精神病大流行：歷史、統計數字，用藥與患者...

第二章　軼事思考
若我們看重求知的歷程，便該自由地追隨這樣的歷程，無論它將帶領我們前往何處。
—艾德萊．史蒂文森（Adlai Stevenson, 1952）

美國麻州伯蒙特的麥克林醫院（McLean Hospital）是間歷史相當悠久的精神科醫院，1987年創立，當時貴格會信徒正在提倡「人道療法」（moral therapy）的照護方式。他們相信為精神病患者設置的休養所應該要充滿田園氣息，所以即使到了今天，麥克林院區給人的感覺仍然像個綠洲，磚屋韻味十足、草坪樹影婆娑。2008年8月某天晚上，我來到麥克林參加一場聚會，主辦單位是憂鬱症雙相情緒障礙症支援聯盟（Depression and Bipolar Support Alliance, DBSA，以下簡稱「憂雙盟」）；當時的天氣格外讓人感覺靜謐。那晚真是最美好的夏夜，走向醫院餐廳的路上，我暗自猜想，今晚來的人大概很少吧，如此宜人的夜晚，怎麼捨得待在室內。這是社區居民的聚會，也就是說，他們必須離開自個兒家裡，特地來到這兒；既然麥克林的支援團體每週聚會五次（週一、四、五、六下午各一次，週三晚上一次），我猜他們多半會略過這次聚會。
我錯了。
醫院餐廳擠進了百來人，而這場景約略也說明了美國二十年來精神失能流行之烈。憂雙盟成立於1985年（舊稱憂鬱症躁鬱症協會，Depressive and Manic-Depressive Association），麥克林的支援團體也在不久之後開始運作，目前該組織在全美國有近千個支援團體，光是大波士頓地區就有七個；這些支援團體大部分是讓民眾每星期有幾次聚在一起談話的機會（麥克林的支援團體亦然）。隨著精神疾病的流行，憂雙盟也一步步成長。
聚會的第一個小時是關於「漂浮舒緩療法」的演講，而底下聽眾給人的第一印象完全不像是病人（至少我這種外人一點都看不出來）。這群人年齡分布甚廣，最小的不到20歲，最長的則有60多歲；女多於男，但這種性別差異可以想見，憂鬱症的女性患者本就多於男性患者；大部分是白人，這也許是因為伯蒙特是一個相當富裕的城鎮。只有一個清楚的跡象顯示出這可能是一場精神病患者的聚會，那就是許多與會者體重過重。醫師通常會開給雙相情緒障礙症患者非典型抗精神病劑，例如金普薩（Zyprexa），而這類藥物往往會使人多個好幾公斤。
演講結束後，波士頓憂雙盟的幹部史蒂夫．拉彭（Steve Lappen）接著介紹等下有哪些團體。第一組是「新朋友」，第二組是「親友」，第三組是「青年人」，第四組是「病況穩定者」⋯⋯等等，第八組，也是最後一組是「觀察者」，史蒂夫安排我加入這一組。
團體裡面不算我有九個人，互相自我介紹時，每個人也都簡單地說了一下自己最近的情況—許多人提到「我過得很不開心」，然後告訴我們，他（她）被診斷為哪種疾病。我右手邊的先生以前是個經理，因為憂鬱症復發丟了工作；隨著大家輪流發言，我陸續聽到許多類似的故事。有位年輕小姐說自己的婚姻不美滿，丈夫是華裔人士，由於文化的關係，他不太願意討論精神疾病這回事。她旁邊的先生以前是檢察官，兩年前妻子過世，從此「我再也不是我熟悉的那個我」。有一位小姐過去是社區大學兼任教授，她告訴我們自己當時的工作有多麼辛苦。最後是一位護理師，最近為了治療憂鬱症住進麥克林醫院，她解釋自己究竟是怎麼被逼到這步田地：她除了要照顧病弱的父親，應付工作的壓力，還與一位「會施暴的丈夫」共處了好些年。
一輪自我介紹下來，團體裡年紀最大的那位先生總算能讓人輕鬆點。他說自己最近感覺不錯，為什麼呢？《歡樂單身派對》（Seinfield）裡的喬治一定會喜歡他的說法。「平時我會覺得夏天很討厭，因為大家都一副很高興的樣子。可是今年夏天雨下個不停，情況就不太一樣嘍。」他說。
在接下來的一個小時裡，談話就比較隨興了。我們討論到精神病患者在社會上遭受的汙名，尤其是在工作場合；也討論到疾病持續了一段時間之後，親友們是如何失去同理心。這顯然就是大家為什麼會來參加支援團體—他們覺得彼此分享這些想法是有幫助的。接著大家聊到用藥，關於這個主題，每個人的觀點、經驗迥然不同。以前幹過經理那位先生說，雖然他現在還是常受憂鬱症影響，不過藥物治療對他「很有效」，他最擔心的是藥物會不會有天「沒用了」。另外有人談到，他們如何嘗試了一種又一種的藥，最後終於找到一種，能讓病情略微舒緩。史蒂夫說藥物對他完全沒用，憂雙盟的另一位幹部丹尼斯．黑格勒（Dennis Hagler）則說，在服用高劑量抗憂鬱劑之後他的世界完全改變了。護理師說，她在住院期間對抗憂鬱劑的反應很不好。
「我對五種不同的藥物都過敏。」她說。「現在我正在試一種新的非典型（抗精神病）藥物。希望它有用。」
團體小組時間結束，眾人三三兩兩在醫院餐廳裡閒聊起來。那段時光頗為愉快；餐廳裡瀰漫著聚會的溫暖，你可以感覺到許多人都在今晚重新振作了起來。這種十分自然的氣氛就像家長會、教會聚會結束後的聯誼時間，我在走往停車場的路上想著，其實最讓我意外的是這份自然的氣氛。觀察者小組中，有生意人、工程師、歷史學家、檢察官、教授、社工、護理師（小組中有兩位沒提到自己的職業），但就我所見，目前只有那位社區大學教授還保有一份工作。這就是奇怪的地方：觀察者小組的成員都受過良好教育，也都在服用精神藥物，可是其中許多人的憂鬱症、雙相情緒障礙症卻嚴重到無法工作。
稍早，史蒂夫就告訴我憂雙盟的成員有將近一半都在領取補助津貼或失能給付，因為在政府看來，精神疾病已經使這些人失能。過去十五年間，此類病人在補助津貼和失能給付患者中的比例增加了，憂雙盟也成為美國國內最大的精神病患者組織。現在精神科開給情感障礙症患者的藥物有三類（抗憂鬱劑、情緒穩定劑、非典型抗精神病劑），但不知怎麼回事，參加憂雙盟聚會的人越來越多，他們都能說出自己長期以來與憂鬱、狂躁奮戰的心路歷程，甚至兩者皆有。

四個故事
醫學上，某位患者講述個人的經驗稱之為「個案研究」（case studies），一般認為這類口述記錄雖然有可能提供一些洞見，讓人更了解某種疾病及其治療方法，但卻無法證明這種治療方法是否有效。要證明某個治療方法是否有效，一定得靠大規模檢視其治療結果的科學研究才能做到；即便如此，最終浮現的研究圖像也不見得清楚。口述記錄之所以無法證明某種治療方法有效，是因為每個人對藥物的反應可能差異甚大，在精神醫學的領域更是如此。有人會告訴你精神科用藥對他們幫助非常大；有人會告訴你藥物把他們的生活搞得一塌糊塗；還有人會告訴你，他們不知道該下什麼評斷—在我的經驗裡，這種人似乎占大多數，他們不太確定藥物到底有沒有幫到他們。不過我們既然要解開這個謎團，弄清楚當代美國這場精神失能的流行病到底是怎麼回事，口述記錄可以幫我們指認出一些有待解答的問題，接著我們再從科學文獻中尋找答案。
以下是四位受訪者的故事。
█凱希．勒溫
我在2004年認識凱希．勒溫（Cathy Levin），她強硬的風格馬上折服了我。認識她之前不久，我才出版了我第一本討論精神醫學的作品，《瘋狂美國》，該書最後一部分討論了抗精神病劑是否可能導致思覺失調症患者的長期病程惡化（本書第六章也將探討此一主題），凱希不太贊成這種說法。雖然她本身就是1978年先被診斷為雙相情緒障礙症，之後又被改診斷為「情感思覺失調症」；但她自己認為，理思必妥（Risperdal）這種非典型抗精神病劑「救」了她。我在《瘋狂美國》裡面陳述的狀況，多多少少牴觸到她個人的經驗；她數次來電，告訴我那種藥對她多麼有用。
1960年，凱希生於波士頓郊區，童年的世界在她的記憶裡是「男尊女卑」。凱希的父親是二戰退伍軍人，在波士頓的社區大學當教授，而身為家庭主婦的母親認為這種男人是「社會秩序的中流砥柱」。她記得兩個哥哥「欺負她」；她還記得從很小的時候開始，就有好幾個鄰居的男孩會在她身上亂摸，不只一次。「我小時候一直在哭。」她說。她常常裝病，這樣就可以不用上學；她寧可自己待在房間裡看書。
雖然她高中成績不錯，卻是個「難搞的青少年，渾身是刺、滿肚子怒火、內向退縮」。在印第安納州里奇蒙厄爾翰學院求學的第二年，她的情緒問題惡化了。她跟足球隊的年輕人開派對，她說自己好想「發生性關係」，但同時又擔心會失去第一次。「想像跟一個男的發生關係，讓我腦袋一團亂。我參加很多派對，再也沒辦法專心唸書。我的學分開始一個一個被當掉。」
那時候凱希還抽不少大麻，沒多久，她的行為舉止變得很詭異。她借來別人的衣服，穿著「超大的木鞋，在平常穿的衣服外面搭上吊帶褲、飛行員夾克，再戴上一頂軍用品店買的很好笑的帽子」在校園中晃蕩。有天晚上，她在派對結束回家的路上，沒來由地把眼鏡扔了。她對性愛的幻想逐漸聚焦到喜劇演員史提夫．馬丁（Steve Martin）身上。晚上睡不著，她會在凌晨四點出門散步，有時候她會覺得馬丁本人好像就在學校裡面跟蹤她。「我以為他愛上我了，以為他跑過我視線之外的灌木叢。」她說道，「他在找我。」
躁狂和妄想的組合一觸即發。有天晚上，這樣的生活終於到了極限，她拿著某樣玻璃製品往宿舍牆上丟過去。「我沒去清，反而踩著玻璃碎片走來走去。那時候我，呃，把玻璃碎片從腳上拔出來。我完完全全瘋了。」校方人員打電話通知警察，緊急把她送醫。再過幾天就是凱希18歲的生日，她開始了吃藥的日子。她被診斷為躁鬱症，醫師說她腦內化學物質失衡，開給她「好度」（Haldol）和鋰鹽（lithium）。
接下來的十六年，凱希在醫院進進出出。她「恨死了吃藥」—好度讓她的肌肉緊繃、口水亂滴，鋰鹽則讓她覺得憂鬱。她常常會突然停藥，「不吃藥的感覺太棒了。」她說。甚至到了現在，她想起那種感覺，似乎還是會掉進一種很久很久之前、純粹美好的記憶。「不吃藥的時候，你就好像脫掉一件溼溼的羊毛大衣，你一直穿著這件羊毛大衣，明明是天氣好得不能再好的春天；脫掉它，你會突然覺得好棒、好自由、好愉快。」問題是，一旦停藥，她就會「開始代償不全，變得亂七八糟」。
1994年初，凱希第十五次入院。醫師認為她有慢性精神疾病，當時她偶爾會出現幻聽，她被診斷患了情感思覺失調症，所以必須服用好幾種藥物：好度、安定文（Ativan）、癲通（Tegretol）、酣樂欣（Halcion）、可捷（Cogentin），可捷是用來消除好度那惱人的副作用。春天出院後，一位精神科醫師建議她試試理思必妥，這種新的抗精神病劑才剛通過食品及藥物管理局核准。「過了三個星期，我的頭腦清楚多了。」她說，「我不會再出現幻聽。我停了其他藥，只吃這一種。我變好了。我可以開始做計畫。我不會再跟惡魔交談。耶穌和上帝不會再在我的腦袋裡面跟惡魔對戰。」她父親說，「凱希回來了。」
雖然美國國家精神衛生研究院與英國政府贊助的數項研究均指出，整體而言，理思必妥等非典型抗精神病劑的作用，並未優於傳統的抗精神病劑，但凱希顯然對此一新藥的反應很好。她重新開始上學，甚至還獲得馬里蘭大學廣播電視電影的學位。1998年，她開始與一位男士約會，直到今天還跟他住在一起，那就是強納森（Jonathan）。2005年，她成為《改變之聲》（Voices for Change）的兼任編輯，這是麻州消費者團體「M力」（M-Power）發行的刊物，凱希在這個崗位做了三年。2008年春天，她協助M力組織運動，促使麻州議會通過一條法案，保障精神病患者在急診室的權益。然而，她還是得領失能給付—「我是被包養的。」她苦笑道。雖然原因很多，但她還是相信理思必妥，就是那種幫了她好大一個忙的藥，但這也使她更難獲得全職的工作。到了下午，凱希通常都精神奕奕，可是理思必妥會讓她在早上很想睡覺，她沒辦法起床。另一個問題是，她本來就很難跟其他人好好相處，理思必妥使這情況更加嚴重，她說，「藥讓你變得孤立。藥會干擾你的同理心，讓你整個人變得很無感，因此跟別人相處總是不自在。吃藥會讓人覺得自己很難跟別人好好相處。藥物可以擺平侵略性、焦慮和妄想這一類的症狀，可是藥物沒辦法讓你更有同理心；要有同理心才能跟別人好好相處。」
理思必妥也造成了凱希一些生理上的困擾。凱希身高157公分，一頭褐色捲髮，體格結實，但卻比標準體重多了將近30公斤。她的新陳代謝也有一些毛病，非典型抗精神病劑常會引發這類問題，例如膽固醇過高。「我全身上下的毛病多到和老太太有得拚。」她說道，「雙腳、膀胱、心臟、鼻竇、體重—全部都是毛病。」更令人擔心的是，從2006年開始，凱希的舌頭會不受控制地在嘴裡擺動，表示她可能得了遲發性運動障礙（Tardive dyskinesia, TD）。一般而言，出現這種副作用就是因為基底核（basal ganglia），也就是大腦中主管動作控制的區域，由於長年累月受到藥物損害，已經永久喪失了功能。但是不吃理思必妥她的狀況又會變得很不好，2008年的夏天，凱希感到非常絕望，「再過幾年，別人看到我一定會覺得我很恐怖，嘴巴有這種不由自主的動作。」她說。
這就是凱希一路走來的用藥故事。開始的十六年糟糕透頂，後面服用理思必妥的十四年，情況就滿好的。她相信現在她要維持健康的精神狀態，這種藥物不可或缺；我們可以把她看成一個活生生的例子，親身證明了此藥神奇的作用。不過，如果我們回頭想想她病況一直以來的發展，回到18歲那年，凱希第一次住院，還是會忍不住想問：她的故事到底反映了什麼？以藥物為主來治療精神疾病的模式，究竟讓她的生命變得更好，或是更糟？如果1978年秋天，躁狂初次發作的時候，醫師沒有立刻開給她鋰鹽和好度，而是嘗試用其他方式，例如好好地休息或是心理治療等，讓她恢復理智，她的人生又會是如何？如果她服藥之後，狀況一旦穩定，醫師就建議她慢慢減少劑量，她還會在醫院進進出出十六年嗎？會不會她在那之後就無需請領失能給付？她的身體還會像現在這樣毛病一堆嗎？她對這些年的生活又會有什麼主觀感受？如果不吃藥也能過得很好，她的人生會有哪些成就？
凱希相當信任理思必妥，所以在我們談話之前，她其實不太去想這些問題。可是我一問，她好像無法控制地開始思索另一種可能性，我們每次碰面，她會一直提起這個話題。「如果不吃藥，我就能做更多事情。」第一次提到時，她這樣說；過一會兒，她又說，想到這種情況「我好難過」。有次我們碰面，她感慨地講到一輩子服用抗精神病劑，「你會失去靈魂，再也找不回來。我是騎虎難下，我整個身體都已經陷進去，陷在這場吃藥的戰鬥裡面」。最後一次碰面時，她告訴我，「回想當年，我記得一開始其實我沒有病得那麼重。其實我只是很迷惘。生活裡有那麼多問題，可是沒有人告訴我該怎麼辦。即使是現在，我還是會希望自己可以停藥，可是沒有人能幫我。我甚至找不到人討論這件事。」
當然了，我們不可能知道凱希．勒溫不吃藥的話，究竟會有怎樣的人生。然而，本書後面我們會看到一些科學事實，說明她的病程可能會如何發展—假如在1978年，在她人生的轉捩點，精神病初次發作結束之後，她並未繼續服藥，也沒有人告訴她終生都得吃藥，那麼情況可能會如何。科學應該可以讓我們了解，精神科醫師是否能夠合理判定，長期來看，他們以藥物為主的療法究竟是讓臨床結果改善，還是惡化。可是凱希認為精神科醫師從來不思考這個問題。
「他們根本不明白這些藥對你有什麼長久的影響。他們只想讓你在當下變得穩定，然後撐過一星期又一星期、一個月又一個月。他們想的只有這個。」

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父母的兩難
我剛開始著手撰寫本書的時候，曾經與紐約州雪城市的兩家人碰面，在此之前的幾年，他們都曾面臨一個抉擇，要決定是否讓自己的孩子接受精神科用藥的治療。我之所以會將這兩個家庭連結起來，是因為對於怎樣做才最能幫助孩子，兩家的結論恰好相反，而我想知道，當時這兩家人分別根據了哪些資訊才做出判斷。
我先見了奧茲夫婦，關朵琳（Gwendolyn Oates）與西恩（Sean Oates）。他們家在雪城的南側，宜人的屋子座落於緩坡上。這對和氣的夫妻分屬不同種族，他們有兩個孩子，納森（Nathan）和愛麗亞（Alia）；我們談話的過程中，納森（當年8歲）大部分的時間都癱在客廳裡，用色鉛筆在素描本上畫畫。
「我們是在他3歲的時候開始覺得擔心，」做母親的說，「我們注意到他有過動的現象。他沒辦法坐著吃完一餐，其實是連坐都沒坐下來。晚餐的時候他總是在桌子旁邊跑來跑去。在托兒所也是一樣—他沒辦法好好坐著。他也不睡覺。我們總是得搞到晚上九點半或十點才能讓他躺下。他會亂踢、尖叫，這不像正常小孩鬧脾氣的行為。」
一開始，他們帶納森去看小兒科，可是醫師不願意做出診斷，於是他們帶他去看精神科，精神科醫師很快地做出結論，納森得了「注意力不足過動症」。精神科醫師認為他的問題是一種「化學」的問題。「當時我們只能靠自己，但注意力不足過動症我們又一點都不懂。」母親說道。要讓納森服用「利他能」（Ritalin），他們也感到不安，可是，納森馬上就要上幼稚園了，考慮過後，他們認為對納森來說服藥是最好的決定。「過動的情況讓他無法學習。」母親說。「幼稚園甚至不希望我們送他去上學，可是我們說，『不行，我們要讓他去』。我們做這個決定，是為了讓他順利成長。」
用藥的初期，有段時間他們在「嘗試錯誤」。醫師會開給納森高劑量的利他能，可是「他變得像僵屍一樣。」母親回憶著，「他的確安靜下來了，可是變的動也不動。他盯著空氣發呆。」後來醫師讓納森改吃「專思達」（Concerta），這是一種長效型興奮劑，他的狀況算是穩定下來。但過了一陣子，納森開始出現一些強迫性的行為，例如他不肯踩到草皮上，還有他手中一定要拿著某樣東西，醫師於是開了百憂解來控制這些症狀。同時服用這兩種藥物之後，納森出現恐怖的「抓狂」。有一次他猛踢臥室的窗戶，還有幾次他威脅說要殺掉妹妹，甚至殺掉媽媽。然後醫師只好停用百憂解。停藥後納森的行為有略微好轉，但他仍然很凶，醫師的診斷是他同時患有雙相情緒障礙症和注意力不足過動症。
「他們說注意力不足過動症和雙相情緒障礙症總是一起來的。」母親說，「現在我們知道他還有雙相情緒障礙症，我們覺得他可能一輩子都得吃藥了。」
從那時起，納森開始接受雞尾酒式藥物治療。我去採訪他們的時候，他早上吃專思達，下午吃利他能，每天還要服用三次低劑量的抗精神病劑理思必妥。他的父母表示，這樣的組合對他頗有效，雖然納森的情緒還是不太穩定，但已經不會再突然抓狂，對妹妹的敵意也減低了不少；要應付學校的課業還是很辛苦，不過總算能順利升級，跟同學也都能好好相處。做爸媽的對藥物最擔心的是，這可能會妨礙他的發育。納森比妹妹大三歲，身材卻比妹妹嬌小。可是包括醫師助理在內，那些負責治療納森的人很少提到藥物可能會對他造成哪些長期影響。「他們不擔心那些事情。」父親說，「反正現在藥物能幫助他。」
訪談快結束時，納森讓我看他畫的圖。他很迷鯊魚和恐龍，我告訴他我好喜歡他的作品，他幾乎就要臉紅了。在我拜訪他們家的這段時間，納森大部分的時間都保持安靜，甚至有點壓抑，可是我在離開之前和他握了手，那當下，他看起來是個十分溫柔體貼的孩子。
***
傑生．史密斯（Jason Smith）和凱莉．史密斯（Kelley Smith）住在雪城西側，從奧茲家過去路程約莫30分鐘。敲門後，史密斯家7歲的女兒潔西卡（Jessica）跑來應門。看來她在等我呢。我一打開錄音機，潔西卡就坐到沙發上，坐在她母親和我的中間，準備好侃侃而談她的觀點。稍後，她父親也提到：「潔西卡很有領袖氣質。」
潔西卡的行為問題是從她2歲上托兒所的時候開始的。她生起氣來會打或咬其他孩子；在家裡則是開始出現「夜驚」的情況，以及徹底的崩潰。「一件芝麻綠豆大的小事都會碰到她的開關，然後她就斷線了。」做母親的說。
史密斯夫婦向該區的教育局求助。教育局建議潔西卡去上雪城北區的一間「特教」托兒所，但是她在那間學校裡的行為表現還是很凶悍，教育局就要兩人帶潔西卡到紐約州立大學的健康科學中心做心理評估。他們在那裡是由一位專業護理師看診，這位護理師立刻判斷潔西卡得了「雙相情緒障礙症」。護理師解釋，潔西卡腦內的化學物質失衡，建議她採用三種藥物的混合治療：丙戊酸（Depakote）、理思必妥、鋰鹽。
「我嚇到了，尤其是想到要讓她吃抗精神病劑。」傑生說，「她才4歲哪。」
諮商結束後，夫妻倆不知如何是好。凱莉在紐約州歐斯維格郡的家庭服務中心上班，所以知道有許多孩子都因為情緒困擾而服用精神科開立的藥物。在她服務的機構，郡政府的立場是期待父母能同意服藥。「我心裡有一部分認為也許潔西卡真的得了雙相情緒障礙症，那事情也就是這樣了。」凱莉說道。此外，健康科學中心的人還對史密斯夫婦表示，除非潔西卡接受藥物治療，否則他們不會再為她看診。種種情況都指出，他們應該遵照健康科學中心的建議，「專家跟你說你必須這樣做，這是生理的問題」，傑生說道。可是傑生當過藥技士，他知道藥物可能會有強烈的副作用。「我怕死了。」
凱莉上網查了健康科學中心建議使用的那些藥物。然而，她找不到任何一項研究可以說明，採取此類雞尾酒藥物治療的孩子，長期看來的治療成果較好；她回憶道，甚至連短期的副作用都「很可怕」。同時，平時為潔西卡看診的小兒科醫師說讓她服用精神科用藥實在是「亂來」。傑生和凱莉的家人也認為這種做法不妥。傑生想到，幾年前他曾經利用談話治療來解決本身「憤怒管理」的問題，要是他不靠藥物就能改變，那潔西卡的行為是不是也可以改變呢？
「我們只是不想接受（雙相情緒障礙症的診斷）。潔西卡這麼活潑，我們希望把她看成一個有天賦的孩子。」凱莉說道。「跟2歲的時候相比，她已經進步很多。我們實在無法想像讓她吃藥。」
他們做出決定的時間點是2005年，過了三年，他們說潔西卡狀況良好。她在學校的成績大部分都得A；現在老師們覺得早先她竟會被診斷為雙相情緒障礙症，實在是太「離譜」。有時候她還是會和其他孩子吵架，別的小孩鬧她的時候，潔西卡嘴上毫不留情，但是她知道自己不可以打人。她在家裡仍然偶爾會崩潰，可是情緒爆發的情況不像以前那麼嚴重。潔西卡甚至想建議天下的父母該如何應對這種情緒激烈的發言：「他們應該（對孩子）說『過來』，然後揉揉他們的背，讓他們覺得舒服一點，這樣他們就沒辦法生氣了。等到他們崩潰的情緒過了，他們就會記得這些事情。」
臨走前，潔西卡讀《天不怕地不怕的小老太婆》（The Little Old Lady Who Was Not Afraid of Anything）給我聽，還中斷了好幾次，跳下沙發把書中的場景演給我看。「雖然她有行為問題，大家還是很愛她。」她的父親說，「當時我們怕的就是藥物治療會讓她完全改變，包括她的個性。我們不希望傷害她的才能。我們只想要她健康長大，人生圓滿。」
兩個家庭做出了兩種決定。如今雙方都覺得自己的決定正確，認為自己的孩子走上了人生中比較好的那條道路。這讓人感到安心，我答應這兩家人書快寫完時會再去拜訪他們。不過納森和潔西卡顯然走了不同的路，開車回波士頓的路上我一直在想，這兩對父母都必須在科學真空的狀態下，決定是否讓孩子服藥。他們的孩子真的有腦內化學物質失衡的問題嗎？有沒有一些科學研究能顯示，利用藥物治療過動或少年的雙相情緒障礙症，確有長期療效？如果讓小孩子採取雞尾酒藥物療法，而其中包含了抗精神病劑，會對孩子的生理健康造成哪些影響？我們能不能預期這個孩子變成健康的青少年、健康的大人？

第二章　軼事思考
若我們看重求知的歷程，便該自由地追隨這樣的歷程，無論它將帶領我們前往何處。
—艾德萊．史蒂文森（Adlai Stevenson, 1952）

美國麻州伯蒙特的麥克林醫院（McLean Hospital）是間歷史相當悠久的精神科醫院，1987年創立，當時貴格會信徒正在提倡「人道療法」（moral therapy）的照護方式。他們相信為精神病患者設置的休養所應該要充滿田園氣息，所以即使到了今天，麥克林院區給人的感覺仍然像個綠洲，磚屋韻味十足、草坪樹影婆娑。2008年8月某天晚上，我來到麥克林參加一場聚會，主辦單位是憂鬱症雙相情緒障礙症支...

導讀　打開潘朵拉之盒
彭榮邦（慈濟大學人類發展與心理學系助理教授）

大概很少有一本書像這本一樣，〈前言〉幾乎就是一份清楚的「自我交代」。
本書作者羅伯特．惠特克是位傑出的醫療記者，他為《波士頓環球報》所寫的系列醫療報導，曾經讓他和共筆的同事一起獲得1999年普立茲獎公共服務項目的提名殊榮。除此之外，他也是專門出版臨床試驗新知及媒合臨床試驗的全球性網路平台CenterWatch的合資老闆。在《精神病大流行》之前，他曾經寫過《瘋狂美國》一書（2002年初版，並於2010年再版），深入檢視了美國治療精神病患的歷史。照理來說，他應該相當有資格談論精神疾病的相關議題，不需要進行這麼多的「自我交代」，擔心讀者會誤解他寫這本書的意圖。
可就像惠特克在〈前言〉的一開始就明白指出的，精神醫學及其治療的歷史在美國社會是個相當具有爭議性的議題，或者說，是個很容易激化立場的「政治地雷區」。「自我交代」因此是他不得不穿上的防護衣。他必須告訴讀者，他不是別有所圖，也不是從一開始就質疑精神醫學的主流說法；甚至，以他身為出版社老闆的立場，或許不淌這趟渾水才是明智之舉。筆者自己也觀察到，過去幾年來在台灣精神醫療議題的公共討論的確也漸趨火爆。或許在這篇導讀的一開始，我們可以先簡單地考察一下，至少在歐美的部分，這個政治地雷區是如何成形的。

反精神醫學運動的起落
1960年代，對於長期受娛樂文化洗禮的讀者來說，最直接的聯想可能是「嬉皮」、「大麻」、「反戰」，或「搖滾樂」。這些浮面的印象沒有太大的差池，它們共同指向一種存在於當時歐美社會的「反文化」（counter culture）現象—對舊有體制不滿、甚至起身抵抗。在精神醫學界，1960年代也一樣動蕩不安，因為後來風起雲湧的所謂「反精神醫學」運動，也正是在當時那種「反叛」的時代氛圍之下成形。
提到「反精神醫學」運動，論者往往把它早期的發展和幾位重量級的學者及著作勾連在一起，例如：傅柯（Michel Foucault）的《瘋癲與文明》（Madness and Civilization）、連恩（R. D. Laing）的《分裂的自我》（The Divided Self）、高夫曼（Erving Goffman）的《精神病院》（Asylums），以及薩斯（Thomas Szasz）的《精神疾病的神話》（The Myth of Mental Illness）。不約而同地，這些學者都對「精神疾病」是否可以被當作如同「身體疾病」一般的疾病實體來認識和治療，提出了來自不同思考方向的深刻質疑。
連恩認為，精神病患者的行為不一定非得被視為某種「疾病症狀的表現」，它也可以被視為患者「存在經驗的表達」。這意味著，精神病患者看似不合理的行為其實是可以理解的，只要我們懂得如何聆聽，我們就可以理解精神病患者的主體經驗，接近他們的世界。
傅柯在《精神疾病與心理學》（Maladie mentale et psychologie, 1962）時期的立場和連恩接近，也認為精神疾病和身體疾病有本質上的差異，不能以身體疾病的方式來認識，而必須從患者的存在經驗來加以掌握。可是到了《瘋癲與文明》，傅柯就遠離了存在現象學的立場，而是把精神疾病視為當代社會在理性化過程中，對「瘋狂」經驗的排除與禁閉。因此，「精神疾病」並非如物體一般實際存在，而是由精神醫學參與其中的、當代社會複雜權力知識關係所形構。
相對於傅柯宏觀的歷史論述，高夫曼的《精神病院》則是具體而微地從綿密的人際互動中，考察「精神疾病」是如何在精神病院這類全控機構內被模塑成形。高夫曼的考察發現，「精神疾病」的實體性是病患在自身社會網絡中被以特定方式標籤化（汙名）的結果。薩斯則在《精神疾病的神話》中明白地指陳，精神疾病不是發現，而是一種「發明」，它的圈圍和界定其實仰賴的是一套診斷標準，是被製造出來的「神話」，和身體疾病有著本質上的差異。
這幾位重量級的學者，並不見得認同自己被歸類在所謂的「反精神醫學」的陣營（『反精神醫學』是後來才由南非精神分析師大衛．古柏〔David Cooper〕給出的命名），傅柯及連恩即曾如此公開宣稱。他們之中，有些人確實積極參與了精神醫學體制的改造，例如高夫曼和薩斯，他們在廢除非志願性精神住院治療聯盟中扮演了重要角色。而薩斯的言論尤為辛辣，立場始終堅定，參與行動上也最積極，因此一直被視為美國「反精神醫學」運動的旗手，雖然薩斯覺得自己不是「反精神醫學」（anti-psychiatry），而是「反強制精神醫學」（anti-coercive psychiatry）。
在重量級學者的思想支援及反文化的時代氛圍支撐下，反精神醫學運動形成了一股強大的輿論力量，對於促進歐美國家重視精神病患的人道照顧，例如精神病患照顧的去機構化（deinstitutionalization）及社區精神醫療體系的建立，有重要的貢獻。然而，正因為反精神醫學的重要支援火力來自於其他的反文化團體，例如同志團體、女性團體或黑人團體，這些同盟力量的消散自然也成了反精神醫學運動的隱憂。
在反文化健將被學院吸收為明星教授、政治保守勢力重新盤點集結、經濟發展陷入停滯等因素下，反文化力量的形態由檯面轉入日常；反精神醫學運動也失去了從旁襄助的力量，在1980年代初期急速退溫。在英國，連恩及其同盟友愛兄弟協會在金斯利會所建立的實驗性治療社區難堪落幕，友愛兄弟協會也隨之分崩離析，反精神醫學運動幾近瓦解；而在美國，反精神醫學運動的發展則是隨著薩斯與山達基的合作，一步一步踏進了政治地雷區。

是合理批判，還是惡意毀謗？
山達基教會（The Church of Scientology）是由羅恩‧賀伯特（L. Ron Hubbard）於1950年代初期成立的新興宗教組織。它的組織龐大、信徒眾多，而且具有相當的政經實力，不過由於其行事上的爭議，在美國和不少國家都被視為異端。不管是從歷史恩怨（有些精神科醫師認為賀伯特有嚴重精神疾病）或是從教義（山達基認為精神醫學否定了人的靈性，提供錯誤的治療）來看，山達基對當代精神醫學的作為相當不認同，同時積極抵制。
姑且不論山達基的功過是非，但明白擺在眼前的是，這個宗教組織對許多人來說並不是正信宗教，如果需要取得公眾認同，與這個教會扯上關係絕非明智之舉。因此，薩斯和山達基的合作，對反精神醫學運動來說，就出現了額外的政治變數。薩斯本人在2009年的訪問中，提到他為什麼和山達基一起成立了「公民人權委員會」（Citizens Commission on Human Rights）。他指出，不管是在當時還是現在，山達基是唯一一個有錢、有權、夠活躍，而且願意為精神病患的不當監禁付出的組織；雖然他並不相信其教義，但是他並不後悔自己和山達基合作。
問題是，如果考慮到批判主流精神醫學的論述空間，薩斯和山達基的合作，的確出現了削減論述能量和擠壓論述空間的後果。薩斯及其他反精神醫學運動倡議者的形象被極端化了，他們的著述因此失去應有的力道；批判精神醫學的論述空間也被激化了，進到這個場域發言的人很容易被貼標籤，也很容易用標籤對待發言立場不同的人。

重啟反思精神醫學的論述空間
惠特克在本書中就指出，山達基與反精神醫學運動的合流，表面上是主流精神醫學出現了強大的對手，但實際上卻是適得其反。山達基似乎在無意中成了主流精神醫學的「隊友」，讓他們得以輕鬆對付批判的力量；因為主流精神醫學唯一要做的，就是把對手標籤為「山達基同路人」，根本無須正視其提出的論據。
從這個脈絡來看，惠特克的著作因此有了特別的意義：他想藉由《瘋狂美國》和《精神病大流行》，重新打開反思精神醫學的論述空間。惠特克在2010年為《瘋狂美國》再版所重寫的序言，和《精神病大流行》的序言類似，都有清楚「自我交代」的意味。這樣的自我交代，表面上看來像是自我保護，但從論述策略來看，卻是一種必要的「切割」，因為他想重起爐灶，再次開啟反思當代精神醫學的可能性。
在這個意義上，《瘋狂美國》和《精神病大流行》是姊妹之作，都是惠特克針對以生物醫學模式為主的當代精神醫學所做的重要批判。如果仔細觀察，我們會發現，惠特克首先是以「歷史」為其論述的主要武器。他在《瘋狂美國》2010年版的序言裡提到，這本書的副標題「糟糕的科學、糟糕的醫療，以及對精神病患的持續不當對待」（Bad Science, Bad Medicine, and the Enduring Mistreatment of the Mentally Ill）正是一個清楚的宣言，他想藉由這本書重述精神醫學的歷史，而且說的是一個跟精神醫學主流敘事完全不同的故事。
這個論述策略，對於已然被封閉的論述空間來說，有無比的重要性。任何一個體制的掌權者，都會對這個體制如何走到現在有一套官方說法，而這個官方版本的敘事往往是一種「成王敗寇」的歷史，凸顯了某些歷史事實（例如，為何是我當家作主），卻也遮蔽了另一些（例如，某些關鍵事件的發生只是歷史的偶然）。掌權者很在乎這個官方歷史，也會不斷地添加新事蹟，小心地維護著這個歷史，因為其權力的正當性就建立在這個歷史敘事之上。當代精神醫學的官方歷史所說的，幾乎就是一個生物精神醫學的進步史，而我們所有人，都因為生物醫學的進步受益。這個以生物醫學為主的歷史敘事，對精神醫學中的其他治療範式（例如精神分析），或其他文化的治療範式（例如台灣的牽亡儀式），或者以邊緣化或古董化的方式處理，或者根本就省略不提。
官方歷史本質上是一種維護體制的歷史，如果我們接受了這樣的歷史視野，我們就很難跳出體制的意識形態框架，想像出其他的可能性，即使當前的體制已經陷入危機。幸運的是，真正的歷史—事件因為各種可能性條件的因緣聚合而浮現或隱沒—其實並不是這麼「乾淨」地線性開展，而是充滿著衝突、斷裂和替代的動態過程。這意味著，只要有足夠的歷史材料，它總是蘊含著另一種敘說的可能性，一旦以不同的方式敘說，我們對現實的理解就會隨之變化，而改變體制的可能性就蘊含於其中。
接續《瘋狂美國》對當代精神醫學主流歷史敘事的鬆動，惠特克在《精神病大流行》更使用了另一個或許讓某些人恨得牙癢癢的論述策略：「以子之矛，攻子之盾」。當代精神醫學強調實證研究的「讓證據說話」，然而，不管在實證研究的方法或證據的解釋上，卻不時出現選擇性強調或是有意無意的疏漏。因此，惠特克特別強調，他不僅願意接受實證研究「讓證據說話」的遊戲規則，而且他用來佐證論述的資料，幾乎都出自精神醫學的主流期刊。只不過，他問的可能是當前研究範式不常提出或試圖迴避的問題（例如，服用某種精神藥物的長期成效），他所累積的論述證據和觀察，可能來自目前精神醫學忽略、甚至視而不見的研究或個人經驗。

台灣：美國主流精神醫學全球化的現場
1950年代之後的「精神藥理學革命」影響的不只是美國，而是一個全球性的現象。特別在1980年代之後，《精神疾病診斷與統計手冊》和精神藥物治療模式，幾乎是以肩並肩的方式，快速擴張到全球各地。雖然著名的精神科醫師及醫療人類學家凱博文（Arthur Kleinman）早在1988年的著作《反思精神醫學》（Rethinking Psychiatry）中就指出，我們必須正視為什麼占了全世界80%人口的非西方社會，必須沿用一套深植於歐美文化的精神醫療模式，但是他與同事們的研究成果，並沒有太大地撼動精神醫學的生物醫學模式。
讓我們暫且擱置對精神疾病生物性的爭議，任何一種所謂的「精神疾病」，它都有疾病診斷道不盡、甚至忽略的主體經驗，而且是由精神醫學參與其中的複雜權力知識關係，和病人日常生活的綿密人際互動所形構。換句話說，「精神疾病」的實體性，其實是一種鑲嵌於特定時空、社會文化的整體布署，牽一髮而全身動，我們在惠特克的歷史敘事中可以清楚地看到這一點。筆者認為，這也是凱博文多年來提倡精神醫學的「生物心理社會模式」（biopsychosocial）的深刻意涵。
如果真是如此，那麼美國主流精神醫學的全球化，就成了一件相當可疑的事情，因為它的整體布署，很難拆解輸出而不改變本質。「精神疾病診斷」及「藥物治療」是最容易跨國輸出的部分，但是構成「精神疾病」整體布署的其他向度，例如社會福利、特殊教育，以及其他接應精神病患的體制和人際網絡，恐怕就很難跨越國界，或至少在速度上遠遠落後。更需要注意的是，這個只有「部分輸出」的精神醫學，很可能改變或遮蔽了某些正在醞釀中的歷史過程。
注意力不足／過動症（ADHD）的診斷及藥物治療在台灣所引起的激辯，我們或許可以試著這麼理解。即使精神科醫師懷著最大的善意給予治療，但因為這個「精神疾病」的整體布署只有部分輸出，原本對病人較為全面性的接應，到頭來只剩下藥物治療。結果是，精神科醫師越努力，整體偏斜越嚴重，可能引發的爭議就越多。不僅如此，部分學童在課堂上的「注意力不集中」或「坐不住」，可能和台灣社會正在經歷的快速變動有關。ADHD的質疑往往是由學校老師發動，而這其中有多少複雜問題是被單純地「醫療化」，筆者心中一直存有疑問。
雖然閱讀這本書的過程，有如打開精神醫學的潘朵拉盒子，但對於台灣目前過度一面倒的精神醫學資訊，這本書的出版絕對可以產生重要的平衡效果。

導讀　打開潘朵拉之盒
彭榮邦（慈濟大學人類發展與心理學系助理教授）

大概很少有一本書像這本一樣，〈前言〉幾乎就是一份清楚的「自我交代」。
本書作者羅伯特．惠特克是位傑出的醫療記者，他為《波士頓環球報》所寫的系列醫療報導，曾經讓他和共筆的同事一起獲得1999年普立茲獎公共服務項目的提名殊榮。除此之外，他也是專門出版臨床試驗新知及媒合臨床試驗的全球性網路平台CenterWatch的合資老闆。在《精神病大流行》之前，他曾經寫過《瘋狂美國》一書（2002年初版，並於2010年再版），深入檢視了美國治療精神病患的歷史。照理來說...

導讀　打開潘朵拉之盒／彭榮邦
前言

第一部　解析一種流行病
第一章　現代瘟疫
精神病大流行／問一個科學的問題
第二章　軼事思考
四個故事／父母的兩難

第二部　精神科用藥的科學基礎
第三章　流行病的根源
設想一種新穎的精神醫學
第四章　精神醫學的神奇子彈
神經抑制劑、弱鎮定劑，與精神興奮劑／邪惡同盟／奇蹟藥丸／腦中的化學物質／達成期望／科學革命⋯⋯亦或社會妄想？
第五章　追獵化學失衡
接受考驗的血清素假說／多巴胺的舊事重演／理論的輓歌／百憂解，常在我心／一個理解精神藥物的模式／回到最初

第三部　治療成果
第六章　揭露一場悖論
思覺失調症的自然史／模糊的鏡中之影／抗精神病劑的例子／難題出現／比疾病更糟的治療？／超敏性精神病／這是個瘋狂的主意嗎？／臨床醫師的錯覺／證據回顧／凱希，喬治，和凱特
第七章　苯二氮平類藥物的圈套
眠爾通問世前的焦慮症／失寵的抗焦慮劑／苯二氮平類藥物的入門課／潔拉汀，海爾，和麗茲／失能者的數目
第八章　偶發疾病變成慢性病
憂鬱症從前的模樣／短期的藍色憂鬱／又是慢性因子／所有精神藥物都這樣運作嗎？／是疾病，而非藥物／未用藥v.s.用藥的憂鬱症／900萬，而且持續增加中／梅麗莎
第九章　雙相情緒障礙症大爆發
鋰鹽出現之前的雙相情緒障礙症／通往雙相情緒障礙症之路／鋰鹽的那些年／綜觀雙相情緒障礙症／已造成的傷害／圖表道盡了一切／雙相情緒障礙症的故事
第十章　解釋一場流行病
一個快速的思想實驗／解開一場謎團／身體疾病、認知損害，以及早死
第十一章　散布至兒童的流行病
注意力不足過動症的興起／消極、坐著不動，以及孤單／慘遭淘汰的興奮劑／清點傷害／令人沮喪的結果／但又出現另一種疾病／創造雙相情緒障礙症兒童／等在前方的命運／失能者的數字
第十二章　受苦的孩子們
迷失於西雅圖／在雪城搖擺不定／如果你的監護者是國家，你一定有雙相情緒障礙症／回到雪城

第四部　細說一套妄想
第十三章　意識形態的興起
精神醫學的不滿之季／避重就輕／披上白袍／精神科的狂人／四部和聲／相信外星人的批評者
第十四章　人們所說的故事……以及沒說的
小謊，大謊，以及熱銷藥物／上場救援的山達基／遭愚弄的美國／《刺絡針》問了一個問題／抹除異議／隱藏證據
第十五章　清點獲利
一場商業上的勝利／搖錢樹／我們全都付了這筆帳

第五部　解決之道
第十六章　改革的藍圖
從一場絕食抗爭學到的教訓／一種精巧的照護形式／治療發生在「人與人之間」／天然的抗憂鬱劑／這些孩子棒極了／處於計畫階段／阿拉斯加計畫／我們人民

終章
誌謝

注釋

導讀　打開潘朵拉之盒／彭榮邦
前言

第一部　解析一種流行病
第一章　現代瘟疫
精神病大流行／問一個科學的問題
第二章　軼事思考
四個故事／父母的兩難

第二部　精神科用藥的科學基礎
第三章　流行病的根源
設想一種新穎的精神醫學
第四章　精神醫學的神奇子彈
神經抑制劑、弱鎮定劑，與精神興奮劑／邪惡同盟／奇蹟藥丸／腦中的化學物質／達成期望／科學革命⋯⋯亦或社會妄想？
第五章　追獵化學失衡
接受考驗的血清素假說／多巴胺的舊事重演／理論的輓歌／百憂解，常在我心／一個理解精神藥物的模式／回到最初

第三部...