癌症病人術前心理衛教團體手冊－臨床的現場...

曾嫦嫦 吳治勳

依據衛生福利部2019年之公告，癌症連續37年為國人十大死因的榜首。近年可能因國健署推動四大癌症篩檢與民眾健康檢查意識提高等原因，早期發現癌症或癌前病變之機會增加，故國內確診癌症時之發生期別已漸有往前移的趨勢。
臨床上的確有愈來愈多的病人因篩檢或健檢發現罹患癌症。癌症對一般人來說覺得離生活很遠，或許只是有聽說過某人得到了癌症。若在篩檢或健檢的情況下無預警地確診癌症，不只打亂了病人的生活，也可能超乎病人過去經驗所能理解的狀態，一時之間亦不知道該怎麼去面對，覺得腦袋、心情和生活都很混亂。有病人困惑「是真的嗎？有沒有搞錯？會不會很嚴重？」一連串的問題閃過腦海，想進一步詢問卻又不敢多問，覺得「不該問這樣的問題，醫生會不會覺得我不信任他？覺得我很煩，浪費他的時間？」。
面對陌生的醫學名詞、檢查數值及各式治療方法的龐大資訊下，病人和家屬壓力之大可以想見。即使病人已經嘗試著去接納自己生病的事實，然隨著疾病或治療的過程，除了身體上的不舒服可能影響病人的心情外，也可能覺得已經很努力配合治療，疾病還是沒有辦法被控制好，因而覺得很挫折、沮喪。不論是「怕做出錯誤決策危及生命」的擔憂，或在醫生提出幾種治療方式後不知道如何做選擇，上網查詢相關資料及研究，愈看愈緊張，有好的有壞的，常徬徨不知何去何從。
難過無助與戰戰兢兢常是罹癌（或復發）病人與家屬會經驗到的情緒反應，因為生病的關係，病人常感覺和家人的互動改變了，原本在家或在工作上的角色都受到影響，這些生活上的變動，也可能讓病人在心理上很有負擔。雖然有一些病人表示沒有太震驚，過去照顧過罹癌的親友，認為面對困難要堅強，持續規律養生的作息及運動習慣，反過來安慰家屬。不論哪一種狀況，都反映出罹癌絕不是一個人的事情，家人間的情緒會互相牽動並帶來壓力。

第一節 癌症全人照顧

癌症的治療，可能會因癌症部位不同加上病人特質不同，會交織成很不一樣的病程樣貌。疾病治療是醫師的專業，相應的疾病照顧則要有每位病人與家屬共同努力。要有好的療效，除了專業的治療外，長期一定要有好的配套照顧以幫助病人復原，而這些醫療和照顧都需要病人與家屬費心去學習。即使在治療控制與保養得宜之下，和常人享受一樣的生活和工作，但復發的陰影依舊存在，未來身體的變化難以預測。有癌友表示「有了癌症就會更注意健康與養生」，因為「有了限制，就更懂得珍惜、節制與忍耐」，反映出透過一連串磨練，生命就愈成熟、愈勇敢、愈有韌性。如何在疾病長期存在下，仍享有談天、運動、工作、讀書、遊玩的生活樂趣，是重要且值得學習的。
醫療團隊不僅關心病人的身體，也照護病人的心理。當病人竭盡心力安頓好癌症治療計畫、健康照顧以及生活上的各種需求時，感覺有能力和資源處理眼前挑戰，對病人而言，將是一股安定的力量！「六力一管」壓力調適方法（Six-One stress model, SO model）」包括精力、心力、腦力、行動力、資源力、環境力和管理能力（鄭逸如，2018）就是幫助人們在日常生活中維持身心平衡與彈性的好方法。每個人的心理能力也是需要費心去學習與認識的，讓病人在面對疾病的壓力狀態下，學習適當管理好內外在的心理能力，才能持續有資源來面對各種疾病本身和衍生的壓力挑戰，達到身心健康的平衡。

第二節 癌症心理服務

在提供心理照顧的政策與實務上，國外大約自1998年開始明確重視癌症病人的心理壓力及其對癌症與治療的影響，並推動心理壓力（Distress Thermometer, DT）快速篩檢（NCCN, 2017）；而台灣2017年起癌症診療品質提升計畫的「腫瘤心理服務」已成為癌症病人醫療照顧的正式項目（基準3.2）。臺大醫院臨床心理師對癌症病人進行臨床心理評估與心理介入後，DT平均分數顯著由8.16降至2.92（最高10分），顯見臨床心理介入對協助癌症病人改善短期心理調適狀態是有效的。無論從癌症病人的需求、全人照護的理想、服務品質的提升、或國際趨勢的共識來看，心理照護都是癌症診療應涵蓋的一環。
隨著全院癌症住院病人心理照顧需求的激增，以及心理照顧人力的負荷，臨床心理中心根據病人具體手術壓力需求與心理介入明確成效，於2016年底提出癌症病人手術前心理衛教團體介入方案，獲本院癌症醫療委員會選為2017年的年度重要方案，有助於推動醫療團隊對癌症病人之心理層面的關注，進而提供病人更周全、高品質的服務。
本手冊以全方位了解病人面對罹患癌症的相關面向與歷程的「癌症病人的壓力與調適模式」和協助病人探索因應歷程中的心理介入策略的「六力一管壓力模式」（鄭逸如，2018），結合團體課程形式為術前癌症病人與家屬訂定標準作業程序，提供指引與進行討論所整理出的實用資訊與常見問答，並介紹相關醫療資源。希望協助有興趣以團體形式服務癌症病人／家屬的醫療團隊成員能從本手冊獲得幫助，較快上手，省下不需要重複走的摸索路，並累積從「病人／家屬想要什麼」的觀點來貼近病人／家屬需求的服務經驗。

曾嫦嫦 吳治勳

依據衛生福利部2019年之公告，癌症連續37年為國人十大死因的榜首。近年可能因國健署推動四大癌症篩檢與民眾健康檢查意識提高等原因，早期發現癌症或癌前病變之機會增加，故國內確診癌症時之發生期別已漸有往前移的趨勢。
臨床上的確有愈來愈多的病人因篩檢或健檢發現罹患癌症。癌症對一般人來說覺得離生活很遠，或許只是有聽說過某人得到了癌症。若在篩檢或健檢的情況下無預警地確診癌症，不只打亂了病人的生活，也可能超乎病人過去經驗所能理解的狀態，一時之間亦不知道該怎麼去面對，覺得腦袋、心情和生活...

推薦序
心無罣礙，遠離癌症
儘管醫藥及生物科技的發展一日千里，但是癌症仍是目前威脅人類健康的首惡。在臺灣癌症已高居十大死因榜首多年，也令不少民眾聞癌色變。而且隨著人口的老化，身體各個部位癌症的發生仍然水漲船高。因此如何改善癌症的治癒率及減少癌症的發生率，成為民眾、醫界及政府共同努力的方向和目標！
癌症的發生並非一蹴而就，必須長時間眾多不利因子的累積。這當中先天遺傳因素和後天的環境因素（包括飲食、慢性感染、生活習慣、壓力）交織而造成各式各樣的癌症。了解這些可以改變（modifiable）的因子，例如B型肝炎感染與肝癌、幽門螺旋桿菌與胃癌，只要以疫苗、藥物預防或除去感染，自然可以大大減少肝癌及胃癌的威脅。規律的生活、均衡的飲食，適時的運動，戒菸少酒，也能遠離不少癌症的威脅。雖然如此，仍然有一些人，既沒有家族病史，也無不良習慣，生活也中規中矩，卻不幸罹癌！有人認為這些人可能與慢性而長期的壓力有關。其實急性的壓力生理反應不外乎「逃或戰」（Flight or Fight），但慢性而長期的壓力卻可能導致下視丘─腦垂體─腎上腺軸（Hypothalmus-Pituitary-Adrenal, HPA）的異常。中醫的黃帝內經在養生上也特別重視情緒，殊途同歸的認為「喜、怒、憂、思、悲、恐、驚」這「七情」原本是人體對外界的正常反應，不會致病。但若外來的精神刺激持久不去，使情志大過，就會導致疾病發生，所以有「怒傷肝、喜傷心、憂傷脾、悲傷肺、恐傷腎」的說法，因此提倡養身必先養心，而有「戒怒氣，養肝；節狂喜，養心；忌思憂，養脾；減悲傷，養肺；避驚恐，養腎」的法則。故所謂的「禍從口出，病由心生」說法有一定的科學依據。
若罹患癌症，從被告知確診的那一剎那，並不是所有的患者皆能心平氣和接受，馬上理性的與醫師討論後續的治療方式。否認、生氣、討價還價、悲傷憂鬱等，是常見的反應。更何況後續的治療方式，不管是手術、化學治療、放射治療、免疫治療、細胞治療，對當事人而言，專業的醫學術語都是有字天書，而且個人在短時間內必須下重大決定，在在都形成壓力的來源。如何協助病人渡過難關，恢復身心健康，是照顧癌症患者團隊必須共同面對的重大難題！臺大醫院臨床心理中心在鄭逸如主任帶領下，率先於乳癌及頭頸癌患者辦理癌症病人術前的團體心理衛教，試辦的成果斐然，特別是將「六力一管」的壓力調適方法（包括精力、心力、腦力、行動力、資源力、環境力和管理能力），簡化成心力、腦力、精力的三力一管，在介入的前測後測實測中，證實可大幅降低病患的心理壓力，因此也成為癌症病人全方位照護及跨領域合作的重要政策及典範！
目前有愈來愈多的證據顯示做為第六生命徵象的「情緒壓力∕心理困擾」的記錄與處理，可以大大改善不僅癌症的疾病治療與預後。這本《癌症病人術前心理衛教團體手冊》的出版，一定可以提升癌症病人的照護品質。書的內容兼具理論、現場及實務，也值得相關專業的人士參考。著名佛教經典《心經》有云：「心無罣礙、無罣礙故、無有恐怖、遠離顛倒夢想。」透過對癌症病人的團體心理照護，一定能使病人更安心放心接受最適當的治療，故能心無罣礙而遠離癌症的威脅！


臺大醫院院長

推薦序
心無罣礙，遠離癌症
儘管醫藥及生物科技的發展一日千里，但是癌症仍是目前威脅人類健康的首惡。在臺灣癌症已高居十大死因榜首多年，也令不少民眾聞癌色變。而且隨著人口的老化，身體各個部位癌症的發生仍然水漲船高。因此如何改善癌症的治癒率及減少癌症的發生率，成為民眾、醫界及政府共同努力的方向和目標！
癌症的發生並非一蹴而就，必須長時間眾多不利因子的累積。這當中先天遺傳因素和後天的環境因素（包括飲食、慢性感染、生活習慣、壓力）交織而造成各式各樣的癌症。了解這些可以改變（modifiable）的因子，例如B型肝炎感...

自序

學以致用，用以證學
無愧所學，無憾人生

我們有一個長久以來的心願，即致力將臨床心理師的「健康心理學（Health Psychology）」專科在醫療中推廣，包括精確強化專業訓練，以及提供具體務實、有實證基礎的服務，此書的誕生是相關規劃中的一部分，得以實現，心懷無限感恩。
「癌症病人術前心理衛教團體」在提案、設計與執行的過程中，感謝本院耳鼻喉部頭頸癌醫療團隊、外科部乳癌醫療團隊、癌症防治中心、癌症醫療委員會的支持及協助，使這個服務專案能順利通過及推行，讓病人與家屬獲得完善的臨床心理服務，落實本院跨領域全人照護的目標，這正是臺大醫院團隊合作、共同實踐使命的明證。
臨床心理師一秉「學以致用」與「用以證學」的自我要求，在進行癌症病人術前心理衛教團體中，同樣步步堅持與落實。「學以致用」向來是專業訓練與執業的目標，也比較受關注與監督，但「用以證學」則需更加呼籲與實踐，特別不只在「用」的部分，而需更強調其中的「證」，包括印證與證明。「印證」指的是透過正確學習後的切實執行，以確證訓練中所學的專業服務的確可行且有效；「證明」指的是經由實際執行臨床實務且做出成效，以證實具有所受訓練的專業能力。但無論要做到印證或證明，對於歷程經驗與質性資料占有相當分量的臨床心理服務而言，都是艱難的挑戰；然而，這挑戰應被克服，而非成為無法改變的理由。因此，本書作者除了分享如何設計與帶領術前心理衛教團體，也說明每個環節步驟的理由與目的，以及解析如何以療效機轉為基礎來帶領團體，以促進產生療效，這些內容記錄了作者們嘗試同時做到「學以致用」與「用以證學」，並期許透過此書獲得賜教，持續修改與精進，以不辜負對接受此服務之病人與家屬的責任，以及醫療團隊的信任與支持。
與美國相比，臺灣「健康心理學」開始的腳步其實並沒有落後太多。在美國，「健康心理學」這個名稱首次被提出是在1974年的一個會議中，1978年，美國心理學會（American Psychology Association, APA）成立了健康心理學分會，是該會的第三十八個分會。對照臺灣的時程，起點大約比美國晚十多年，臺灣大學心理學系暨研究所吳英璋教授1987-1988赴美進修健康心理學，並將其引進臺灣，回國後自1988年開始在臺大心理系開授「健康心理學」（77學年度課名為「醫學心理學」，後更正為「健康心理學」）。1989年，臺大醫院有了臺灣第一位從事健康心理學專科的專任臨床心理師，並於2007年成立臨床心理中心後，在擴大此專科臨床心理師陣容下，將臨床服務推動融入多種疾病照護，形式包括個別、親子、婚姻、家庭與團體，合作科系包含內科系與外科系，逐步建立更寬廣豐富的跨領域服務、教學與研究。回顧臺大醫院對臨床心理師的支持，以及臨床心理師與醫療團隊的合作成果，我們期許也相信未來能有更令人欣慰振奮的進展。
感謝長官與專家前輩的指導及支持，並惠予推薦此書，包括吳明賢院長、婁培人副院長、高淑芬副院長、賴逸儒副院長、葉坤輝部主任，以及開創臺灣健康心理學領域的吳英璋教授，謹此深致謝意。感謝支持與協助癌症病人術前心理衛教團體的醫療團隊，讓這項服務能有今日成果並持續進行。感謝五南出版公司、王俐文副總編輯、金明芬責任編輯對健康心理學的肯定與對此書的支持，無論是內文校對、排版、封面與封底設計，都至為嚴謹細膩，令我們感動與感謝。感謝參與術前心理衛教團體的病人與家屬們，在面臨術前壓力時願意接受這項創新服務，分享心路歷程、回饋在心理衛教團體的收穫與意見，讓這項服務的設計與成效能再更提升，謹此致敬並致謝！
最後想說的是，身為臨床心理師，回想當年投身此專業的初衷與心願，祈願當檢視所為，無愧所學；回首所行，無憾人生。

自序

學以致用，用以證學
無愧所學，無憾人生

我們有一個長久以來的心願，即致力將臨床心理師的「健康心理學（Health Psychology）」專科在醫療中推廣，包括精確強化專業訓練，以及提供具體務實、有實證基礎的服務，此書的誕生是相關規劃中的一部分，得以實現，心懷無限感恩。
「癌症病人術前心理衛教團體」在提案、設計與執行的過程中，感謝本院耳鼻喉部頭頸癌醫療團隊、外科部乳癌醫療團隊、癌症防治中心、癌症醫療委員會的支持及協助，使這個服務專案能順利通過及推行，讓病人與家屬獲得完善的臨床心理服務，落實本院跨領域全人...

推薦序　心無罣礙，遠離癌症（吳明賢）　　
推薦序　喜樂的心乃是良藥，憂傷的靈使骨枯乾……箴言17：22（婁培人）　　
推薦序　序《癌症病人術前心理衛教團體手冊》（吳英璋）　　
自序　學以致用，用以證學；無愧所學，無憾人生
（鄭逸如、曾嫦嫦）　　
主編與作者簡介　　
第一章　實踐壓力調適的團體導向服務
第一節　癌症全人照護　　
第二節　癌症心理服務　　
第三節　臨床心理介入文獻佐證　　
第二章　團體預備與設計
第一節　與醫療團隊之溝通合作　　
第二節　術前心理健康衛教團體領導者訓練　　
第三節　團體流程與做法　　
第三章　團體常見主題與團體動力—包含給團體領導者的指引
第一節　常見主題　　
第二節　團體動力　　
第三節　團體領導者的課題—困難情境處理　　
第四章　團體後的立即回饋與後續追蹤
第一節　團體後的回饋　　
第二節　術後的門診追蹤　　
第三節　團隊合作　　
第五章　從術前心理衛教團體到完整的臨床心理照護
第一節　第一類壓力源之例：面對篩檢、檢查與診斷　　
第二節　第二類壓力源之例：治療過程中的遵醫囑　　
第三節　展望完整的臨床心理照護　　
參考文獻　　

推薦序　心無罣礙，遠離癌症（吳明賢）　　
推薦序　喜樂的心乃是良藥，憂傷的靈使骨枯乾……箴言17：22（婁培人）　　
推薦序　序《癌症病人術前心理衛教團體手冊》（吳英璋）　　
自序　學以致用，用以證學；無愧所學，無憾人生
（鄭逸如、曾嫦嫦）　　
主編與作者簡介　　
第一章　實踐壓力調適的團體導向服務
第一節　癌症全人照護　　
第二節　癌症心理服務　　
第三節　臨床心理介入文獻佐證　　
第二章　團體預備與設計
第一節　與醫療團隊之溝通合作　　
第二節　術前心理健康衛教團體領導者訓練　　
第三節　團體流...