收藏
【內文試閱一】
從悲慘到幸福的路上，
需要多少活下去的創意
初談松德院區「精神官能症」治療與訓練模式的夢想
個案覺得不知何故，生活總是如此悲慘，不幸的事總是發生在他身上！
心理治療過程，要能夠走到可以讓他了解，除了是別人的影響外，這樣的結果，也跟自己有關係；但是知道問題跟自己有關，不會是快樂的事。佛洛伊德曾說，對於精神官能症的處理，能夠走到這個程度就很難得了，也就是，從潛意識不自覺的悲慘（unconscious misery），走到意識上的不快樂（conscious unhappiness）；在心理學上，能再從這裡走向快樂嗎？我們還不知道！只是不排斥一起來想想，讓我們面對以前的災難和悲慘時，逐步把這些不快樂，變成可以在日常生活裡消化和思索的事情。
「起風了」，是要把內心風暴的瘋狂轉化成微風的過程，這種「瘋」不是思覺失調症（精神分裂），而是心裡擔心自己再這樣下去會剎不住車，會真的瘋了。這種瘋，是無力感的力量轉型的方式，以創傷、失落和空洞感為主要焦點，佐以無力感、無助感和無望感，它們發揮極大的破壞力，拉住自己、家人和團體，因而難以發揮功能，因此，我們要以創造力和創意作為帶領；這個方案是希望個案仍留在原來轉介的醫師那裡，松德院區「起風了」則是在能力能做到的基礎上，提供支援治療的模式；我們還有長路，需要建構理論和實務，以及尋求行政系統上的支持。
我們的目標有治療、訓練和研究三部分，精神官能症特殊處遇方案的模式，則包括精神分析取向和其它取向，希望這些可以在松德院區生根，長長久久，不會因為人員的更迭，而帶來太大的不穩定；這讓松德院區的精神病和精神官能症個案，有明確的方案處遇，也讓松德院區在住院醫師訓練上，有更具體的內容，並增加松德院區的個案來源。
活動的型式
日間活動方案的執行模式，個案仍是屬於原轉介的醫師，不論是院內或院外的轉介，由個案跟我們討論出他們要參與的活動團體。每天安排不同的活動方案，例如藝術治療、園藝治療、讀劇團體、台灣文學團體、小說團體、運動團體、電影團體、書寫團體、心理學教室、禪繞畫團體和文化教室等等各式團體（可以引進現有的模式，也可以自創），以及心理學的知識課題，甚至結合參與松德院區的某些公開活動。這些不同的活動和團體，需要有一個共通的概念作為基礎。
由於這些活動大都是採用團體的型式，因此除了原本的特色之外，我們需要採用比昂的「基本假設團體」（Basic Assumptions Group）和調整過的「團體關係研討會」(Group Relationships Conference)的架構，作為聯結不同活動和團體的基礎，這樣才能讓所有活動和團體間，產生有機化活力的合作和互動，並藉由此，作為評估個案問題的主要場域。這是因為每位個案，可能參與多個不同類型的團體。
所謂「基本假設團體」，是指一群人要合作某件任務的過程，會經歷一些內部的依賴、配對和打帶跑的心理歷程，這是具有破壞力的因子，阻礙著團體變成可以完成指定任務的「工作團體」（work group）。
至於「團體關係研討會」，是成員在不同團體裡交流，並要完成某項任務；在這些大大小小的團體裡，成員會經歷「基本假設團體」的體驗和發現。我們打算成立各式各樣的團體，作為整體的一個環節，讓原本的團體不再只是承擔治療模式所期待的功能，而同時能讓參與者經驗著在不同的團體間，那些基本假設因子如何如影隨形，因而有機會觀察到自己的人際（interpersonal）困局裡，所隱含的內在心理（intrapsychic）難題。
最簡明的說法是，日常生活裡的各種活動以及和他人在一起所做的事情，不少都是以群體的方式進行，但在日常生活，很難慢慢靜下來觀察自己的情況，以及當時內心裡的點點滴滴。在「起風了」方案裡，各式的團體結構就如同從生活裡搬來的活動，但時間和地點固定，可以讓人因此沈靜下來，體會在團體裡的種種，以及經驗人和人之間合作的難題；一如佛禪宗所說的，生活到處是禪意，這是「動中禪」，是較困難的生命流轉，不易靜下來體會它的禪意。而「靜中禪」，是在某個地點，如佛堂裡的打坐，讓自己沈穩下來。對一般人來說，「靜中禪」是重要的體驗所在。
各團體的領導者需要參與共訓一段時間，培養大家的團隊默契，作為各團體間以後個案交流的互信基礎。各團體間採取定時或不定時的交流，這些合作的過程，也是評估個案人際困難和內在心理世界的一部分。另外，個案在「起風了」方案裡，雖然是以人際合作的難題作為觀察焦點，但是和他人合作有困難的個案，臨床經驗上，也常是難以自處和難以承受孤獨的人，也就是，能夠孤獨有創意的做自己，以及在團體裡能夠和他人合作完成某些事，是一體兩面，不是相互衝突的。
活動領導者設定為「思想起」的治療師學員（都是有心理師執照者）、退休的醫護或其它在職者......，住院醫師在不影響原本的工作下，可選擇有興趣的團體參與，短時或長期，但不是只參與團體運作，而是需要與工作人員一起討論，來累積相關的知識。
「起風了」希望每天至少有四個活動方案，每週五天，一週要二十個以上的活動。地點設在松德院區第一院區的某處或者多個地方。原則上是在健保體系裡支出費用。由於和「7D精神官能症病房」的目的不同，因此是各自獨立運作，但是相關的團體，可以讓病人參與而有所交流，並隨著運作時間的觀察，增加兩者之間的互動。
參加「起風了」的目的
我們以探索自己、了解自己和認識自己作為出發，讓個案參加各式團體活動，觀察他們和他人合作的困難，來探索「做自己」的課題。溫尼科特說，「沒有嬰兒這件事，有的是嬰兒和母親」，這是心理學的說法，人都是在客體的眼光裡看見自己，一如在團體裡看見自己。
而「孤獨作為一種能力」，是指在有客體存在的情況下，也包括內在客體，依我們的說法是，愈有能力享受孤獨，或者讓孤獨是件有創造力的存在時，和他人合作完成任務的能力也是平行存在，不是相互矛盾。「起風了」方案是採取透過團體型式的經驗，觀察並體會與他人合作的困難，作為尋找「做自己」和「享受孤獨」的出發。
主要架構一
我們以「起風了」作為專案的名稱，而以「創傷和精神官能症」對外表達我們要治療的內容，讓生物—心理—社會學（Bio-Psycho-Social）的處置，再度騰出空間，來想像「精神官能症」是什麼。
整體模式的架構是，讓病人觀察自己的精神官能症如何帶來困擾，尤其是何以無法和他人好好合作，以致於參與的團體不能成為「工作團體」，來完成某件任務？這是假設，深度的心理課題可以藉由這個過程來呈現。
人生愈早年的心理創傷，將會影響愈多層面，並不是如一般想像的，以為知道了某創傷事件，深入說出那個故事，痛苦就會改善；由於那些影響，早就印刻在多層面的行動和情感反應裡了，並不是再想起故事，就能修正行為。我們採取的態度，在比喻上，是如何結合一百個人往前走一步，而不是獨自一個人往前走一百步。因此，如何串連一百個人，讓原本有衝突的內在世界得以牽連起來互動，再於這些基礎上往前合作走一步，就是我們的方向。
創傷的記憶，並不是以故事的方式被記得，而是變成了不自覺的複雜行動，如同佛洛伊德宣稱，生命早年的記憶，不是在說出來的故事裡，「行動」才是真正的記憶。個別治療裡，這些行動會投射在治療師身上，成為「移情」；團體裡，則會投射到其它成員和帶領者身上，影響和他人合作的關係而無法順利完成某件任務。
另外，一般人容易誤解，以為個案的問題是如同「一串粽子」，只要找到了核心的「情結」，就可以把整串粽子拉起來，然後問題就清楚也解決了。這並非臨床的經驗，實情上，個案更像是走在「一團迷霧」裡，他們在意識上說著歸因的事件，認為是造成他們目前問題的主要來源，卻又說，不知道怎麼回事？
由於人很難讓自己去體會走在「一團迷霧」裡的感受，總是會想要找出預設的原因，只是這些常常不是真正的原因，或者是原因之一，但還有更多的細節被視而不見。
主要架構二
我們要讓個案知道，不論他們的精神官能症診斷是什麼，他們來參與各式團體活動，是為了研究自己和訓練自己，而不是以為治療師會知道他們的問題，馬上可以給他們答案和建議；並且進一步地，個案和治療師要一起合作判斷，是否能夠或需要走向深度心理治療，包括進入心理支持層次至深度心理探索的不同團體。
這是針對松德院區現有能力作為基礎，再加上新的構思來發展的模式，為了可以繼續延續，是需要不同科別的關切與投注，這樣就愈能以結構式的方式存在，不會隨著建構者的離職而消失。松德院區要建構的目標不只是處理病人的問題，同時也要發展成相關學員訓練和研究的所在。
團體帶領者需要具備什麼能力？
團體帶領者的能力，也意味著個案來這裡時，會以什麼方式被對待。
一、以團體型式的活動，要有團體動力概念，還要有對潛意識經驗的能力；雖不一定需要如精神分析取向的詮釋，但不論是何種型式的團體，帶領者要能觀察和想像個案在團體裡，對於帶領者和其他成員的「移情」可能是什麼？這種能力是觀察「基本假設團體」三項因子的基礎，因為這些因子並不是直接透過言語告訴我們，而是透過個案在團體裡微細行動所隱含的移情，來推想個案是處於何種因子裡？或者無時無刻都處在這三項因子裡，以不同的比重存在著。
二、需要了解一般所說的「療癒」感，到嚴謹的cure間的差距。例如，看了一部電影，或看了一隻可愛小貓的動作，或讀了一段小說，覺得好「療癒」，這是一般常有的感受，這也顯示具有療癒的現象是重要的，可說是情感品質或美學的經驗。不過，值得大家更進一步加以區分的是，這種「療癒」距離嚴謹的cure是很遠的，就專業來說，不能只停在一般的療癒感裡，說些漂亮話就以為是cure，這是矮化了專業治療模式。
三、要了解活動本身的功能和侷限，以及可能的副作用。不同活動模式的存在，都有它存在的意義和道理，但若不在意，忽略觀察本身模式的侷限，就會讓那些模式被過於膨脹，甚至出現如「一言可以興邦，一言可以喪邦」的副作用。如果一昧地在意功效，而忽略侷限和副作用，意味著這是不足以作為嚴謹治療的模式。
個案參與團體後會認識到自己的什麼？
「起風了」的觀察和評估模式，是以個案在形成「工作團體」的過程裡，那些「基本假設團體」因子在他身上，如何透過行動而外顯出來，精神分析的術語叫「行動化」（acting out）；這是必然會出現的歷程，也是早年記憶要展現自己，替自己發言的重要方式。我們認為這些行動，是內心世界「表達式的藝術」，有它的內在理由等待探索，而不是認為那是不好的行動，就要趕緊弄掉，雖然要弄掉它，也是很困難的事。
個案來參加各式團體（這些團體有不少是屬於表達式的），過程裡除了原團體特色的內容外，個案可以從團體裡和他人合作的難題，來了解人際的困難以及內在世界的問題。有些問題是來自早年的心理創傷，並不是簡化的道理勸說，或短期的過程即可解決，因此，需要再依能力和意願，進一步安排個人心理治療，例如認知心理治療或精神分析取向心理治療。
哪些個案適合參加「起風了」方案？
焦慮或憂鬱等精神官能症，或合併有其它人格特質者，都可以來參加「起風了」方案。原則上，會以死作為威脅或自殺傾向強者，是不適宜這個方案。由於在松德院區是要建構穩紮穩打的模式，「起風了」是個案慢慢學習和了解的過程，若是緊急處理的心理事件，是不適合轉介的，因為在人力規劃上，那是需要很不一樣的體制，在一般門診和急診系統，也有運作已久的處理方式。除非以後有更多人員的專任編制，不然這是目前難以承載的工作。
更遠的未來
如果多年後，「起風了」穩定發展，加上認知治療和「思想起」的精神分析取向的治療都持續進行，那麼有兩項仍值得思考的事。一是，急性處理心理事件的建制。二是，嚴重人格問題（如邊緣型和自戀型）個案心理治療時，同時需要的「個案管理人」制度的訓練和研究。
個案管理人的制度和診療室裡心理治療，兩者是同等困難的工作，都需要接受專業的訓練，因為這必須具備可以在電話中處理事情的能力，以及掌握家庭治療、團體治療和個別治療流程的能力，是一項綜合能力的展現。
「起風了」的基本假設
一、累積早年失落經驗的微創傷，而抑鬱空洞作為主線（憂鬱的系譜之一）。
在醫療系統裡，診斷條例從症狀表象所做出的分類，以前著重在焦慮和不安等相關症狀，後來則是「憂鬱」成為焦點。近來社會普遍認為「憂鬱」是負向想法所致，有個強大的聲音主張，要以正向想法來取代負向想法，作為治療憂鬱的方式；經由時間的驗證，發現並不是那麼單純，難解的依然難解，因此需要再回顧，草擬新的想法，來處理我們所面對的問題和困難。
我們是假設，人從小到大，累積了大大小小的失落創傷，從斷奶到親人的不如預期，或覺得自己失去了某些難以說清楚的東西，因而人生一直在追尋，難以安身立命。大家總是先關注表象的焦慮不安，隨著時間的演變，會出現更深沈地失落後的相關症狀。
二、以無力感（內在世界的能量分配投資課題）、無助感（涉及客體關係）、無望感（涉及時間感）三種感受，作為觀察和訓練的核心焦點。
關於「無」什麼，通常想到的解決方式是，讓「無」變成「有」，或者以「有什麼」來填塞「無什麼」，並主張這樣子就可以決定這些「無什麼」。不過，臨床上實情並不是如此簡化，無力感、無望感和無助感是有它的深沈心理動力，不是以「有」來取代「無」，就可以解決。
個案在團體形成合作，完成某目標的過程裡，不自覺地會被這三種「無」所影響，這個強大的作用力，拉牽著團體，走向困局；這是因為每個人都有這個部分存在內心深處，不是只有某些人才如此。因此，觀察這三種「無」，如何默默地影響著自己和團體裡其他人的互動，是深層的心理體驗。了解自己有多少力氣想要真的完成某件事，而且是和一群人一起完成，這和自己獨力完成某件事的經驗是很不同的。
三、自我為了個體可以活著和活下去，做了哪些防衛和創造？也就是，空洞感裡如何被創造出各種矛盾和衝突（焦慮和性課題），而活絡了活下去的力量？
我們提出了一個假設：在生命發展過程裡，對於重要客體未能滿足自己的想像和期待，造成各式創傷所累積的結果是「失落」，如被斷奶或被暴力對待等等，由於這些失落感，內心裡某個部分也會跟著失望而不見了，這在臨床上，個案會呈現出自卑和低自尊，甚至覺得自己早就已經死去了。
在這種情況下，「生的本能」以僅有的力道讓自己活著，並嘗試活下去，但是始終帶著空洞感和曾經失去了什麼的感受，在往後的生活裡，逐漸出現焦慮和不安；有人說那是來自性本能或死亡本能的糾纏矛盾，不過，既然是「本能」，就是很難看得見和摸得到，我們只能在表象，觀察到各式焦慮和不安在翻滾著，讓空洞不再那麼空洞難耐，或者他們會把這種難耐轉移到對某些事的擔心和害怕。
四、要讓個案知道，了解和解決問題之間，修通的過程仍有長路要走。
在群體活動或個別治療裡經驗到的現象，用某些術語命名時，只是個起步，並不必然是真正的清楚，以術語說出的症狀也不會很快就改變，通常需要一段時間，深入術語所呈現的更多細節，但那常常又是個人化的生活經驗，無法以一些表面的話語完全表達；甚至記憶的故事之外，已經被遺忘的一些事件是更重要的，但硬要去想，它們也不會就浮現出來，卻會以不被自覺的行動來呈現，因此需要反覆地觀察，尤其是在團體裡和他人互動時，例如對治療師或團體領導人的態度裡，表現出那些被遺忘的記憶。
這並不是要貶低口述故事的重要性，而是人要了解自己時，還有某些不自覺卻呈現在行動裡的自己，只能在行動後再被看見，也才得以被了解是怎麼回事。有人會歸因這是人格問題，但我們不想窄化成只是那樣子，而是要大家理解，認識自己的途徑，是在說出來的故事加上行動出來的自己；這些現象的真正意義，以及它們如何影響一個人的情感和行為，仍是需要時間來觀察和探索，才能慢慢認識自己。我們要在緩慢的探索過程裡，找出解決問題以及重新看待自己的方式，這個過程叫做「修通」（working through）。
五、以比昂的「基本假設團體」裡的三種干擾因子：依賴、配對、打帶跑，觀察個案如何影響團體，使團體無法好好完成工作任務？
各式團體活動都有它們存在的價值，我們運用英國的「團體關係研討會」（Group relations conference）的概念，來統整不同團體，讓它們不再只是零星個別的活動，而是在共通的基礎上，發揮各自的特色；共通的基礎可以讓參與者在不同團體看見不同的自己，這是比昂的「工作團體」（work group）和「基本假設團體」（basic assumptions group）的概念，讓個案參與各式團體而初步認識某些困局，再指引出後續的心理深度探索的方向。
所謂「工作團體」，是指一群人集結起來，一起合作完成某些任務，但這並不是如想像中的容易，不必然有明確的目標，就會讓所有人的合作往前走。比昂發現，在形成可以一起工作的團體之前，幾乎都會出現三種現象——依賴（dependence）、配對（paring）以及打帶跑（flight-and-flight），他稱為「基本假設團體」三因子；團體合作很難避免這三種現象的干擾，因為它們的心理起源是早年的經驗所投射出來，而愈早年的心理因子，愈難用成人的語言說清楚，這也是何以不是在團體裡發現有這三項因子，就可以馬上解決問題。另外，比昂對這三個名詞的定義，不必然和一般常用的說法是完全一樣。
至於我們運用比昂的基本假設因子，作為「起風了」方案的概念基礎，並不全然以在團體完成目標為主要訴求，而是藉由在團體裡和他人一起合作的過程，觀察自己的狀態。
六、以各式團體來評估、訓練、治療和研究。
「起風了」方案的團體，大都是原本就已經存在社會的各式活動，有它們的基本理念，不過，在「起風了」另有新添的任務，它們具有評估的功能：讓成員在團體裡認識到，自己和他人合作完成某項目標的困難，這些困難會透過人際互動呈現出來。
「起風了」也負責訓練未來的治療師，配合整個方案，保持著教學的目的，並且因為年輕學員的加入，帶來新的想法和活力，如活水般讓松德院區繼續傳承、永續經營。
七、以溫尼科特的「在客體陪伴下，孤獨能力的養成」以及「遊戲與現實（playing and reality）」為方向，結合比昂的概念來發展團體（佐以佛洛伊德的fort-da遊戲的概念：客體失落的描繪）。
溫尼科特主張的「孤獨」，並不是一般想像的，無法和他人相處，所帶來的孤僻和人群隔絕——這常是心理創傷後的反應，可能讓人陷在沒有創意的日子裡，或變成某種悲慘的處境。
他認為，「孤獨」是種能力，是人在客體對象存在的情況下，具有的個人獨處的能力。客體對象可能是眼前具體的人，或者是心中的內在客體；如果內心裡缺乏可靠的內在客體時，人是很難有獨處的能力；或說這種孤獨的能力是指，在一個人獨處的情況，仍可以過著有創造力的日子，而不是被孤單淹沒，或沈浸在孤單裡怨天尤人。
在形成合作的過程，觀察個案和他人的互動方式，看似人際關係的問題，但如何「做自己」的問題，也必然會呈現出來，這是一體兩面。「做自己」，並不能在真空狀態下，而在群體中「做自己」，這個群體理論包括內在深處的心理；我們是以比昂的「基本假設團體」的因子，來評估觀察個案和他人合作的困局。
依臨床經驗，愈能和他人合作者，孤獨能力是愈強，也就是在孤獨時是愈有創造力。佛洛伊德著名的「fort-da」例子裡，小孩在母親出門後，自己玩著線圈軸，來回拉扯，讓線圈軸在長窗簾底下看不見了，再拉出來又看見了，這個過程是文明地處理了客體不在時的失落感。這種自己玩的能力，可以說是在和自己的其它部分合作，畢竟，遊戲是人在面對孤單時，重要能力的展現。
我們的主要策略，是以比昂的「基本假設團體」走到「工作團體」的過程，以及由這裡衍生出來的「團體關係研討會」，觀察方向是以個體在群體裡，和他人合作的細微困難作為焦點，藉由這種方式呈現出人在發展過程裡，潛在和重要客體的關係；溫尼科特對於「孤獨作為一種能力」以及他的「遊戲和現實」的論述，雖然不是放在主要架構裡，卻是重要的背景概念。
八、深度心理學「象徵能力」的培養，不是唯一的方向，並不是所有個案都適合如此處理。
但「象徵能力」的培養是我們的目標，所有團體的建構和運作，是以這個方向來協助個案。如果個案適合，就往這個方向進行，進一步做精神分析心理治療，這也是「思想起」心理治療中心在整個建構裡的一環。
對於精神分析取向心理治療來說，不是以明顯可見的具體目標作為焦點，因此無法期待可以很快有答案；個案是否需要這項心理治療，要和工作人員討論後再轉介，由「思想起」心理治療中心依個案狀況，或能否容納的現狀做決定；因為是採取長期的心理治療，加上人力的有限，可能無法馬上提供轉介，而需要一些必要的等待。
九、各種的治療模式，如靜坐、園藝、認知、正念、藝術、運動或音樂等，都是以「分析的金、暗示的銅」為基礎，建立評估、訓練和治療的結構；訓練學員和治療個案同步進行，以兩年為最少的時間單位，尤其是不同取向治療師的培養。
「分析的金」的意義，佛洛伊德未多加解釋，我們是主張，應著重在移情和和反移情的觀察；即使不是精神分析取向治療，我們認為，其它任何治療型式，也都有能力和方法觀察移情和反移情，這是重要的基礎。
在佛洛伊德的時代，他脫離催眠術後發展了精神分析，但是他後來發現，如果要擴大運用精神分析於更多人的心理治療時，得再回到催眠式的暗示。但他也強調，不是完全回到先前的催眠方式，而是以分析為基底的暗示。
我們把「暗示的銅」範圍加以擴大，例如以建議為主的認知治療，或其它的治療型式，它們各自運用原來的工作方式，加進觀察團體「基本假設因子」的三項因子，以及以調整過的「團體關係研討會」的作法為根基，於是不同的治療模式之間就可以串連起來。
不過，我們相信個別治療，包括認知治療和精神分析取向的治療，是最後程序的安排，但也相信，各式團體可以處理掉一些個案的問題。
案例說明（模擬的案例）
一位女性精神官能症個案來到松德，看了某位醫師的門診，她先以恐慌為主訴，後來描述她在工作上如何被他人排斥，她覺得自己很盡力做好自己的事情，卻總是得到這樣的結果，因此心情很不好。她很難描述自己的心情不好是什麼樣子，若被詢問更多的詳情，她會很不安、很焦慮，好像醫師是要刺探她什麼秘密。她重複說：「反正就是心情不好」、「一團糟的感覺」，她分不清楚那是什麼。後來，她表示媽媽一直看不起她，只看重哥哥，她覺得自己一無是處。但是她一直很努力，只是結果都不如預期，在工作上和同事難以相處，覺得同事也都沒把她看在眼裡，雖然她憑著能力和努力做到了低階幹部。
個案和醫師都覺得參加「起風了」能夠有所獲益，她來到「起風了」後，對於要安排何種活動方案很有意見，覺得挑戰性都太低了，好像沒有適合她的。不過她還是參加了兩項活動：讀劇團體和音樂團體。她參加讀劇團體，對於團體已經在討論的，何時到一樓大廳表演讀劇（註：往「工作團體」達成某項任務的方向邁進。）馬上有個人意見。她很想參與，但大家約定的時段她無法來，因為要陪媽媽去看病，這也是她好不容易和同事喬好時間後才請假的。對於何時她可以來參與這場表演，她很不確定，然後團體就陷在這些不安和不確定裡。她對於原本要讀易卜生的劇本「全民公敵」也有意見，覺得那太古老了，跟不上時代。
她的說法引起另兩位成員的不滿（註：配對），覺得她剛來團體，卻要大家都聽她的意見，感到很不舒服。她委屈地說，她只是提出意見，並沒有反對大家的意思，對於這兩位成員的不滿，她也很不滿。另一位成員數落她，說她不是只提出意見而已，而是要推翻大家的共識，但推翻後卻又不確定她能否參加。她委屈且不滿地說，她真的只是提出意見，不然就算了，她從現在起不再說話了（註：打帶跑）。然後，成員們都看向團體的帶領者，要他提出解決辦法，好像如果帶領者沒有做出有效的決定，大家就要散了的感覺（註：依賴），而且，如果這個議題無法決定，就更不可能另外安排讀劇團體和鉛筆畫團體互動的時間，以及那段時間的內容（註：修改版的group relations conference）。
我們看到這些現象是否要當場說出來？或者要解決眼前的問題，仍得看團體當時的整體動力狀態？在此先呈現假設的模樣，幫助大家思考「起風了」運作時的可能方向。
對於她的狀況處理，包括她需要慢慢地在團體裡經驗自己和他人合作的種種難題，我們假設，她和他人合作的難題，也反映著她在工作上和同事相處的難題，也是她從小到大在家裡的難題。這不是只有人際關係上社交技巧的課題，我們是主張，她可以在各式團體裡，體會更清楚、更細節的感受。至於她是否需要進一步安排個別心理治療（不論是認知治療或精神分析取向心理治療），這還要看她個人意願和時間分配等因素。通常我們是希望，她能夠建立起規律且長期的團體參與經驗，學習跟他人合作的方式。畢竟，她是走在自己的一團迷霧裡，她使用「心情不好」作為標記，這個標記就如同來到了「台北市」，那麼「台北市」是什麼呢？仍得要再走進去看看，打開自己的感官和觀察力，才有機會更進一步地了解和想像。
在團體裡，有些人可以讓自己經驗得更清楚，有些人則需要進一步作個人心理治療，才會有所進展，通常這都是長期的過程。不論在團體或個別治療裡，都需要時間，才能在一團迷霧裡，走出自己的天地，而不會繼續在工作上和他人相處不易，或在週末獨處時充滿了不安，有著老是不知道要做什麼的孤單。
上述只是簡化版的故事，「基本假設團體」因子的呈現方式是複雜且隱微，不必然如此明顯，它們會如同「夢工作」（dream work）般經過「取代」（displacement）或「濃縮」（condensation）的心理機制，因此個案需要長期重複的觀察才能逐漸了解自己。
不論是團體或個別治療，我們都是採取不急躁，慢慢走才會走得比較深遠的態度，這也是松德院區「起風了」的態度，要以「慢下來，看清楚」的方式進行，不然可能忙得團團轉，最後只是走進死巷。如果這個方案成形了，「起風了」會是松德院區裡的一環，不會因主事者和執行者的更動而停擺。「起風了」需要有更多人的關切和協助，如果能有愈多人關切，那麼「起風了」就走得愈深遠，這也是我們對松德院區的期待。.......
【內文試閱二】
把內心風暴的瘋狂逐漸轉化成微風
「268想想」團體心理治療總論
我們相信，無風不起浪，在人生旅途的波折顛簸裡，我們在尋找風。
我們相信，內心深處有株水仙花，有人說它是「自戀」的化身，花香隨風吹來，如神話裡海上女仙姬的歌聲，讓人意亂情迷，阻擋想回家的人。
我們相信，來參加的成員不是想死，只是有著活不下去的曖昧。風從遙遠的內心深處，送來水仙花香，這是什麼味道呢？
我們相信，藉由意亂情迷的風，我們可以沿路尋找花香，那是一種有著水仙花香的香。
我們相信，如果找不到風，只好自己起風。但起風後，風只是它自己，不是我們人生的風。
我們相信，人如果有孤獨的能力，也可以和他人合作，兩者是一體的兩面。畢竟沒有「嬰兒」這件事，有的是「嬰兒與母親」，這是心理發展的重要基礎。
我們相信，不論我們多相信心理學，接下來的268條目，都只是我們起步的假設，仍需要在臨床實作過程裡細細體會或慢慢經驗，去印證或者反證它們。
註：台灣是多山的島嶼，海拔超過三千公尺的高峰有268座，是全世界高山密度最高的島嶼之一。
1. 我們看過浪的美，也看過浪的危險。我們一心一意，要在風裡編織夢想，只是每個夢想都被牢牢盯在現實生活裡。我們無法很快知道，脫離目前的現實是不是最好的，但我們知道，如果先體會和理解這些波浪以及造浪起風的多重意義，之後可能有比較多的選擇。雖然目前很難預測未來的選擇是什麼，但此刻先找「風從哪裡來」。
2. 「起風了」以各式團體，處理精神官能症所衍生的問題。我們將日常生活裡的某些內容純化，融入團體治療的模式，這些團體大都是整合性的談話和活動，如藝術、文學、電影、音樂、戲劇和夢工作等。團體人數約10至12人，開放式讓新成員每週可以進入。一週進行一次，每次九十分鐘，採長期治療模式。
3. 「起風了」的主要工作架構，有各式活動和談話團體，這些團體會有預期之內或之外的功效。我們設定團體要完成某些目標：以觀察成員和他人在合作時的困難為切入點；潛在目標是，藉由這些團體的運作，評估和推論個人的深度心理學，而不只是侷限在人際之間的處理。
4. 每個團體原則上是每週一次，長期進行的模式，以某些目標作為觀察難以很快被觸及的深層心理。團體是談話和活動式，非封閉式團體，會有成員進出，這種作法可能減緩深度心理探索的速度，不過，可能也是必要的，讓參與團體的組成人員增減，也是經驗失落和創傷的重要機會，這是團體活動重要的觀察內容。
5. 相對於各式以活動為主軸的團體型式，「起風了」未來可能發展第二層次的團體心理治療：是以談話式進行的深度團體治療。採6至8人封閉式團體，或是一年再補充新成員，不預設目標，讓成員藉由長期的、每週一次在團體型式的深度談話，更進一步地經驗自己的深層心理。
6. 「起風了」預想的第三層次是「個別治療」，包括認知行為治療和精神分析取向心理治療。不過，在第二層次的談話式深度團體治療還未上軌道前，這會是接續在各式團體活動之餘，如果成員有需要，領導者判斷之後也符合條件，就會先轉介。完整的認知治療系統尚待發展，而精神分析取向心理治療則轉介「思想起」心理治療中心。
7. 「創傷和精神官能症」作為探索的領域，不論是何種成因，後來都是要「做自己」，主張自己的位置和吶喊自己的聲音，讓人知道它們的存在。由於起源於幼時經驗，說話方式可能只是喃喃自語或片斷話語，我們不見得聽得懂它們要說的，如同早年片 斷的記憶之島，需要我們重複地傾聽和想像，來填補那些說不清楚的內容。
8. 「定義」的目的是要呈現，我們能做的是什麼，無法做的侷限在哪裡。「起風了」無意膨脹成我們是無所不能，而是樂於呈現我們的侷限，但是我們也相信，如果願意一步一步合作前進，是有機會替自己的困局找到未來出路，找到自己想像中的幸福；雖然要如何定義「幸福」，也是成員後來替自己所做的決定和選擇。
9. 「起風了」定義的「創傷」，除了重大災難外，更著重生命早年細微而慢慢累積形成的，尤其是大大小小的失落感的創傷經驗。這些創傷對於生活品質和幸福的影響，不下於其它疾病，而且常是事後多年才感受到當初經歷的是一種創傷。這種創傷的感受，也有當事者後來的心理機制再加入所形成的結果。
10. 生命早年的記憶和語言能力相當侷限，創傷常是以行動化方式被不自覺地記憶著，而不是以清晰說得出故事的型式被記憶。這也常是個案為何在多年以後，才會出現「心理真實」的感受，雖然這跟當初發生的「歷史事實」可能有些落差，不過我們主要的焦點，是處理主觀「心理真實」的深度心理學，而不以客觀的「歷史事實」為預設。
11. 「起風了」對於我們能夠處理的範圍，也是有界限的；我們不致宣稱能做所有和「精神官能症」相關的事項，因為目前已有精神醫學診斷條例，作為定義的內容，這仍是臨床的重要依據。不過我們在心理學的處理方向上，仍是回到最早年區分「精神官能症」和「精神病」的定義，兩者以是否具有「現實感」作為主要區分的依據。
12. 「精神官能症」大致在現實感的範圍裡，而「精神病」則是脫離現實，這在臨床上仍是有效且重要的區分方式。雖然精神病者也有符合現實感的部分能力，兩者之間是廣義的邊緣型人格。目前在診斷條例有更細的條目，如自戀型人格或邊緣型人格或類分裂型人格等。不論在「精神官能症」或「精神病」個案，這些都有可能會是他們的人格基礎。
13. 在團體裡有機會觀察個案和他人互動合作的過程，常顯現的是，他們焦慮背後或內心深層，另有失落和空洞的課題在發揮作用；這反映著，面對失落和空洞時，要如何活下去的恐懼，而它們以「焦慮」的模樣外顯出來。
14. 當出現未來的焦慮時，等於把事情推向未來，不是指向從以前到現在一直存在，且難以體驗到的，因失落和空洞的「憂鬱」。這是「起風了」的主要立論，不全然是唯一論點，但值得慢慢經驗這種說法，是否能讓個案逐步體驗到更深層的受苦。失落和空洞，相對於焦慮，是更少被注意的課題，就像「憂鬱症」早就存在，卻直到近一、二十年才被當作焦點。
15. 「憂鬱」直到近來才被注意，也許意味著這是更受苦、更難被經驗和討論的內容。佛洛伊德在父親過世後，開始自我分析，而有了世紀之書《夢的解析》的誕生，但終其一生，他相當少談論失落和憂鬱的課題，直到《哀悼與憂鬱》以及在《抑制、症狀和焦慮》的附錄裡，才提到抑鬱、失落和受苦，這都是他比較少研究的主題。
16. 個案和「起風了」的關係，就只在參加團體的時段裡，讓自己的問題都在團體過程裡處理，這是我們設計各式團體的主要目的，若有其它未完事項，就留待下次團體繼續處理。這是理念上強調「此時此地」的緣由，其牽涉的「界限」課題，在心理成長的過程也是重要的。這也是「起風了」提供服務的潛在重要思想基礎。
17. 以「創傷」作為方案的主要內容，並非一定是重大事件後明顯的心理創傷，也可能是生命早年微小或不自覺的創傷累積；在台灣隨著大家對心理課題的著重，有必要把「創傷」的定義加以擴大，讓我們可以更細微地觀察自己和他人，在心理創傷處境後的種種心理反應。
18. 以「創傷和精神官能症」為主要方向，也就是表示，我們是傾向以心理學角度，來看待「精神官能症」所帶來的相關影響。我們著重種種不被自覺的心理因子，但不是把生物藥物因子當作不重要，我們更樂於觀察不同因子之間的相互影響和協助。只是在「起風了」的方案裡，我們著重心理因子影響的探索，以及解決能力的培養。
19. 「精神官能症」是症狀，但經驗告訴我們，它和潛在的人格特質是緊密相關，我們是從這些相關裡所呈現出來的樣貌，來了解症狀的心理意義。我們甚至不是簡化地說，因為以前如何創傷，所以現在就變成這樣子，因為中間是歷經風霜，走過千山萬水，我們想在各式團體和活動裡觀察，嘗試了解這些細節。
20. 我們假設，歷經「創傷」的風霜後，當年創傷的細節會以變型的樣子，呈現在目前的各式人際互動和深層的心裡。我們不想只拘泥在表象的人際互動處理，我們還想要探索個人深度心理學的可能性，這是指還有未知的潛意識世界需要我們更多的想像，若缺乏想像力就會寸步難行。
21. 除了診斷條例裡的診斷外，我們還需要提出關於這些診斷的心理意義，以及我們所提供的活動能夠預期的目標和侷限，甚至我們要更著重觀察每項團體治療活動的侷限，但這並不是在貶抑我們所提供的模式，而是避免期待和實情之間的落差。我們不希望治療者期待太高，否則若是成員很快感到挫折，更會增添繼續前行的阻礙。
22. 依據經驗，對於創傷無所覺時，是容易沈陷在某些重複的悲慘處境，讓自己蒙受他人不如自己預期的失落和苦痛當中；而逐漸自覺後，可能仍會帶來不快樂，但自覺的不快樂，是真正體會當年創傷的處境，因此能夠減少不自覺且重複的悲慘循環，這是不容易的辛苦過程。而認識了自己的這些處境後，大概會是處於某種或淡或濃、自覺的不快樂裡。
23. 如果成員來「起風了」參加團體活動，馬上希望在不夠認識自己的情況下，期待有快樂和幸福的結果，我們覺得那是在找自己和他人的麻煩，這會導致相互合作的困難。我們要以這些觀察和討論作為團體活動的焦點，而不是以「提供如何快樂」的方法作為方向。
24. 近年來對於憂鬱的強調，主要和自殺的處理有關，但是回顧百年來精神醫學史和精神分析史，對於與「失落」相關的憂鬱，在文獻案例裡是早就存在，只是當年的典範焦點是在與焦慮、歇斯底里相關的處理，精神分析的理論論述也圍繞在「焦慮」而較少著墨在「憂鬱」。
25. 近年來「憂鬱」逐漸被著重，除了如自殺的外顯因素外，也有內在心理因素的影響。精神分析起初圍繞在外顯出來的焦慮不安和強迫症狀，而後逐漸出現的失落和苦痛是相對少被注意。雖然失落和受苦的課題是早就存在的心理現象，但囿於當年理論典範的視野，讓憂鬱、失落和受苦的課題被忽略了。
26. 以佛洛伊德在《論自戀》裡的想法來推論，「自戀」是人作為人的必然要件之一，但人又讓欲望的最大滿足藉由古老團體，例如宗教團體裡的嚴格戒律，為自己形成某種壓力和節制，而這種節制裡，帶來未獲滿足的失落。焦慮的背後或深層心理是另有失落與空洞的課題，也就是，焦慮和不安的出現，是否反映著失落和空洞時的恐懼？
27. 對未來的焦慮，等於把事情推向未來，而不是回到以前到現在，一直存在且難以體驗到的失落和空洞的憂鬱；這是長期根植的心理，需要緩慢地處理，無法如一般期待，急就章式短暫策略就可以完全改善。參與者要有足夠的耐心，但不要認為長期緩慢就等於人生無望，畢竟大部分的創傷者都需要如此的過程。
28. 「起風了」並不是以症狀診斷為主，這在門診醫師轉介前就已經處理過了。在團體治療裡，我們是先回到基本生活和工作層面所遭遇的難題，尤其是和他人合作所出現的困局，作為主要的觀察點。我們嘗試分出層次，讓參與的人逐漸地了解自己，進而和我們合作，一起找出接下去的可能方案。
29. 「起風了」先從表象的觀察作為起點，接下來如果有需要，再安排進一步的治療，雖然這不是處理精神官能症的唯一方向，不過我們是在這樣的假設上，一步一步走；或許參加者急切解決問題的心情一直都會存在，但我們深知，著急地趕路，不一定會比較快抵達。
30. 比昂在《團體經驗》一書提到，建構精神官能症的治療模式，除了著重個人心理學外，也將症狀在團體裡所引發的現象作為觀察重點；讓個案觀察自己的症狀帶給團體或家庭哪些變化，尤其是無力感的投射，影響了家庭和團體的停滯現象。
31. 如何以不被罪惡感淹沒的方式，讓個案願意觀察自己？也就是不以了解和怪罪當年的家人和事件，而是觀察「此時此地」的內心世界，如何影響人際和團體合作，並嘗試在觀察和體會後，再以減少對目前的影響為重點；但這只是短暫目標，長期仍是往個人心理的深度探索為方向。
32. 我們運用各式團體的主要目的是，個案早年創傷後的內在心理世界，他們的問題會藉由日常生活的一舉一動，出現在和他人的互動裡，我們稱為「移情」，這是不自覺地投射；我們主張，移情和行動才是真正早年的記憶，而不是被記得的故事本身。我們的經驗是，被述說的早年故事裡，通常也會不自覺地增添混雜後來生活情境裡的事例。
33. 我們不是處理自殺相關事務的直接單位，因此如果有強烈動機要自殺和傷人者，是不適合進到「起風了」的活動方案裡，才不致在超過負荷的過程裡，反而增加了團體進行的困難。
34. 當發現有個案刻意要以自殺傷人，威脅「起風了」的工作人員，或要求給予特別的照顧和請求時，我們要自知「起風了」是有侷限，在那樣情況下，我們難以讓個案獲益，加上松德院區原本就有相關的醫療處置系統，我們要協助個案到精神科的急診，去處理後續相關問題，以此作為保護個案的方式。
35. 涉及生存與否的課題，我們要先確立，那是當事人也要替自己負責的事。如果成員一心一意只是要傷害自己和他人，或讓專業職人因而也受了傷害，這不是「起風了」用目前方式可以處理的。
36. 如果有人真的想自傷傷人，請不要走進這個方案，而是到急診接受相關的處置和治療。不是我們要逃避什麼，而是我們和成員一起工作，要讓這些方案可以對大家有利，讓大家一起往前慢慢走。自傷傷人是任何人都難以承受的重，我們需要向醫院其它機制求援。
37. 不同團體的進行方式，各有特色，但會有共通的重點，例如都會涉及成員如何和他人合作達成某項任務，並在過程裡觀察和他人合作的困難，也就是，在讓目前的團體成為「工作團體」前，成員之間會有一些潛在不自覺的破壞和困難，需要在過程裡觀察成員之間的爭議。
38. 團體過程的觀察，我們採用比昂的主張：在變成可以合作的「工作團體」（work group）前，團體會經歷具有破壞力的「基本假設團體」（basic assumption group）。他列舉了三個向度：依賴、配對和打帶跑；這三項基本假設因子，是形成可以相互合作的團體前，所潛在具有破壞力的現象。
39. 對於成員的精神官能症，是以「創傷」角度作為主要焦點，尤其是生命早年的失落創傷經驗，所帶來的抑鬱和空洞感；我們將以這種情況下常出現的症狀，例如：無力感、無望感和無助感，三項常見的心理因子作為基礎，一起觀察它們和三項「基本假設團體」因子的相互影響。這六項是我們運作團體時的主要觀察重點。
40. 「起風了」採取「此時此地」，以及「團體作為一個整體」（group as a whole）的假設，例如，團體裡某成員的問題，也可能是反映著所有人的共通問題，只是每個人以不同方式呈現出來。這是假設，外顯出來的問題和行為，可能有它們內在不自覺的心理動力作用著。
…..….
2024專利防護中