在懷疑與信任之間︰醫病心樂章

醫療沙漠中，開出美好的花/於淑娟
哭聲稍歇後，她拍拍醫師的肩膀說：「我知道您是位好醫師，請您以後繼續好好為病人加油！」。」……醫者父母心，若能給予病人及家屬同理的關懷與真心的撫慰，許多誤解和溝通不良都能順利化解。

台灣社會消費者意識日益高漲，把醫療行為視作如服務業般，稍不順心即提出客訴，使得醫療糾紛案件愈來愈多。自護理師轉調醫院公關部工作後，常需面對各式各樣病人申訴，朋友常同情我，這樣的日子應該很不好過，然而多年的經驗讓我深感：即使今日醫病關係緊張，猶如一片沙漠，只要用心經營、灌溉，仍然能夠在沙漠中培育出花朵。

旦夕天人永隔
80歲張先生是醫院老病人，因壓迫性骨折入院打骨泥，術後傷口復原良好，但家屬希望等他能下床走路時再出院，繼續自費住院近三週，期間復健狀況順利。豈料就在預計出院前幾天，張太太先行返家整理東西，只留下看護陪伴病人，竟從此與心愛的先生天人永隔。
當天傍晚，張先生突然呼吸急促、喘不過氣，馬上會診心臟內科，驗血發現有代謝性酸血症併發高鉀血症，白血球僅一千多，且腎功能差，幾小時內病情便急轉直下，經血液透析仍心肺衰竭，轉入ICU（加護病房）插管治療，雖經醫師努力搶救，張先生仍告不治。

衝突一觸即發
幾天後，張太太情緒激動地向醫院申訴，要求解釋先生為何猝逝，否則不排除訴諸法律。主治醫師立即致電聯絡家屬，卻都無人接聽，最後終於聯繫上，告知院方將安排「家屬說明會」詳盡說明並傾聽家屬的訴求。
說明會上，院方代表7人，家屬4人，氣氛凝重，有山雨欲來之勢。張太太表示，因忙於處理後事常不在家，因而未接到電話，並非有意為難醫院，對於先生驟逝，她除了難過，更多的是自責與愧疚。她埋怨醫院，為何張先生病情有變化時未及早通知她來院，以致最後一刻沒能陪在先生身邊，來不及和他說話告別。自責將她壓得喘不過氣，悲傷的情緒更是排山倒海而來，說到傷心處，張太太聲淚俱下，讓在場所有人都為之動容。
主治醫師則解釋，張先生年事已高，免疫系統較弱，因此細菌容易侵犯人體引發感染，這次死因即是敗血症，敗血性休克。但家屬認為張先生手術傷口復原良好，並無感染跡象，後經血液培養結果，證實他感染了源自腸胃道的克雷白氏菌，顯然非此次手術所造成。「張先生是我多年的病人，發生這種不幸，我也非常遺憾。」醫師最後感傷地說出自己難過的心情。

淚水冰釋誤會
雙方各自表述後，家屬沒有多說什麼，對後續處理也未置可否。我心中本已做了上法院的最壞打算，但就在說明會即將結束時，醫師忽然走到張太太身旁，用手擦去忍在眼眶中的淚水，然後握起張太太的手，語氣懇切地說：「我知道你很難過，我能夠感同身受。」同仁們看到這景象都相當驚訝，因為在大家眼中，這位醫師個性剛直，很少表現出感性的一面。此時，張太太的反應更出乎我們意料，她忽然倒在醫師身上痛哭，彷彿要將所有的委屈都宣洩出來。哭聲稍歇後，她拍拍醫師的肩膀說：「我知道您是位好醫師，請您以後繼續好好為病人加油！」一場可能很難善了的法律糾紛，就這樣落幕了。
醫療過程充滿許多不確定風險，未必能達到預期結果，但資訊上的不對等和專業知識的隔閡，往往使病家在面對糾紛時不知所措。醫者父母心，若能給予病人及家屬同理的關懷與真心的撫慰，許多誤解和溝通不良都能順利化解，這次經驗讓我看見了，在醫療的沙漠中也能開出美好的花。

病人大哉問
Ｑ：病人病情變化莫測，又無法時時隨侍在側，如何與醫院保持及時通報管道，才能避免遺憾？
Ａ：首先要認識，醫護人員不是神，雖能大體掌握病情的進展，但身體的奧祕仍充滿未知，一個不留神，可能就會出現意料之外的狀況。
病為了能及時掌握病人狀況，病人與家屬，病人與醫護團隊，家屬與家屬、家屬與醫護團隊間，都應儘可能建立有效、通暢及多元的溝通管道，包括口頭、紙本、手機、電話、網路通訊軟體line、微信等，確保雙方傳遞的訊息能流通無礙。現今病方在住院時，醫院都會記錄家屬第一與第二聯絡人的通訊方式。
以這篇文章的案例，病人的病情變化確實急轉直下讓人措手不及，醫護團隊體恤張太太才剛離院，一念之間未在張先生出現不適時立即告知，後續在急救中雖有電話聯繫又因故未能馬上接通，加上張太太隻身在台沒有第二聯絡人，才導致這場憾事。事後院方已對醫護人員加強教育，務必在第一時間聯繫家屬。

醫療人員超給力
Q:身為第一線負責調解協商醫療糾紛的工作人員，該抱持什麼樣的心態與溝通策略才能有效消弭爭議？

Ａ：工作人員在與病人及家屬溝通協商，若能體認這和醫療行為一樣，是在診治他們的心，這樣在面對種種負面情緒的抱怨與責怪時，就不會太糾結了。

如果一心只是為了捍衛醫院權益，和病方站在對立面，結果反而會更嚴重，不妨放低姿態，用心傾聽他們要的是什麼？訴求是什麼？
院方必須在一開始就讓病方相信你會用最公正的態度來調解，必要時會幫病
人爭取權益，處理過程中絕對要公開透明，民眾能夠充分明瞭每一步程序與作法。準備家屬說明會時，醫生要能夠先掌握病方想聽而缺乏的內容，大事常可化小，小事化無。
我們往往發現，家屬要的不是錢，要的是感受。正視每個病人感受時，醫療的美好面會展現得更多。

醫病溝通大補帖
Ｑ:目前醫院內外已經有哪些溝通關懷調處機制和管道，可以在病人及家屬對於醫療處置有疑惑或糾紛時運用？
Ａ:現今醫院內部多已設有院長信箱、意見箱、公共事務部門、病人安全委員會、滿意度問卷及各式通報系統等供民眾反映心聲，醫院高層也愈來愈重視對於就診民眾的主動關懷與溝通。
為了能更妥善的讓雙方處理爭議，衛福部已擬相關法案推動（即醫療事故預防及爭議處理法，簡稱醫預法），在醫院內外訂定明確的關溝通懷與調解機制，確保醫病雙方的權益。

江湖在走，法律要懂
醫療事故預防及爭議處理法（簡稱醫預法）
緣起：為預防及降低醫療事故之發生，提供第一時間關懷並妥善處理醫病雙方面對醫療爭議之困境，促進醫病關係和諧，衛福部推動立法，行政院於2018.4.12通過「醫預法」草案，將送立法院審議。
核心：
1.溝通關懷：100床以上醫院應設置醫療事故關懷小組，99床以下醫院及診所，則需指定專業人員或委託專業團體，於醫療事故發生後儘速向病家說明、溝通，並提供當事人協助及關懷服務。另將輔導成立專責機構，當發生醫療糾紛時，可接受申請，提供第三方觀點整理及評析意見，但評析意見和醫護表達之遺憾、歉意等陳述，都不會成為訴訟的佐證。
2.爭議調解：由地方衛生局成立醫療爭議調解會，當發生醫療事故而爭議時，醫病雙方經調解失敗才能進行訴訟，調解期限最長3個月，必要時可再延長3個月。
3.預防除錯：要求醫療機構對重大醫療事故要有根本原因分析並提出改善措施，加強內部風險管控機制。這些內容不能作為訴訟的證據和行政處分的依據，讓醫院更有空間誠實以對。此外，發生嚴重醫療事故時，將仿飛安事故調查機制，成立外部專案調查小組。

名家專訪
增進醫病關係和諧，這樣做就對了
王明鉅醫師前台大醫院副院長、竹東分院院長，現任台大醫學院麻醉科教授
採訪/撰稿：胡芳芳、孫德萍
醫病關係只是大環境人際關係惡化的一塊，看看現在所有具服務性質人與人之間的互動……消費關係愈來愈好嗎？……其實，醫病關係如同人際關係，有好多層次，從兄弟到仇人都有，現在的狀況是，根本沒有時間去好好溝通發展成為朋友。

現今台灣醫病關係雖然還不至於太糟，但卻是在逐漸惡化中，大環境是往這樣方向發展，否則就無需修正醫療法第八十二條了（立法院於2017.12.29三讀通過醫療法第八十二條修正案，將原先規定「醫療機構及其醫事人員因執行業務，致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任」之「醫療機構」與「醫事人員」拆開，規定醫事人員須負的損害賠償責任及致死傷須負刑事責任以「故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限」。一改過去只要是「過失」即需負損害賠償責任。）

目前台灣執業的醫生有四萬五千多位，每年醫療糾紛案達三百到五百多件，這表示每一百個醫生就有一個被告，比例非常高，黑道人物被告的次數恐怕都沒有這麼多，醫界對此非常痛恨。
原因何在？

醫療＝頻繁的交易
。首先必須認知，醫病關係只是大環境人際關係惡化的一塊，看看現在所有具服務性質人與人之間的互動，如看電影、購物、旅遊、上餐館…消費關係愈來愈好嗎？動不動就上網po文爆料，一年可能高達幾億件，但消費者未必選擇訴訟，因為後果沒那麼嚴重。醫療糾紛則不同，人命關天，倘若出現傷亡甚或植物人等結果，就讓人很難接受。

醫療糾紛多另一因素是，看病的人越來越多，也就是醫療交易活動愈趨頻繁所致。目前平均一年有一億件以上門診，三百多萬件手術（門診加住院），哪怕錯誤率只有萬分之一，也有三百件，更何況實際比率遠高於此。全世界各國研究顯示，由來自「醫原性」，也就是醫療人員作為的醫療活動，所造成的不良後果，高達百分之十。這不見得全是醫療人員的錯，有些可以避免，有些不該發生，有些則無能為力，分成好幾種等級，但這卻代表醫療活動相當複雜，犯錯的機會很大。

尤其是愈大的醫院分工流程愈細，一關接著一關，出錯的機率想必很高。你能想像燒一道菜，如果從買菜、洗菜、儲存、取出、切菜、煮菜都由不同人負責，有人放糖、有人放鹽、有人放酒，這道菜炒出來能吃嗎？

健保-醫糾催化劑
健保制度可說是催化因素。台灣健保費用太低，只佔GDP7%名列全球後段班，民眾卻享有非常高的醫療品質，對於已經付費的人而言可說是免費吃到飽，再加上健保局雖用總額預算管制，但不限次數，造成醫生彼此競爭資源，從供給端製造需求，醫療交易自然頻繁起來，兩相加乘，更容易忙中有錯。

特別是在有醫學中心的大醫院，某些急重症科別危及生命機會很大，發生糾紛比率也大。健保開辦二十多年來，開業醫師增加了160%，私人診所可以自由選擇工作時間與地點，在大醫院則要值班24小時待命，形成很多過勞血汗醫護人員，積怨日久工作態度自然變差，能跑則跑造成人力短缺。

其實，醫病關係如同人際關係，分為好多層次，從兄弟好朋友到仇人都有，現在的狀況是，根本沒有時間去好好溝通發展成為朋友，其中雖有一些個人技術技巧較好的醫生可以與病人有良好的關係，但多數人無法做到，如果大環境與制度沒有配套措施，從根本去解決問題，醫病關係要長久和諧可說是緣木求魚。

醫療分級難落實
台灣面臨最大的危機是，醫生與人口比例是1:1000，雖然和國外差不多，但這個比率是失衡的，因為大部份是開業醫師。全台共有一萬多個診所，理論上像眼科是特殊外科，醫生不能太多，一般外科醫生要最多，能夠處理小病如拔指甲等，這是第一層防護網，過濾判斷是否要進一步轉診至其他專科，可是現在到處都是眼科診所，老外來台就覺得非常方便。

這引發什麼結果？大家都認為自己是專家，可以自由心證要看哪一科，又容易嫌醫生不夠好，醫療糾紛會增多部分也是因為這個因素。台灣沒有如國外建立的家庭醫生制度，因為地狹人稠醫療資源太接近了，尤其在都會區，民眾根本沒有耐性與時間，就直接找到他所認定的專科醫生，若想勸阻還認為是妨礙醫療權益。

如果做到像金字塔般分層分級，只是眼睛紅癢不必找專科醫生，家庭醫生就可以處理。民眾若沒有這樣的認識，認為家醫科只能看感冒，後果就很慘。整個台灣因為過去資源太便利，如同自來水ㄧ打開就有，習慣一旦建立由奢返儉難。


病人應當停看聽
病人另一常出現的問題是期待過高，對於實際上可能會發生的情況，選擇性不想接受。我很認同一位美國密西根大學風險長（riskofficer）的看法，他說，外科醫生應該在手術前跟病人說清楚罹患什麼病，他無法保證完全不發生錯誤，病人必須慎重考慮是否開刀，醫生所能保證的只是盡全力。不過即使在美國他也不常遇見這樣的醫生，大多都是說「沒問題，放心，手術會順利的」等云云。

再者，雖然醫護人員努力溝通，病人和家屬是否願意接受也是問號，很多人寧可忽略它。現在雖然在手術前都會簽同意書，但沒人真正去瞭解可能會發生的情況與風險，何況許多同意書內容冗長讓人根本看不懂不想看，莫名所以也就簽了。
身為病人，應該要好好想一想，是否要找這位醫師動手術，手術內容、程序與使用的器械是什麼，通常考慮時間愈久，訴訟的頻率就越少。

AI曙光與健康固本
展望未來，發展AI人工智慧是很好的路，可以大幅增加做正確醫療決策的機會。懷孕婦女若知道小孩沒問題，就敢接受助產士或是很有經驗的護理師幫忙接生，這件事非常重要，因為如果懷疑會有風險就不可能這樣做出這樣的決定，這是信賴關係的重組。人工智慧如果發展夠快，有可能解決診斷決策的問題，比如說在家中可以抽一滴血給電腦判讀，知道情況不危急，可以等五小時以後再說，就不需要半夜趕著去掛急診。

緩和醫病關係根本之道仍是促進健康，我常以二十字箴言激勵大家：「健康不生病，生只生小病，小病不變大，大病不致命。」應該思考如何讓醫療人員發揮積極維護民眾健康的功用。如果全台灣一萬家基層診所努力推動，讓民眾每人每週至少報到一次測量血壓血糖，沒有做到的人，生病時需負擔一半醫療費用，相信大家就會認真執行。民眾健康提昇了，醫療活動減少，醫病糾紛自然消弭於無形。

跳脫醫病框架，重現人性醫療
楊秀儀教授美國史丹佛大學法學博士、國立陽明大學公共衛生研究所政策與法律組副教授
採訪/撰稿：胡芳芳、孫德萍

建立信任第一件事是，先認識到我們活在懷疑文化裡，不要總以為你是對的；.把人當人，醫師可以從病人身上得到滋養，病人可以從醫師身上得到力量，這就是我們夢想中的醫病關係。

醫療傷害不可逆
研究醫療法多年，看了許多醫療糾紛案例，最大的感慨就是認知醫療傷害的不可回復性，傷害一旦造成，健康與生命都回不來，法律在下游要賠償是不可能的，因為這無法用金錢估算。

醫療糾紛是沒有贏家的，有人會說病人死要錢，其實不然；即使勝訴拿到錢，實際上家人多半不敢用，大多用來成立紀念基金會或直接捐出來，這是與所有的損害賠償最大不同之處，因為這是至親的命賠來的。我早已發現醫療糾紛談下游法律補償是沒有意義的，一定要把資源放到上游，讓醫師有更好的工作環境與設備，讓醫師更快樂，傷害不會發生，醫病關係就會更和諧。

這也是當年我在美國取得醫療法博士學位後立下的心願，希望能在醫學院教學，讓醫師有正確的價值態度與觀念，才能減少後續的傷害。如此，我們將會活在一個社會，一不怕生病，二不怕看病看到爛醫師。

醫糾刑責故意為限
醫學不難，難在做。肝移植肝切除，我可以用說的讓你們聽得懂，但肝臟的血管很多，手術要手很細很巧出血量不能太大，肝移植時必須把兩個肝及血管縫合的很好，又有幾個人的手能做到呢？所以醫學院一定和臨床實務演練有關，必須反覆反覆地做才會熟練。

台灣前不久有一例非常了不起的手術，新生兒才九天需要換肝，他的爸爸願意捐活肝給他，但爸爸的肝比嬰兒的腹腔還厚，想像醫療團隊如何運用電燒法局部縮小爸爸的肝，然後再成功移植給新生兒，這需要多少的技術、細心與訓練？我們當學者可以只講理論，但往往要花三十年才能培育出一個成熟的醫師人才堪此重任。

因此，我向來認為沒有理由用刑法處罰醫師。這三年來四處公開演講，主張醫療糾紛「醫師以故意為限負刑事責任」，連重大過失都不須負刑責，而是負損害賠償民事責任。有人覺得這樣豈不是對醫師太縱容，放心，不會有重大過失的，如果有一位醫師明天要開刀今晚還去跑趴喝酒，這就算是故意，不用怕，這種人很少，因為醫師是利益相關人，行醫就是要助人救人才活得開心，就像我教書的目的，是希望學生優秀而不是要當掉他。

醫學生的憤怒
我在醫學院教書已十二年，對於醫學生的心理狀態特別能體會，他們求學過程確實比一般學生辛苦，看到一個18歲的醫學生苦讀六、七年後，變成一個醫師再慢慢成熟，能夠了解如果還要用刑事處罰他們，為何會感到委屈與憤怒。

有些醫師講話很酸，可能他們被告過一次後整個熱情都沒有了，畢竟年輕人經過一次挫敗，就不會相信老師所描繪的美好藍圖，因為媒體現今充斥的全是負面訊息。大部份學生初進醫學院時，都帶著一股利他的助人情懷，我擔心如果沒有好的醫病關係這股情懷，很快就被現實給消磨了。如果我們不快做一些改變，讓這些單純善良認真付出的學生，能夠做他們愛做的事，未來這些滿級分優秀學生，很可能就會選擇其他科系或轉行，後果不堪設想。

醫糾處理進步多
平心而論，過去二十年台灣醫療糾紛處理環境已有很大的進步，而且大都不須透過立法達成。目前台灣的藥害救濟、疫苗救濟以及生產事故，都有專門的無過失理賠基金。此外，政府也開始透過評鑑，督導醫院內部成立醫療關懷小組；民間組織投入製作相關教材教導發生傷害時如何溝通；許多地方縣市政府也開始試辦醫法雙調解，醫療法早就通過病人可以影印全本病歷等等，不能說沒有努力。但是，現在最迫切要推動的目標，就是醫療糾紛發生時，能夠開放第三公正人鑑定。

台灣病人的權利也在進步，可以說是全世界最幸福的，當天就能看到醫生，健保費用又如此便宜，卻也讓我們產生太多假性需求，動不動就跑醫院過度浪費。尤其是手機的發明應用，隨時能滿足慾望無窮的主人，讓很多人對於看醫生要等待沒有耐心，醫療不是服務業是手工業，憑什麼隨時可以取得？對於這點感觸越來越深。

重建信任須先溝通
西方哲學界一位非常知名的英國女哲學家奧諾拉•奧尼爾(OnoraO’neil)評論當代文化有一個現象：陷在懷疑文化裡。她描繪我們的文化是懷疑所有人，不管你是記者、律師、法官、醫生….「你要看植物長得好不好，三不五時把根拔起來是沒有用的。」，意思就是我們必須」先信任。

建立信任第一件事是，先認識到我們活在懷疑文化裡，不要總以為你是對的。第二要拋開酸民文化，如果我們都認為只要批評別人就代表自己是正直的，這完全不可能而且無理。你若要社會更好，就必須先對信任文化做出貢獻，選擇信任，信任才能被建立，並且要知道「持之以恆，信賴漸至」。

建立信任首先從溝通開始，第一要務不是講而是聽，分享一個溝通小故事：
兩年前我應邀到南部某醫院演講，當時剛剛發生一則無膽法官告醫生的新聞，與醫生們晚餐時席間有人問我，他有一個病人是法官，他怕會被告覺得壓力很大，不知道法律上是否能拒絕這位病人。我就跟他們說一說法官的生活，問他們有沒有想過法官會脊椎側彎，因為有很多卷宗要寫。醫生看病人有九個會謝謝你一個告你，但法官開庭審十個案子都不會收到感謝卡，勝或敗訴者最後都會上訴。我問他們有沒有想過法官是一個辛苦行業？結果在場眾人聽得津津有味，開始說法官真的好可憐喔，那位醫生也轉變態度，決定對那位法官好一點。

消費科技文化讓人漸漸孤立起來，我們不大瞭解對方的生活實況而產生種種偏見，世界看起來資訊氾濫，人卻孤陋寡聞，這是一個危機。信任必須從溝通做起，溝通是門藝術要先學會聆聽，讓病人瞭解醫生，讓醫生瞭解病人，我們必須重新學習溝通倫理。

當代醫療最大的問題就是去人化，把醫生不當人，希望他精準如同一個沒有感情的人，做事標準化規格化。醫學教育又把病人不當人，只看病。幸好二十世紀末又出現一個潮流；返人化，強調把人當人。第一要把病人當做人，不是病。第二要把醫生當作人，不是神。人，是道德主體，有感情，也有自己的價值觀。若把人當人，醫生可以從病人身上得到滋養，病人可以從醫生身上得到力量，這就是我們夢想中的醫病關係。

病人心知多少
吳麗萍儂儂國際媒體集團董事長、台灣醫病和諧推廣協會理事
採訪/撰稿：胡芳芳、孫德萍

如何同理病患身體心理並存的痛苦，體察病人在所剩有限的時間中還能有所規劃，在在都需要醫療人員花更多的心思……很多時候病人只是一股氣，不要你賠償，只要你一個道歉…絕大多數病人要的只是一個立場與尊嚴。

也許因為過去曾有一段時間住在加拿大，對於台灣醫病關係、醫療體系及制度雖存著疑惑，但也沒有清晰事件可以陳述。直到經歷一場人生劇變，驟失至親的切膚之痛，讓我對此議題有了非常深刻地體悟與思考，並轉化為實際的行動投入。

經歷意外冰風暴
四年前，我的二弟因為一段時間胃部不適，檢查後意外發現竟是可怕的胰臟癌末期，對於病患自己和家人，都是一個極大衝擊！雖然知道治癒機會渺茫，弟弟求生意志強烈不顧身體孱弱，說：「拚了！」接著到他信任的醫學中心接受化學藥物治療。但事與願違，他僅僅撐過95天，就與世長辭！

這過程遑論病人身體的痛苦，最重要的是，我們覺得醫師沒有給予二弟和家人一個比較完整的治療評估，只是以冰冷的數字回應我們的問題和期待。對於這樣療效不確定、副作用又如此強烈的治療，是否適合病人？以及何時要暫停甚至要放棄，醫師從未以「人」的角度做評估，都只是從影像和血液報告上的數字作決定。抑或醫師的權威也成為溝通的屏障，使得弟弟不敢轉診或在他院做化療後的支持治療，結果加速了他在腫瘤縮小的狀況下，器官卻快速衰竭而不治。

個人覺得，現今繁忙的醫療環境，醫院幾乎已經變成工廠，生產線似的治療步驟，使得醫病之間的溝通流於形式。幾乎所有的患者都經歷過，漫長的等候只換來極短的看診時間，要與醫師建立有信任感的溝通，困難重重，加上醫學是很專業的知識，病人的素質高低參差不一，本就很容易產生誤解。在擔心醫療糾紛下，醫師為求自保，無法設身處地的為病患著想，病家當然也很自然的感受到醫療方的防衛心而有所警覺，本來應該是相互合作的醫病雙方反成為對手，如此隱然形成惡性循環。

如何同理病患身心並存的痛苦，體察病人在所剩有限的時間中還能有所規劃，在在都需要醫療人員花更多的心思，醫、病、社工能成團隊會是關鍵，才能協助病人及家屬，面對病魔來襲的滔天駭浪，仍然能感受到信任和溫暖，甚至死而無憾！

支持雲端資訊共享
2018年開始實施的雲端用藥與檢查共享，我認為是一件非常重要的事，尤其是雲端檢查共享。我們都曉得一家醫院從最基本的x光檢查到電腦斷層、MRI核磁共振、正子攝影等，一直到更特殊如心臟血管核子醫學檢查、心臟動脈波形檢查等等非常多項目，這些檢查成本都很高，實在不需要到甲醫院做了又到乙醫院再做。

但，過去的制度是病人到甲醫院做的檢查紀錄到乙醫院僅供參考，若要進行下一步的治療動作，所有檢查必須重新來過。因為不這樣沒有準確認定標準，錯了的話健保局會退件還可能會罰錢。若實施雲端檢查共享，這是經過衛生署健保局所認可的資訊，就可以減少重複檢查的浪費。

多年來的觀察，從台灣頭到台灣尾各個教學醫院甚至於區域型醫院、社區型醫院，幾乎都配有電腦斷層及核磁共振等設備，這已然是基本要求，事實上昂貴的設備並不需要分散到這麼多家醫院。據我所知，台灣的醫療器材設備在全世界人口擁有率排名數一數二，密度非常高，這也是浪費，有了雲端共享後，無形中就可以節省下不少成本。

再來就是健保，一開始強調的分級看診制度始終沒有辦法落實，這也和過去檢查資訊無法共享有密切關連。站在病人立場我覺得推動這件事非常重要，希望絕大多數人都應當重視且行動支持。現在仍有很多人因為隱私權理由不願意簽署同意書，我覺得還是要從醫療的角度去著眼，醫療目的和隱私應是不同的。真正的隱私如愛滋病、性病會傷及自尊的，也許可以列入隱私範圍，但其他資訊則不然。更何況現在醫學發達，基因醫學、基因醫療未來很可能都會納入健保。作了基因檢查，基因哪一段有缺陷、以後會怎樣發展，都會顯示出來，個人隱私幾乎就沒了⋯⋯當然這中間仍有相當程度道德與倫理的爭議，我們姑且不論。

角色扮演同理心因著二弟的重病，我與「台灣醫病和諧推廣協會」結緣，曾經到日本參訪觀摩當地對於醫病溝通的做法。日本醫院多半設有協談室，有專任的協調員負責處理醫療爭議，印象深刻的是在培訓溝通協調員課程中有情境演練設定，一個案例中模擬送醫過程、手術後、復原期等各式各樣情境，讓學員進行病人、醫生及協調員等角色扮演與情境轉換、角色互調，充分啓發同理心。經過三到四階課程訓練，取得專業溝通協調認證後，才可以在醫院上班。日本統計顯示，醫院設有協調員與協調室的，在遇到爭議事件處理時，不需上法院的比例大幅增高，在院內就可以解決問題。

其實，很多時候病人只是一股氣，並不是要賠償，只要一個道歉，希望聽到醫生或院方親口說聲：「對不起！」就好了，這樣的案例很多，絕大多數病人要的只是一個立場與尊嚴。

走過這段歷程後我深切感悟，每一個生命都是尊貴又獨一無二的，都應該在身罹重症之際仍有平安，生命結束之時仍不褪感恩。醫病和諧、良好溝通是多麼重要的事，小則醫療過程順利雙方得益，大則促進社會和諧進步，值得每一個人努力推動！

醫療沙漠中，開出美好的花/於淑娟
哭聲稍歇後，她拍拍醫師的肩膀說：「我知道您是位好醫師，請您以後繼續好好為病人加油！」。」……醫者父母心，若能給予病人及家屬同理的關懷與真心的撫慰，許多誤解和溝通不良都能順利化解。

台灣社會消費者意識日益高漲，把醫療行為視作如服務業般，稍不順心即提出客訴，使得醫療糾紛案件愈來愈多。自護理師轉調醫院公關部工作後，常需面對各式各樣病人申訴，朋友常同情我，這樣的日子應該很不好過，然而多年的經驗讓我深感：即使今日醫病關係緊張，猶如一片沙漠，只要用心經營、灌溉，仍然能夠在沙漠...

【名家專訪 】讓我們成為愛的出口 / 楊育正(前馬偕紀念醫院院長，安寧照顧基金會董事長)
現在的我，不只會注意病人身心的痛苦，也會關心他們是否需要精神支持，同時能見證自身所走過的路，別人也能好好的走。我知道他和我有同樣的哀傷，因為他有同樣的付出，讓我們成為愛的出口。
二○一八年剛好是我進入醫學院學醫滿五十年，醫學是冰冷的、靜態的語言文字，如何能變成有溫度的醫療？需要經過漫漫長路。我常問學生：我們該怎麼做才能夠提供溫暖的醫療給病人？他們往往不加思索就能回答，要有人文素養，如果再繼續問什麼是人文素養，標準答案就是﹁文史哲藝﹂。試問，只靠文學、歷史、哲學與藝術素養，就能讓靜態的醫學轉化成有人性有溫度的醫療？作為一輩子在醫療界服務的人，我十分明白，惟有生命才能感動另一個生命。

惟有生命，才能感動另一個生命
醫界不過是整個社會的縮影，當今醫病環境，滿滿的感動、感觸與感傷，三天二夜都說不盡。馬偕醫院的核心價值是以基督的愛出發，而不是創造高業績，如果沒有愛人如己的心，業績再好也沒用，這樣的價值觀出了馬偕醫院後仍應存在。醫病關係的緊繃不過是社會氛圍下的縮影，在最需要以愛服事的地方顯現出來，單單苛責任一方都有失公允。
回過頭來想想，現在的學生們為何要當醫生？我曾經在醫學院演講前，問在座的學生，你們哪些人是奉父母之命來學醫的？結果很多人都舉手。包括我在內，一開始也不是因為熱情，懵懵懂懂地成為家裡的第一個醫生。觀察現在當醫生的大概有三類：一是奉父母之命；二是隨俗浮沈，看到當醫生吃香喝辣；另有一種人是懷抱理想熱情的，例如我的一個學生，從小因為看到懷胎生子的痛苦，就立志要當婦產科醫生，但這畢竟是少數。如何讓這三類人進入這一行後，都能像我一般，從奉父母之命出發，卻終能真切體會，「行醫，是愈服事愈甘甜」的一條路，值得探討與深思。

從一傅眾咻到風動草偃
我覺得在這個時刻，最關鍵的就是面對大環境，醫界有心人如何能夠齊心努力以身作則，風動草偃。
《孟子•滕文公下》提到「一傅眾咻」：一齊人傅之，眾楚人咻之，雖日撻而求其齊也，不可得矣。「如果有一個楚國人，想要學好字正腔圓的齊國語言，若在楚國讓一位齊人教他齊語，但周遭全是楚人說楚語，即使天天拿鞭子打他，要他學好齊國話也不可能。也就是說社會環境，周圍多數人的言行、價值觀，對一個人的影響非常大。醫病關係也是如此，需要能夠不斷提醒年輕學生，當以熱情行醫，不要只想從病人身上獲取利益，所有的回饋都在過程中發生了。《孟子．盡心篇下》：「君子之所以教者五：有如時雨化之者，有成德者，有達財者，有答問者，有私淑艾者。」談論一個好老師教人的五種方式，其中我認為最重要的，就是立身行道可以為典範，讓不能及門受業者追隨學習的﹁私淑艾者﹂。醫界所有人都應思考如何把自己變成角色典範，成為眾人信賴的醫療出口，是在當今的社會氛圍中可以努力再努力的。
曾國藩說：「風俗之厚薄奚自乎？自乎一二人心之所嚮而已。」特別是醫界領導者，一定要一再檢視核心價值，並一起努力，讓我們能夠移風易俗，在醫病關係上，溝通、溝通、再溝通。

與病同苦，與病同心
馬偕醫院是台灣安寧照護的先驅，任職院長時，我曾發起「 One Day In Hospice 」，邀請所有一級主管每人至少插一管（三管係指：氣管插管、尿管、鼻胃管，一管大多設定為鼻胃管），住一晚安寧病房，讓主管們能體會生命終點的省思。可是主耶穌或許認為這樣是不夠的，祂讓我自己成為真正的病人，親自去走一趟。活動規劃完，邀請函剛發出，我自己卻被診斷出有淋巴癌而宣告暫停。
日本知名俳句詩人小林一茶的經典詞作：「鳴くな雁今日から我も旅人ぞ…」(雁啊，請你不要再叫了，從今天起，我也是漂泊的人啊。)
生病後，我常在講台上對病友們說，所有的醫生專家演講時都站在你們的對面，只有我是站在你們當中。
這一路走來才發現，原來我作為婦癌專家，當過第四屆台灣婦癌醫學會理事長，但當我自己生病時，一樣要經過安寧療護創始人英國西思里‧桑德絲醫師(Dame Cicely Saunders) 所說的五個階段：拒絕、憤怒、討價還價、抑鬱到最終需正向面對。現在的我，不只會注意病人身心的痛苦，也會關心他們是否需要精神支持，同時能見證自身所走過的路，別人也能好好的走。

如何加強同理心
有些人天生有柔軟的心，可以感覺到別人所感受的，有些人不是。教導新人，很多思考必須從對方角度出發，設身處地來想這件事。舉例而言，病人來門診，常會說，楊醫師，你已經是我看的第五位醫師，為何你和前面四位所說的都不一樣？我就問在場的研究醫師（四年總醫師後再當兩年研究醫師，方能成為次專科主治醫師），為何他會問這樣的問題？今天我們有什麼不一樣？我告訴他們，許多醫生看病人，都在想這位病人需不需要手術？我們卻應該想這個病人可不可以不必手術？觀念的改變，結果可能一樣，但出發點完全不同。請想像這位病人是你的姐妹、親人，就會去思考如何可以不要手術了。同理心，就是我們掛在嘴上的「視病如親」，或是站在對方立場思考，如醫界先賢孫思邈在其《千金要方》〈大醫精誠〉所說的「見彼苦惱，若己有之。」

安樂死之省思
探討善終議題時，我抱持兩個意念：
一、生命的終點是我們最終的學習，死亡是人成長的最後階段，理解如何面對生命，這一生從何而來、所為何來、要去何方？追求善終，更以惜生。
二、作為醫療人員，特別是安寧照護部分，當看到社會上還有人要求安樂死時，當意識到二○一六年世界安寧日的主題：「活在疼痛與死於痛苦中，不應任其發生。」 (Living and dying in pain, it doesn’t have to happen. )當我們聽到還有人想安樂死，就表示 他一定有痛苦還未解決，這是我們不能逃避的責任，但且讓我們牢記，我們當然應該尊重生命，但是我們豈能奢言尊重生命，以為滿足自己尊重生命的德行，卻忽視人的痛苦！
在面對安樂死議題時，重點應放在社會大眾心智模式如何改變(change of mindset )， 如何正向面對生命起落。達文西說過：「我以為我在學習生活，其實不是，我是在學習死亡。」作為基督徒，若一切回歸聖經來看，在創世紀中，神給人的不只是生命，pro- life ，祂也給我們選擇，pro- choice，兩者都是神給我們的。

醫療人員的靈性耗竭
最後要分享的是醫療照顧端的供應者(healthcare giver )本身也會面臨的靈性耗竭。在投入心力照護病患過程中，一再的挫折受創，哀傷無法排解，時間或許能使我們的傷痛減緩，卻不是完全消失。
一位我曾經照顧過五、六年的周小姐，當她最後在走廊，以喘息的聲音在我的耳旁說謝謝和道別時的畫面，每次想起就想落淚。如今，她並沒有從我心中離開，她的感謝使我能夠繼續燃燒，而她臨終的痛苦也仍然是我今天的痛苦。
二○○○年時，我帶領婦癌科六位訓練學員去加州參加美國癌症醫學會並參訪六個醫學中心，返國前到景仰的婦癌專家里奧．拉加西(Leo Lagasse )家中接受款待，餐後 我以這個例子請問老教授：像這樣的病人，走過這樣的照顧，最後我自己都無法處理這樣的哀傷，又如何去教導這六位學生未來要用愛來做醫療？
霎時，老教授眼眶泛紅，眼角有淚珠閃爍，我知道他和我有同樣的哀傷，因為他有同樣的付出，而他的回答不言可喻：「讓我們成為愛的出口！」

【名家專訪 】讓我們成為愛的出口 / 楊育正(前馬偕紀念醫院院長，安寧照顧基金會董事長)
現在的我，不只會注意病人身心的痛苦，也會關心他們是否需要精神支持，同時能見證自身所走過的路，別人也能好好的走。我知道他和我有同樣的哀傷，因為他有同樣的付出，讓我們成為愛的出口。
二○一八年剛好是我進入醫學院學醫滿五十年，醫學是冰冷的、靜態的語言文字，如何能變成有溫度的醫療？需要經過漫漫長路。我常問學生：我們該怎麼做才能夠提供溫暖的醫療給病人？他們往往不加思索就能回答，要有人文素養，如果再繼續問什麼是人文素養，標準答...

【出版緣起】挖掘醫療現場真實的感動，用愛溝通 / 黃鈺媖(社團法人台灣醫病和諧推廣協會理事長)
當醫療從父權走向病人賦權，再走向SDM(Shared Decision Making)的新時代，這一路醫病關係的演進中，聽診器兩端應該如何相互了解，始終是個核心問題。

台灣隨著全民健保之開辦，雖然享受了高品質，低價位的醫療服務，但民眾與醫療機構之接觸日益頻繁，也導致醫療糾紛責任風險的提高，而新聞偏好尋找衝突和戲劇性報導，更加劇醫病對立的印象；負面的醫病互動雖然有，但不應被放大檢視，我們始終相信在醫療現場，必定存在著更多，醫者對病方付出關愛之心，病方對醫者回予感謝之情。

醫病的初心：在愛裡溝通
有別於過往將眼光關注在受矚目的新聞事件上，我們希望挖掘醫療現場真實的感動，帶動善的循環，在這樣的初心發想下，協會開始舉辦「醫病『心』聲．『新』聲」徵文比賽。藉由邀請醫病雙方分享彼此間互動的心路歷程以及感人的醫病故事，為緊張的醫病關係注入暖流。在歷年來得獎作品中，我們發現不僅有醫護人員、醫學生投稿，更有多位民眾寫出溫暖人心的醫病回憶，透過鮮活的人情描繪，化為一篇篇值得深入思考的故事，這些故事雖然質樸，卻很真實、深刻地勾劃醫病人生百態，在每屆得獎人分享親身經歷時，每每都讓大家感動不已，也讓人猛然醒悟到醫病和諧的促進可以很簡單，就是回到醫病的初心：在愛裡溝通，彼此信任，互相體諒。

協會於民國103年1月11日由醫、病、法三方等各界人士成立以來，持續藉由各種活動及與各政府機關、醫療機構與團體合作，推廣醫病溝通及和諧理念。這次將徵文成果出版，是希望得以和更多大眾分享動人的醫病故事，並藉由正確觀念與知識的傳遞，達成順暢溝通的目的。本書從「醫病關係」、「當醫護變病人」、「安寧、善終與病人自主權利法」、「醫之初:醫學生的成長之旅」四大主題選出24篇得獎的文章。在每篇文章之後，輔以漫畫呈現故事中精彩片段，並就故事中涉及的醫療溝通或醫療知識提供相關問答，期能讓這些故事化為橋樑，傳遞醫病互動的真善美，拉進彼此的距離，彌補目前醫病溝通相關資訊的缺口；書中各界名家分享，更可以讓讀者延伸了解相關議題。

本書在製作過程中，端賴各界大眾的共襄盛舉，才得以完成。在此，再次感謝所有與我們分享生命故事的作者、提供寶貴經驗和知識的各界名家、專家、贊助本書出版的捐款人及參與出版工作人員的努力。期許藉由本書的出版，為醫病和諧社會貢獻棉薄之力。

【出版緣起】挖掘醫療現場真實的感動，用愛溝通 / 黃鈺媖(社團法人台灣醫病和諧推廣協會理事長)
當醫療從父權走向病人賦權，再走向SDM(Shared Decision Making)的新時代，這一路醫病關係的演進中，聽診器兩端應該如何相互了解，始終是個核心問題。

台灣隨著全民健保之開辦，雖然享受了高品質，低價位的醫療服務，但民眾與醫療機構之接觸日益頻繁，也導致醫療糾紛責任風險的提高，而新聞偏好尋找衝突和戲劇性報導，更加劇醫病對立的印象；負面的醫病互動雖然有，但不應被放大檢視，我們始終相信在醫療現場，必定存在著更多，醫者對病方付出...

推薦序 醫病心樂章 于大雄
推薦序 「愛」是唯一的答案 王秀紅
推薦序 以人為本的醫病關係 高山青
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推薦序 為醫病架起溝通的橋樑 黃旭田

出版緣起 挖掘醫療現場真實的感動，用愛溝通 黃鈺媖

第一部：你能懂的醫病關係
－醫療沙漠中，開出美好的花 於淑娟
病人大哉問：病人病情變化莫測，如何與醫院保持及時通報管道？
醫療人員超給力：身為第一線調解醫療糾紛的工作人員，該抱持什麼樣的心態與溝通方式？
醫病溝通大補帖：目前醫院內外已經有哪些溝通關懷調處機制和管道？
江湖在走，法律要懂：醫療事故預防及爭議處理法
－我的信心之旅，有你真好 王婉婷
病人大哉問：
・作者起床後突然無預警昏倒多次，這是腦瘤常見的症狀嗎？該如何及早察覺防範？
・目前腦瘤主要的治療方式為何？手術風險性多高？
醫療人員超給力：請問廖醫師，如何能在龐大的工作壓力下，仍面帶微笑鼓舞病人？
－醫務人員的好朋友 陳曉韻
病人大哉問：在做放射線檢查時，要注意那些安全措施？
醫療人員超給力：醫院放射科工作相關人員，是否會有健康之虞，有何防護與補救措施呢？
醫病溝通大補帖：對於兒童病患，醫護人員需具備何種溝通技巧，才能讓治療過程順利進行？
－陪您一圓走路的夢 許舒雯
－微光‧閃耀 張文榮
病人大哉問：腸造口，也就是俗稱的人工肛門，適用於什麼樣的患者？是否很難照顧？
醫療人員超給力：「死亡病例討論會」的由來、程序、目的和學習重點為何？
－如果有天堂，那會是什麼模樣？周佩君
病人大哉問：・醫院社工師扮演什麼角色？如何請社工師協助申請醫療及生活費用補助？
醫療人員超給力：面臨照顧像翔翔這樣的病人，醫療人員情何以對？
－護理是事業，更是我的志業 吳婷婷
醫療人員超給力：何謂為病人召開的專科與全人會議，用意與功能何在？
醫病溝通大補帖：何謂提供病方「第二意見」，近年來推動的「醫病共享決策」和傳統有什麼不同？
－立正．敬禮 鄭珮姍
病人大哉問：・何謂物理治療？
・何謂脊髓損傷？發生脊損後，有哪些醫療處置措施？
醫療人員超給力：一般脊損患者在初期治療後，必須仰賴艱辛的復建，治療師如何與病人攜手合作，並在病患心情低落時為他加油打氣？
－我們在乎您 孫美華
名家專訪
－增進醫病關係和諧，這樣做就對了
王明鉅(前台大醫院副院長、竹東分院院長、現任台大醫學院麻醉科教授)
－病史本土化，病醫好溝通
洪惠風(新光醫院教學研究部副主任兼心臟內科主治醫師)
－跳脫醫病框架，重現人性醫療
楊秀儀(陽明大學公衛所政策與法律組副教授)
－病人心知多少
吳麗萍(儂儂國際媒體集團董事長)

第二部：當醫護變病人
－感動護理，感謝有妳 侯名娟
病人大哉問：・重症照護和一般照護有什麼不同？ ・胰臟癌治癒率極低，要如何早期發現與預防？
醫病溝通大補帖：病人在瀕死或過世時，會有哪些常出現的徵狀，可以請護理人員協助照護？
江湖在走、法律要懂：何謂「 D N R不施行心肺復甦術同意書」（簡稱 D N R同意書），其內涵、簽署順位及法律效力為何？
簽下「 D N R同意書」是否就代表完全放棄治療，坐以待斃？
－愛從未離開 黃燕琴
病人大哉問：台灣護理人員的養成教育與遴選制度為何？醫院內的護理人員有哪些類別、級別與職掌？
－當護理師變病患 簡鈺雯
－因為您是我的家人 沈芳吉
病人大哉問：「插管」是常聽到令人心驚膽跳的醫療措施，什麼時候需要插管，何時才能拔管？ 文中病人又是在何種情況下，雙手需要被約束不能自由動彈？
－當醫師就是家屬 夏效中
醫病溝通大補帖：當有緊急狀況時，第一個想到的就是呼叫救護車，使用救護車需要付費嗎？有 需要自行叫車時，該如何選擇合格的救護車業者呢？
名家專訪
－讓我們成為愛的出口
楊育正(前馬偕紀念醫院院長，安寧照顧基金會董事長)
－同理與溝通，醫療心未來
王志嘉(三軍總醫院家庭醫學科主治醫師、台灣醫事法律學會理事長)
－在病人需要上，看見自己的專業與價值
黃光琪(台灣護理學會專業發展組組長)

第三部：安寧、善終與病人自主權利法
－最後的陪伴 林慧婷
病人大哉問：心臟瓣膜置換術適用於哪些病人？開心風險是否非常高？
－鄭重老師，珍重 熊宜真
－全人之美：不讓遺憾劃下句點 林芃萱
病人大哉問：
・安寧緩和醫療是什麼？哪些人需要考慮？
・一般病房和安寧病房有何不同之處？
・哪些醫療機構有提供安寧療護？資格與費用門檻很高嗎？
・我該如何事先簽署意願書，確保擁有臨終時不急救，安詳離開的權利？
－那句輕柔的謝謝 高子婷
病人大哉問：醫院病房是否需男女分房？還有哪些住院的規定需要注意？
名家專訪
－預防受苦，為愛自主
楊玉欣(罕病天使，曾任第八屆不分區立委，現任立法院榮譽顧問)
－陪你走過生命的春天，一碗難忘的八寶冰
黃偉春(高雄榮民總醫院重症醫學部主任)
－同理關懷，生死兩安
蘇昭蓉(蘇天財文教基金會董事執行長)
－轉念，啟動善的循環
周怡芬(社團法人台灣醫病和諧推廣協會創會理事長)

第四部：醫之初－醫學生的成長之旅
－黑暗之光，他的故事 王妤珊
病人大哉問：口咽癌的主要症狀為何，罹患原因是因為抽菸、喝酒、吃檳榔嗎？
－從「心」出發 王思源
－青鳥 陳玟伃
－醫線情 陳婉亭
病人大哉問：何謂 C P R？在什麼情況下需要施作？
－謝恩師：記大體解剖課 王妤珊
醫病溝通大補帖：什麼是大體捐贈，相關的程序與條件為何？
－白紙上的暗號 林家揚
名家專訪
－醫學尬人文的新滋味
蔡甫昌 (台灣大學生醫倫理中心主任)
－不再靜默的陽光午後
陳志漢(紀錄片《那個靜默的陽光午後》導演)

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醫療人員超給力：身為第一線調解醫療糾紛的工作人員，該抱持什麼樣的心態與溝通方式？
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江湖在走...