遺體訴說的各種人生︰法醫解剖檯上的死亡課...

第二章　意想不到的死亡


▓睡覺也會出現經濟艙症候群

我們的肺分成左右兩半，右肺較大且較重。右肺又分上葉、中葉、下葉三片，左肺則只有上葉、下葉兩片。
肺臟就像是一個供氧的基地，把氧氣分送至身體各處。我們從鼻子或嘴巴吸入空氣之後，肺部會充滿了氣體，不過空氣並非以原本的樣貌在體內運輸。進入肺臟的空氣首先會融入肺的血液中；更精準來說，應該是氧氣和紅血球中被稱為血紅素的蛋白質成分結合在一起，然後紅血球會隨著血液在血管中流動遍布全身。
肺臟不僅充滿了空氣，也充滿了血液。一般來說，肺部是呈現深紅色；法醫學上將這種顏色識別為「紫紅色」。

躺在解剖檯上這具女性遺體的肺臟布滿了紫紅色與白色的斑點，我第一眼看到就覺得不太對勁。
這名女性投宿於一家旅館，隔天卻被發現死在房間床上。
她是為了參加一場演唱會而特地從東京前往大阪，一個人下榻住宿地點。第二天都過了退房時間她還沒有現身櫃台，工作人員前去房間查看時，她已經沒了氣息。
遺體看來並沒有明顯外傷，眼瞼內側的結膜則出現許多小小的點狀出血。如同本書第一章曾經說明的，「點狀瘀血」是猝死的特徵之一。猝死的三個判斷依據分別是︰點狀瘀血、流動性血液（血液沒有凝固）、內臟瘀血。
內臟瘀血是指內臟出現血液瘀結的現象，而通常猝死者的肺臟或肝臟會出現這種症狀。
這名女性的遺體上有點狀瘀血，表示她應該是猝死。照理說她的內臟應該也會有瘀血的狀況，結果卻是肺臟出現斑斑白點，真的很不尋常。
經確認其死因是「肺動脈血栓栓塞症」，也就是所謂的「經濟艙症候群」――因此疾症過世者的肺部通常會呈現白色。這到底是怎麼一回事呢？其實造成「肺動脈血栓栓塞症」的原因是有血栓 塞住了從心臟連接到肺臟的肺動脈血管。我們在這名女性的肺動脈中看到血液凝結成黏稠狀。若是血管被血栓阻塞了，血液就無法流通。肺動脈被塞住後，心臟不會馬上停止跳動，還是會如常運作一段時間。
正常來說，心臟收縮時血液會通過肺動脈運往肺臟，心臟擴張時肺臟的血液會通過肺靜脈流回心臟（左心房）。肺動脈被血栓堵住了，後頭的血液無法再輸送過去，但是之前已送至肺臟的血液因為心臟繼續跳動，所以又回到了心臟。如此一來會發生什麼事呢？由於沒有血液再流入肺臟，肺臟就會慢慢泛白。這就是為什麼當我們替死於經濟艙症候群的人進行驗屍時，會看到肺臟出現一塊塊的白點。
當我們發現肺動脈內有血栓，接著一定會再確認腳部的靜脈是否也有血栓。我們讓遺體呈俯臥的姿勢，切開腳背尋找埋藏在肌肉間的血栓，果然在左小腿的靜脈內發現了血栓。
根據遺體的僵硬程度與體溫下降的狀況來研判，這名女性的死亡時間是在屍體被發現的當日清晨。大概是在睡覺時產生了血栓吧，然後一早她起身時，腳部的肌肉收縮，血栓就從靜脈流出去，一路流到心臟處，再塞住了肺動脈。
事後得知這名女性因為不喜歡半夜起來上廁所，所以在睡前都盡量不喝水。事實上我們在睡覺時也會出汗，腎臟也是不間斷地過濾血液中的廢物，並藉由尿液排出體外。若沒有好好補充水分，很有可能會引發經濟艙症候群。一旦人體脫水，血液會變得黏稠，很容易形成血栓並造成腦中風與心肌梗塞。若要避免出現經濟艙症候群，最好不要覺得半夜起來上廁所很麻煩，而應該要適度補充水分。


▓撞擊方向盤造成內臟穿孔

有一名男性倒臥在家中地板上過世，屍體是經由一位來訪友人發現的。屋內並沒有被搗亂的跡象，因此警方初步研判應該不是犯罪事件，不過由於死因不明，所以將男性遺體送來驗屍。
男子約莫四十多歲，單身。身上沒有任何傷痕。
根據警方提供的資訊，這名男性之前做健康檢查時，發現有高血壓的症狀，因此有服用降血壓的藥物。從死者年紀來看，我起先懷疑死因會不會是腦出血或心肌梗塞，但檢驗了心臟和腦部等器官後，沒有看到任何異常狀況。
但我一剖開他的腹部，就找到死亡原因了。腸子的表面呈現一片赤紅，一眼就可判斷是腹膜炎。若腹膜炎嚴重擴散到整個腹腔，就會導致死亡。所謂腹膜炎就是指腸子和腹膜遭到細菌感染。
死者的腹腔內也積了約一公升的混濁黃色液體。從液體的顏色研判，是腸內的東西滲漏出來瀰漫腹腔，可以肯定腸子一定有破損之處。由於腸道內充滿了細菌，若裡頭的東西外漏就會引發腹膜炎。
我循著腸道開始尋找哪裡有破孔，結果在最前端的地方發現一個約米粒大小的穿孔。腸內液體就是從這個小孔一點一滴滲漏到腹腔。
男性的死因是「小腸穿孔導致的腹膜炎」。
而小腸之所以會出現穿孔，也是有原因的。我發現死者的胸部下方有一塊皮下組織出血，就是這塊出血導致小腸穿孔。
除了大腸的一部分，人類的腸道並不是固定在身體內的某個地方，而是會扭來扭去改變位置。我們若用手壓住自己的腹部，被壓住部位的腸子就會往旁邊挪移，可是這樣的施壓並不會造成腸穿孔。
不過腸道有個地方特別容易出現穿孔，就是小腸的最前端。這段腸道不會在腹腔內動來動去，而其背面就是脊椎骨，因此如果有強大的外力往腹部這個位置壓下去，腸道被夾在脊椎骨與前方壓力之間，很容易就會出現穿孔。這名男性的穿孔正是出現在這個部位。
之後透過警方調查，得知這名男性在死亡前三天曾經出過一場車禍。他為了閃避路邊違規停放的車輛而撞上電線桿。
想必在車禍發生當下他的胸部和腹部曾遭受激烈的撞擊，當時小腸就已經出現穿孔了，只是一開始並沒有症狀顯現出來。接下來幾天小腸裡的東西就慢慢從這個穿孔漏出來。我估計腸內細菌從小腸穿孔滲出後，大概花了三天的時間逐漸感染了整個腹腔。
由於駕駛座的前方就是方向盤，因此當車禍發生時，駕駛人會猛力撞上方向盤；在法醫學上將這種傷害稱為「方向盤損傷」。
若駕駛有確實繫上安全帶，安全氣囊也可正常作用的話，應該不至於會直接撞上方向盤。但也可能發生如這名男性的案例，因為胸部和腹部撞擊方向盤而導致小腸穿孔；有時不只是小腸，連心臟或胰臟都有可能受到損傷。
男性在發生車禍三天之後才去世。而這三天期間，他就像往常一樣作息生活。方向盤損傷在當事人及周遭人士都未察覺的狀況下，演變得越來越嚴重。
所以我會這麼告誡學生：「當有車禍受傷的患者被送至醫院時，即使當事者看起來沒什麼大礙，也要先確認是否有方向盤損傷的情況。」

▓僅三百毫升失血量造成的死亡

這名男性死者的胸部與腹部間有一道長約兩公分左右的刺傷。除此之外，身上無其他外傷。
我檢視死者的背部，看到了明顯的屍斑。所謂「屍斑」指的是在心臟停止跳動後，從皮膚上可以觀察到的血液瘀積點。人活著的時候，血液在血管內流動，一旦心臟停止跳動後血液就無法再流動，這時血液會往重力的方向匯流。一個人死的時候若是仰躺著，血液會往背部方向匯流，背部皮膚上就可以看到血色斑點，亦即屍斑。出現屍斑代表死者體內還留存了不少血液。
根據警方的說明，這名男性的胸部被刺了一刀，應是致命傷。
我切開皮膚，檢查皮下傷口，發現刀子刺穿了左側的一根肋骨。切開心包膜（包裹著心臟的一層薄膜），只見心臟與心包膜間的狹窄空間裡積了約三百毫升的血液。一般來說，這道隔間頂多容納約莫十毫升的黃色液體。我用布把心臟表面擦拭乾淨，發現心臟下方一個長約一公分的傷口，顯然從胸部穿刺進來的刀子直抵心臟部位。心包膜內三百毫升的液體就是心臟受傷時流出來的血。
再剖開心臟，確認穿刺傷直達右心室。右心室是心臟的四個空間之一，位於心臟的前側。若右心室受傷，血液會流出心臟外面，可能就瘀積在心包膜內。
一般來說，僅僅三百毫升的失血量並不會造成死亡。捐血時抽取的血液量是四百毫升，也從沒聽過有人因為捐血而死亡。
然而，這名男性卻因為三百毫升的失血而亡，所以問題不在出血量，而是瘀血的位置。心包膜內的空間非常狹小，小到若是充塞了三百毫升的血量，就會從外側壓迫心臟，讓心臟無法擴張。心臟若無法擴張，就不能留存血液，儘管還可以收縮，卻也無法送出血液。這種狀態被稱為「心包膜填塞」。
本案死因是「因刺傷造成的心包膜填塞」。
經了解，這名男性在便利商店打工，他看到有個男子將店內商品放進購物籃內就直接走出店門，於是他追了上去，卻遭到對方往他胸部刺了一刀。
遭刺傷之後，他還繼續追了嫌犯一陣子，之後在距離遭刺地點約二十公尺處倒地不起。
由於刀子尖端刺傷了心臟，隨著心臟跳動，血液會一點一滴從傷口流至心包膜。當心包膜內的血液累積超過三百毫升之後，他的心臟應該就無法再擴張了。而心臟無法輸送血液至腦部，導致他失去了意識。
這個案件進入審判後，關鍵在於嫌犯是用多大的力道刺向死者胸部。由於刀子刺穿了肋骨，可以想見力道之大。由此可見，驗屍解剖的功能不僅只於確認死因，傷口是如何造成的、以什麼方式形成的，這些資訊在審判上都會成為重要的證據。

第二章　意想不到的死亡


▓睡覺也會出現經濟艙症候群

我們的肺分成左右兩半，右肺較大且較重。右肺又分上葉、中葉、下葉三片，左肺則只有上葉、下葉兩片。
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肺臟不僅充滿了空氣，也充滿了血液。一般來說，肺部是呈現深紅色；法醫...

專文推薦
把自身的經驗傳承下去，讓法醫工作得以延續
by 台大醫學院病理學博士 孫家棟

法醫雖然是一門醫學院學生不願意踏足的領域，但是它與社會的脈動息息相關，如衛生機構的死亡統計等等。作者西尾元醫師唸了兩年大學後重考，由兵庫醫科大學畢業後不經意涉足法醫領域，職涯中做了三千多件的法醫解剖，領悟相當多人生哲理，而寫就本書《遺體訴說的各種人生》。
透過書中六個章節，西尾元醫師道出所悟得的哲理，並以淺顯的語句讓讀者能理解法醫的知識。第一章舉出在各國解剖率不高的情形下，如何取決是否要進入強制性的司法解剖，並舉例一位死者經解剖發現患有遺傳相關的多囊性腎臟病，從而可建議其他家屬是否要持續追蹤，這也是法醫在預防醫學上的貢獻。更進一步的是，正確的死亡統計在公共衛生上扮演的角色。
接著第二章談到「意想不到的死亡」及猝死的發生，這是很多家屬無法理解及現代保險給付爭議頗多的課題，如書中提到在自宅中死亡、解剖後鑑定出與先前車禍相關，死亡種類由原來自然死變成意外死的戲劇性例子。由本章探討的猝死案例，可見司法解剖扮演著判定死亡種類的重要角色。內容亦穿插了醫學知識的專題探討，例如在此介紹如何預防經濟艙症候群造成的肺主動脈之血栓栓子。
第三章「經由驗屍發現事故的真相」，其中一個重點是目前討論很多的精神科問題，其中一例是相信妻子得了失智症，因照護得很累而殺死妻子再自殺，後來經由解剖知道妻子的失智表現源於肺癌腦部轉移。這個案例告訴我們原本可治療的疾病在現實社會中因大家越來越冷漠，因無處可談或求援而造成的悲劇。另一個案例則是上吊死亡且胸口有三道刺創的例子，由傷口發現是兒子上吊被父親發現而用銳器加以刺殺，故死因由原來自殺變成他殺。由此強調法醫調查占有相當的角色，如同本章另一例，造訪法醫學教室的殺人凶手，為了詐領意外保險金而製造假車禍，這種案例在世界各地都有，也是法醫鑑定困難及複雜之處，在交通事故鑑定上尤其重要的是現場證據，可以與死者傷口互相印證，本章節專題討論的失血多少會造成死亡，亦是法庭上攻防的課題，這也是作者用心寫作的地方，利用親身經驗點出問題。當然司法解剖無法解決所有問題，誠如本章提到屍體已呈木乃伊化，後來仰賴警察搜查而定罪的例子，所以法醫鑑定是團隊合作而非個人主義。
進入到第四章「死亡解剖檯呈現的現代課題」，作者更提出法醫學重要課題「屍斑」和「出血」的辨認。作者利用現代課題「孤獨死」中老人被發現死亡但屍斑位置卻在下肢，最後確認是與家屬同住卻孤獨上吊死亡的案例，這也是年齡差距越來越大的現實社會中與日俱增的問題，更是台灣未來推行長期照料政策中值得注意的現象。作者利用案例顯現社會問題，亦是值得推薦讀者細心品味之處。
第五章「遺體訴說的各種人生」，作者提出自身經驗，諸如︰交通事故死者身上卻沒有撞擊傷痕，解剖發現是先由橋上跳下再被車子撞擊，而撞擊時仍未死亡所以體內還可以出血，所以駕駛罪責較輕；這也是實務上要釐清事故發生先後而必須解剖的例子。另外一例提出水中發現的屍體不見得就是溺斃，但由於屍體多半已有明顯的死後變化而影響判定。誠如發生在台灣的媽媽嘴命案一般，法醫對任何案例都得小心慎重面對。
最後進入到第六章「法醫的思考」，作者寫到當初因貪圖醫師工作而進入法醫學教室十三年，卻愛上了自己的職業，這也是一種不後悔的人生。這樣的職業讓他更能體會人生，不僅是到此一遊，還必須為其塗上各種顏色，才能多姿多彩。作者亦領悟到為流浪漢清洗身體的感觸，其背後的人生實際上更值得我們去探討。
我記得老師提過寫作要慎重，錯誤會遺後，作者利用自身的經驗加上謹慎的態度及通俗的語言寫出本書，而翻譯在無醫學訓練下漂亮優異，讓在法醫工作三十二年的我非常推薦。這本書也值得台灣的法醫界思考不再執著於誰是主導法醫，而應該考慮如何把自身的經驗傳承下去，讓法醫工作得以延續。

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把自身的經驗傳承下去，讓法醫工作得以延續
by 台大醫學院病理學博士 孫家棟

法醫雖然是一門醫學院學生不願意踏足的領域，但是它與社會的脈動息息相關，如衛生機構的死亡統計等等。作者西尾元醫師唸了兩年大學後重考，由兵庫醫科大學畢業後不經意涉足法醫領域，職涯中做了三千多件的法醫解剖，領悟相當多人生哲理，而寫就本書《遺體訴說的各種人生》。
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第一章 法醫學能做的事情
如何決定是否該驗屍解剖
四種法醫驗屍解剖類型
了解死因也對生者有益
法醫能為死者家屬做的事情
死者家屬的悲傷

第二章 意想不到的死亡
睡覺也會出現經濟艙症候群
題探討︰如何預防經濟艙症候群
撞擊方向盤造成內臟穿孔
僅三百毫升失血量造成的死亡
可以呼吸狀況下的窒息死亡

第三章 經由驗屍發現的事故真相
驗屍證實凶手的明確殺意
自殺現場的血跡指出的事實真相
專題探討︰法醫學與精神科
相信妻子得了失智症而一起殉死的丈夫
小傷口放置不管奪走了孩子的性命
驗屍確認究竟是虐待致死還是病死
河中發現的骨骸
臉上多數傷口指出凶手可能無明確殺意
專題探討︰失血多少會造成死亡？
造訪法醫學教室的殺人凶手
在家中異常死亡的真相
駕駛是否是刻意衝撞行人？
DNA可以持續追查犯罪者的行蹤
屍體已木乃伊化，警察依靠搜查線索定罪
專題探討︰對人體造成損害的生物

第四章 死亡解剖檯呈現的現代課題
身處人群中的孤獨死
失智造成的意外死亡
死在車子裡的兩歲兒童
眼球出血證明嬰幼兒遭虐待的事實
瘀血斑斑證明遭到父母虐待
半數的凶手皆是親人
從血液到DNA，日常用品也可鑑定身分
專題探討︰孩子的生父是誰？親子鑑定也屬於法醫學的範疇

第五章 遺體訴說的各種人生
想要靠中樂透彩還債的男人
因交通事故死亡身上卻沒有撞擊傷痕
與死因無關的傷口的真相
浮起來的遺體，浮不起來的遺體
專題探討︰水中發現的遺體不見得死因都是溺死
近距離槍擊造成的傷口
將兒子的死形容為「有覺悟之死」的父親

第六章 法醫的思考
塞翁失馬焉知非福
人會堅持到死亡那一刻
死亡無可避免，也不知何時會發生
從遺體學到的事情
「這種死法也不錯」
仔細檢視躺在解剖檯上的遺體
直到死亡來臨前
自殺也是生存的一部分
自殺是否是絕對的壞事？
生命的價值大約是五百萬日圓
不想去「死得乾脆」寺廟參拜
最後一次清洗身體

第一章 法醫學能做的事情
如何決定是否該驗屍解剖
四種法醫驗屍解剖類型
了解死因也對生者有益
法醫能為死者家屬做的事情
死者家屬的悲傷

第二章 意想不到的死亡
睡覺也會出現經濟艙症候群
題探討︰如何預防經濟艙症候群
撞擊方向盤造成內臟穿孔
僅三百毫升失血量造成的死亡
可以呼吸狀況下的窒息死亡

第三章 經由驗屍發現的事故真相
驗屍證實凶手的明確殺意
自殺現場的血跡指出的事實真相
專題探討︰法醫學與精神科
相信妻子得了失智症而一起殉死的丈夫
小傷口放置不管奪走了孩子的性命
驗屍確認究竟...