第一章
人類史上的疾病模式
人類正在經歷史上前所未有的健康、疾病、和死亡模式轉變。世界各地歷來有許多瘟疫和饑荒的記錄，但人類疾病和壽命從來沒有像過去這一個多世紀以來這麼全球性的快速變化。從過去幾萬年的狩獵採集，演進至後來的農耕社會，我們祖先平均壽命一直約在二十五到三十歲之間。他們大都死於傳染病，還有許多人因營養不足、饑荒、或外傷而不能盡享天年，大部份的生命在幼年期就結束。今天就整個世界而言，平均壽命已接近聖經上說的七十歲，而在富裕國度更已達到八十歲。
這就引發一個問題。什麼因素造成健康狀態這種顯著改變？醫療健康方面的進步是否全世界都能分享？一九九○年代，非洲撒哈拉地區早逝加上因慢性或失能疾病而死亡者，比例是西方國家的四倍。 還有個更重大的問題：在社會和自然環境發生激烈變化的時候，人類健康是否能繼續進步下去？要回答第二個問題之前，先得討論第一個問題。
雖然貧富地區程度不同，但人類的生態在過去二百年間已普遍改變。一個多世紀以前，英國曼徹斯特仍有半數兒童在五歲前夭折。然後在世界上大部份地區，食物供給、屋房、飲水品質、和衛生環境都開始改善；個人和環境衛生以及家庭計劃觀念普及；工作場所安全提升；識字率增加，社會朝現代化發展。各種公共衛生和醫療方法出現；十九世紀後半開始有手術麻醉和消毒，然後是疫苗接種、避孕、抗生素、殺蟲劑、腹瀉時的口服電解質治療等手段。幼童死亡率大幅降低，特別是在傳染病造成的夭折數字方面。這種進步先是十九世紀中期發生在西方國家，一九二○年代以後再普及到低收入國度。產婦死亡率以及成年人因傳染病而死亡的數字也降低，尤以結核病方面最明顯。
當人們壽命增長，生活、消費、以及與環境接觸的形態改變之後，像心臟病、糖尿病、癌症等非傳染性疾病便大量出現。低收入國家正在追循富有國家的足跡，如圖1.1所示。過胖的現象常出現在富有的國家和都市中等階級中，然而同時世界上也有同樣數量的人口仍在忍受饑餓的煎熬。根據世界衛生組織一九九六年所作的估算，一九九○年代世界上的三大疾病負擔（指造成早逝和失能疾病者）是肺炎、腹瀉、和分娩意外。預計到二○二○年時，取而代之的將是冠狀動脈心臟病、精神憂鬱、和交通意外。不過在一九九九年，愛滋病已經快速推進到第二名，僅次於肺炎。
這種群體的健康變化大都是由於社會環境全面改變，和人類生態快速蛻變所致。儘管如此，大部份健康研究機構仍繼續偏重對於特定行為、醫療方式、和科技影響的研究。也難怪，因為那是目前的主流科學方法，研究的目標是可以分離、可以度量、也可以複製的現象。這也反映出，如果要用宏觀角度來看，承認族群健康和疾病其實是社會和實質環境的反映的話，是件不容易的事。二○○○年初期英國政府勞工部曾推動一項全國性的計劃，要「預防」心臟病死亡。除了耳熟能詳的戒菸運動之外，其他仍是急功近利的措施，像是對病患提供快速醫護協助（包括在公共場所設置體外電擊器），訓練更多心臟科醫師，加速藥物處方流程等。至於前瞻性規劃，如改變對心臟不好的飲食習慣，或是改變交通和動運模式以對抗日益增加的肥胖現象，預防缺乏運動而致的新陳代謝及高血壓等問題的努力，則付之厥如。地中海式飲食使希臘和義大利人享有較低的心臟病患數字。荷蘭人的肥胖人口增加率特別低，歸功於他們大量使用公共交通工具、自行車、和步行。英國增加醫療設施便利性對於真正「預防」的效果很低不過對爭取選票倒是不錯的方法
近年來我們應該更能理解，這些大規模影響健康疾病的因素反映著族群與自然，族群與族群之間，以及族群自身歷史與社會結構變動的關係。近代有不少事件印証這些生態的改變，例如高壓力密集糧食生產伴隨的健康危機、全球暖化造成的氣候不穩、還有因為社會和環境影響而散播的傳染病等。
就社會變化影響族群健康而言，愛滋病是個不幸的例子。這種疾病在一九八○年代的出現反映出人類的生態轉變，包括：與黑猩猩或猴子接觸而傳出能感染人類的祖猿（ancestral simian）病毒；病毒經由鄉村都市人口往來而在非洲擴散，經由觀光客和傭兵散播到世界各地；兩性行為模式、毒品注射、以及（尤其是非洲國家）貧窮、婦女地位低落受歧視等因素使得病毒更易傳播。愛滋病在數量上極可能成為人類史上最大的疾病災難，目前全球有四千萬名患者，三分之二在非洲。
除此之外，對人類健康發生大規模影響的新因素還在相繼出現。未來影響疾病模式的因素將是大幅增加的老年人口、都市化、及隨財富增加（但並不平均）而來的消費型態、和萌芽不久的基因科技等。史無前例的全球性環境改變，特別是由於人類活動導致的氣候反常、同溫層臭氧破洞、物種減少、地表土壤惡化、和水源供給不足等，都將對人類健康產生危害。此外對人類健康發生影響的還有產業全球化的潮流，特別是製造、貿易、和投資的自由化經常對經濟平等、社會福利、勞動標準、自然資源、和族群健康等造成負面的間接影響。
二十一世紀的健康疾病型式將與過去將有很大不同。在西方國家，一九○○年的主要死因是傳染病，而二○○○年是心臟病及癌症。那麼二一○○年呢？人類重新建構與自然界的關係，把世界地球村變成世界市場，加速物質、金錢、人員、微生物、資訊和想法的交流，這些都把人類推進一個新的生態環境。一九○○年全球的十五億人口到了二○五○年將變成八十到九十億。我們得面對這顆行星氣候反常和生命力降低造成的困境和危機。對於未來我們有太多的不確定，然而在尋找全球性的解決方案方面又毫無經驗。
未來幾十年裡，人類平均壽命可能繼續史無前例地延長，尤其明顯會發生在低收入國家裡。可是如果愛滋病繼續猖獗，受害的國家平均壽可能像許多撒哈拉沙漠周邊非洲國家一樣不增反減。就全球趨勢而言，傳染病致死的比例將從現在的三分之一減半到六分之一，但心臟病、中風、癌症等成年人罹患的非傳染性疾病將從一半提高到四分之三。外傷致死的比率也同樣會升高。在吸菸、酗酒、和飲食過量造成中老年人疾病和早逝比率增加的同時，落後國家的營養不良和不潔飲水，室內烹調產生的空氣污染、貧民窟的夏季過熱等，仍將是人類的重量級殺手。全球流行的菸害在二○○○年至少害死四百萬人，到了二○二○年香菸將是每年殺害一千萬人的兇手，也就是說，大約每三個成年人死亡中就有一個與它有關。都市人口越來越老化，越來越肥胖的時候，現在折磨世界上4%成年人的糖尿病會更加普遍。傳統家庭型態和社會福利的普遍退步可能在幾十年之內讓精神憂鬱成為主要慢性疾病。
在這多變的世界裡，疾病型態的突然變化可能更頻繁。一九九○年代初期俄羅斯社會結構和管制隨著共產黨一起崩潰的時候，平均壽命突然大幅下降。其他十個非洲以外國家包括海地、烏克蘭、摩爾多瓦、北韓、和幾個中亞國家等，在一九九○年代成年人平均壽命也縮短了兩年。庫賈氏病（Creutzfeld-Jakob disease，即所謂人類狂牛症）一九九○年代中期突然在英國出現，未來的發展還不清楚，但不很樂觀。過去半個世紀我們以為傳染性疾病這個人類宿敵已經被擊潰，抗生素、殺蟲劑、預防注射、現代化的衛生消毒、以及環境控制等似乎已經獲得成功，然而愛滋病冒了出來，到二○○○年已經每年殺害二百萬人。霍亂在過去二十五年裡再度擴張版圖，創下最長時間流行病的記錄。結核病在愛滋病助虐之下死灰復燃；同時，經由蚊蟲傳播的疾病像瘧疾和登革熱等也正捲土重來。
我們應該從細部研究裡跳出來，從大處思考人類健康的決定因素，以及如何維繫未來世代的健康。久遠的歷史中充滿著疾病與環境、社會狀態、及人類密切互動的故事。生態學反映的就是環境塑造人類和社會的經過，它展現人類健康與自然資源、生態機制、還有社會運作緊密的關連。
歷史上的疾病：模式探尋
歷史上有不少只出現一次的疫病。我們很容易想到古希臘和拜占廷帝國康士坦丁堡發生的致命瘟疫、十四世紀的黑死病、一八四○年代愛爾蘭的馬鈴薯饑荒、還有一九一八到一九一九年間至少殺害二千五百萬人的全球性「西班牙流感」等。人類史上的疫病經常充滿傳說軼事：古羅馬貴族愛把酒貯藏在包鉛的容器裡，也許帝國的衰亡是由於領導階層鉛中毒導致癡呆的緣故十八世紀末英王喬治三世患噗瑳症（porphyria）導致的間歇癲狂使英美之間在稅賦數字上怨仇難解，終致掀起美國獨立戰爭。十七和十八世紀有日本天皇和緬甸國王、王后死於天花。貝多芬的耳聾可能是血液中含鉛量過高造成（他留下的毛髮可以為証）。滑鐵盧之役可能是因拿破崙痔瘡發作，徹夜難眠而使戰局逆轉。
不過這些都只是歷史上較引人談論的事件而已，故事背景更值得探討。這些疾病是人類和我們的南猿祖先生物性和社會性長久進化的結果，是狩獵採集的遠祖繁衍到全球各地，遭遇陌生環境過程中，基因調適的結果。雖然現代人可能不再需要面對那些危險，但古老遺傳下來的特性有些仍在影響現代人的健康。鐮刀形血球貧血發生在不必再面對瘧疾威脅的非洲裔美國黑人身上；皮膚癌發生在不再住在北歐濃厚雲層之下的澳洲白人身上，這只是兩個例子。這些故事也是人類文明演進的結果，尤其是一萬年前農耕生活開始之後的飲食習慣和傳染病模式改變，加上都市生活、工作場所危險、和社會不平等背景。由於人類不斷改變自然環境耗損資源擾亂生態系統這個故事發展下去非常令人不安。
我們有興趣的不是某個大人物患痔瘡或是噗瑳症，我們關心的是疾病在整個人類族群中起落的歷史，有股背後的力量在反映人類生態環境的變化，影響著歷史的軌跡。我們可以想見一萬五千年前冰河期尾聲的全球暖化和氣候不穩定，如何造成地貌改變、物種遷移、食物短缺、最後迫使人類以農耕和畜牧補充食物。接下來因人類與家畜近距離接觸，產生出新型傳染病；而日益擁擠的聚落城鎮（都市化）又成為疾病散佈的溫床。西元前一千年之間外來疫病蹂躪古羅馬帝國和東方的漢朝 ，使得歐亞大陸政治版圖變更迭起。後來狂掃歐洲的黑死病使老百姓對教會和封建君主失去信心，造成社會不穩，因之懷疑主義和個人主義引燃歐洲文藝復興之火，並使後亞里斯多德經驗主義式的科學興起。之後隨著歐洲殖民和貿易的發達，不知情的西班牙冒險家和征服者帶著麻疹、天花、和感冒病毒，在病魔襄助之下夷平中南美洲原本繁榮的文明。故事繼續發展，十九世紀疾病的模式起了大轉變，先發生在西方國家，現在擴展到世界其他地區。
我們在這個永無止境的大戲中只是短暫出場的角色。南猿從幾百萬年前生活在非洲大草原邊緣不起眼的生物演化到今天的現代人類，成為唯我獨尊的物種。這齣未完的戲主軸是恒久常變的健康和疾病型態，反映出人類的生態變化，以及人類生活在物質享受、社會平等，和生態維持方面的成就如何。個別歷史事件固然有趣，但發生在整個人類族群的大劇情才能幫我們找到永續生息的道路。
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