Chapter 1心理衛生的定義與意涵
心理衛生的定義
我們很少說「心理衛生」，但是常常掛在嘴邊的是「心理健康」（mental health）或「健康」，也就是暗示著另一個極端是「不衛生」或「不健康」的，然而基本上這二者不是完全分開的觀念，「健康」意味著身體、心理與社會方面的正面情況，不只是沒有生病或受傷而已（Sarafino, 2005, p. 1）；加拿大國家衛生與福祉部（Canadian Minister of National Health and Welfare, MNHW, 1988）建議將健康與不健康之間的關係視為一種連續性（cited in Tudor, 1996, p. 23），其實所謂的「健康」也是一個連續性的指標，表示程度的多寡，不是「健康」或「不健康」的區分而已！Groder（1977）曾提出心理衛生必須要考慮到情感／行為／認知／生理／社會政治／靈魂與精神等幾個面向（cited in Tudor, 1996, p. 25），在英文文獻裡也採用「心理衛生」（well-being）這個字，主要是指生理、文化與科技環境的交互作用，需要從更統觀、全球性的角度來思考（Haworth & Hart, 2007, p. 19）。
本書所指的心理衛生是：個人身、心、靈與社會層面的健康與舒適，也考量到個人與身處環境（包括文化、社會規範與世界趨勢）的互動與影響。
一、健康的定義與內涵
一般人認為的健康通常是指：(一)沒有生病或疼痛的主觀徵兆，(二)沒有客觀上身體功能運作的生病或不正常的指標（如高血壓）的狀態（Sarafino, 2005, p. 1）。年紀小的小朋友認為健康就是不生病，成人之後的健康就是正常生活、不需熬夜或透支體力，人到中年對於健康的定義就複雜許多，也顧慮到更多的層面，包括身體的活動力、快樂與活得充實（Bennett & Murphy, 1997, p. 143），也可以約略一窺個體隨著發展階段與生命經驗的不同，對於健康有更為複雜與深刻體認，從生理健康到心理其他層面，因此健康指的是一定範圍內身體、心理與社會面向的正向情況，不是沒有生病或痛苦而已（Sarafino, 2005, p. 1）。Blaxter（1990）在做健康與生活型態調查時發現：一般人與專家對於「健康」的定義包含了健康是一種狀態、資源、潛力、關係或過程、價值、信念、特別的行為與執行、不是生病或不健康、一種地位或指標、照顧的哲學、微觀與巨觀的政策，以及一個照護系統（cited in Tudor, 1996, pp. 39-40）。也就是說，健康表示一種狀態（不生病或不健康）、能力（資源、潛力）、信念（價值、照顧哲學）、行為（特別行為與執行）、過程（或關係）、政策（微觀或巨觀、照護系統）等面向，也不單只是個人層面的意義，還包括與他人的關係、政府的介入與政策執行，當然也有多種因素的交互作用。目前最常用的是所謂的「生物心理社會」（biopsychosocial）模式，也就是疾病是許多因素所造成，像是基因、生理、社會支持、個人控制、壓力、性格、貧窮、種族背景或文化等（Brannon, Updegraff, & Feist, 2018, p. 9）。
「心理衛生」與「心理健康」常常相提並論，有學者（如朱敬先，1992）將二者視為同一涵義，然而「健康心理學」所揭櫫的目的有增進與維持健康、預防與治療疾病、有關健康的辨識原因與診斷，以及分析與增進健康照護系統與政策（Sarafino, 2005, p. 6），本書所指的「心理衛生」比較著重在概論部分，聚焦在預防與維持健康，也就是將影響健康的幾個層面做探討，基本上不牽涉太多治療面向。
二、影響健康因素
影響健康結果的因素很複雜，可以說是生理、社會、環境與心理的諸多因素交互作用而成（Bennett & Murphy, 1997, p. 7），而不同文化與地區在遺傳、環境汙染、經濟障礙等方面都會直接或間接影響著當地人的健康照護、飲食、健康信念與價值觀（Flack et al., 1995; Johnson et al., 1995; cited in Sarafino, 2005, p. 16），許多的健康情況與個人所生存的大環境是相關的，因此我們談影響健康的因素，可不能只侷限在個人方面，這樣常常會讓生活在其中的人們很無力、無奈；在已開發國家中，主要的健康議題與致死原因是「慢性疾病」，前三名為心臟病、癌症與中風（WHO, 1999, cited in Sarafino, p. 2），另外抽菸人口有四分之三是在未開發地區，邁入20世紀之後，工業地區抽菸人數大幅減少，但是未開發地區的抽菸人口男性依然維持在四成以上，女性則有二成四（National Center for Health Statistics, 2000, cited in Sarafino, 2005, p. 17）。
一般人也會認為如果身體健康，基本上心理的愉悅滿意度也會較高，連帶地心靈上的感受也較為舒適自在，但是只要其中一個因素產生問題（如身體微恙，心裡有事，或是有未解的議題與生命意義），可能也會影響到其他兩方面的舒適感，所以將身、心、靈並列為心理健康需要維護的面向，理論上是說得通的。然而理論歸理論，遠古時代求得溫飽是最基本的欲求，這是維持生存的條件，後來醫學科技發達，人類壽命延長，健康的維護也較能掌握，所謂「衣食足而知榮辱」，不只是活得更長壽，進一步可能就會要求生活品質的提升，因此心理的與心靈的需求也應運而生，需要關照到。當然這樣的需求層次與心理學家Maslow（1971）所提的是可以相呼應的，Maslow的需求層次論包括「身、心、靈」三個層次，主要是說明低階的需求（如溫飽與安全，「身體」）若獲得滿足之後，更高階層的需求（如愛與關懷，「心理」）就會出現，最後出現的是「自我實現與靈性需求」。只是Maslow的需求層次論其實也受到挑戰，例如一個遭受家暴的婦女，為何捨去「安全」的（低階）需求、不願意離開家？是不是她的「愛與隸屬」（高階）的需求高過「安全」需求？同樣地，有人身體況狀不佳，或是物質生活未達基本溫飽標準，卻願意投身在心靈的追求，又怎麼解釋？可能的說法是：每個人在這個世界上所要的東西不同、追求的生命任務有異，有人追求錢財名利、有人要愛與奉獻、有人也許追求自我的實現與成就，因此就會有比重不同。
三、影響健康層面與模式
世界衛生組織（WHO）對於健康促進著重在社會、經濟與生態對於健康影響的層面（cited in Tudor, 1996, p. 46），也可見所謂的健康其實已經跨越了一般生理的範疇，而健康議題成為全球性的、無人豁免可見一斑！而對於健康策略的擬定通常是遵循Trent（1993, cited in Tudor, 1996, p. 55）所提的三等級預防，依據重點處理而有所不同（疾病移除、知能缺乏或是大眾態度的改變），而我們一般所說的三級預防，初級是針對預防與防範未然而言，避免生病或受傷，著重在知識層面的衛生與保健；次級則是針對早期發現的疾病或問題作處理，避免惡化；第三級是對長期或是慢性疾病做適當控制與深入治療，以免長期或不可挽救的後果（Sarafino, 2005, p. 9），英國近年政策著重在次級預防（Westmaas, Gil-Rivas, & Silver, 2007），而心理衛生顯然是較著重在第一級預防。
早在三十多年前就有學者針對健康行為做了研究，結論指出：每天睡眠達七至八小時、每天吃早餐、不抽菸、餐間少吃東西、接近或維持適當體重、適量或不使用酒類、做規律運動等是長壽的訣竅（Belloc & Breslow, 1972, Breslow & Enstrom, 1980, cited in Ogden, 2005, p. 17）。針對健康行為的預測，有學者歸納出幾個要點：社會因素（如個人學習的行為、社會規範等）、基因與遺傳、情緒因素（焦慮、壓力等）、知覺的徵狀（如疼痛、疲憊等）、病患的信念、健康專業人員的信念等（Levevthal et al., 1985, cited in Ogden, 2004, pp. 18-19），這裡特別指出信念對於健康的影響，也就是說明了「相信」（認知）與行為之間的關係。
主流「生物醫學模式」（biomedical model）的醫學訓練也用來彰顯醫療系統裡的「客觀性」（objectivitifying’ process）（Crossley, 2000, p. 17），但是這個客觀醫學卻無法解釋一些現象：譬如已經被診斷為癌末的病人，為什麼還可以存活超過醫生的預期？即便是科學儀器也有死角，無法偵測出一些潛在或是存在的疾病。在19、20世紀，「生物醫學模式」將疾病視為身體上的苦難，未將心理與社會過程納入考量，直到現在的西方社會還是將此模式視為主流（Sarafino, 2005, pp. 3-4），這也是Crossley（2000, p. 61）特別提到傳統主流健康定義與執行所欠缺的一塊，也就是說，傳統生物醫學模式太強調（或只是專注於）身體面向，忽略了其他層面的考量（Curtis, 2000，游恆山譯，2008, p. 6）。許多的心理衛生理論未能解答的問題，也許就要將多樣的人性考量在內，或可以多一些瞭解，現在已經有相當多的研究證明個性差異與健康習慣也在健康領域扮演相當重要的角色（Emgel, 1977, 1980, cited in Sarafino, 2005, p. 4），Crossley（2000）的「批判建康心理學」（critical health psychology）挑戰傳統的生物醫療模式，認為疾病主要是許多因素所造成，包括生物、心理與社會等諸多原因（p. 36），最新進的模式為「生理／心理／社會模式」（biopsychosocial model）（Sarafino, 2005, p. 5），所揭櫫的就是看到也重視因素彼此之間的繁複關係。
以往許多的死亡是因為感染，然而文明與科技醫療越進步，人類壽命越長，相對地失能時間也越長。今日的死亡通常是與生活作息及行為有關，像是抽菸、酒精濫用、不健康的飲食、壓力或久坐的生活型態（Brannon et al., 2018, p. 3）。
為何需要心理衛生
心理衛生所涵括的內容，不僅限於心理層面而已，而是身、心、靈並重，或是「全人」（whole person）的概念。身、心、靈三者之間的關係是一體三面，彼此也互相影響，Thorwald Dethlefsen與Rudiger Dahlke（1990）就將「身心整合」的觀念帶入醫療領域，他們提出人類是自身疾病的「創造者」，而非「無辜受害者」（p. 25），而身體的每個器官與部位，都是意識的呈現，像是血液表示活力（因此我們說某人「氣色」如何）、腎臟代表伴侶關係（不是男性氣概的展現而已）、頭髮是自由與力量之象徵（「齒搖髮禿」表示年老與力量衰退）等（易之新譯，2002），非常具有震撼力！有些人的性格與其身體上的毛病或有相連（參看許添盛「用心醫病」），有人認為罹患癌症的人是C型人格（Type C personality）（Temoshok & Fox, 1984, cited in Crossley, 2000, p. 91），也就是基本上這些人較為被動、無助、壓抑、不善於表達情緒，以及自我犧牲型。但是癌症是不分族群、社經地位與為人善惡的，這樣的歸因可能會讓病人處於無助，甚至無望的情況，反過來說，幽默、有正向思考的人較不容易罹患憂鬱或沮喪症狀，也讓身體的免疫力增加，或許就是提醒我們：心理衛生也要與個人因素一起參看。
為何需要心理衛生？其實將「心理衛生」列為一門學科是窄化了心理衛生，就像將「公民與道德」列為一科目卻未能真正提升公民意識與道德行為一樣。然而換個角度來說，如果「心理衛生」課程是一個「認知」的目標，作為心理衛生行動的先導，倒是無可厚非！通常行動之先要能有知識做先鋒，可以讓行動更具意義與執行力，心理衛生也是如此！以往在民智未開的時代，疾病是由於衛生習慣不佳，後來經過宣導，疾病也就大為減少，因此心理衛生課程的立意也就在此：知道怎麼做？有具體證據或結果的支持，可以讓民眾更有自信地過品質更好的生活。
Rutter（2000, cited in Cowie, Boardman, Dawkins, & Jennifer, 2004, p. 8）歸納出妨礙心理與情緒健康的幾個危險因素包括：家庭（如暴力、不和、忽略、父母精神疾病或是管教不良、拒絕型或犯罪父母、死亡或失落經驗）、社會（如經濟危機或貧窮、歧視、無家可歸、受同儕拒絕、幫派份子）、與個人本身的問題（如智力低落、慢性疾病、過動、腦傷、藥物濫用、學業低落、過早發生性行為）。也可以看出健康其實有許多面向，也受到諸多因素的影響，而這些所列出的「危險因素」有很多是不能由個人所掌控，因此要過健康生活，需要多方的力量（個人、家庭、社會、政府）的匯集與努力，心理衛生的初步預防策略就是減少這些危險因素，防範未然。
心理衛生應該涵括哪些面向？Griffiths與同事（2007）研發了一個「生活地圖」（The Life Map）來評估生活品質，裡面包含六個項目：生理（physical）、心理（psychological）、靈性（spiritual）、社會（social）、環境（environmental）與經濟（economic）。Witmer、Sweeney與Myers（1998）將阿德勒（Alfred Adler）的生命任務（life tasks-work, love & friendship）加以補充、並且以實驗研究結果來佐證一個「健康輪軸」（The wheel of wellness）的概念（cited in Myers & Sweeney, 2005a, pp. 18-19）（見圖1-1）。在這個圓形由內往外拓展的「健康輪軸」的模式裡是將「心靈需求」（spirituality）放在最中間，接著下一圈是「自我引導」（self-direction）（包括自我價值、自控感、現實信念、情緒覺察與因應、問題解決與創意、幽默感、營養、運動、自我照顧、壓力管理、性別認同、文化認同）、「工作休閒、愛與友誼」（work & leisure, friendship & love）、「貿易／工業、教育、信仰、家庭、社區、政府與媒體」（business/industry, education, religion, family, community, government, media），最外圈是「全球事件」（global events），也就是將個人心理衛生從最裡圈的個人因素開始，拓展到所生活的社區環境與文化脈絡，最後是寰宇或全球的情況。也就是要將心理衛生解釋得較為完整，不只是個人這個面向而已，還要包括周遭環境脈絡、更大的世界宇宙與靈性層面。
健康信念
一、健康信念影響大矣
「健康」有消極與積極的意義，消極是指「沒有生病或虛弱」，積極則是指健康或幸福感受（Downie, 1996, cited in Curtis, 2000，游恆山譯，2008, p. 3），很有趣的是這樣的定義會隨著發展階段有所改變。根據街頭訪問的小作業（2006），發現國小階段學童認為自己沒有生病、可以跑跳，或沒有不舒服就是健康，然而隨著年齡增長，對於健康的定義就會參雜其他像是心理快樂、平安、沒有煩惱等解釋；而Curtis（2000，游恆山譯，2008, pp. 18-19）也發現現代人不是把注意力放在疾病預防而已，而是進一步的健康提昇（health promotion）上，也就是說，主觀的「知覺」因素（perceived factors，如風險、酬賞、成本）較之其他「實際」風險或成本更重要。
一般人所說的「健康」比較著重在身體或生理層面的無病痛、活動力與安適上，隨著時代與科技的進展，其他心理、靈性層面的要求也開始浮現，而這些都與個人所持的「健康信念」有關。關於健康，你會相信什麼？這些有關健康的價值觀與信念，可能也會左右你的健康與生活習慣。曾經有位朋友看到抽菸與肺癌的相關報導後說：「你看麥克阿瑟抽雪茄，還不是活到八十多歲？」「超人（克里斯多福）的老婆也不抽菸，還不是年紀輕輕就因為肺癌死了？」抱持這樣觀念的人，多半會告訴你「生死有命、富貴在天」的道理，也就是人對於自己是否患病、生命短長是無法控制的，並不是說這樣的信念不對（某些層次上來說還是相當正確），但是重點是「信念」或是個人對於某事的認知，會影響其感受與行為。
一個人對於健康的信念會影響他／她的生活習慣與健康維護方式，而健康信念也反映出此人部分的性格。所謂的健康不是「健康」與「不健康」兩個極端而已，而應該是一個「連續性」的思考，也就是「程度」不同，而所謂的健康信念其實也包含了某人的價值觀、對於生命的看法，以及自己想要過怎樣的生活所影響。雖然維護健康似乎是一個很「客觀」的定義，但是儘管個人瞭解一些科學研究證實的「不健康」習慣，某些人還是會持續不健康的行為，有時候讓旁人很不能理解，但是也許此人認為「人生苦短，為何不趁機好好享受人生？」或是「生命在於精彩，而不在於長短。」這也就反映了他／她的生活哲學或生命信仰。人們也喜歡為自己吃某種危險性食物去找支持理由來反駁，有時候甚至與一般常識不符（Sarafino, 2005, p. 11），最常見的就是「我只是偶爾吃一下，又不是常常。」這也許就只能以多變的人性來解讀吧！
個人價值觀、動機與個性也會影響個人對於生活滿意度與健康，較積極、努力尋求生命意義個性的人有較佳的生活滿意度與健康（Hofer, Busch, & Kiessling, 2008）。有些人對於健康有不切實的樂觀，包括：(一)個人缺乏相關經驗，(二)相信問題會因個人行動而避免，(三)相信問題若不出現、未來也不會出現，(四)相信問題出現頻率不高（Weinstein, 1987, cited in Ogden, 2005, p. 21），而這些信念也大大影響其後續的健康行為。
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