如果你想把全世界扛在肩上，憂鬱症就會找上...

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大多數的人對於憂鬱症會直覺地認為是一種心理疾病，但其實憂鬱症是一種生理疾病，更精準地說，是一種腦部疾病。若對於憂鬱症有錯誤的認知與理解，不管是病人本身或是家屬，都可能會錯失正確的治療與復原的契機。本書對於憂鬱症的各個面向包括了像是歷史背景，發展成因、各種治療方法與後續的復原建議等皆有完整詳盡的介紹。對於憂鬱症患者親友，若能正確瞭解憂鬱症，才能理解患者因生病所遭受的無奈與痛苦，也才有辦法伸出援手去接住他們。

——陳嬿伊，精神科醫師、微煦心靈診所院長



再次認識憂鬱症：它和我們所想...

第一章 何謂憂鬱症
看待憂鬱症有許多不同的角度，我會在第三章介紹各家的一些看法，不過當下我想把焦點放在我認為最重要的部分，那就是憂鬱症並非一種心理或情緒狀態，也不是一種精神疾病。憂鬱症不是精神錯亂。
憂鬱症是一種生理疾病。
憂鬱症是生理疾病的論點絕非隱喻，而是事實。臨床憂鬱症與肺炎、斷腿一樣，徹頭徹尾都屬於一種生理狀態。只要對病患進行腰椎穿刺手術（我的新病患聽到這個消息時都很高興，但我其實並不樂見），我就可以透過腦脊髓液（腦部與脊椎附近的液體）的化學分析，證明病患有兩種化學成分濃度不足。這兩種化學物質通常大量存在於腦部，而腦部中有一組結構的存量特別多。這組結構藉由一種電路形式影響腦部不同部分的運作。這套電路系統稱為邊緣系統（limbic system）。
邊緣系統掌控著身體的許多程序，譬如睡／醒週期、體溫控制、脾氣控制、飲食模式與荷爾蒙等等；人體內的每一種荷爾蒙都直接或間接地接受邊緣系統管控。這套系統維持所有這些功能之間的平衡運作。讀者中若有電機工程師，那麼必然會瞭解「反射電路」的概念。我們在任何一具複雜的機器核心當中，都可以找到反射電路。舉例來說，一架巨大的噴射機遭遇側風時，飛行員必須靠尾襟翼的轉向進行修正，但這麼做也意味著飛機的襟翼姿態必須做出相應的調整來維持機身的平衡，避免飛機自空中墜落。前述的每一個行為都會影響引擎輸出的推力以及許多其他的東西，而任何一個改變也都會對飛機內部相隔甚遠的許多不同部分帶來連鎖反應。因此我們需要有某種東西來協調整個機械結構在因應變化時的功能調整，維持各個不同部分與效率的平衡性。這個東西就是反射電路。反射電路是一種具備多重輸入與輸出點的電力迴路機制，可以讓機器設備的各個單位彼此「溝通」，在需要改變的時候適切地彼此互償。這個機制在本質上是一個巨大的恆溫器，同時掌控著許多不同的運作與功能。
邊緣系統就是一套反射電路，掌控著我之前提及的所有功能，而其最重要的任務，是掌控情緒。
一般狀況下，邊緣系統的運作狀況極佳。從大家在經歷了生活中的起伏後，很快就能回復到正常情緒狀態的共同經驗來看，人類的情緒通常非常穩定。在此，我們必須要把喪親之慟排除在外，因為那是一種完全不一樣的過程，持續的時間遠比我們身體適應重大事件的正常時間要長很多。就以非喪親之慟的其他事件而言，我們的情緒通常會在短時間內恢復正常。舉例來說，如果有人因為《超级大富翁》（Who Wants to be a Millionaire?） 、彩券或足球賭博贏了一百萬英鎊，情緒的確會變得異常興奮，但也只會維持幾天，接著就會回歸正常，偶爾出現的激動表現，也多是在一開始的幾週，而且泰半是人生第一台法拉利跑車之類事件的回應。幾週後的某個星期二下午三點半，我們的情緒狀態，就會一如與改變人生大事發生前的情況。
由此可知，一直以來控制情緒的，並不是人生中的重大事件或生活品質，而是邊緣系統。長期來看，決定情緒狀態的機制就是這套電路系統。如果你高興，也可以稱之為身體的「情緒恆溫器」。
然而一如體內的所有其他系統與結構，這套系統也有其極限。如果我們對某根骨頭猛力打砸，次數只要夠多，骨頭必然斷裂。邊緣系統也不例外。
有些因素可能會造成邊緣系統的失靈，包括如流行性感冒這種病毒感染。我們大多數人都曾經歷過一定程度的病毒感染後憂鬱症。那是一種非常不愉快且令人虛弱的狀態，但一般來說很快就會雨過天晴。然而這種狀態有時並不會很快消失，進而導致一場全面爆發的臨床憂鬱症。順便一提，大家不要把這種病況與「慢性疲勞症候群」或肌痛性腦脊髓炎混為一談，後兩種疾病雖然也很容易在病毒感染後出現，卻是完全不一樣且非常難以處理的惡疾。
其他可能誘發邊緣系統失常的問題，還包括荷爾蒙狀態、禁藥、攝取過多酒精、某些處方用藥，以及生活中經歷太多重大變化、失去太多，或是面對與需求有所矛盾的選擇等等。
然而截至目前為止，最普遍的誘發原因是壓力。
不論肇因為何，結果都相同。邊緣系統的運作負載若超出極限，就會故障。問題點發生在一條神經末端與另一條神經頂端的間隙這個稱為突觸的豁口。邊緣系統中有數以百萬計的突觸，而這些突觸也是整個電路系統中最脆弱的環節。在本質上，一條神經纖維就是一條電纜。當神經脈衝開始在神經纖維內傳導時，脈衝可以一路暢順地直達神經纖維末端；棘手的部分在於如何讓脈衝通過突觸。這個工作需要由第一條神經纖維釋放出化學物質注入突觸，回應已抵達神經纖維末端的脈衝。神經纖維所釋放出的這些化學物質會穿越突觸，一旦足量的化學物質被送到了下一條神經纖維的頂端時，脈衝就會被觸發。就這樣，神經脈衝透過這方式穿過間隙，持續電路的運作。
在臨床憂鬱症領域裡，受到影響的部分就是這些化學傳導物質。在對應壓力或任何其他的誘發因素時，邊緣系統內突觸中的這些化學物質會大幅下降（神經對於這些化學物質的敏感度可能也會下降）。我們目前仍無法確認這種情況發生的實際原因，但是卻知道這樣的情況的確會發生，也知道這種情況對於整套電路系統的影響──邊緣系統會因此逐漸停止運作。
一般認為化學傳導物質中含有血清素與正腎上腺素，但最近發現了另外兩種化學物質，亦即多巴胺與褪黑激素這兩種荷爾蒙，也在傳導過程中扮演了一定的角色。然而事實的真相，卻是我們根本就不確定這些化學物質與神經系統的運作方式。我們對邊緣系統瞭解愈多，就愈清楚我們已知的部分有多麼淺薄。不過話說回來，這不是一直以來的常態嗎？不管怎麼說，邊緣系統中化學物質的改變，與憂鬱症的發展之間存在著非常重要關係的認知，仍是一件非常明確的事情。
邊緣系統失靈時，就會出現一連串特色明顯的症狀。這些症狀就是我們用來定義臨床憂鬱症，以及把臨床憂鬱症與其他如悲傷、不爽或壓力等情緒狀態進行區別的條件。有些疾病的部分症狀，例如感染性單核球血症、甲狀腺機能低下或肌痛性腦脊髓炎等，會與臨床憂鬱症相同，除此之外，處在巨大壓力下的人，也可能出現某些這類臨床憂鬱症的症狀；但是如果有人具備了所有這些症狀或幾乎所有的這些症狀，那麼當事人無疑就是罹患了臨床憂鬱症。大多數的臨床憂鬱症症狀都可以歸在「失去」這個標題之下，幾乎就等於是失去了一切──猶如整個身體都關了機，而且如我在之後章節中的概述，實際的情況很可能就是如此。

臨床憂鬱症症狀
早上的感覺非常糟糕，但隨著一天的開展，感覺好轉。
失去：
 睡眠（通常醒得很早）*
 胃口*
 精力
 熱情
 專注力
 記憶力
 自信
 自尊
 性欲
 動力
 享受
 耐心
 感覺
 希望
 愛
 以及所有你可以想到的東西
早上感覺心情很糟是憂鬱症的特定「標記」，這種狀況源於荷爾蒙的變化。正常情況下，皮質醇這種荷爾蒙的濃度會在一天當中波動，高峰時間落於一大早，然後慢慢降低，到了晚上，仍在循環的皮質醇濃度已經非常低了。然而若罹患了憂鬱症，皮質醇早上的高峰期就會消失。某些憂鬱症患者身上出現了其他類型的皮質醇混亂模式──事實上，在二十四小時的期間內，血液中的皮質醇濃度有升高的趨勢──不管怎樣，原本身體期待的，是一天當中皮質醇濃度的正常變化，而一旦這種情況未如預期般發生，，似乎就是問題的起因。因此病患在早上會覺得情緒變得更糟糕。憂鬱症其實真的是一種生理疾病，大家若有任何疑問，這種現象就是證明。有些研究人員把皮質醇濃度的升高視為憂鬱症更核心的因素，甚至是真正的成因，他們認為皮質醇的不正常變化擾亂了人的生理時鐘，也因此阻斷了人體的正常運作（請參見第三章的「冬眠」一節）。
許多憂鬱症患者所經歷的記憶力喪失，其實是表面症狀，而非真正的病情。實際發生的情況是病患在憂鬱症發作期間，無法集中注意力，也因此無法正確接收資訊，以致當事人在事後無法取得這份資訊，因為這份資訊從一開始就沒有進入記憶儲存區。事實上，有證據表明，記憶一旦落腳，即使是憂鬱症發作也不會對之產生重大影響。
還有一個更重要的事實：憂鬱症，或至少是因壓力所引起的最常見憂鬱症類型，幾乎都只會發生在一種人身上。事實上，正是因為如此，我才會在對病患進行訪談時，插入一個小小的餘興節目，先一步鐵口直斷對方的個性，然後再請他們說說自己的個性。一般來說，在心理衡鑑過程中，大家都期待醫師或專家針對病患個性的各個層面進行詢問與探究。我從來不給自己找這個麻煩，因為我的病患狀況幾乎都相同。下列是臨床憂鬱症病患共通的人格特質：
 （道德）強勢
 可靠
 勤勉
 強烈的善惡觀
 強烈的責任感
 習慣性地把他人的需求置於自己的需要之前
 敏感
 易受他人評論傷害
 奠基於他人評價之上的自尊
若你遇到了無法解決就得賠上自己房子的問題時，這類人就是你會求助的對象。他們是我們可以託付性命的安全後盾。沒錯，這樣的人通常是人人敬慕的對象，而他們身邊的人也往往將他們的所有付出視為理所當然，並心安理得地接受。於是他們生病時，所有人都會感到驚訝；的確，大家怎麼想都想不到這種人會有倒下來的時候。
如果我們把憂鬱症視為生理狀況，那麼病患之所以會成為病患，也就不那麼令人詫異了。這麼想吧，如果面對一連串的壓力的，是個意志力薄弱、冷漠自私或懶惰的人，那麼他可能很快就會放棄，因此永遠都不會背負足以讓自己生病的壓力。相反地，如果是一個意志力很強的人，他則是會以試圖克服的心態，去對應接踵而至的這些壓力。畢竟這樣的人在過去也是憑藉勤奮與努力，克服了每一次的挑戰。於是他們持續堅持，吸收愈來愈多的壓力，直到憂鬱症症狀無可避免地出現。大多數人到了這個地步都會說：「等一下，現在的情況實在太荒謬了，我做得太多了，現在都出現病症了！你們都必須出力協助；大家各自的事情也該各自負責了。你們必須把自己的問題弄清楚、解決掉。」這樣的人會在墜入憂鬱症深淵前，即時懸崖勒馬。然而那些敏感、缺乏強大自尊的人，卻無法止住自己的掙扎，他們擔心其他人會對自己失望，更有甚者，他們恐懼自己會對自己失望。於是這些人就這麼繼續堅持，不斷地日復一日撐下去，直到突然的一聲「啪！」保險絲熔斷。
事實就是一根熔斷的保險絲。同樣地，這樣的說法並不是隱喻，因為邊緣系統就是一種保險絲機制，一旦這個系統出現熔斷，不論當事人怎麼努力，結果都注定一事無成。當保險絲熔斷時，即使輸出一千安培的電力，也是徒勞無功。
所以關掉電源吧。
在稍後的章節中，我會回頭再談這種狀況，而現在大家應該記住的重點是：覺得自己意志薄弱、覺得自己罹患了憂鬱症，就應該引以為恥的觀念，是一種大錯特錯的理解。你們之所以罹患憂鬱症，是因為你們太強大了。和病患狀況相同的人不在少數。憂鬱症是好人與偉人的苦難。下列是一小撮飽受憂鬱症所苦的名人：
 奧利佛．克倫威爾（Oliver Cromwell）
 亞伯拉罕．林肯（Abraham Lincoln）
 艾薩克．牛頓（Isaac Newton）
 埃德加．愛倫．波（Edgar Allan Poe）
 路德維格．范．貝多芬（Ludwig van Beethoven）
 文生．梵．谷（Vincent Van Gogh）
 溫斯頓．邱吉爾（Winston Churchill）
 伊夫林．沃（Evelyn Waugh）
 厄尼斯特．海明威（Ernest Hemingway）
 東尼．漢考特（Tony Hancock）

第一章 何謂憂鬱症
看待憂鬱症有許多不同的角度，我會在第三章介紹各家的一些看法，不過當下我想把焦點放在我認為最重要的部分，那就是憂鬱症並非一種心理或情緒狀態，也不是一種精神疾病。憂鬱症不是精神錯亂。
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憂鬱症是生理疾病的論點絕非隱喻，而是事實。臨床憂鬱症與肺炎、斷腿一樣，徹頭徹尾都屬於一種生理狀態。只要對病患進行腰椎穿刺手術（我的新病患聽到這個消息時都很高興，但我其實並不樂見），我就可以透過腦脊髓液（腦部與脊椎附近的液體）的化學分析，證明病患有兩種化學成分濃度不足。這兩種化學...

目次

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謝辭

前言

第1章 什麼是憂鬱症？
意志力強大的人，無法止住自己的掙扎，他們擔心他人會對自己失望，他們恐懼自己會對自己失望。於是他們就這麼繼續堅持，不斷地日復一日撐下去，直到突然的一聲「啪！」——保險絲熔斷。
臨床憂鬱症症狀

第2章 歷史洪流裡的憂鬱症
最早期的文獻把憂鬱症解釋為遭到惡魔附身的結果。對憂鬱症的瞭解直到二次世界大戰後才有明顯進步，還是因為觀察癲癇、肺結核和帕金森氏症等與憂鬱症無關的病症才出現。

第3章 憂鬱症的成因是什麼？憂鬱症致病模型及其意涵
所有模型都有共同的結論：如果放任邊緣系統長期嚴重過載，保險絲必然熔斷。儘管結論相同，但每種理論的意涵都有些不同，你要注意哪些模型與意涵最貼近自己的狀況，然後採取必要的行動。
一些精神分析理論的模型／一些社會學家與行為學家的模型

第4章 憂鬱症研究發現的類型與事實
若我的直覺正確，病患之所以會生病的唯一一個原因，就只會是他們聽任自己的性格，在困境時做太多、做太久。所以不管我們天生是什麼性格，只要秉持中庸之道，就未必會罹患憂鬱症。
認知理論／遺傳

第5章 罹患憂鬱症時該怎麼辦？
你已經做了太多、太過堅持、太努力，而且撐了太久的時間了。保險絲現在已經熔斷。但這一切都不是你的錯。相反地，你值得擁有讚美與欽佩，而非那些已在你腦子裡堆積了一段時間的自我批評。
休息／藥物治療／心理治療

第6章 復原
不要過度反應復原過程中的正常情緒波動。享受情緒穩定的日子，但態度要謹慎，不要太樂觀。接受心情陰沉的日子，等待第二天的到來，但心裡要清楚好日子必將到來，而且會愈來愈多。你的身體會告訴你，該以怎樣的速度復原。

第7章 避免復發並過得更好
在走出憂鬱症後，不但可以維持健康，還能活得比之前更開心。首先你必須瞭解自己患病的原因，然後做出必要的改變，包括學習如何說不以及如何更堅定地提出自己的需求。

第8章 關於生理治療
這裡清列的治療方式並不全面，但涵蓋了大家最常問我的問題，以及我最常面對的一些誤解。如果有疑問，請徵詢醫生，而不是既定看法強烈的非專業人士，因為他們往往也是知識量最低的人。
抗憂鬱藥物／三環類／單胺氧化脢抑制劑／選擇性血清素回收抑制劑／其他新世代抗憂鬱藥物／抗精神病藥物／情緒穩定劑／藥草類藥品／電痙攣治療／展望未來

第9章 關於心理治療
在康復後，你或許可以期待一個更健康的未來，但你很可能會發現自己被迫繼續往肩上加重負荷，並因為連自己都釐不清的理由而忽略或虧待自己，這時你就需要心理治療。
諮商輔導與短期重點治療／個人的精神動力取向心理治療／認知行為治療／正念（為基礎的認知行為治療）／思維方式

第10章 應對壓力的實用技巧
除了改變運作模式外，你還可以學習一些技巧，讓自己減少焦慮感，獲得較好的睡眠。這些技巧可以從一開始就防止憂鬱症發作。
放鬆／拆分問題／時間管理／中斷思緒／入睡竅門

第11章 憂鬱症其實是政治議題
我們應該感到自慚。慚愧的不是臨床憂鬱症病患，而是我們其他的所有人。當我們最好的同胞在不斷罹患這種可怕疾病的同時，我們卻冷眼旁觀，給予他們的只有責難、鄙視，以及高高在上的態度。
政治、法律與媒體／雇主／家人與朋友

第12章 重點是？
我們已經正視自己在埋頭追求傑出，或是畢生為了取悅所有人而努力的過程中，錯過了人生重點的這個事實。如果不是在一路前行的路上遇到了阻礙，完全不能繼續走的話，你根本就不會停下腳步重新省視自己的生活。做出改變——你已經找到了可以通往更快樂生活的鑰匙。

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第2章 歷史洪流裡的憂鬱症
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