當代精神分析導論：理論與實務（第二版）

名人推薦：名家讚譽
這是一本聚焦於學術和臨床，關於精神分析思想最出色的導論，它巧妙地整合並頌揚這些概念的雄偉之處，同時也指出了其主要不足。如果您需要一本全面、最新且易於理解地展現這一龐大工作的作品，那麼您毋須再往他處尋覓了。
彼得．馮納吉（Peter Fonagy, OBE, FMedSci, FBA, FAcSS）
倫敦大學學院精神分析與發展科學研究所教授

本書匯集了三位專家，向各種經常持懷疑態度的讀者傳達精神分析的要點。三位作者除了精通精神分析框架和臨床相關主題，也能退一步提出關鍵問題，包括遠距分析和機構的偏見等非常當代的問題...

第七章 初次訪談評估

有眼可見、有耳可聽的人都確信，無人能守密。即使他的嘴唇保持沉默，他的指尖也會喋喋不休……（Freud, 1905a, p. 76）
　　精神分析的初次訪談評估很重要，不僅因為它為患者和分析師提供了一個關鍵的抉擇時刻，且因為在初次會談氛圍中（不管是和諧或不和諧），錯誤的起頭，以及初次見面所浮現的主題，會在未來的治療關係中找到其蛛絲馬跡。
　　「評估」（assessment）這個字來自拉丁文assidere，表示坐在旁邊，也包含法律判決和稅務評估，即針對個人資產進行計算和評估。初次訪談評估包括兩個要素，一是分析師貼心地試圖掌握患者所面臨之困境的本質，二是拉開距離嘗試總攝患者接受分析的優點和弱點。分析師會自問，這個人的「可被分析性」如何；患者則試圖衡量投入這個治療的可能獲益為何。
　　「可被分析性」（analysable）這個詞可以被理解為「可被了解的程度」（understandable）或是「可被治療的程度」（treatable），這兩種理解遠非同一件事（Tyson & Sandler, 1971）。對許多患者而言，評估訪談可以幫助患者澄清並闡明他們的問題所在，即使評估結果確定精神分析對他們而言不是最好的治療方式。初次訪談評估的目的在於獲得足夠的相關訊息，以及獲得一個在診療室中的治療經驗，從而使患者和分析師能共同決定下一步要怎麼進行。患者可以對精神分析有一個概略的理解。不管分析師最後是否決定留下這個患者，他都必須有足夠的情感介入，使其能在評估過程中建立有意義的關係，同時保持足夠中立和客觀，以便讓其他治療師或分析師可以使用其評估結果。
　　患者對分析師以及分析師對患者這種主觀及客觀的雙重作用，在精神分析關於評估的文獻中多有著墨。有些作者堅定使用精神醫學術語，列舉出治療的「正向指標」或「負向指標」（Malan, 1979）、「可被分析」的特質（Coltart, 1986）、診斷及預後的特徵（Kernberg, 1982），以及患者人格組織的發展階段等。
我們沒有多少關於治療前之特徵的實驗報告（知識）得以預測（患者）對於精神分析或任何心理治療的治療反應（Orlinsky, Grawe, & Parks, 1994）。基於常識和經驗，在找尋分析中可互動（engagement）的正向跡象時，臨床工作者強調了一些主要面向，我們將在本章中探討這些面向：
1. 動機。約談者能夠以及願意投注的時間和金錢（如果在私人機構進行）為何，以及為了獲得成功的治療所需的情緒能量為何？
2. 心理思考能力／心智能力（psychological mindedness）——亦即呈現出對於心智是如何運作的好奇心，包括自己的心智，以及自我檢視的能力。
3. 自我強度（ego strength）和能夠形成有建構性之關係的能力，以及能夠承受精神分析治療中帶來的痛苦的發現和退行，並從中獲益的能力。　
4. 候選患者回應訪談評估中之人際面向的方式，包括對於「初步詮釋」（trail interpretations）的回應（Hinshelwood, 1991）。
5. 分析師的反移情反應（Carvalho, 2016），不管是正向、負向或是中立的反應，都必須在患者之發展史的脈絡下被評估。

然後，分析師依據這些脈絡形成概念化，總結患者目前和過去生活情況中的核心主題，特別是呈現在訪談評估中的移情和反移情。
鑒於心理現象日益複雜，當代精神分析已經從一種準醫學且缺乏彈性的「症狀指標」（indications），轉向強調「適應性」（Tyson & Sandler, 1971），以及必要的話，修飾精神分析技巧（Kernberg, 1984）。這表示由評估者決定精神分析式治療可以如何被修飾以幫助患者，而非決定患者如何可以被改變以「適合」（fit）精神分析式的治療。的確，邊緣型人格最初是在一群對於標準化之精神分析技巧沒有反應的患者之脈絡下被命名的（Stern, 1938）。考量病症的特殊問題，針對精神分析技巧進行修飾的方式，已經標準化為移情焦點心理治療（transference focused psychotherapy）（Yeomans, Clarkin, & Kernberg, 2002）。
由於缺乏正向治療效果的證據，精神病通常被評估為不適合精神分析式的治療（Gunderson, 1984; Gunderson, Carpenter, & Strauss, 1975），然而有些精神病患也許可以跟一位適合的分析師進行精神分析取向的工作（Jackson & Williams, 1994; Lucas, 2009; Rosenfeld, 1952）（亦可參見第十章）；當精神病患在社區使用需求適應導向（needs-adapted approach ） 接受治療時，精神分析式的介入（psychoanalytic informed interventions）可能會使他們受益（Martindale, 2017）。

進行評估訪談
　　根據前文所述，精神分析師以兩個潛在不相容的目標進行初次訪談：一方面蒐集相關的現實訊息，同時營造一個讓患者的潛意識得以浮現的氛圍。如果訪談中避開直接的問題，將會漏掉一些重要的資訊，但如果訪談員將重點放在比較直接的問題上，則所蒐集到的可能只是一些不著邊際的答案。為了克服這個問題，有些精神分析學院和心理治療部門會在患者接受初次訪談之前，讓患者填寫一些詳細的基本資料，做為訪談時有用的討論基礎。問題是患者可能會因為被要求以非個人化的形式透露私密細節而退卻；它還有另一個缺點，就是治療師被剝奪了聆聽患者如何描述他們的故事之機會——患者將重點放在哪裡？在描述某些事件和關係時，聲調為何？是否出現重要的遺漏？陳述故事時的整體態勢為何？（Holmes, 2020; Talia, Muzi, Lingiardi, & Taubner, 2020）——以上這些都是與心理動力訊息有關的重要來源。
　　佛洛伊德喜歡把精神分析式治療比喻為下棋，它有著幾乎無盡的可能移位方式，但卻仍有開始的策略、中段玩法和結束玩法。這個比喻也可以被用到精神分析式的評估訪談。在訪談的開始階段，分析師可能會用相當標準的方式對每位患者進行訪談；中間階段，治療師會開始嘗試觀察及詮釋患者的情緒衝擊；在最後階段，則會開始整理訊息線索和脈絡，並擬出治療計畫。
　　
介紹和預備期
　　由潛意識角度來看，其實精神分析是在分析師和患者見面的那一刻，甚至之前就開始了（Thomä & Kächele, 1987）。
　　
案例：冒牌貨
　　當分析師第一次到等候室去接患者時，注意到患者臉上呈現瞬間驚訝和猶豫的表情。訪談中，這位年輕人表現得極度敏感和警覺，且好像從嚴格的繼父那兒承受了許多痛苦。他陳述他如何常常想到並理想化久未謀面的父親。當治療師提到患者在等候室的樣子時，患者說，他一直預期自己會見到一位矮胖、留著落腮鬍、禿頭、帶有外國腔的人，所以當他見到治療師時，有一剎那覺得這個來見他的人是個冒牌貨（imposter）。此時，他們得以將移情中的質疑，以及患者覺得「被強加上」（imposed upon）一個拒絕他的繼父，並渴望一位「真正」屬於他的父親，做一個有助益的連結。

　　
　　每一位訪談分析師都有自己獨特的訪談風格和開始的策略，但不管哪一種風格，訪談分析師都將調整自己的方式，以幫助每位患者進入分析訪談的氛圍裡。我們認為，分析師接見一位新患者時，「躺椅外」（off the couch）的一般專業禮貌是很重要的，包括自我介紹和清楚地告訴患者自己的姓名。這甚至包含禮貌地回應患者一些顯然瑣碎的問題（通常是有意義的）。這些問題可能被在等候區和診療室之間的焦慮所引發；在此同時，訪談員還應將所觀察到的現象放在心中，並且，如果覺得恰當的話，在訪談中提出來討論（Coltart, 1993）。
不過另一些分析師則認為，訪談員應該盡量保持中立或靜默，藉此將患者的焦慮提升到最高點，以此幫助訪談員評估患者最可能的困擾主題；這些主題在比較傳統的友善「床邊氛圍」（bedside manner）中，可能會失漏掉（Milton, 1997）。這種方法的有效性將取決於患者心理困擾的程度。功能運作偏向邊緣型的患者對於中性面孔可能會感到非常焦慮，這種人為的超中性（ultra-neutrality）會加速患者的不穩定，使評估變得艱難或不可行。一般來說，初次會談剛開始以催化的方式進行較安全，然後訪談者再逐漸轉為靜默。有些分析式評估會需要不只一次會談，比較冒險的訪談方法有時在第二次會談中可能會有用，以此激發對潛意識素材的關注，從而讓患者體驗分析治療的樣子。

案例：停車困難
　　例如，若有位患者一坐下來就開始埋怨找個停車位有多麼困難。此時，訪談員可以有四種反應：（一）同意患者所言，相信這附近的停車真的變得愈來愈困難（支持及有禮的介入）；（二）詮釋患者對於是否有足夠的治療空間讓他「停泊」其困難的焦慮（讓患者體驗日常談話中的潛意識意義）；（三）推測關於手足競爭以及患者是否是一位好競爭的人（一個詮釋性的建議，目的在於產生想像、創意，或是一種俏皮的回應）；或是（四）什麼都不說，以避免被誘惑進入跟患者一起埋怨道路的擁擠狀況，而忽略了評估患者的內在世界（這可能是最令人不安的介入方式！）。

開始階段
　　梅寧哲（Menninger, 1958）認為，患者含蓄地提出一個尋求幫助的問題，而且可能處在相當程度的焦慮中，因此，仰賴分析師的回應來啟動第一次的會談，直到分析開始進行時，才將主動權交給患者。一般而言，分析師在評估訪談時，應採取比較主動和鼓勵的態度，在治療階段則不需要。儘管如此，仍然應該保持平衡，亦即要足夠溫暖，讓患者能夠減輕負擔，同時又不過分親切，以不失去增強移情所必需的模糊性。
　　訪談開始時，可以詢問患者，前來訪談的路上或在等候室時，他在想些什麼。這樣的詢問從一開始就暗示分析師對患者的內在世界感興趣，並許可患者在一個被接納的氛圍中表達其焦慮。接下來就不再需要太強勢的導引；分析師需要的是「有彈性的訪談技巧」（Balint & Balint, 1971），並全面性地蒐集各方面的資料，避免偏好某些面向。
　　
患者呈現的問題及導致患者尋求幫助的原因
　　開始階段一個很重要的任務是，了解患者為什麼在這個時候尋求幫助（Malan, 1979）。雖然患者可能在第一次訪談時避重就輕地忽略以上問題，而開始談他的童年創傷經驗，但分析師一定要確定不能遺漏這個問題。由下文得知，對於患者當前問題的動力理解，是形成心理動力概念化架構仰賴的三腳之一。訪談時，我們可以用下面這個問話拉開序幕：「我從你的醫師那兒聽到一些關於你的訊息，但是我更想從你這兒了解為什麼在這個時候你想來尋求幫助？」如果患者的困擾已經存在了好幾年，通常也是如此，則澄清以下問題很重要：「那麼，為什麼現在來尋求幫忙？」例如，有位先生跟分析師說，他的太太已經下了最後通牒，如果他不來接受協助的話，她就要離開他。這個原因必須在一開始就浮現，以便分析師正確地評估患者想要改變的動機。
　　
訪談規畫
　　分析師在訪談的最後，希望能蒐集到患者當前狀況的主要特徵：患者現在的生活狀況、家庭背景、詳細發展史，包括性心理史、早期記憶、重大失落及創傷（包括有關性暴力的具體狀況）、夢、主要興趣、性向和價值，以及壓力和支持的來源。精神疾病面向，包括住院史、精神藥物的使用、自殺意圖、物質濫用，以及「心智狀態」特徵，如憂鬱、強迫症和其他精神疾病等。這些資訊需要從有醫學背景的心理治療師的訪談評估中獲得，如果分析師本身沒有醫學或是精神科的認證，那麼就得從轉介者處取得以上資料。我們了解，我們可能無法在第一次自然流動的訪談評估中涵蓋如此詳盡的清單；溫尼考特（Winnicott, 1965）將精神分析描述為一種「延展式的歷史紀錄」，許多詳細的歷史會在治療開始後漸漸浮現。如果基於對患者精神疾病程度的懷疑，訪談者不確定患者是否適合分析治療，則需要進行第二回訪談評估。正如我們將看到的，一個徹底的評估是值得的，它可以預測未來治療中可能會發生的困難。
以訪談評估做為心理動力的「測試」
　　初次訪談評估的主要目的在於刺激患者的潛意識。治療設置以及分析師本人及其風格自然地會引發患者的焦慮，因此治療師若能在提供支持和保持距離之間取得平衡，則能引發患者的潛意識反應。訪談分析師也許會想了解患者的幻想生活，而直接詢問患者小時最早的記憶、入睡前都想些什麼、會做什麼樣的白日夢，以及有哪些不為人知的抱負（「你真正希望發生什麼事？」），當然也要包括夢的內容（「你在睡眠中都在想什麼？」）。其主要目的在於營造一個探索內在深處的焦慮和幻想的氛圍，同時評估患者對於分析師努力催化的「聯想式的自由」（associative freedom）會有怎麼樣的反應（Spence, Dahl, & Jones, 1993）。
　　
治療式介入：「初步詮釋」
　　聆聽雖然是任何治療式會談的關鍵因素，但分析師通常不會太靜默或太被動。他的介入會從許多探問開始，特別是開放式的問題（「告訴我一些關於你家裡的狀況」），然後漸漸導入澄清（「你剛剛說，你的父母在你十一歲的時候分開來了，可否請你告訴我，當時你的情緒反應如何？」）。訪談者要詢問一些生動的細節，而不是模糊的籠統詞句（例如，患者：「我媽媽只是一個普通的媽媽」；分析師：「你可以說一些例子，讓我們可以更清楚地了解您的感受？」）， 並關注這種模糊性可能會有的防衛面向。
　　有時候，分析師可能會透過挑戰、面質和／或初步詮釋來探測患者被分析的潛能，這些是建基在心理動力學假設的系列介入方式，目的在於讓患者得以用不同的方式思考自己。這種介入的語調和時機很重要，且只有在合宜的治療關係建立後，才能嘗試使用。若太早使用，對患者可能沒有太大的幫助（只會輕輕飄過，影響不大）；若使用不當，會引起患者的防衛反應而減弱治療關係；若太強調理性的內涵，則會失去引發患者情緒反應的機會。若要產生影響，介入應該是簡短而易懂的：
‧「你今天遲到，會不會因為你還在掙扎，不知道該不該來？」（面質）
‧「你父母分開的時候，你的年齡和你女兒現在一樣大，這會不會跟你當前的憂鬱有關？」
‧「我在猜，你如此憂鬱，卻不生氣，這個情況類似當年你媽媽突然有了一個小寶寶，而你不再是媽媽唯一的寵愛時的情緒反應？」（詮釋）
‧「也許你認為我就像你的繼父一樣，既冷漠又疏遠，一點都不關心你，只顧著挑你的毛病。」（詮釋移情）
做這些介入時，分析師要留心自己的語句不要太果斷，好讓患者有空間反對、修正及細說，或是用這些介入做為進一步闡述的跳板——亦即馬蘭（Malan, 1979）所謂的「跳蛙式遊戲」（leapfrogging）。

第七章 初次訪談評估

有眼可見、有耳可聽的人都確信，無人能守密。即使他的嘴唇保持沉默，他的指尖也會喋喋不休……（Freud, 1905a, p. 76）
　　精神分析的初次訪談評估很重要，不僅因為它為患者和分析師提供了一個關鍵的抉擇時刻，且因為在初次會談氛圍中（不管是和諧或不和諧），錯誤的起頭，以及初次見面所浮現的主題，會在未來的治療關係中找到其蛛絲馬跡。
　　「評估」（assessment）這個字來自拉丁文assidere，表示坐在旁邊，也包含法律判決和稅務評估，即針對個人資產進行計算和評估。初次訪談評估包括兩個要素，一是分析師...

【推薦序】往前走，需要摸什麼石頭過河呢？
首先感謝玉華和雪梅的翻譯，以及心靈工坊的出版，造福了讀者。以自己的語言，並隨時俱進的譯本很珍貴。對我來說，《當代精神分析導論》反映的是一個重要的臨床事實，即何以在實作過程裡，大部分時候被期待是「等待」，但精神分析的論述卻大都圍繞在以猜測為基礎的後設理論上，強調「做些什麼」的儘管分析，也就是「詮釋」？尤其是對移情的詮釋，以為這才是做著精神分析取向，但是要如何等待或容忍呢？

《當代精神分析導論》一書無法完全回應這個重要命題。當個案已不再是歇斯底里等精神官能症患者，而是有著特殊人格者了，那麼需要怎樣調整論述呢？在已知之外，如何不讓已知的成果變成如同光害，而能有機會看見此刻看不見的呢？分析師需要等待和容忍，但那又會是什麼技能呢？精神分析能夠貢獻多少呢？《當代精神分析導論》的論點是有趣的起點之一。

「我們會主張精神分析學的未來取決於我們準備好冒著權威被挑戰的風險，跟其他學科攜手追求共同的利益。如果我們未能做到這一點，就會導致萎縮、衰退，最終走向滅絕。」（第十二章）

何以《當代精神分析導論》作者們會說得如此嚴重？是造謠生事，製造驚恐，或是面對事實呢？第二版新增了第十二章，有一些重要的觀察和聲明，讓這本書真的再活了起來。以台灣為例，精神分析正在興起途中，書中擔心的事也可能發生在台灣，我樂見二版新添的第十二章，說明精神分析發展的難題與盲點，做為我們的借鏡。

我在本書眾多重要論點裡，提出七項論點做引子。這些說法可能讓不同意見者有激烈反應，擔心這些想法會毀掉精神分析，然而我覺得每項論點都隱含著某種出路，這是《當代精神分析導論》新版的重要特色。

1.「要清楚界定並區分精神分析和各種從精神分析而生的心理治療法是不容易的。」（第一章）
2.「除了忠實於臨床經驗外，同時也嘗試將精神分析的理論建基在科學的研究結果上。」（第一章）
3.「對我們來說，我們歡迎神經科學與精神分析之間日趨增加的對談」（第一章）
4.「鼓勵受訓者自由思考而非灌輸某種精神分析學派。」（第一章）
5.「那麼精神分析就有必要與時俱進，調整其運作方式以適應網路時代的來臨。」（第十二章）
6.「並且可以透過網路語音（VoIP），以網路「面對面」（in person）分析，以此做為精神分析式治療和訓練的部分標準課程（standard repertoire）。」（第十二章）
7.「我們可以向我們的挑戰者——包括社會學家、文化理論家、歷史學家、兒童發展學家，以及神經科學家——學習很多東西」（第十二章）

《當代精神分析導論》的主要架構，第一部「理論」共六章。第一章談論各地區精神分析發展的特色，也討論了精神分析和精神分析取向心理治療，「要清楚界定並區分精神分析和各種從精神分析而生的心理治療法是不容易的。許多精神分析導向的心理治療師都可被稱為精神分析的子女，於是也有著像父母和孩子之間無法避免的衝突。」

學派差異是存在，但在相互尊重之外，還需要什麼嗎？「精神分析各學派確實存在著重要且真實的差異，要能同理並尊重別人的觀點，同時保有真實的自我特色是不容易的。我們的立場跟瓦勒史坦的觀點較接近，也就是說，除了忠實於臨床經驗外，同時也嘗試將精神分析的理論建基在科學的研究結果上。」

另外，「對某些分析師來說，神經精神分析偏離了精神分析的主軸（Blass & Carmeli, 2015）。對我們來說，我們歡迎神經科學與精神分析之間日趨增加的對談，期待此對談對理論及治療提供的機會。」至今看輕這種論點者不在少數，但是佛洛伊德全集英譯標準版二十四冊，已在2024年有了全新譯本，是由發展「神經精神分析」（Neuro-Psychoanalysis）的索穆斯（Mark Solms）主導完成。

關於精神分析訓練，「理想上，訓練的過程應屬教育性質，但不在於灌輸學說，而是在精神分析導向心理治療的氛圍內，鼓勵受訓者自由思考而非灌輸某種精神分析學派。」至今仍是難題，不然不必再如此強調。

在理論部分，只著重幾個要點，例如防衛機制、移情、反移情和夢，他們大量引用了不同文化背景裡的不同論點，大都是以相互比對的方式，來呈現這些重要課題有著那些差異觀點。第一章精彩說明的歷史爭議，我很欣賞作者的直白和清晰，搭配新添的第十二章，讓本書不只是精神分析現況的評論，而是有著大方向的提點。

至於第二部「實務」，可以分成兩大部分，第七、八、九章是診療室內的評估和實作，有不少簡短的案例說明，貼心地讓讀者容易了解他們的論點。第十、十一和十二章提出精神分析的發展方向，第十章強調精神分析也要關切公共服務方案；第十一章對於精神分析研究的注重，我相信這兩章會引來有些固守者的擔心，覺得會破壞精神分析固有的基礎，因為為了讓精神分析可以被研究，意味著要調整一些診療室內的工作方式，例如是否錄音做為研究素材；至於第十二章，是第二版新增內容，有著令人激賞且充滿生機的觀察和說明。

例如，「精神分析觀點下的心理病理學始終強調人類心智的適應性，症狀必須被理解為權衡與妥協（即患者所能想出的最佳解決方案），以及心智持續堅持那些已經過時之解決方案的頑強。然而，當面對快速發展的二十一世紀社會文化的現實時，這種頑強可說是精神分析師和其患者的共同特徵。人們傾向於頑固地堅守傳統的理論和實踐，彷彿它們已經刻在石板上，而不對其形成的環境進行批判式的反思。」（第十二章）

基於對話和交流的態度，他們不吝於給予拉岡和榮格等人發聲空間，呈現作者們心中的精神分析，是有著寬敞的位置，不擔心其他的學科來對話會變得太擠，而且行文引用時，有著誠意要讓讀者認真想想，這些被視為異類者的論點。何以如此呢？因為來到診療室的個案群，百年來一直在移位中，例如作者貝特曼（Anthony Bateman）即是以邊緣型人格者做為研究和分析的對象了。

另值得注意的是，當他們說：「總結來說，溫尼考特（Winnicott, 1971a）認為心理治療是『學習玩耍的過程』（learning to play），這個說法和比昂（Bion, 1963）的看法相似，只不過比昂的說法比較抽象——比昂認為治療是藉著分析師的「會思考的乳房」（thinking breast），將貝塔元素轉換為阿法元素的過程。對奧格登（Ogden, 2008）、博拉斯（Bollas, 2011）及法羅（Ferro & Civitarese, 2015）而言，分析的目標在於探入我們意識中的夢想，這些夢想標記了我們於日常生活中會做的選擇、苦難與喜悅」（第六章）

這段具有未來指標方向的人物，我的解讀是，這裡出現的名字，都是值得再深究的方向，也是我和一些朋友這一兩年來，重複討論的幾位精神分析學家。這是將視野放在一般熟知的，佛洛伊德和克萊恩等人之外，將重點人物改放在比昂和溫尼考特，以及後續受他們影響者的論點。而且是不同國度者，例如奧格登是美國精神分析師，博拉斯是英國精神分析師，而法羅與塞維塔里斯是義大利精神分析師。

那麼我們和新時代溝通方式，會是什麼關係呢？例如，在第十二章裡對於「遠距分析」和「性別」課題，是抱持與時俱進的態度，尤其是對於以網路方式進行的分析和督導，作者們抱持著開放的態度。「我們的成長取決於允許新而令人不安的事物進入，並以好奇心跟那些歷史上被排除和邊緣化的人交流。除非我們也分析並處理自己的不情願（雖然這可能是困難和不愉快的），否則我們將無法有效地做到這一點。」（第十二章）這可能會惹來不少衛道者的不滿，我則是支持作者們的做法。

最後，「總之，如果心理健康意味著彈性和適應性，那麼精神分析就有必要與時俱進，調整其運作方式以適應網路時代的來臨。」（第十二章）很高興有《當代精神分析導論》先說出了一些心聲；接下來，我們自己來說。

蔡榮裕
詩人醫師

【導讀】在字裡行間，重新思考精神分析

《當代精神分析導論：理論與實務》兩位原作者在本書出版28年後決定再版，除了認定精神分析仍有其臨床實用的價值之外，也試圖闡明精神分析近幾年來的發展如何更靠近主流。這一版以「精神分析是否仍然重要」之反思拉開序幕，並以2012年於莫斯里醫院（英國一間頗負盛名的精神醫學研究機構）所進行的一場公開辯論的結論，肯定大眾對於精神分析的喜好依然熾熱。

相較於本書第一版著重精神分析各流派的獨到論點，第二版以當代精神分析理論與實務的核心元素為基礎，進一步廣泛討論精神分析在精神醫學、心理治療，以及社會的本質與角色。再版的每一章節的每一段落都有相當幅度的增刪、修正和重寫。刪除的部分可略歸類為，作者們們認知中（有些讀者可能會有不同的想法）已經跟當代精神分析的發展不再符順的地方、一些可能會造成爭議的論點或推論式的解釋、不再恰當的臨床案例，以及精神分析不同學派之間的臨床技巧之比較。新增與修正部分除了針對某些學者的理論作進一步補充，也以改寫或微調的方式，針對一些理論觀點進一步澄清，使其更貼近作者們原意；抑或是根據精神分析的當代發展進行重寫。

第二版有些章節會針對第一版的臨床案例進行補充分析，並以當代現況為例，闡釋精神分析的概念，例如第四章舉人類對於全球暖化之認知與行為之間的差異（相信全球暖化的科學證據，但行為卻依然我行我素，視若無睹）為例，解釋否認的防衛機制。另外，在某些章節增加了依附關係、心智化和神經精神分析的概要論述，並補充了認知發展心理學的研究結果和近幾年來精神分析取向心理治療的實徵研究結果。新增加的第十二章挑戰精神分析師長期以來堅守的古典觀；日趨多元的社會現象，例如性別、種族和文化等議題，對精神分析學界帶來的衝擊，以及新冠肺炎（COVID-19）全球蔓延，對於強調實體治療的精神分析所造成的挑戰。

新增加的部分，可以明顯看到三位作者們試圖以操作式的實徵研究結果和神經科學的發現，支撐精神分析的理論概念和治療效果，並試圖說明精神分析的語言如何在神經科學領域得到佐證，例如創傷記憶與神經科學所闡述的記憶的流動性之間的關聯，這樣的鏈結可以解釋為何過去的回憶可以被當下的經驗（例如，透過移情和詮釋）修改，使得精神分析成為可能。儘管如此，精神分析的核心概念是否可以完全被操作實驗或是以神經科學有限的研究來理解，以及增刪的部分如何影響讀者對於精神分析的認識，只能留待讀者各自解讀了。

第一章增加了神經精神分析（neuropsychoanalysis）（Solms & Turnbull所命名）這一小節，試圖呈現神經科學與精神分析之間的對談。索穆斯認為神經精神分析讓佛洛伊德在《科學心理學方案》論文中未繼續研究的大腦與心智的關係得以重新被思考。例如，早期佛洛伊德主張本我位於大腦的較底層，意識則屬於大腦的皮質層，但神經精神分析的研究發現意識位於腦幹較底層，而動態潛意識則是屬於新皮質，源自底層的衝動會被選擇性地注意到或壓抑掉。另外，索穆斯主張精神分析的工作可以被認為是，對於新皮質在識別和強化七種基本且相互衝突之情緒時，進行調節性的影響（參考第一章）。

在分辨精神分析與精神分析取向心理治療的小節中，作者們重新思考何謂精神分析的核心特質。作者們提到以傳統方式定義精神分析，例如躺椅的使用、一週四次或五次的頻率、是否有作移情詮釋、是否關注患者嬰兒式性特質等，都可能限制了思考誰可能從精神分析獲益以及精神分析臨床和非臨床應用的可能價值。作者們強調關於「精神分析」如何界定，這難題至今精神分析學界尚未取得共識；對於哪一個機構有權決定何謂精神分析，依然意見分歧。儘管如此，作者們們認為精神分析思想的主軸，仍是被本能驅動、跟性和攻擊有關的幻想所引發的潛意識衝突，以及嬰兒期的性與攻擊衝動及身體經驗，對早期人格發展的影響。

第二章有一小節簡略地介紹了鮑比的依附理論。此理論強調環境的困難及創傷對心理疾病造成的影響。鮑比認為依附理論是被主流精神分析輕忽的一個面向。該理論強調人在受到威脅或脆弱時會渴望在情緒和身體距離上親近重要他人，因此依附動力可以說是「行為免疫系統」的一個面向。作者們在第二版中引用了許多依附關係的研究結果，比較心理治療與精神分析的療效。

在第四章和第十章中，作者們們以第五版《精神疾病診斷與統計手冊》（DSM-5)的理念為例，指出DSM-5的診斷分類方式跟精神分析提出的防衛機制與心理病理不謀而合。DSM-5主張某些基本心智歷程構成了好幾類不同之精神違常，因此不再強調精神違常的「診斷類別」（categorical），而是以跨類別的「診斷向度」（dimensional）或光譜（spectrum）做為診斷方式。精神分析視心理症狀為防衛機制的表現，兩者都來自對於焦慮的對抗。防衛機制的運作方式，顯示出精神違常底層的根本心智歷程，這種對於病症的理解方式，建立在診斷向度或光譜的基礎上。作者們們也指出，早期論點強調某些心理病症與特定防衛機制有關，例如邊緣人格可能更會使用分裂、否認、投射及投射認同等。他們認為這種界定方式有異於DSM-5的精神，因此建議用防衛組織作為整體性的評估會更好，亦即同一個防衛類型會依據其輕微到嚴重程度呈現出不同的臨床症狀。

在解釋克萊恩所提出的投射—認同防衛機制篇幅中，作者們添增了美國精神分析學界相當關注的「投射」與「投射—認同」之間的區辨。美國精神分析師在區辨「投射」與「投射—認同」時，主要是看被投射者的情緒是否受到投射者幻想的影響，如果治療者的情緒沒有被影響則是單純的投射。在英國很少精神分析師認為這種區辨是重要的。比昂後來提出「投射—認同」做為患者與分析師之間的溝通管道，這論點跟當代精神分析以分析師在治療過程中被喚起的反移情做為對於患者內在世界的理解共鳴。不過投射—認同是否與反移情同義？第五章有詳細分辨「患者引發的反移情」和「分析師引發的反移情」。前者才是投射—認同。

在臨床實務部分，作者們針對特殊病患的評估與治療做了一些補充，作者們認為評估時若分析師保持中立或靜默，可能會讓功能在邊緣的患者感到太焦慮，進而加速患者的不穩定，使評估變得艱難甚或不可行。針對邊緣型人格的治療，作者們引薦了一種修飾過且已經標準化的精神分析式技巧，「移情焦點心理治療」（transference focused psychotherapy）（參考第七章）。

第八章針對佛洛伊德（Freud, 1915）所提出的「禁慾原則」，作者們們針對第一個禁慾原則（在分析中，分析師不可以滿足患者的慾望），做了一個重要的補充。作者們們強調分析師在分析中的禁慾有三個面向。首先，分析師做為一個「神祕的符號」（enigmatic signifier），分析式的保留（analytic reticence）仍然有其價值。作者們強調直接回答患者對於分析師的好奇，只會讓分析師將焦點從患者身上轉離，而讓分析歷程耽著在具體而非幻想的層面，並且干擾自由聯想和移情的探討。第二，強調分析師應該意識到並學會抑制自己的治療熱情或是想治癒患者的渴望、植入個人的價值觀，或是偷偷享受反移情。第一版只談到以上這兩個面向。第二版增加了分析師禁慾的第三個面向，禁止分析師跟患者形成一個非分析的關係，特別是性關係。作者們強調分析師對患者的性侵害是治療中公認的「侵犯治療界線」（boundary violation）的行為。作者們提醒，雖然這些行為反映了分析師的病態，但是一開始可能都是出於「幫助」患者的善意，從一個友善的擁抱而漸漸走上了濫用權力的「滑坡」。作者們認為那些正處於生活危機中的分析師，可能受到「實際反移情」的影響，而未能意識到並運用這些反移情來達到治療目的。

第十章作者們引用了許多近期發展心理學的研究結果，挑戰環境因素對於人格發展之影響的論點，特別是溫尼考特關於母嬰關係與人格發展的論述。作者們指出發展心理學在體質（天生）和環境影響之平衡觀點的重要性。

新增的第十二章在性別及性向議題上的討論中，強調精神分析將LGBT（同性戀者、變性者、異裝者）病態化所造成的傷害。作者們提出將同性戀病態化讓精神分析蒙上了漫長的陰影，並引用佛洛伊德的名言，「異性戀和同性戀一樣，可以被理解為對於嬰兒性特質的多樣性，或多或少不安地妥協」（Freud, 1905, p. 207），以此強調在性別議題上採取「空白銀幕」的不可能。他們主張分析師沒有意識到的假設已經損害了他們傾聽某些患者的能力。作者們遺憾地指出有些精神分析學會甚至有意識地將多元性別取向者排除在精神分析培訓之外。

此外，這一章也談到全球新冠肺炎蔓延與持續，使得遠距治療成為不得不被思考的議題。許多堅持實體治療的精神分析師，面對這突發的衝擊，不得不妥協。至於這漸漸成為普遍的遠距治療如何影響精神分析理論與實務的發展，則是猶待思考的議題。

整體而言，第二版雖然幾乎完全保留了第一版的理論架構，但是讀者不難在每個章節巧妙增刪的字裡行間，聞到作者們對於精神分析之思考的大幅度修正。有些讀者可能會覺得本書終於讓他們所熱衷的理念得到了平反而感到深深被理解，另一些則可能擔心宗派主義的色彩會蕩然無存。無論讀者的反應為何，抱持一個平衡的閱讀心態，才能讓這經過相當幅度修改的第二版，成為賞心悅目、易於消化的桌上佳餚，這顯然是三位作者們試圖達成的目標，即開放多元思考的同時，又能避免掉入折衷主義的陷阱。

林玉華 博士
國際精神分析學會（IPA）成人暨兒童青少年精神分析師
臺灣兒童青少年心理治療學會理事長
前輔仁大學醫學院臨床心理學系系主任

【推薦序】往前走，需要摸什麼石頭過河呢？
首先感謝玉華和雪梅的翻譯，以及心靈工坊的出版，造福了讀者。以自己的語言，並隨時俱進的譯本很珍貴。對我來說，《當代精神分析導論》反映的是一個重要的臨床事實，即何以在實作過程裡，大部分時候被期待是「等待」，但精神分析的論述卻大都圍繞在以猜測為基礎的後設理論上，強調「做些什麼」的儘管分析，也就是「詮釋」？尤其是對移情的詮釋，以為這才是做著精神分析取向，但是要如何等待或容忍呢？

《當代精神分析導論》一書無法完全回應這個重要命題。當個案已不再是歇斯底里等精神官能...

推薦序 | 往前走，需要摸什麼石頭過河呢？ / 蔡榮裕
導讀 | 在字裡行間，重新思考精神分析 / 林玉華
當代精神分析導論
第二版序
第一版序
系譜表

第一部：理論
第一章 簡介：歷史與爭議
第二章 心智模式
第三章 內在世界的起源
第四章 防衛機制
第五章 移情與反移情
第六章 夢、象徵與想像

第二部：實務
第七章 初次晤談評估
第八章 治療關係
第九章 臨床上的難題
第十章 精神分析與心智健康實務
第十一章 精神分析研究
第十二章 精神分析的未來——挑戰與契機

附錄 英文索引

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第十章 精神分析與心智健康實務
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