無痛思維：不依賴藥物和手術，英國疼痛醫學...

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黃如玉／美加脊骨神經醫師
蔡士傑 Janus Tsai／Pain Care U 疼痛照護瑜珈 亞洲區講師
HUNTER／物理治療師

摘文一：傷害覺和疼痛的差別（摘錄）
當你受傷、身體某部位受到傷害時，受傷的感知會啟動皮膚中某些化學物質和通道，這是所謂的「傷害覺」。所有人都感受過傷害覺，但這和疼痛不一樣。這個概念相當重要，讀者必須要瞭解。
身體部位接收到有害的信號時，我們就會感受到傷害覺。這份資訊會透過複雜的神經系統抵達大腦，在這個過程中，脊椎各節都可能加以調整，這不同於笛卡兒描述的簡單線路。
信號首先會通過脊椎，接著往上傳遞至大腦多個區域，有些區域處理記憶，有些掌管情緒、邏輯思考或恐懼／擔憂。
傷害信號就像彈珠檯中的彈珠一樣觸發這些大腦區域，接著大腦產生最終輸出訊息。如果訊息是要求身體尋找並移動至安全處，那麼意識就會將這個訊息解讀為「疼痛」。如果大腦不認為有危險，身體就不會繼續感到疼痛。
雖然確實出現有害的信號（傷害覺），身體和大腦卻不一定會出現疼痛。舉例來說，有些士兵在戰鬥過程中失去某些身體部位，卻沒有感到疼痛；或是運動選手直到比賽結束才發現自己骨折。
這是我們對疼痛認知的一大轉變。到頭來，疼痛就是危險的信號，而危險是大腦感知的結果。
最令人驚奇且稍微難以理解的部分是，即便身體沒有遭受任何傷害，來自身體內部的內感受（interoception）及外部環境帶來的外感受（exteroception）也可能感知危險。要瞭解這個概念，我們必須先放下從小抱持的觀念：疼痛通常表示身體某部位出了狀況。
過去二十年來的研究顯示，身體部位產生的任何傷害信號都會通過神經系統，接著產生一組常見的化學信號，引發各種情緒。然而，最終是由脊椎及大腦為這些情緒提供背景脈絡，如果他們判定個體的生存遭遇危險，就會將信號解讀為疼痛，促使個體尋求庇護。
庇護可以有各種形式：撤退到原始「洞穴」中，或是尋求藥物或醫療介入，以消解危險及焦慮感。
大腦處理所有體驗與感覺，其輸出的總和就是疼痛，而傷害覺只是其中一小部分，大腦察覺到身體結構發生實際或刻意的受傷或改變，便會產生傷害覺。不幸的是，整個醫療實踐及醫療照護體系都以為疼痛就是傷害覺，將兩者視為同一回事。
以伊莉莎白的例子來說，掃描結果沒有在疼痛部位發現異常，更重要的是，她接受類固醇注射後情況沒有改善，顯示她的椎間盤和神經並沒有發炎的現象，因此伊莉莎白的疼痛並非源自「傷害覺」。在這種情況下，藥物和注射不會有幫助。如果她知道自己的疼痛並不是來自傷害覺，就可以及早採取其他措施來減緩疼痛，例如身心療法、改變飲食或調整睡眠。
雖然我們醫療照護的專業人士會詢問症狀及病史，但通常不會偏離慣用的治療計畫太遠，所有醫療照護專業人士大致都一樣。以疼痛管理來說，求診於骨科、疼痛科與手術顧問醫師時，如果他們抱持「傷害覺等同疼痛」、「疼痛程度一定和掃描結果上結構異常程度呈正比」等錯誤觀念，那你們的討論一定圍繞著藥物及介入措施，因為這就是他們主要的專業領域。
藥物及手術等介入措施，這類醫療方式對於處理傷害覺相當有效。然而，過去十至二十年的研究顯示，雖然比起部分療法，藥物和介入措施有可取之處，但也不是十全十美─這些治療方式並非對所有人都有效，傷害和副作用的風險不小，而且即便治療過程毫無瑕疵，仍有五至七成患者的疼痛仍然持續。如果傷害覺只是疼痛體驗的一小部分，有時甚至完全與傷害覺無關，那麼臨床上來說，以藥物和注射治療徒勞無功。

疼痛的定義，與時俱進
首次制定疼痛定義的四十年後，國際疼痛研究協會（International Association for the Study of Pain，IASP）於2020年首度將疼痛的定義修改為：「與實際或潛在組織損傷相關或類似的不愉快感覺和情緒體驗。」
為了幫助患者及醫師瞭解其內涵，協會進一步提出以下六大要點：
1.疼痛永遠是一種個人的獨特體驗。
2.疼痛與傷害覺並不一樣。
3.人們可經由生活經驗瞭解何謂疼痛。
4.疼痛是主觀的，每個人關於疼痛的描述都應該受到尊重。
5.雖然疼痛是一種保護機制，但也可能對個人的生活品質及身心健康造成負面影響。
6.無法以語言表達的人仍然可以表現或體驗疼痛，例如：孩童／年長者／失智症患者。

疼痛的三大迷思
1. 存在所謂的「疼痛途徑」：
常有人說到疼痛途徑，這是徹頭徹尾的過分簡化，害我們誤以為疼痛會透過特定途徑傳遞，而且可以加以阻撓。我們現在知道，身體各部位有所謂的通道和受器，可以接受有害的信號（化學物質或高溫），而「傷害覺」的信號會透過相同的神經傳遞到脊椎和大腦。
2. 疼痛信號會沿著固定的途徑抵達大腦，而且必定抵達大腦特定的結構，不會跑到其他地方：
我們原本以為途徑是固定、獨特的，而且各種情緒（疼痛、煩悶或生氣）都有專用的途徑。但我們現在知道實際情況不是如此。事實上，大腦多個部位都會共同參與傷害覺的解讀與處理，也可能視情況強化或減弱某個信號。
3. 疼痛必定來自某個身體結構：
我們現在有足夠證據支持這個說法：疼痛是危險信號，可能來自身體內部或外部環境，不過不論來自何處，身體不一定受到傷害。就算沒有割傷、手術、跌倒或受傷，也可能感到疼痛。

有的患者承受巨大疼痛，X光或掃描卻找不到任何異狀，當我向這些摸不著頭緒的患者釐清這些迷思時，他們會露出恍然大悟的神情。希望以上說明也能釐清你原本的認知。接下來我們要採取行動，奪回掌控權。

摘文二：如何服用藥物（摘錄）
假設你的疼痛含有傷害覺成分，或者總之想要嘗試疼痛藥物，以下將說明服藥的注意事項及方式。
首先，考慮服用幾種作用於信號途徑（也就是傳送信號的神經纖維）的低劑量藥物。我會建議服用多種低劑量藥物，而不是較高劑量的單一藥物。以漸進的方式增加藥物種類，也就是說，一種藥物服用幾天之後再加入第二種。
我知道這可能不是常見做法，但請聽我說明。如果一次只服用一種藥物，以為單一藥物就夠了，那麼之後很可能逐漸需要提高劑量，這就是「耐藥性」，且會有增加副作用的風險。另一方面，如果選擇兩、三種作用於信號途徑不同部位的藥物且皆服用低劑量，就能獲得所有藥物的綜合效果，還能降低任一種藥物的副作用風險。
我常注意到醫師一次只開一種藥物給患者，等到中低劑量的藥效變弱時，醫師就會換開另一種藥。因此許多患者無法獲得多種藥物的綜合效果，藉此改變人生。

益一需治數（number needed to treat，簡稱NNT）
證據顯示，事實上，多數疼痛藥物發揮藥效的機率只有三成。有一種極為簡單而直覺的方式可以有效評估某種疼痛藥物治療特定病症的效果，那就是「益一需治數」，代表需有多少患者服用特定劑量的該種藥物，才能有一位患者的症狀緩解至少50%。
一般認為NNT介於2至4之間的藥物就值得嘗試。NNT為1的藥物簡直超乎期待，這代表每1個服用藥物的患者都能獲得至少30-50%的症狀緩解。佳巴本汀的NNT為7.7，代表要有8人服用藥物，才會有一位發揮藥效。任何藥物的NNT若超過這個數值，都應該謹慎評估利害並與患者討論。（值得一提的是，如果向3人提供疼痛教育，就會有一人單純因為接收這些資訊就大幅受益，那麼疼痛教育的NNT就是3。）
參見下頁的表格，查看你現在或曾經服用的疼痛藥物的NNT數值。舉例來說，布洛芬的NNT為2.5，而可待因的NNT為16，也就是說，每3人服用布洛芬就有一位獲得成效，而要有16人服用可待因，才會有一位見效。
許多藥物的NNT數值偏高，再加上藥物發揮藥效的機率只有三成，這代表臨床醫師必須評估患者的疼痛情況並探索所有可能選項，嘗試數種藥物之後才能找到真正發揮作用的那一種。一份研究指出，這代表醫師要「考量患者及情況，對症下藥。」

害一需治數（number needed to harm，簡稱NNH）
另一方面，NNH意指「害一需治數」。任何藥物都可能出現副作用，雖然多數副作用通常可以容忍，有些卻無論如何都無法接受。舉例來說，我會提醒開始服用佳巴本汀和普瑞巴林的患者，這種藥物的一個可能副作用是體重增加，許多人因此退卻。
可想而知，我們不樂見NNH數值低的藥物。比方說，佳巴本汀的NNH為3.7，那代表每4個人服用藥物，就可能有1個人承受傷害（嗜睡及噁心等輕微副作用）；而乙醯胺酚或布洛芬的NNH為雙位數，這也是藥物較理想的情況。
通常我們希望藥物的NNT數值低、NNH數值高，上頁圖的右上象限是理想位置。與一般科或專科醫師討論用藥時，請盡可能選擇位於此區的藥物。

摘文一：傷害覺和疼痛的差別（摘錄）
當你受傷、身體某部位受到傷害時，受傷的感知會啟動皮膚中某些化學物質和通道，這是所謂的「傷害覺」。所有人都感受過傷害覺，但這和疼痛不一樣。這個概念相當重要，讀者必須要瞭解。
身體部位接收到有害的信號時，我們就會感受到傷害覺。這份資訊會透過複雜的神經系統抵達大腦，在這個過程中，脊椎各節都可能加以調整，這不同於笛卡兒描述的簡單線路。
信號首先會通過脊椎，接著往上傳遞至大腦多個區域，有些區域處理記憶，有些掌管情緒、邏輯思考或恐懼／擔憂。
傷害信號就像彈珠檯中的彈珠一樣觸發...

這是一本慢性疼痛患者與健康照護從業人員都應該好好閱讀的書，它將能夠協助你透過最新的疼痛科學觀點，反轉過去對於疼痛的迷思，以更全面且有效益的方式來改善及管理疼痛。
──蔡士傑 Janus Tsai／Pain Care U 疼痛照護瑜珈 亞洲區講師

疼痛看似簡單，但背後機制卻非常的複雜，至今醫學對於疼痛還沒有一個很好的瞭解。一個人經MRI看到韌帶撕裂、椎間盤突出，很高機率完全沒有疼痛感。一個韌帶、椎間盤健康的人，卻可能有椎心刺骨的疼痛。這本書對於疼痛做了非常詳細的解釋，看完之後絕對會讓你對於疼痛有不一樣的想法。
──HUNTER／物理治療師

這是一本慢性疼痛患者與健康照護從業人員都應該好好閱讀的書，它將能夠協助你透過最新的疼痛科學觀點，反轉過去對於疼痛的迷思，以更全面且有效益的方式來改善及管理疼痛。
──蔡士傑 Janus Tsai／Pain Care U 疼痛照護瑜珈 亞洲區講師

疼痛看似簡單，但背後機制卻非常的複雜，至今醫學對於疼痛還沒有一個很好的瞭解。一個人經MRI看到韌帶撕裂、椎間盤突出，很高機率完全沒有疼痛感。一個韌帶、椎間盤健康的人，卻可能有椎心刺骨的疼痛。這本書對於疼痛做了非常詳細的解釋，看完之後絕對會讓你對於疼痛有不一樣的想法。
──HUNTER／物理...

導論（摘錄）
從莫名的全身疼痛到健康挑戰半馬，露西的故事
露西的父母陪同她來到我的私人診所，那是我第一次見到她，她非常難受，淚眼汪汪。
露西說：「請你幫幫我，我看過好多醫生，但都沒有明確的診斷，請你幫我擺脫疼痛！」
看到這位年輕女孩坐在同樣焦急、憂慮的父母身旁，我相當不忍。他們二十三歲的女兒到底怎麼了？
露西繼續說道：「我不敢相信，一直到七個月前，我還每週賣力工作六十小時，做著一份我熱愛的工作，有一天就突然變這樣，然後從那時起，情況就急轉直下。一切都不一樣了，我覺得好累，周身上下都好痛。我看的每一位專科醫師都給我不同的說法，我只想要結束痛苦。
我必須盡快搞清楚到底是怎麼回事。我的工作危在旦夕，我已經請了太多假，老闆開始對我不滿。我必須拿出更好的表現，我已經被上頭盯上了。不應該變成這樣的，拉文德蘭醫生，你一定要幫幫我，幫我解決這個問題。」
接下來的三十分鐘，我發現露西的疼痛非一日之寒，而且她未能把握機會，及早採取行動減緩疼痛。看過多位專科醫師後，露西對於問題所在、疼痛的部位和解決方法還是毫無頭緒。
露西和爸媽焦慮又茫然，情況相當難熬。露西面臨危機關頭，她發現自己原本所知的工作、人生和生活品質都已經分崩離析，折磨著她全身上下的疼痛正在奪走這一切。
時間快轉到一年後，露西剛以不到兩小時的成績完成她人生第一場半馬（約21公里），表現值得稱許。露西的努力，她的父母、家族和朋友給予的支持，再加上我的團隊所提供的資源，讓我有機會親眼見證這段顛覆性的歷程。
露西學會與疼痛共處，達成這些成就。事實上，關於管理疼痛、照顧自己和關注身體，露西心中已經有一份藍圖。後續約診或透過電話談話，甚至是在社群媒體上和我互動的露西已經和過去截然不同。
過去十年在一間繁忙的地區總醫院擔任英國國家健保局（NHS）顧問醫生期間，我診治過許多和露西有同樣經驗的患者。我發現有幾件事有助於轉化患者對疼痛的態度，賦予他們自信與能力，相信自己能夠和露西一樣，獲得大幅改善：不讓疼痛決定自己的生活，進而重拾原本的生活方式，瞭解疼痛帶來的重要啟發而發掘新的目的與意義。閱讀本書，你將瞭解並學習到疼痛治療的幾項重要進展，尤其是過去十至二十年間的發展。我將會說明，只要你能在生活中採取這些方法，就很可能可以達成無痛的理想境界。

四百年前的觀念，讓我們對無法有效找出疼痛成因
不幸的現實是，多數醫療實踐及醫療體制中許多醫生和醫療照護專業人士仍然深信十八世紀充滿漏洞的思維：他們以為疼痛必有肇因而且只和身體局部有關，因此解決方法不外乎移除、阻斷、切除或麻痺。
所有疼痛必定來自身體某部分結構是錯誤的觀念，堅持沿用這種錯誤模式是人們不瞭解慢性疼痛，進而管理不佳、治療不當的一大主要原因。醫療專業人士所知有誤，也難怪患者飽受折磨。
我們對疼痛的錯誤認知來自一則有四百年歷史的哲學思想，現今的醫療實踐仍受此觀念影響。笛卡兒（René Descartes）是十七世紀的法國科學家暨哲學家，他對於疼痛──特別是幻肢疼痛深感興趣。他率先提出痛覺來自腦部的觀點，這在當時是相當前衛的見解。
他依照自己的想像畫下疼痛的途徑，由於當時沒有辦法驗證假設，圖中的描述並不正確。根據這張著名的圖畫，皮膚上感覺到燙（或是任何痛覺）的區塊會被啟動。而這塊皮膚接著一條線，一路連接到大腦底部我們現在稱為松果腺（pineal gland）的結構。當這條線牽動大腦中的「警鈴」，就會開啟一個閥，釋放出當時稱為「動物精氣」（animal spirits）的物質進入肌肉，引發腿部的反射動作，離開熱源（或其他造成疼痛的來源）。
這個過分簡化的假設，認為疼痛是透過線路傳遞的信號，這是一次典範轉移。笛卡兒的理論（所謂的笛卡兒學派）確保身體和心靈可以分別處理，給予內外科醫師剖開身體再縫合回去的權力及能力，採用切除、阻斷或麻痺那條疼痛傳導線路的治療方式，而這樣的手法持續至今。 在此之前，宗教信仰不允許人們對人體進行任何手術或解剖，因此科學家無法研究某些症狀導致生病或死亡的原因。笛卡兒的學說開啟並驅動至今以來的科學進展。
別誤會，醫學確實取得革命性的進展，要不是笛卡兒簡化的理論，也不會有今天種種藥物、手術或治療方法。不過他的二元理論導致身心分離的觀點至今根深蒂固，即便是現代，許多人潛意識仍認為心理健康的重要性沒有身體健康那麼高。過去十五至二十年來的進展顯示二元理論並不正確。瞭解情緒的途徑後，我們發現心理與身體之間具有重要連結，任一方都可能嚴重影響另一方。

全球五分之一人口為慢性疼痛所苦，我們需要新方法！
慢性疼痛公認是現今醫療照護體系中最廣泛的問題。如果你見識到2020年COVID-19疫情期間治療患者方式所出現的混亂情況，那你也可以理解，醫界對於疼痛的治療方式也存在多個陣營，各自都認為自己的方法是不二法門。
疼痛是一種非傳染疾病，可能導致生產力大幅下降，帶來經濟困頓。事實上，2020年英國國家健康與照護卓越研究院（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）報告指出：「關節炎和背痛佔了英國身心障礙給付原因的三分之一」，光是背痛所造成的生產力成本高達50-107億英鎊。如果加上其他部位的疼痛，例如肩頸、膝蓋和偏頭痛，無形成本的數字一定更加驚人。
我認為，一味堅持四百年以前的觀念，總試圖以阻斷、切除、移除或切開來消除疼痛，而沒有真正瞭解疼痛的本質，這是英國醫療保健出現財務危機的原因。近來一份研究顯示，慢性疼痛的盛行率相當高，英國可能有兩千八百萬人（約人口43%）有慢性疼痛的症狀。換個角度來說：慢性疼痛患者的人數比心臟病、糖尿病及中風加起來還多！
你可以說，中風和心臟病的治療更急迫、重要，如果沒有立即接受治療，患者可能死亡，不過慢性疼痛雖然悄然無息，卻令人元氣大傷，如果無法充分瞭解，就很難擺脫疼痛，而且可能延續一生。個人和體系根本沒有嘗試瞭解疼痛，只是花費大量金錢，試圖以錯誤的方法加以祛除。不願瞭解疼痛的複雜而想要治癒只是徒勞無功。
幸好，由於世界各地眾多傑出研究者的成果，我們對疼痛有了進一步的瞭解，例如英國神經科學家艾琳．崔西（Irene Tracey）、澳洲教授洛立瑪．莫斯里（Lorimer Moseley），他們的貢獻加深我們對疼痛──尤其是慢性疼痛的認識。
然而，大眾對過去十五至二十年取得的驚人進展仍相當陌生，因此，我們仍堅信充滿瑕疵的理論，繼續花費寶貴的金錢一再進行沒什麼用處的檢驗、掃描、注射和手術。數據顯示，疼痛影響多數已開發及開發中國家將近20%的人口。也就是說，假如全球人口接近八十億，那就有超過十五億人正承受某種慢性疼痛，而且主流療法對此束手無策。
醫療實踐的老方法必須有所改變。只要持續擁護傳統觀念，慢性疼痛患者只會越來越多。我歷經一番挫折才瞭解到這一點。好消息是，有一些臨床醫師，包括全科醫師，已經開始瞭解新的前進方向。也有很多患者已經瞭解這一點，本書個案研究所介紹的患者有許多人成了疼痛的積極倡議者，他們示範如何過著有意義的人生，而且不一定需要倚靠藥物。

導論（摘錄）
從莫名的全身疼痛到健康挑戰半馬，露西的故事
露西的父母陪同她來到我的私人診所，那是我第一次見到她，她非常難受，淚眼汪汪。
露西說：「請你幫幫我，我看過好多醫生，但都沒有明確的診斷，請你幫我擺脫疼痛！」
看到這位年輕女孩坐在同樣焦急、憂慮的父母身旁，我相當不忍。他們二十三歲的女兒到底怎麼了？
露西繼續說道：「我不敢相信，一直到七個月前，我還每週賣力工作六十小時，做著一份我熱愛的工作，有一天就突然變這樣，然後從那時起，情況就急轉直下。一切都不一樣了，我覺得好累，周身上下都好痛。我看的每一位專...

【目錄】
導論

PART 1　你的疼痛歷程
Chapter 1 現今的疼痛管理
Chapter 2 疼痛自我評估

PART 2　無痛思維
Chapter 3 藥物
Chapter 4 介入措施
Chapter 5 神經科學與壓力管理
Chapter 6 飲食與微生物組
Chapter 7 睡眠
Chapter 8 運動與動作
Chapter 9 身心療法

PART 3　規劃疼痛藍圖
Chapter 10 融會貫通
Chapter 11 疼痛管理／復健計畫
Chapter 12 未來展望

結論
致謝
額外資源
附錄一：身體地圖
附錄二：本書資源索引
尾註

【目錄】
導論

PART 1　你的疼痛歷程
Chapter 1 現今的疼痛管理
Chapter 2 疼痛自我評估

PART 2　無痛思維
Chapter 3 藥物
Chapter 4 介入措施
Chapter 5 神經科學與壓力管理
Chapter 6 飲食與微生物組
Chapter 7 睡眠
Chapter 8 運動與動作
Chapter 9 身心療法

PART 3　規劃疼痛藍圖
Chapter 10 融會貫通
Chapter 11 疼痛管理／復健計畫
Chapter 12 未來展望

結論
致謝
額外資源
附錄一：身體地圖
附錄二：本書資源索引
尾註