物理治療臨床案例

名人推薦：每個生命都是獨特的，每個個案都有其不同的生理、心理經歷及變化，臺大醫學院與作者群期望讀者落實物理治療臨床教育的目的始終不變。書中各章以物理治療臨床實習之真實常見案例為藍本，促進物理治療臨床決策之個案處理模式為架構，有如搭建一座橋梁，協助學生由學術殿堂順利進入真實的臨床場域。
－－臺大醫學院院長 張上淳　

本書各章以「疾病／病況概論」、「物理治療評估與診斷」、「物理治療介入與成果」分節，此架構可說是最佳的臨床決策思維邏輯，以引領學習物理治療臨床決策而言，如此架構可說已經為本書編纂目的奠定...

緒論（摘錄）

1-1 專業的定義

物理治療是一種專業，何謂專業呢？牛津字典對專業的定義為：專業是一種職業，在此種職業中，某種學術或科學的專精知識被運用在其他事物之上，或是其學科本身的藝術實踐上。我國行政院主計處依據聯合國國際職業標準分類（International Standard Classification of Occupations；ISCO）將我國職業分為十大類，其中第二大類為「專業人員」，即從事科學理論研究，應用科學知識以解決經濟、社會、工業、農業、環境等方面問題，以及從事理化科學、生命科學、環境科學、工程、設計、資訊及通訊、法學、醫學、宗教、商業、新聞、文學、教學、社會服務及藝術表演等專業活動之人員。本類人員對所從事之業務均須具有專門之知識，通常需受高等教育或專業訓練，或經專業考試及格者。

物理治療師屬於醫療保健專業人員之第2292細類，工作描述為從事物理治療計畫之擬訂、評估及應用各種物理治療技術與儀器，改善或重建人體機能、強化行動能力、減輕疼痛之人員。物理治療師屬於職業分類的最高技術層次，也就是這些職業的專業人員通常需以專業領域之理論及實務應用知識為基礎，以解決複雜問題並作決策，包括分析與研究特定領域之人文知識、診斷與治療疾病、對他人傳授知識、為營造及生產過程進行結構或機械之設計等等。此類技術層次的專業人員所需具備的技術型態，通常包括需具備優越的讀寫與計算能力，以及出色的溝通技巧，包括理解複雜書面資料，並以書籍、報告及口述等方式傳達其理論或實務應用觀念。

物理治療師的工作內容包括：(1)擬訂及評估物理治療之內容及目標；(2)執行病人肌肉、神經、關節之功能性檢驗，進而評估及建立物理治療診斷；(3)建立病人物理治療目標，以及設計治療計畫，如改善循環系統、強化肌力、改善心肺及心血管功能、重建關節活動、改善平衡及協調性；(4)執行冷、熱、光、電、水、超音波、運動等物理治療；(5)訓練及指導義肢、輪椅、助行器及其他輔具之使用。

物理治療師是健康照護的專業人員，服務對象包含新生到老年的各年齡層人們，當其運動和功能受到損傷、老化、疾病或環境因素的威脅時，物理治療師以實證執業的精神與科學方法，評估、分析與改善環境因素、個人因素與健康狀況之相互影響，制定治療計畫來促進行動、減輕疼痛、恢復功能、預防障礙、改善健康狀況，以增進社會參與。

根據世界物理治療聯盟會議對物理治療師專業的要求，除了於我國執業分類標準已經有陳述如下：(1)對個案的需求進行全面性的檢查與評估；(2)根據個案的檢查與評估結果進行臨床判斷；(3)制定診斷、預後和計畫；(4)實施物理治療介入與計畫等項目；(5)確定治療結果等臨床決策步驟外，還包括根據專業知識提供諮詢，決定個案需要轉介到其他醫療專業人士的時機，以及提供自我健康管理的建議，以幫助人們促進健康、防止老化或身體活動的降低，而達到積極生活的目的。因此，物理治療專業不僅以治療疾病與失能為目的，更具有健康促進與預防失能或機能退化之角色。

1-2 專業與教育

由專業的定義可知，具備專業技能是專業人員的獨特專有能力之一。有關物理治療教育的研究顯示，教師們認為臨床推理（clinical reasoning）能力是物理治療教育最重要的基礎要素。美國物理治療教育評鑑也著重物理治療師獨立面對病人與解決問題的能力。然而解決問題的臨床決策過程必須考慮客觀與主觀因素，既需科學之客觀判斷，亦需依據專業精神與專業倫理，考量文化背景、個案之偏好等因素進行主觀評斷，也就是物理治療專業定義中的「分析與研究特定領域之人文知識」，「以解決複雜問題並作決策」。

臨床決策必須符合實證醫學的精神，然而實證醫學所參考的各種類型的文獻都有其獨特的目的與貢獻，相對於以驗證理論或假說為目的之隨機分組控制研究（randomized controlled trials）而言，個案報告（case report）或病歷討論（case study）可以更為快速有效地提供真實的臨床情境、說明特殊的診斷或療程、建立假說或說明新創論點等等。臨床決策必須考慮個案之個人偏好與社會環境文化，一般教科書或實證醫學的群組研究往往無法針對個案需求提供最適切的答案。因此在醫學教育以及物理治療教育中，個案研討、個案報告等類型的學習方式與參考文獻往往比大型研究更具重要意義。

吳英黛及凌汶教授（1996）分析比較國內物理治療教育課程後指出，國內物理治療養成課程設計多在培養解決臨床問題之技術能力，對物理治療在不同次專業領域或執業場域的著墨較為不足。建議若想在臨床上有進一步的自主與獨立性，應加強不同執業場域如輔具與護具的認識。因此本書除考量不同疾病類型外，亦納入不同執業場域與輔具服務的案例檔案（case files），以提供現代物理治療臨床服務更為全面性的介紹。

物理治療臨床教育的目的，不僅在於提供學生練習個案評估與單項治療的能力，更重要的是引導學生體認到許多情況並非「非黑即白」，而必須在良好的學識基礎下，做出有彈性（flexible）且即時的臨床決策。病歷討論已經是目前臨床實習中必備的學習方式，然而國內相關物理治療教材以案例為主要型態的仍屬少數。

本書各章以物理治療臨床實習之真實常見案例為藍本，以促進物理治療臨床決策之個案處理模式（client management model；CMM）為架構，輔以國際健康功能與身心障礙分類系統（International Classification of Functioning, Disability and Health；ICF）為評估與治療完整性把關，期望能搭建一座橋梁，協助學生由學術殿堂順利進入真實的臨床場域，成為一位稱職合格的物理治療師。

1-3 個案處理模式

個案處理模式又稱病人處理模式（patient management model），是描述物理治療師從接案到完成治療、評定成果之臨床決策的進行過程。個案／病人處理模式包括六個基本元素：檢查（examination）、評估（evaluation）、診斷（diagnosis）、預後（prognosis）、介入（intervention），以及結果（outcome）。其中檢查乙項包括病史詢問（history）、系統回顧（systems review或review of systems；ROS）以及檢查與測驗（tests and measures）等三項過程。美國物理治療學會建議在病史詢問中應該加入系統回顧以符合現代物理治療執業之所需。病史詢問中的系統回顧施行方式通常是有系統地詢問病人一連串有關於疾病或症狀的問題，以便篩檢可能的重要疾病或病況並了解可能的相關危險因子。這一連串有系統的故意提問，可以協助病人或治療師避免遺漏而影響評估與診斷，進而正確推斷其預後。

評估的結果包括確立物理治療診斷，是否需轉介回覆或諮詢其他健康照護人員等等。物理治療診斷確認後應當進行預後的判斷，列出治療計畫（plan of care；POC）。治療計畫包括依據我們預期的機能與功能進步量設定治療目標、介入項目與介入期程等等。也有學者把診斷與預後兩者同樣放在評估之後，也就是說評估的目的有二：確立物理治療診斷以及物理治療相關預後。個案處理模式的各個過程之間並非單行道，而且也並非僅在第一次見到個案時才須執行。物理治療師每次接觸個案或進行照會諮詢時，均不斷的依據個案處理模式進行臨床決策，以協助個案早期達到物理治療服務目標。

1-4 國際健康功能與身心障礙分類系統

國際健康功能與身心障礙分類系統是世界衛生組織於2001年正式提出的一種健康分類系統。本分類系統結合了醫療模式所使用疾病分類系統（International Classification of Disease；ICD），進而納入生理心理社會（biopsychosocial）模式所關心之其他健康與健康相關因子，是一種將身體健康功能分類的系統。ICF也是目前身心障礙者權益保障法進行身心障礙分類之依據。物理治療師於臨床上進行系統檢查時，建議採用ICF架構，不僅可以避免遺漏重要健康相關訊息，更重要的是本分類系統概念符合物理治療強調動作功能的核心理念。

ICF分類系統包括兩個部分：(1)功能及障礙（functioning and disability）；(2)情境（contextual）因素。功能及障礙包括健康情形（health condition，如疾病ICD診斷、病況等）、身體功能與結構（body function and structure，身體各系統之生理功能，如認知、感覺、肌力、平衡、步態等等，以及身體解剖構造）、活動（activity）及參與（participation）。活動是指一個人執行的行動或任務。參與是指在生活的情境中參與的情形。情境因素包括環境因素（含物理性的、社會性的以及社會價值觀等）與個人因素（如性別、年齡、種族、文化背景、執業、教育、適應模式等等）。

由於物理治療經常處理運動與活動的障礙，因此對於平衡與步行能力等跨越身體功能與活動兩項類別的概念往往出現重疊的情況。例如平衡既屬於身體功能亦屬於活動能力。因此，本書將平衡反應的測驗結果歸類於身體功能與構造的項目下，而功能性平衡測驗的結果則歸類於活動項下。同理，行走能力的步態評估或動作分析可歸類為身體功能與構造類別，但步行速度則歸類於活動項下。

為了避免過多的混淆與模糊，本書雖建議學生採用ICF架構來檢視系統回顧之測驗有無遺漏，但並不嚴格要求必須完全依照ICF的分類來進行檢查。

1-5 臨床決策與物理治療診斷

在全民健保實施第二年，蘇錦勤就針對國內教育與臨床界建議物理治療師除能做好效率與時間管理外，更應能適切地給予醫療適用性的判斷。所謂醫療適用性判斷（justification of medical necessity）是物理治療臨床決策重要步驟，顯示物理治療師除了依據醫師轉診而進行治療外，亦需由專業角度主動判斷病人是否適於接受物理治療，或者除了物理治療是否還應轉介其他團隊成員。基於物理治療適用性的決策判斷以及前述的物理治療個案處理模式之過程，物理治療師應提供物理治療的鑑別診斷（differential diagnosis），現通稱為物理治療診斷（physical therapy diagnosis）。

物理治療診斷是經由一群指徵與症狀（signs and symptoms）所辨識出來的認清機能損傷、功能限制或失能（disability）的行為之藝術（“art of act of identifying impairment, functional limitation or disability from a cluster of signs and symptoms”）（何兆邦，1998）。何兆邦舉例說明；病人的醫學診斷或病理診斷為關節囊炎（capsulitis），則物理治療診斷可能為：「病人因肩痛而造成日常功能限制50%，如無法做舉手或擦背的動作。」根據美國物理治療學會立場，物理治療診斷是「一個涵括一群指徵與症狀的標籤。這些指徵與症狀通常與失調（disorder）或症候群（syndrome）或某類的身體結構與功能的機能損傷、活動受限或參與限制有關。」（“a label encompassing a cluster of signs and symptoms commonly associated with a disorder or or category of impairments in body structures and function, activity limitations, or participation restrictions.”）

由上述最新的物理治療診斷定義可知，物理治療診斷符合物理治療師為一個擅長於動作系統評估、治療與介入的專業，而在進行專業臨床決策過程中所必然進行的過程，且唯有依據物理治療診斷才能設計符合物理治療專業與個案所需的治療照護計畫。

物理治療診斷是物理治療師臨床決策過程中的必要程序與必然結果，而診斷的決策過程亦非線性的或單方向的，而是螺旋狀的（spiral）。為了得到確立的診斷（definitive diagnosis），首先必須建立測試中診斷（working diagnosis）。例如個案呈現的指徵為嘴角歪斜，個案的主訴是今晨起來刷牙時發現無法含住嗽口水（症狀）。此時治療師心中建立測試中的診斷為腦中風或顏面神經麻痺導致口部附近肌肉無力。接下來進行鑑別測試，例如檢查有無抬額肌殘餘（frontal sparing）現象、兩手肌力有無不對稱等等；若這些症狀均無，而且個案說明上週有感冒病史，則物理治療師確立診斷為周邊顏面神經麻痺引發之口部肌肉無力以及顏面動作困難，導致日常生活如嗽口等活動困難。

另一方面，有時並沒有明確好用的臨床測驗可以確立診斷，此時或許我們會直接進行嘗試性的介入。例如嬰兒哭鬧不休，測試中的診斷包括飢餓、排便、疼痛、孤單等等。此時若我們將嬰兒抱起，哭泣就停止，則確立的診斷（原因）就是孤單。這些臨床診斷的決策過程並非單一方向，往往需要來來回回的嘗試驗證，因此我們將其描述為螺旋狀的過程。

確立診斷的過程中，治療師需要型態認明（pattern recognition）、因果推理（causal reasoning），以及可能性推算（probability reckoning）等三項策略性的能力。例如我們看到個案走路很慢、彎腰駝背而且走路時有腳步拖在地上的聲音，帕金森氏症的各項臨床症狀清單就立即出現在治療師的腦海中以便比較與判斷異同，這就是型態認明的能力；而個案主訴上週有感冒或發燒症狀，今天又出現口部兩側肌力不對稱，則感染性的顏面神經麻痺與動作機能異常就是一種因果推理的能力；當一位長期背痛的個案抱怨背痛加劇時，我們也自然因為可能性推算而會往肌肉骨骼系統的診斷推論，比較容易忽略癌症或內科系統疾病。

因此，物理治療師需要具備型態認明、因果推理以及可能性推算等重要的診斷策略，並配合個案處理模式的各個程序，尤其是系統回顧（ROS）以確立診斷，才能設計出最快速有效合宜的治療計畫。

緒論（摘錄）

1-1 專業的定義

物理治療是一種專業，何謂專業呢？牛津字典對專業的定義為：專業是一種職業，在此種職業中，某種學術或科學的專精知識被運用在其他事物之上，或是其學科本身的藝術實踐上。我國行政院主計處依據聯合國國際職業標準分類（International Standard Classification of Occupations；ISCO）將我國職業分為十大類，其中第二大類為「專業人員」，即從事科學理論研究，應用科學知識以解決經濟、社會、工業、農業、環境等方面問題，以及從事理化科學、生命科學、環境科學、工程、設計、資訊及通訊、法學、醫學、...

主編序（摘錄）

曹昭懿（臺大物理治療學系主任）

臺灣的物理治療教育自1967年於本校招生以來，將近五十年。隨著教育觀念的改革與物理治療專業的發展，物理治療師養成教育逐漸由傳統的講堂式教學轉而注重真實案例學習。過去十數年來，本系在校方教學發展中心的協助下，發展了問題導向學習課程，並將畢業前的臨床實習融合總整（capstone）課程的概念，協助學生統整基礎與關鍵（cornerstone and keystone）課程所學，在畢業前達到「能夠根據實證，應用臨床決策模式，以良好的技能、溝通方式、提供符合倫理規範與專業自律精神的物理治療服務」之學習目標。臨床上一個個案例累積了同學學習的經驗，奠定了成為優秀治療師的基礎。本案例集由歷年來實習學生所遇到的真實案例改寫，內容架構符合「個案處理模式」（client management model）之臨床決策過程，評估與治療建議則以「國際健康功能與身心障礙分類系統」（ICF）為架構。篇章順序之安排乃根據臨床教學經驗，由較為簡單安全的案例開始、逐漸納入較為複雜且需要較多臨床決策判斷的案例，所以大致上是肌肉骨骼系統、呼吸循環系統、神經系統、小兒案例的順序；另一方面則是先行安排醫療系統案例，最後才納入長照與輔具系統。期待本書一方面作為未來學生臨床實習之學習教材，另一方面則可推廣物理治療臨床實證與診斷之觀念並強調臨床推理（clinical reasoning）過程。

這本書自2014年暑假開始規劃，至正式出版歷時兩年半。除了主編的胡名霞教授外，臺大醫院物理治療中心楊柏毅治療師與物理治療技術科李庭蓁治療師擔任副主編，本所畢業生洪秀娟博士擔任執行編輯，擔負了繁重的籌畫、邀稿、編輯事務；本系各教師承擔了審稿工作；更要感謝各臨床教師不計較酬勞，協力完成稿件。感恩有這麼多人，這麼多心力的付出，終於要見世，將為本土教科書添一新章。

主編序（摘錄）

曹昭懿（臺大物理治療學系主任）

臺灣的物理治療教育自1967年於本校招生以來，將近五十年。隨著教育觀念的改革與物理治療專業的發展，物理治療師養成教育逐漸由傳統的講堂式教學轉而注重真實案例學習。過去十數年來，本系在校方教學發展中心的協助下，發展了問題導向學習課程，並將畢業前的臨床實習融合總整（capstone）課程的概念，協助學生統整基礎與關鍵（cornerstone and keystone）課程所學，在畢業前達到「能夠根據實證，應用臨床決策模式，以良好的技能、溝通方式、提供符合倫理規範與專業自律精神的物理治療...

作者群介紹
主編序／曹昭懿
序　一／張上淳
序　二／楊政峰
序　三／鄭素芳

01 緒論 Introduction╱胡名霞著，曹昭懿審閱
02 肩關節夾擠症候群 Shoulder Impingement Syndrome╱楊靜蘭著，林居正審閱
03 過度使用症候群 Overuse Syndrome╱周美君、張友俐著，林居正審閱
04 前十字韌帶傷害 Anterior Cruciate Ligament Injury╱林依依、陳星宇著，王興國審閱
05 慢性下背痛 Chronic Low Back Pain╱杜婉瑜、林慧芬著，王淑芬審閱
06 鞭索傷症候群 Whiplash-associated Disorder╱張綉芸、林亞蓉著，王淑芬審閱
07 創傷性半邊骨盆切除術 Traumatic Hemipelvectomy╱周立揚、劉佳欣著，陸哲駒審閱
08 乳癌 Breast Cancer╱楊靜蘭著，曹昭懿審閱
09 缺血性腸病變 Ischemic Bowel Disease╱楊柏毅著，王儷穎審閱
10 冠狀動脈疾病 Coronary Artery Disease╱呂佩真、戴孜玲著，簡盟月審閱
11 心臟移植 Heart Transplantation╱蕭淑芳著，簡盟月審閱
12 呼吸衰竭 Respiratory Failure╱賴忠駿著，王儷穎審閱
13 前脈絡動脈瘤破裂伴隨蜘蛛膜下腔出血 Anterior Choroidal Artery Aneurysm with Subarachnoid Hemorrhage╱江昶勳著，黃正雅審閱
14 出血型腦中風 Hemorrhagic Stroke╱陳乃鈺著，黃正雅審閱
15 缺血型中風 Ishemic Stroke╱嚴筱晴著，黃正雅審閱
16 中樞神經細胞瘤 Central Neurocytoma╱潘冠碩著，湯佩芳審閱
17 帕金森氏症 Parkinson’s Disease ／ 李庭蓁、林妍汝著，湯佩芳審閱
18 小腦腫瘤 Cerebellum Tumor╱陳美珠、鄭明偉著，黃正雅審閱
19 早產兒 Premature Baby╱楊佩瑜著，陳麗秋審閱
20 唐氏症 Down Syndrome╱林盈蕙著，吳晏慈審閱
21 雙邊痙攣型腦性麻痺 Spastic Diplegic Cerebral Palsy╱陳佩珊、楊宏慈著，陳麗秋審閱
22 腦性麻痺 Cerebral Palsy╱楊忠一、蘇育世、徐麒晏、王怡婷、陳冠穎、沈重任著，陸哲駒審閱

索引

作者群介紹
主編序／曹昭懿
序　一／張上淳
序　二／楊政峰
序　三／鄭素芳

01 緒論 Introduction╱胡名霞著，曹昭懿審閱
02 肩關節夾擠症候群 Shoulder Impingement Syndrome╱楊靜蘭著，林居正審閱
03 過度使用症候群 Overuse Syndrome╱周美君、張友俐著，林居正審閱
04 前十字韌帶傷害 Anterior Cruciate Ligament Injury╱林依依、陳星宇著，王興國審閱
05 慢性下背痛 Chronic Low Back Pain╱杜婉瑜、林慧芬著，王淑芬審閱
06 鞭索傷症候群 Whiplash-associated Disorder╱張綉芸、林亞蓉著，王淑芬審閱
07 創傷性半邊骨...