1 踏入精神醫學的旅程
我只見過羅蘭兩次面，對他的印象倒是極深，甚至未見其人就先聞其聲。那日，用過了午餐，我回去準備開始看午診，走到候診室時，一個可怕的聲音嚇了我一跳，那聲音聽起像是咳嗽，又像是從鼻子發出的怪聲。
他進了診間後，我讓他坐下來，他對我說了他的故事。他三十三歲，未婚，三年前從加彭來到英國。自從到英國以後，他的喉嚨就越來越不舒服，經常猛然就是一陣劇咳。
羅蘭發現英國生活大不易。他求職不順，在此地沒有家人，也見不到與前伴侶一塊留在加彭的女兒。他的症狀在幾年前就有了，現在變得越來越嚴重。他嗯哼嗯哼清著喉嚨，唾沫四濺，我壓抑著拿起抗菌紙巾清潔辦公桌的衝動，費了好大的勁，才能繼續專心聽他的故事。朋友勸他去看醫師，從他的言外之意，我知道醫師一開始並不擔心他的症狀，不過後來還是把他轉介到醫院徵求更多意見。
我一聽完就明白了原因。羅蘭的生活不斷承受壓力與失望，長期累積下來，加劇了神經性抽搐，現在這種抽搐扎根在他的身體運動系統中，成了無意識的反應。這類症狀我碰到過，奇特的動作和行為只要經常重複，久了就會變成「改不掉的本能」。例如，我見過一些人出現奇怪的步態，走路變得不自然又費力，可是他們的肌肉或神經並沒有任何問題，也似乎沒有任何刻意的假裝。有時，患者持續感到疼痛或頭暈，或者只能輕聲說話，就算做了數個月或數年的醫療檢查，也找不出任何生理原因。一千個病人可能就有一千種症狀。
治療這類病人時，即使病症沒有明確的生理原因，我也會承認它們不是捏造或假裝出來的；就算我認為病因來自心理層面，它們和其他病症一樣真實。
我們很難確知一個人為什麼會出現特定的症狀，例如是肢體麻痺，而不是頭暈或說話小聲。早在二十世紀初，一些精神科醫師就認為，個人的症狀具有象徵意義──比方說，有人目睹了一件慘事，結果就失明了。精神醫學教科書仍然偶爾會提到這種觀點，不過相信的人並不多。
以羅蘭為例，他起初的症狀是咳嗽和喉嚨痛，但他持續關注著自己的呼吸，這種關注最後變成了一種執念。他的堂兄告訴他，他肯定是被下了詛咒，羅蘭也覺得他的沉痼應驗了這個說法。這種擔心反而讓他的症狀遲遲無法好轉，最後，從鼻子大聲咳嗽和噴氣，對他來說就如同呼吸一樣自然。這種臨床表現一般稱為「轉化症」，因為有一種理論認為心理壓力會「轉化」為身體症狀。不過我們必須承認，如何稱呼這些症狀，其實眾說紛紜。對於症狀分類系統的雜亂無序，反映出我們長久以來以各種角度理解這些症狀。有些診斷源自佛洛伊德派精神分析理論，「轉化症」就是一例，而其他診斷則只是描述說明，比如「持續性身體症狀」，但兩者指的可能是同一件事。「功能障礙」一詞通常用來表示神經、肌肉和器官等身體構造完整，但功能受損。有時用語隱含貶義或侮辱（「鬱悶的病人」，指他們對醫師士氣有所影響；「肥厚的文件夾」，形容患者病歷的厚度），而還有一些術語，如「天幕上」（supratentorial，大腦的某一區），聽起來很尊重，具醫學專業，可卻暗示原因在於大腦，也就是對醫療同行示意病人有精神病。
當我口述要回給羅蘭的社區醫師的信時，我拿起他的檔案，有兩封信掉了出來。第一封是耳鼻喉科醫師寫的，他診斷羅蘭的聲帶有問題；第二封是神經科醫師寫的，他診斷他的神經系統失調。我開始擔心了，我是不是完全誤解了情況？我不知道該不該把我的診斷寫在記錄上，我對我所下的診斷逐漸失去了信心。我知道耳鼻喉科和神經科的醫師都聰明能幹，不是會隨便診斷的人。幾週後，羅蘭回來複診，我的診斷似乎更不可靠了──他居然輕鬆笑著說他的症狀全消失了。原來他對我們這三位醫師都沒有信心，將煩惱通通說給了一位深具同情心的神職人員聽，這位神職人員和他看法一致，他一定是受到了詛咒，於是為他灑上聖水，奇蹟似地治好了他。
我好愧疚。羅蘭找了四位「醫治者」，我們根據各自對於人體或心靈的認識得出一個結論，我們都看到了自己想看到的東西：耳鼻喉科醫師發現他的聲帶有問題，神經科醫師發現他的神經有問題，精神科醫師發現他的精神有問題，而神職人員發現他的靈魂有問題。我始終以為我看到的就是事實──而真相卻令我不安。
醫學是這般的狹隘；我們往往不會質疑自己的信念。所有的醫學教科書以同樣的慣例介紹疾病，從流行病學（疾病的普遍程度）開始講起，然後是病原學（病因）和臨床表現（醫師眼見的病痛），再解釋病程（如果不治療的話，疾病的自然發展過程）和預後（結果）。教科書也會討論改變自然預後的治療方法，結果是人類戰勝了自然。
在行醫生涯中，我持續在教學醫院指導醫學生。醫學生相信，所有的症狀都是某一疾病的產物，我們應該查出該病，提出治療之方。這個步驟在他們受訓期間成了他們的第二天性，因此不會受到質疑。他們抱著一個絕對的信念：其他的都不是純正的醫學。如果我嘗試教導他們另一種思考方式，他們起初會有些懷疑的樣子，然後開始焦慮不安。我向他們解釋，症狀是生活的一部分，大多數時候，疲勞、疼痛、頭暈或背痛並不代表有病。良醫知道這一點，他們重要的任務之一，是判斷哪些症狀應該調查，哪些症狀應該忽略。但主流醫學和公眾輿論抱持反對意見；根據西方實施且盛行的「傳染病模式」醫學，症狀是疾病的徵兆。
這個模式會先找出致病原，然後研發出一種抗生素或其他治療方法來攻擊致病原，最後完成治療。治療傳染病是現代醫學取得的第一個重要成就，教條和迷信也因而開始被更有證據依據的方法所取代。純科學模式在許多醫學領域大獲成功，這種模式有助於認識並治療癌症、心臟病和腎臟疾病（僅舉幾例），也正是因為這個原因，它在過去幾十年裡成為了唯一的選項。
然而，只關注科學，忽略了病痛的社會層面，是我們還在繼續犯的錯誤。畢竟，這種做法不會教我們分辨，哪些病人會忽略症狀或輕忽治療，哪些病人願意改變生活方式來改善健康，哪些病人的家屬會支持他們，哪些病人會患上憂鬱症，出現輕生念頭，又有哪些病人會發揮他們本來不知道自己擁有的抗壓韌性。換句話說，即使了解某一疾病的科學，往往也難以判斷某一患者治癒的成功機率。
還有更糟的。這種講究科學的醫療方法導致數不清的多餘檢查，如果這些檢查最後沒有什麼發現，那麼病人的症狀就會被以為是虛構的。有時，血液檢查或掃描檢查中出現了一個可怕的「意外發現」，與原先調查的症狀毫無關係，於是過度檢查和過度治療又開闢了一條新戰線。對於羅蘭這樣的病患，關鍵不在於他們的症狀不是真的──它們是真的──而在於它們並非醫學教科書中會讀到的病理現象所引起。
我們往往不會多加思考究竟怎樣算是健康，而是出於本能判斷自己是否健康。但當我們確實思索起健不健康這個問題時，通常是從「生物學」的角度——我們的器官是否正在執行它們該做的工作。然而，健康不只代表器官都功能正常，還包括了受許多因素所影響的主觀幸福感。更加詳盡檢查身體，可以延年益壽，或者改善整體健康狀況──這是一個錯誤的觀念，事實恰好相反。在十八世紀，美國開國元勳暨科學家富蘭克林（Benjamin Franklin）就已提出一針見血的見解：「過度關心健康，是健康的頭號殺手。」我們非但沒有吸取這一教訓，還被鼓勵接受更多的篩檢和健檢，推動健康促進計畫。這一切使我們比過去更加擔心自己的健康，雖然人類從未活得如此健康。在富蘭克林一個多世紀之後，法國文豪普魯斯特（Marcel Proust）提出一句評述：「醫師用藥物治療一種病（據說他們偶爾也會成功治癒），就會在健康的人體上注射比世上所有微生物毒性要強一千倍的病原體，又挑起十多種病──於是人就病了。」
醫學史學家評論我們這一段歷史時，會認為當代是一個自我的時代。穿戴式裝置測量我們每日睡眠時間、心率和步數，可幾乎沒有證據顯示此類分析能夠改善我們的長期健康結果。然而，這類分析卻觸發了易受感染族群過度擔憂自己的健康，嚴格檢查健康數據引發他們的健康焦慮，而焦慮反過來侵害他們原先良好的健康狀況。
不過，由於過度執著於健康和福祉而心生困擾的，不只有易受感染族群。雖然西方世界的死亡率下降，治病方法日益進步，我們似乎仍舊不像前幾代人那樣覺得自己很健康。一項研究調查美國二十世紀下半葉的健康趨勢，結果顯示，無論是短期還是長期的健康狀況，民眾比祖輩病得更重，殘疾更嚴重。另一項同樣是在美國進行的研究發現，人口每增加百分之十，終身殘疾者就會增加百分之三十七。這怎麼可能？因病致殘的人數為什麼會暴增呢？至少有一部分原因在於我們對於自身健康的觀念，以及我們如何看待自己的健康。
就拿背痛當例子吧，背痛是失能的一大原因。據估計，在美國，下背痛每年耗去醫療系統逾一千億美元。西方國家的研究顯示，下背痛比例正在不斷攀升，這種增長很難以背部疾病發病率提高來解釋。最有可能的解釋來自一項德國研究，該研究比較了一九九○年東西德統一前後十年的背痛發病率。東德過去是共產主義國家，在一九九○年前，背痛發病率比西德起碼低百分之十，在統一之後的十年，東德「迎頭趕上」，當研究結束時，東德的背痛發病率已與西德一樣高。該研究的作者群似乎毫無疑問，從西德傳播到東德的並非什麼實際的疾病，而是對於背痛的看法和態度，這多半就是東德下背痛發病率大幅上升的原因。
那麼我們應該如何看待健康呢？東德和西德對背痛何以有截然不同的期待，讓較貧窮的東德人感覺自己比更富裕的西德鄰居健康呢？在統一後的十年，他們的背並沒有任何改變，但背痛讓他們服藥過量，導致失能與經濟劣勢，他們開始覺得自己更痛苦。這不是大多數人眼中的病痛，也並非我在醫學院求學時所想像的健康問題。
健康不只是無病無痛，也是一種難以具體言說的虛無之物。它是一種主觀的感覺，未必容易衡量，而且受制於我們變化無常的心情與期望。這一切都是不講科學，雜亂無章，非常令人氣餒的，是介於醫學和精神之間的偏遠內陸，許多醫師不願深入，他們寧可選擇明瞭又切實的掃描結果、X光片或外科手術。
隨著我們對人體科學認識的加深，醫學也呈現分裂的局面，分成許多不同的專科，因為一個人要知道的知識實在太多了。這樣的好處是，人體每個器官系統都有非常優秀的專家，身體該部位有病痛的患者會得到良好的醫療照顧。缺點呢，則是許多醫師對於本身專業領域之外的事情所知甚少，狹隘的觀點成了智慧的漏洞。結果是，醫療服務聚焦在病灶上，著重技術層面，較少考慮其他因素，好比病人的性情或心理健康，而這些因素對症狀表現卻有很大的影響，所以這種情況下採用技術性的醫療方法，只有一個慘字可以形容。病人的症狀與疾病毫無關係，最後卻要進行多項檢查，白費力氣尋找病因。這就如同拿錯的鑰匙去開鎖，把鑰匙嘩啦啦轉來轉去，越轉越用力，但最後還是徒勞無功。這種做法絕對沒用，而且通常會以造成什麼損壞告終。醫療也是如此。
對於很多病人來說，我們醫師最後完全沒有幫上忙，還因為多餘的醫療手術而傷害了不少人，把不需要進入醫療系統的正常人變成病患。假如「聚焦病灶」的方法治不好病人，會被認為是醫學的失敗，而解決方法往往是更多的藥物、更多的治療。這的確是醫學的失敗，但並非因為我們缺乏了解人體的技術能力，而是我們不了解人──為什麼他們會出現症狀，為什麼他們要來看病──而且往往也不了解他們希冀從醫療互動中得到什麼。
我經常思考健康感受與健康測量脫節的研究，其中一起研究的對象為心臟病發後正在恢復健康的人。心臟病發作後，由於部分肌肉死亡，心臟的工作能力會下降；心臟功能以心臟每一次泵出的血液量來表示，稱為射出分率。正常的射出分率高於百分之五十五，但心臟病發作後，這個數字會下降，下降幅度取決於受損程度。研究人員驚訝地發現，心臟病發作後的失能程度，未必與射出分率有直接關係，反而與患者對自身疾病的想法有關。如果病人認為自己的病造成嚴重的後果，他們的生活就會開始萎縮，他們停止運動和做愛，日常久坐時間變得更長。反過來說，如果病人相信自己的病是可以控制的，就更有可能參與復健計畫，繼續他們的生活，重拾工作與過去喜歡的活動。決定結果和活動力的，是他們的信念。心臟病發作後，保持體能活動具有保護作用，即使心臟病造成的損害更嚴重也是如此——你可能有百分之四十五的射出分率，但你整個人卻因為心臟病而殘廢了；你也可能只有百分之三十五的射出分率，卻過得非常充實。
我們非常了解人體──人體的解剖學、生理學、病理學。問題是，我們（無論是醫師還是病患）極少注意情緒如何影響我們對身體的觀感，我們如何感受我們的健康。
我進入精神醫學的旅程算是曲折。我從未計畫進大學讀醫科，但多年承受來自父母的壓力，我最後被說服了申請醫科。我在英國出生成長，但我的父母還保有一些第二代移民力爭上游的觀點，認為當上醫師就代表我終於「出人頭地」了。
醫學院面試是一段奇怪的過程。被問及申請初衷時，如果回答自己「希望幫助別人」，一般會認為你肯定上不了的。無論是真是假，這個答案被認為老套又膚淺，我也知道最好避開。我記得，在我那一年，只有一個男孩子在面試時這麼說，他得到一句扼要的回應：「那麼，你為什麼不念護理呢？」幸好沒人問我這個問題，因為我知道「我爸媽叫我申請的」也不是一個好答案。
如果現在問我為什麼對醫學感興趣，我的回答會是「因為我對人感興趣」，雖然在醫學院時我從來沒有想到這與我學醫有關。那時所強調的是，醫學是一門科學，我們學習人體解剖學，解剖自願捐給「醫學科學」的人體。只要聞到甲醛，我仍舊彷彿又回到了當年的解剖室，大體成排躺在解剖臺上。到了第三學期開始，當解剖老師叫全班「去給自己找一條腿解剖」時，我對屍體已經麻木了，我會毫不猶豫走到教室後方的大桶前，撈出一條人腿，再走回到課桌的路上，小心翼翼地不要讓腿打到誰。
但是，關於生死，或者關於我們存在的其他重要問題，十來歲的年輕人究竟懂些什麼呢？我相信這就是為什麼更多學生在研究所時開始學習精神醫學。醫學院教學生對人體疾病進行冷靜的臨床分析，我們學解剖學（身體各個器官與結構的位置）、生理學（正常身體的運作）、生物化學（細胞的運作）、神經解剖學（解剖人腦）、神經生理學（正常大腦的運作）、病理學（研究病痛）和組織病理學（在顯微鏡下觀察病體），卻從不討論改變與病人的互動可以在許多方面影響健康結果。
精神科醫師也是醫師，在醫學院所接受的訓練，與心臟科醫師、神經外科醫師和全科醫師（即一般社區醫師）相同。我們學會身體的運作、發病的狀況、藥物在人體內如何發揮作用與被處理，但精神科醫師還學到另一樣東西──對人性的理解。我們觀察到，人們的性格、智慧、遺傳和不幸，可能以無數方式導致種種不同的健康結果和疾病；這樣的觀察讓我們對人的生活產生了興趣，這份興趣則又加深了我們對人性的理解。
取得醫師資格後，我承受著龐大的工作壓力，獲得的支持卻不多；因此，把病人視為需要解決的臨床問題──而非懷有希望、恐懼和情緒的凡人──日子會比較輕鬆。我常常對同事說：「我去一號床檢查膽囊，你去四號床檢查痔瘡，然後我們一起去加護病房，再檢查一次服藥過量的情況。」我們往往不說病人的名字，而沒有人會覺得奇怪。一年一年過去，我的人情味逐漸變得淡薄，對於可能導致服藥過量的痛苦的好奇心，也慢慢淡去了。我變得急躁易怒，開始怨恨病人給我帶來的麻煩，害得我睡眠不足。我似乎從來都離不開醫院，我變得非常不快樂。我單身，我把這事歸咎於一直在工作，性子越來越暴躁。在六個月期間，我的體重增加了近七公斤，這無疑是輪班之間靠微波食品和洋芋片果腹的結果──還有，在護理站吃巧克力。
一個值班的晚上，我才明白情況變得多麼糟糕。事情發生在半夜三點，我從前一日早上八點就開始工作，剛打了個瞌睡，傳呼機就響了起來。我迷迷糊糊，一開始以為天亮了，但拿起傳呼機一看，是醫院總機傳來的──表示這是一通院外來電，也就是說來電者是一個社區醫師，也就是說一個多小時內將有急診病人抵達，也就是說──我不用睡了。接下來將是忙碌的一天，又一個不休不眠的夜，我的肩膀不由得往下一沉。我打了電話，社區醫師問我是否可以接一名疑似心臟病發作的七十六歲婦人。這樣的請求我拒絕不了，但我卻失了風度，發起脾氣。
放下電話後，我斷斷續續又打起盹來。我知道自己很快就會被病人送至急診室的消息給吵醒，所以拉長耳朵，留意薄牆另一側是否傳來一陣叮噹響，表示醫院的大門開啟了。我肯定又睡著了，因為當我的傳呼機第二次響起時，我又像之前那樣感到迷糊，後來才回過神來。傳呼機的號碼不是來自通知我患者到急診室，而是又一通外線電話，也就是說又有一個病人。我懷著沉重的心情撥了上頭的號碼，接著發現我其實是與剛才那位社區醫師通話，他告訴我患者在救護車上身亡，不會送來急診室了。突然間，這一夜又有得睡了——起碼可以睡上半個晚上。我愉快地關了燈，倒在醫院提供的塌陷床墊上。可是，我怎樣也睡不著了。我開始覺得惶惶不安，因為我意識到一個我本來可以幫助的人在那晚死去了，不知道她是否有家庭，是否有退休計畫，是否還有其他責任未了。我的滿足感隨即變成了羞恥感；這不是我，也不是我想成為的人。我覺得我失去了人性，而那是醫師最重要的素養。
又過了好幾年，我才轉入精神醫學領域。我的癥結點是，我發現醫院整合醫學是一條好走的路──—那時我已經通過評核，成了皇家內科醫師學會的一員，再晉升一級就是顧問醫師了──繼續走這條路看來是比較輕鬆的。但我覺得無趣；過了幾年後，每一次的心臟病發作看起來都差不多，胸部感染、腎衰竭、關節炎和許多其他問題也都一樣。
服藥過量則是另一個故事。戲劇般的世間人事聽得我目瞪口呆，背叛的情節讓我震驚，人性弱點令我同情，而悲壯決定背後經常存在的平淡緣由，則是叫我嘖嘖稱奇。我記得有一個女人，她因為男友劈腿，工作無趣，內心十分痛苦，有一回在家中浴室俯身要拿梳子，結果頭部不小心撞上水槽底部，她居然就在衝動之下決定吞下過量的藥。頭部撞到陶瓷水槽成了壓死你的最後一根稻草？太離奇了。這類故事吸引著我，向我展示人生的另一面，也證明了人人身上都有根本的弱點和不足。
自從二十五年前轉換跑道成為精神科醫師後，我得以從事我一直以來真正想做的事：傾聽並理解像你我這樣的普通人。我聽到了無數人最深的恐懼與未竟的夢想，也聽到了他們對身體疾病的反應，他們因精神疾病所受的苦楚。我逐漸明白，我們的相似遠大於我們的相異；我目見耳聞人們對於愛、失落、救贖、壓力和罹患精神疾病做出相同的反應。我們都會害怕，都會感到脆弱和沒有把握，這很難承認，就連對自己承認也不容易。我們喜歡用各種方式展現力量和自信，以證明自己的成功，我們開的車、度的假、住的房子、穿的行頭和鍛煉出來的體魄，都是為了展示我們的完美和重要。然而，我們之所以這麼做，是因為我們需要關懷，我們沒有把握，缺乏信心，我們渴望贏得他人的認同，好證明自己的生活是對的，儘管我們內心深處要的其實是人人都想要的東西──平息內心的批評聲浪，相信自己夠好，知道自己的人生具有價值。
我們的個性、態度和信念影響著我們人生的每一個階段。我們都記得有個同學怎麼都不會受罰，而沒那麼討喜的某個同學卻怎麼做都不對。有些孩子毫不費力就進步了，有些孩子卻連交朋友都難。一般資質的人，可以靠努力、毅力和偶爾膨脹的能力感，在工作上有所成就，而智商高的人可能發現自己的事業停滯不前，卻不知道自己的言語聽在他人耳中顯得好辯，或是他們的害羞被誤以為是簡慢無禮。我們與世界互動的無數方式，無論是口頭的或是非口頭的，都指引著我們的人生之路。
我們的個性同樣也直接影響我們與自身健康的相互作用。我們是輕忽我們的症狀，還是只要身體一有新的感覺，就心裡發愁，一再去看病呢？我們是否信任包括醫師在內的他人，還是認為「大製藥廠」是醫師決定的背後推手，所以選擇不聽醫師的勸告呢？也許我們認為醫師錯了，或者寧可相信從網路看到的建議，又或者聽信某個與醫師建議相反的朋友的故事。也許你風度翩翩，又堅持不渝，所以比起其他患者，醫師願意在你身上投入更多的時間，研究新的治療方法，甚至遊說藥廠生產特定藥物。宗教或文化信仰可能讓人以為他們的病痛是一種懲罰。憂鬱症會使人覺得治療是沒有意義的，因此患者不想治療，我曾見過相信自己是醫師的躁症患者，自行決定治療，結果導致了悲慘的後果。我們的信念、口才、期望、魅力、毅力和心理健康，都會對健康結果造成重大影響，但我們對這些因素的重視遠低於它們的重要。
我專攻的精神醫學是身心的交會點。借鑒我擔任內科醫師的早年職業生涯，以及後來在精神醫學領域的工作經驗，包括在社區和精神科病房。近二十年來，我受雇於一家心理健康信託機構，在一間綜合醫院工作，那是大多數人都去過幾十次的那種醫院，有一般的內科門診、外科門診、病房和手術名單。民眾為了身體健康問題上醫院，期望醫師診察後能下一個診斷，開一張處方，甚或安排一場手術。很少到醫院的人會認為，他們就診的結果會是要去看精神科醫師，但對許多人來說，這會使他們的治療照護為之改觀。
健康是複雜的，要提供有用的照護，就需要了解人性，也需要了解人體。醫師要做出艱難的判斷，也要承認判斷帶有不確定性。我們必須靈活變通，必須能夠容忍不確定性。人體健康狀態衰退的方式有限，但人的生活、歷練、個性和心理健康與健康的互動方式是無窮的，呈現給醫師的樣貌也是數不清的。這就是我一直以來深受吸引的範疇。
探索個性和心理健康如何支配我們的幸福感受是本書主題。心理對身體具有如此深刻的影響力，這似乎難以相信，卻是千真萬確的——它決定了我們現在的一切和日後的一切。我們的心理左右我們對症狀的理解，對症狀的反應，主宰我們所接受的治療，甚至決定治療是否能夠見效。
接著，讓我們看看多年來帶領個案走入我的診間的許多問題，也許能讓你對一間綜合醫院的精神科醫師的工作有一些認識。我寫這本書的目的，是希望你能學會用新的方式，來思考你的心理、你的身體以及你的健康。
2024專利防護中