肺癌
為台灣十大癌症死因的第一位，如果沒有篩檢，等到有症狀才就醫的病患，過半數都是第四期，五年存活率約僅八．四％。
名醫相談室
台大癌醫中心分院副院長 陳晉興
記得是二○○一年，我剛當上主治醫師的時候，一對年輕夫婦帶著兩個小孩來看診，診斷確認先生已經是第四期肺癌。年輕父親三十多歲，一手牽著老大，另一手抱著老二，突然之間他太太跪在我面前，懇求我救她的先生，她希望先生可以看到小孩長大！
當下的心情五味雜陳，他們應該不是很有錢，經濟狀況剛剛好的人通常會拖到身體很不舒服，甚至出現嚴重症狀了，才會上醫院找醫生。這位年輕父親很可能是家庭的支柱、全家收入的主要來源，太太也才三十歲出頭，還有兩個嗷嗷待哺的孩子，如果先生走了，她一個人要如何扛起帶大兩個孩子的負荷？所以我印象非常深刻。
過去沒有標靶藥物治療這個選項，二十多年前，化療也沒有太大效用，導致肺癌腫瘤科醫師患有憂鬱症的比例甚高。有位醫生朋友曾經對我說，他實在活不下去，因為每天來門診的病人可能兩年內就不在人世了。當那位年輕父親進入門診時，我的感覺就是如此，第四期癌症的死亡率太高，我束手無策，只能無奈地轉給腫瘤科。他一走出診間，我可以預期他可能半年不到就離開這個世界了。
我是外科醫師，從醫初衷、對自己最大的期許，就是透過我的所學專長救治病人。但是要怎麼樣才能真正幫助患者？──早期篩檢。
透過篩檢，早期發現我就可以將腫瘤切除，但第四期癌細胞已經轉移他處，再怎麼動刀都無法盡除！這位年輕父親，他的生命對於家庭、國家和社會都很重要，但癌症只給他短暫的一生，身為醫生的我卻沒有辦法真正幫助到他……
這也是我們一直戮力推廣早期篩檢的原因。當患者篩檢後發現自己是第一期癌症，我會盡我所能把腫瘤切除乾淨，你可以看到小孩長大，你可以養家，但是如果篩檢後診斷你已經是末期患者，我愛莫能助。
我有位同學是眼科醫師，因為身體有狀況，檢查後發現已經是鼻咽癌末期。往生之後，他的妻子走不出悲痛，帶著兩個孩子燒炭自殺……每每聽聞這類家庭悲劇，身為醫者的我不免悲傷難抑，這明明是可以預防的，只要人們願意早期篩檢。
早期篩檢是所有治療的根本
日本是全世界肺癌治療存活率最好的國家，國民常主動接受肺癌篩檢。二○○二年，全國肺癌第一期（1A＋1B）（編註：期數分類）的人數比例竟然多達四四％；反觀台灣，我們直到二○二○年還沒有四○％，癌症篩檢制度落後日本將近二十年。二○一○年到二○一四年的世界肺癌存活率統計，日本肺癌五年存活率約三三％，反觀台灣只有二一％。
放眼全世界，治療肺癌的方式都一樣，理論上存活率不會差太多，真正的差距在於初診時癌症患者的期數，而不是治療能力，所以愈早篩檢，愈早發現，治療能力差一些都沒關係。日本醫療體系提供的健檢項目非常多，除了常常照X光，也加入電腦斷層，而且在診所或健檢中心就可以做。
英國倫敦有霧都之名，因為在十九世紀工業革命時，大量燃燒煤炭造成空氣汙染，後來當局意識到燃燒煤炭帶來非常嚴重的問題，極力改善，所以現在空汙程度非常低。有鑑於此，英國開始主動為國人篩檢肺癌，但其他國家主動篩檢肺癌的比例仍不高。
我從醫至今，經手開刀手術的患者約有一萬二千人，其中罹患肺癌約六千人，也就是一半患者都有肺癌。與此同時，肺癌患者每年以一千兩百人的數量成長。使用低劑量電腦斷層篩檢，檢查出來的肺癌，九○％以上都是1A期。第1A期肺癌存活率約八八％，如果沒有篩檢，等到有症狀才就醫的病患，過半數都是第四期，五年存活率僅約八％，同時會大量耗費健保資源，因此，我認為政府應該將早期篩檢納入國家政策，普遍施行。
注意每一口吸進去的空氣
我心中對肺癌防治的規畫藍圖非常清楚：首重肺癌篩檢、空汙防治。防治肺癌一定要篩檢，而且我認為並非高危險群才要篩檢，而是人人都要接受篩檢。
每個人都要「注意每一口吸進去的空氣」，因為空汙「沒有最壞只有更壞」，我們不可能要求空氣品質達到滿分的完美境界，更不可能追求零（PM2.5指數），因為沒有！世界衛生組織很早以前就建議適合人類生存的PM2.5指數是十五以下，為什麼台灣的規定是三十五呢？就是因為做不到，所以我們希望好還要更好，空汙指數愈低，民眾罹患肺癌的機率就會降低。
此外，空汙指數也關係到我們如何衡量生活品質跟經濟價值的平衡點。不要火力發電，一旦遇上夏季限電，用電量大增，必須分區限時限電，多少人可以接受？提出這個問題，不等同於我們支持核能發電，但是現階段綠能效率極度受限，天然氣一樣面臨環保議題。燃煤當然是最下下策，因為產生最多汙染，但又不可否認煤是最便宜的成本。每一種發電方式的調整都會反映在油價、電價上，如果大家不願意油電雙漲，又要求更好的生活品質、清新的空氣，是很難兩全其美的。
認識低劑量斷層篩檢
台灣衛福部有兩個署：健保署專責治療，國民健康署側重預防；癌症篩檢隸屬於國民健康署的業務範圍，但僅擁有健保署一％的經費。假設健保署一年有八千億元預算，國建署可能只有八十億元，這八十億要做四癌（編註：大腸癌症、口腔癌症、子宮頸癌、乳癌）篩檢，還要推動政策，經費相當有限。
在經費有限的情況下，提供低劑量斷層篩檢，勢必需要更多財源。從哪裡開源呢？我認為兩個創收方向是可行的：
第一：菸捐。現在菸捐拿來補助長照，不管從哪個角度來看都不對。
抽菸的人製造了危險因子，除了自己可能得肺癌，也造成別人罹癌的可能性，以此所產生的捐助成為篩檢跟治療的經費。如今人人治療皆可享健保給付，但是把菸捐來做長照補助撥款，這是風馬牛不相及的事。
第二：增加空汙費。嚴格執行排放超標就是罰款。罰款費用反饋回來，拿來做肺癌篩檢，名正且言順。
有多少錢，才能做多少事；做低劑量斷層篩檢，以長者為優先，因為年齡愈大得癌症的機率愈高，依照國民健康署的草案規畫，初步是先從五十到五十五歲開始，五十五歲以上就屬於高危險群；高危險群還包含抽菸、有家族肺癌病史者。我們一直鼓勵、推廣「人人要做篩檢」，乳癌、大腸癌並不限定是否為高危險群，因為人人都是高危險群；針對肺癌，只要呼吸空氣者就是高危險群，因為致癌因子──空汙無所不在！
至於什麼時候應該開始篩檢？──四十五歲；如果有家族史者，例如母親在四十歲就罹患肺癌，那麼不能等到四十五歲才篩檢，可以提早五到十年，也就是三十到三十五歲。當然，這是比較特殊的狀況，從統計數字來看，四十歲以下的肺癌患者並不多。
做完第一次篩檢，報告一切正常，接受篩檢者也安心。年紀愈年輕，三到五年做一次，四十五歲或五十歲以上，建議一到兩年就要做一次。一般是兩年一次，如果第一次檢查有問題，務必要追蹤，可能一年，甚至半年就要再做一次檢查。
統計數字告訴我們，肺癌女性化的趨勢非常明顯，從女性罹患肺癌比例愈來愈高就能證明；反之，男性罹患肺癌的人數趨緩，甚至開始下滑，所以雖然總人數加起來呈現上升趨勢，女性卻占了多數；至於死亡率，男女都有下降。另外，統計資料也發現，肺癌患者有年輕化的跡象，更精確地說，是初次診斷肺癌年齡有年輕化的現象，這就是篩檢讓我們看見的正面成果。
不抽菸、沒病史，就不用篩檢？
二○一五年，前副總統陳建仁透過早期檢查發現了肺腺癌，我幫他開刀之前，他表示，如果按照當前的高風險因子判定，他既沒有家族病史，也沒有抽菸，很難有意識地主動做肺癌篩檢，但他就是「中獎」了。此外，前副總統蕭萬長、知名媒體人陳文茜不是高危險群，也都罹癌。
肺腺癌最典型的情況，可能是健檢時發現一個一公分左右的毛玻璃病變，一公分不大，手術足以根治，之後持續追蹤，從此繼續過著幸福快樂的日子。即使罹患肺癌，只要早期發現早期治療，還是可以做很多想做的事，最好的例子就是台北市長柯文哲夫人、小兒科醫師陳佩琪，她也是早期發現，至今已經超過十年了。
那麼這些人為什麼會去做篩檢？不一定是經濟狀況很好，但的確有相對的資源，比方陳佩琪醫師在醫院工作，前副總統陳建仁是中研院院士，工作單位都提供固定健檢。我常到處演講，發現主管職位者接受的健檢和一般員工不一樣，由於主管健檢的預算很有彈性，能做低劑量斷層掃描，但是一般員工的健檢只有X光、驗血、驗尿，這就是差別所在。不論是在醫院或是學校等公家機關，一級主管與一般員工的健檢項目都不盡相同。
提供一個親身經歷：我太太曾經搭計程車時，司機就在車子裡面抽菸，可想而知他隨時暴露在危險中，得到肺癌的可能性較高。我太太隨口問他是否定期接受檢查，司機毫不猶豫回答：「吃飯的錢都不夠了，還做那些有的沒的。」
一般大眾的觀念幾乎和這位司機先生一樣，即使免費提供篩檢，沒必要也不會想去，除了擔心篩檢後真有什麼狀況，也是因為知道了並沒有餘裕接續治療。抽菸引起的肺癌很常見，而那些菸不離手的人多數不主動篩檢，所以只要一確診，往往很嚴重，有近六成的肺癌患者，確診時已是第四期五年存活率很低，是醫生救不了的那些病人的。
除了普羅大眾因為經濟狀況不甚寬裕，而忽略早期篩檢的重要性，有另一群人沒有經濟上的考量，純粹是不了解篩檢的重要，例如曾任立法委員的前宜蘭縣長陳定南，確診肺癌後不久便往生；歌星鳳飛飛和先生都因肺癌過世。好消息是，愈來愈多人知道篩檢的確可以早期發現，因此肺癌五年存活率一直在上升，這是早期篩檢的功勞。
現在，到台大醫院健檢，一定會包含低劑量斷層掃描。早期，我大力推廣將低劑量斷層掃描納入健檢項目時，包括醫生在內的許多人幾乎要合力圍剿我，因為檢查的輻射劑量是很可能致癌的。如今，愈來愈多人了解早期篩檢的好處，當然過往的誤解也就撥雲見日了。
國家政策是預防癌症的第一線
台灣早期癌症防治做得最成功的就是肝癌。肝癌早期曾經是新國病，現在已成舊國病。早期罹患肝癌多跟B型肝炎有關，很多是母親從懷孕時就傳染給胎兒，一步一步進展，從統計數字看到，這些患者差不多五十歲左右就會得肝癌而去世。
該如何扭轉？就是打疫苗，台灣是全世界第一個新生兒全部打B型肝炎疫苗的國家。為什麼可以這樣做？正是陳定信教授及許多醫界前輩積極推廣，加上有效宣導大大提升了大家的認知。當然，儘管我們平均醫療水準仍比不上歐美先進國家，但不可否認台灣的肝癌治療技術名列世界第二，僅次於日本。這個成績要歸功於有遠見的人大力推廣。那麼肺癌為什麼不能像肝癌一樣呢？如果台灣變成全世界第一個讓每位國民都可以做肺癌篩檢的國家，相信一定能大大減少肺癌致死率。
二○一三年，我發現台大醫院和台大醫學院依據對象提供不同健檢項目，導致治療上的落差，當時有醫學校區兩位教授罹患第四期肺癌而離世。從資料來看，台大醫生健檢三百人中，有十二個人檢查出肺癌，比例高達四％。但也因為篩檢出的期數早，全都是第一期，及時治療，至今都很健康。從以上簡單幾則數據中我們發現，針對肺癌，就是要提倡早篩，在零期、一期發現的時候切除根治，愈晚篩檢發現癌症蹤影，就不得不接受化療、標靶、放射跟免疫治療。
新型藥物讓治療沒有終點
早期癌細胞若只發生在一個地方且沒有轉移，只要開刀切除掉，治療就結束了。但是如果擴散了，就要全身治療，包含化療、標靶、免疫，甚至其他細胞治療，一旦癌細胞跑到全身，幾乎是沒有根治的機會。
當醫生診斷病人是第四期肺癌的時候，等於一輩子和肺癌畫上等號，帶癌直到往生，治療沒有終點。你可以想像嗎？不管是化療、標靶、免疫，就是一路做下去。
以前化療打四到六個月就告一段落，但是接下來，每三個禮拜還要再打一次。什麼時候停止？直到化療無效為止。如果是標靶治療，就是等標靶藥吃到沒有效用了，再換化療；化療沒有效了，再換免疫療法。
很多病人天真的問我：「那我要吃標靶藥到什麼時候？」
我的回答是：「不要管這些，你就當作是服用健康食品。」總不能說吃到你往生為止，雖然這是事實。
這也是為什麼第四期癌症治療，尤其是肺癌，會讓醫生非常沮喪。這也是我們想方設法，用遍各種方法，就是希望病人不要到第四期才治療，其中最有效的方法就是篩檢。我們在意的不是多少人罹患肺癌，而是多少人因為罹患肺癌而死。只要篩檢，肺癌存活率馬上從八％提升至八八％，
歐洲跟美國都有過臨床實驗，定期做CT者的存活率就是比沒有定期做要好得多。早期篩檢之外，一旦發現罹患肺癌，只要病患了解病情，積極面對問題，遇到了無須害怕，因為現在可以治療的方法及藥物非常多。
治療前，和醫生充分討論，現在的藥物種類非常多，但有些很貴，譬如第三代標靶藥物泰格莎（AZD-9291），健保價一顆差不多五千七百元，一天一顆。二○二○年四月開始，健保有給付，不過只限少數第四期患者。
如果你是1B期或是二、三期患者，不符合健保給付條件，而服用泰格莎標靶藥物，需時三年，復發率才能降低，一年兩百萬元，三年六百萬元，復發機率可以從五○％降到二○％以下。這時病人就要思考：我要不要花這五、六百萬元，來買三年不復發的安全感。這是一種選擇，尤其第二期以後復發率高於五○％，有的人做完化學治療，就必須決定要不要進行更積極的療法。
差不多是二十年前，EGFR標靶藥物上市，可用以對治肺癌，那是重要的里程碑。本來已經奄奄一息的病人，估計大概活不過一到兩星期，服用以後兩三天可以起身，一個星期就出院。
我有個病人曾開玩笑說要帶著艾瑞莎（編註：Iressa，標靶藥品）環遊世界。因為藥物帶來的療效，只需每天服用一顆，儼然沒有生病一樣，問題是會出現抗藥性，平均療效是一年，頂多兩年。患者就要重新思考：當人生只剩一兩年的時候，我要做什麼。
時代改變，醫學愈來愈進步，我常跟學生講，如今是我面對肺癌治療三十年來最振奮人心的時候，因為我們有愈來愈多的武器，可以對付可怕的癌症。
早期篩檢是根治癌症的關鍵點，如此一來才能早期發現、有效治療、及時控制，絕處逢生。
提醒123
提醒1：肺癌篩檢、空汙防治是防治肺癌的兩大重點。
提醒2：四十五歲以上，不論是否為高風險群，務必做低劑量斷層篩檢。
提醒3：晚期患者也可以有效的治療、控制，不是只能坐以待斃。
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