鈴攻勢。病人床邊的警鈴會發出一串由兩個音符組成的聲音，中間有稍長的停頓。那音符就和一九七五年由巴西歌手莫利斯．艾伯特演唱的經典搖滾歌曲〈感覺〉（Feelings，原為法國作曲家Louis Gaste所寫）的頭兩個音，一模一樣。每次一聽見那警鈴聲，我心中就會立刻開始播放那首歌。沒辦法，我就是會這樣。
加上人們痛苦的尖叫，精神病人的妄想哀號，以及阿茲海默症和其他失智病人一再重複的唸誦，讓人禁不住好奇，醫師怎麼有辦法像我們這樣專心工作呢？
急診室可不像電視劇塑造的模樣
情況並非一向如此。一九二三年，這所醫院剛成立，是一所擁有三十三張病床的婦產暨康復醫院。一九五三年，新的西奈山醫院在大學大道開張，位置就在知名的多倫多兒童醫院對面。一九七三年，醫院往北邊搬了一戶，到現在的位置。如今西奈山醫院已經成為訓練醫學生和住院醫師的頂級醫學機構。我們非常自豪，因為我們擁有世界級的研究機構，而且我們照護了一個日漸增長的社區，裡頭有許多複雜的病人。對此我很了解，因為我們在急診室見過很多。
一九八四年，我剛開始在西奈山醫院工作時，每次值班大約看八到十二位病人（每天從那扇玻璃門進來的病人約七十人）。那樣的年代早已成為過去。人口增長，加上鄰近關閉了好幾家醫院，意味著我們的病人數量大大攀升。現在，西奈山醫院的施瓦茨—雷斯曼急診中心，每天要看一百二十名到一百三十名急診病人（一年約合四萬七千人），而且還在增加之中。有時候，我們急診室一天看診的病人超過一百六十名。在平常的星期五大夜班，我在次日早晨七點交班前，得看三十位到四十位病人。
而且改變的不只是數量。我們所謂的劇烈程度，也就是病人的病情嚴重程度，也改變了。以前我們大部分看的病人都是心臟病發或肺炎或潰瘍。如今，最典型的西奈山急診病人可能是糖尿病、高血壓、心血管問題、腎衰竭或是癌症。先進的血管成形技術以及更好的化療，帶來利弊參半的結果。病人的壽命變長了——在我剛開始行醫時，九十幾歲的病人非常稀有，如今已變得很尋常。
隔開候診室與急診室的那扇門，「簡直就是通往另一個宇宙的門，」曾撰寫過許多本醫學書籍的佩齊（Wayne Pezzi）醫師這麼說。佩齊醫師在美國從事急診醫療已超過十年。他說，急診室可不像電視劇塑造出來的樣子，一個光鮮亮麗的、或是不斷出現很刺激的急症創傷的世界，雖說那些描述也有吻合的時刻。
「人們一想到急診室，最先想到的就是鮮血、腸子，」佩齊醫師說：「其實他們也應該要想到糞便、尿液、嘔吐物，以及從各種部位冒出來的膿液、不堪一提的骨盆分泌物，此外還要面對鬧脾氣、滔滔不絕的髒話、威脅、各種言詞辱罵，偶爾還會被人揍兩拳。事實上，急診醫師大部分所做的事，以及必須忍耐的事，都與光鮮亮麗正好相反。甚至可以說是非常噁心的事，例如幫某位病人『解除阻塞』。（我的白話翻譯是：把直腸裡的硬大便給摳出來。）」
和電視不一樣，這裡沒有源源不絕的擔架床通過推門，一隊醫護人員一邊推著擔架床奔跑，一邊忙著嘗試各種動作來搶救垂死的病人。這種場面在西奈山醫院尤其少見，因為除了特殊狀況之外，這裡並不診療槍傷或車禍傷患。那些病人通常會給送往市內其他專門處理那類型創傷的醫院。
但這並不表示西奈山醫院的病例缺乏戲劇性，只是方式不同。我們診療的病人各式各樣，從心跳停止到未知皮疹都有。少數病人面臨死亡的風險，但是大部分沒有。就某個程度而言，他們全都自認病情嚴重，否則不會跑到急診室來。在這裡，他們有時候得熬過漫長乏味的候診時光。
我會成為急診醫師，幾乎是一個意外。讀醫學院時，我對神經科學產生了興趣，也就是專門處理中風及其他腦部疾病的專科。我太喜歡這一科了，四年級的時候，我就做出一個現在想來很衝動的決定：我要成為小兒神經科醫師。我順利申請進入多倫多的兒童醫院來實習。一九七九年，我在醫學院的最後一年，我到巴爾的摩約翰霍普金斯醫院神經科，接受兩個月的輪訓。當時約翰霍普金斯有一項世界著名的神經科學住院醫師計畫。我去那兒受訓的目的，就是為了要贏得未來的指導老師的青睞。
訓練期間，我開始懷疑自己的生涯抉擇。更糟糕的是，我覺得很孤單，很想家。在我受訓的一個關鍵日子，我本來預計要上臺報告，結果卻睡過頭，錯失了在上級面前表現的機會。
我悽悽慘慘的回到多倫多。花了好幾年的時間才明白，那天早晨，我的守護天使其實是救了我。現在我知道，神經科學對我來說，是一條沒指望的路。哦，我還是可能做得不錯。但是在我靈魂深處，有某種創新的東西在攪和，好幾年後才會明朗。睡過頭，讓我免於對未來職業及生活的懊悔。
不過，我當時已經向兒童醫院提出申請，而且也獲准擔任第一年住院醫師，算是我第一年接受兒童神經科醫師的專業訓練。我不能退出。我完成那一年的訓練，然後轉到當時的新寧醫院，在那裡接受為期一年的內科住院醫師訓練。
到了那個時候，我已知道自己想要寫作。我曾嘗試寫一篇小說，但是沒能完成。一九八一年七月，我寫了一篇文章，發表在《環球郵報》的科學版。那次成功經驗讓我相信，我想要開發自己在寫作上的興趣。剛好就在那個時候，急診醫學向我招手。我認識一些住院醫師同事在當地醫院的急診室兼差、賺外快。我決定也要嘗試一下，很快就發現急診醫學非常刺激，而且能讓人獲得智能上的滿足。更棒的是，它是兼任的工作，讓我有很多時間來寫作，以及從事廣播工作。
在這一行，犯錯是會害死人的
一九八二年七月一日，在我開始急診醫師生涯沒多久，我經歷到第一次以急診主治醫師身分，參與搶救心跳停止的病人。我那時是在多倫多藍領社區的西北總醫院值夜班。
就像許多壓力大的工作環境，例如執法人員、記者等等，醫學老鳥總是會觀察（和測試）新人，看他們能不能在壓力下保持冷靜，並判斷他們是否具有幽默感。資深護理師和救護員對年輕醫師的評判，往往最是嚴格。他們碰過太多自大的醫學院畢業生，這些人不懂得尊敬前輩醫護專業人員所擁有的廣博知識與經驗。
一天晚上，一名男病人心臟病發，被送進急診室。他失去心跳起碼已經十分鐘了，甚至可能更久。雖然每個人都知道他已經死了，但是急救小組還是得嘗試讓他復甦，希望奇蹟能夠發生。我在當住院醫師期間，曾經上過高級心臟救命術的課程，這是一次將理論轉化為實務的機會。身為急救小組龍頭，那天晚上我的角色是：找出我們的病人心跳停止的原因以及如何挽救。貼在我的病人胸口的電極片告訴我，他是心搏停止——沒有心律，而且將他搶救回來的機會很小。
情急之下，我趕忙讓心臟電擊去顫器充電，準備用三百焦耳的電流能量去震搖他的心臟。我把凝膠塗在電擊器上，然後壓在病人胸前，一個在胸骨右側，一個在病人左乳頭上。我大喊「clear」（離手），要所有與病人輪床接觸的人閃開，以免受到電擊。經過小心確認後，我按下電擊器上的按鈕，然而，迎接我的卻是一縷輕煙以及刺鼻的皮肉燒焦味。原來我不小心讓其中一個電極碰到一條心電圖描記器的引線，而那條引線接在病人胸口的一片貼紙上。我驚駭的發現，那片紙竟然燒了起來，雖然只有短短一下子。
一名頭髮斑白的護理師（她看起來好像在過去幾十年生涯中，每天都要抽個兩包香菸的樣子），從她那遠近兩用眼鏡片上方瞥了我一眼，一邊輕輕搖著頭說：「好啦，他就算原本沒死，現在肯定也死了。」這話引發一陣哄笑。我也跟著笑，但心裡覺得好丟臉。這是一次令人謙卑的經驗，我很高興它發生在我職業生涯的初期。
做我們這一行，犯錯是會害死人的，而這份沉重的責任並不容易面對。（我可以稍感欣慰的說，本案不是這種狀況；當時我們不管怎麼做，都無法挽回這人的生命。）有些醫師發現，很難承認自己也是凡人，也會犯錯。有些醫師發覺，去面對這個醫療體系裡有某些部分失靈，需要改進，也同樣困難。如果承認這些不足之處，他們可能就必須質疑工作裡的某些面向，而他們寧願不要去承認或檢視。
那名護理師的黑色幽默，那天確實挫了我的銳氣。我不知道，我是否需要那樣的當頭棒喝，因為我對待自己總是比別人對待我更加嚴格。但是，這個經歷至少無害。它始終是一個鮮活的記憶，關於我有可能犯下大錯，以及當我造成錯誤時，需要用哪一種態度來回應——在本案例，是用幽默和謙遜來回應。
當時我無法真正欣賞那名護理師的幽默，因為我被這種生死攸關的場面嚇呆了，就像你在幫病人插管的時候（所謂插管，就是將一條呼吸管插入病人的氣管裡）。我們做這個動作，是因為病人的肺部損害太過嚴重或是充滿液體，如果不靠人工呼吸器，無法吸入足夠維生的氧氣。我們這樣做的另一種情況是，當病人意識非常低弱，可能是因為頭部受傷或酒醉或嗑藥，以致無法防止食物或是嘔吐物從食道湧出來、灌進肺部，這種狀況稱做抽吸（aspiration）。抽吸的病人有可能當場呼吸停止，或是在幾天之後，因吸入性肺炎和休克而死亡。
在我職業生涯早期發生的另一件插曲，也對我在急診室的工作方式產生重大的影響。有一位病人因為精神問題住進某家醫院，但是他不告而別，自行離院，就是我們所謂的「逃走了」。不久之後，他進入地鐵站，跳到一列電車面前，當場死亡。我當時工作的那家醫院的救護員，將他的屍體帶回醫院，因為他必須經過正式的死亡宣告。
他們將他送到一個房間，安置在一張床上，然後用被單覆蓋起來，只露出頭部。當時我還沒有看過太多屍體，而每次凝視一具沒有生命的軀體，對我來說，總是肅穆的一刻。他的眼睛好像睡著般閉著，彷彿終於掙脫心魔，得到安息。然而，當我掀開被單時，立刻一陣反胃。我原先並不知道電車令他身首異處。救護員開了個玩笑，把他的軀體翻轉過來，因此他的頭雖然是臉朝上，但是他的身體卻是背朝上。我覺得一點都不好笑，我差點嘔吐出來。
那天晚上救護員的所作所為，非常侮辱人。我能欣賞黑色幽默，也隨時準備受人消遣，就像那天我電擊失敗，護理師對我的嘲諷。但是這個舉動，實在太超過了。說句公道話，那件事發生在超過二十年前，現在我所認識並且一起工作的救護員，都相當謙恭和敏感，而且相當專業。近年來，我從沒聽過像那樣的惡作劇。如果今天發生這種事，我會非常驚駭。沒錯，醫療工作人員可能對生老病死見怪不怪，因為我們看得太多了。但是我不認為我們應該變得如此殘酷無情，把受苦之人的自殺，當成開玩笑的材料。那樣做，我們有可能變得麻木不仁，無法碰觸自己的良心，也無法體會在急診室裡的病人及其摯愛的人所受的苦痛。我希望自己永遠不要變成那個樣子。多年前那幅可怕的影像，對我來說依然歷歷在目，它成為我的提醒者，提醒我：以醫師身分接觸他人時，要用我希望自己的親朋好友受對待的方式，來對待他們。
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