第一章 緒論（摘錄）
一、前言
在1995年開始實施全民健康保險（以下簡稱健保）之前，台灣民眾即有「逛醫師」的看診行為（張苙雲1998）。健保實施後，由於掛號和醫藥僅需負擔部分費用，提高了民眾到大醫院或醫學中心看診、接受治療、住院的意願。如同圖1-1所示，民眾看診和住院治療的次數在1990年代中期之後快速增加，成長曲線幾乎未曾下降。只有在2003年SARS（嚴重急性呼吸道症候群，Severe Acute Respiratory Syndrome）疫情爆發期間，民眾因為擔心被感染，減少求醫就診，使得當年門診量大幅下降。另外，2005年健保調漲民眾部分負擔的比例後，門診人次也連續兩年下降（許績天等2011）。2018年全台門診達到1億1千多萬人次，住院人數約為350多萬人次。求診和住院人數持續增加，意味著醫護人員要承受不斷升高的工作量及身心壓力。
在資本主義制度逐漸深化的台灣，階級結構日趨普羅化，愈來愈高比例的勞動者屬於受僱身分，「呷頭路」成為主要的謀生方式（行政院主計總處2015），即使是擁有知識和技術專業的醫護人員也不例外。健保實施後，小醫院逐漸被合併或關閉，醫院的總家數持續減少（圖1-1），醫院呈現明顯的集中化與大型化。如果僅計算醫院聘僱的醫護人員，1994年時，醫師（西醫、中醫、牙醫）有16,672人，護理師及護士合計45,108人；至2018年時，受僱於醫院的醫師及護理人員分別增加到33,069人及112,379人（衛生福利部統計處2019a）。
醫院是醫療制度中最重要的組織，負有治病、救人的崇高使命。但，醫院也是一個工作場所。如同其他在工廠、辦公室或商店的勞工階級，醫師與護理人員的勞動狀態及待遇受到制度、組織和工作特徵的影響，同樣遭遇工作報酬低於心力和時間的付出，長時間工作擠壓到私領域的生活，在勞動過程中感到疏離和缺乏成就感，或為個人的健康狀態或身體不適而擔心。2003年SARS疫情期間，基層護理人員居於第一線、冒著被感染的風險照顧病患，但獲得的獎勵酬勞卻遠不及只需偶爾進入病房從事治療的醫師（陳秋蓉、陳端容2004），職業差別待遇引起護理人員集體抗議以及輿論的大幅報導。這個事件之後，有些護理人員成立基進體制外團體，例如，台灣基層護理產業工會（成立於2011年）及台灣護理產業工會（成立於2012年）。這些產業工會或其他基層組織開始用上街頭遊行、去勞工行政單位抗議、開記者會等方式，揭露護理勞動權益受侵害的狀況，包括班制轉換之間沒有給予合理的休息時間，經常性加班，醫院違反《勞動基準法》（以下簡稱《勞基法》）加班補償規定等（China Post May 13, 2016）。近年來，年輕醫師也自發性地在醫院內組織企業工會，或與其他醫院的醫師結盟成立聯合會，包括醫師勞動條件改革小組（成立於2011年）、台灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟（簡稱醫勞盟；成立於2012年），同樣呼籲終結血汗勞動、要求勞動部介入以改善勞動條件、讓醫師納入《勞基法》的適用範圍（Getty Images May 1, 2013；謝幸燕2017b；聯合晚報2018年12月1日）。
在分析受僱勞工的勞動參與及待遇時，如果僅著重於生產性活動的角色和參與，即如同抽離勞動者實際生活範疇，忽略個人的多重角色和活動型態間的複雜關係：職業、組織內的社會關係、性別身分、婚育狀態、生活形態。女性主義理論強調「分析男女不平等的現象，或女性的次等處境⋯⋯以女性觀點解釋其原因」（顧燕翎2019：8）。在父權制度與資本主義制度雙重控制之下，生產性勞動與再生產性勞動共同構成生存體系（Hartmann 1981）。Heidi Hartmann 指出，以家為實際和分析單位的思維假設家人的利益是一致的、成員之間是分工的關係；但家庭其實也是一個鬥爭的場域，女性的弱勢處境不只來自於資本家邊緣化女性勞工的貢獻，還包括家中男性對於女性勞動付出的控制，例如被迫承擔家務與家人照顧責任。勞動市場的弱勢地位合理化女性應該負責家務的角色，後者又反過來阻礙女性的職場參與和平等對待的機會；資本家從家庭提供的再生產勞動和女性的廉價勞動獲得雙重利益。家戶與職場內的壓迫無法各自運作，這兩種制度同為性別差異與不平等及歧視的根源。如同本章一開始Paula England（2006:254）的引言所述，女性在勞動市場的不平等待遇，與女性特質、女性需承擔在家的勞動、照顧勞動價值在正式勞動市場上被貶抑難以分割。
職場不是唯一有勞動產出的場所，家事和照顧家人的勞動也需要付出心力和時間。在日趨商品化的市場生產模式下，多數家庭已無法僅依靠男性賺錢養家，女性變成需要同時承擔市場與家庭的勞動。而在工作要求與家庭日益重視子女教育的趨勢下，工作的時間太長、經常臨時被要求加班，都會壓縮個人的時間和私領域的活動，受影響最大的是職業婦女和勞動母親（Bianchi and Milkie 2010: 709）。勞動市場的性別不平等及女性次等處境，不只是因為職業性別區隔及女性工作價值被貶抑，部分也來自於私領域勞動的性別化。後者的付出既無助於雇主對女性的評價，甚且可能成為不夠敬業的罪證。透過女性的處境可以看到關於勞動結果的分析必須連結生產性勞動與再生產性勞動，同時分析家庭責任與對工作付出之間的糾結，與勞動的個體在身心受到的影響。本書即試圖驗證勞動結果不是只有工作表現和所得，同時包括從事生產性勞動所付出的代價，尤其是個人健康與家庭生活的犧牲和妥協。
女性工作價值貶抑的論述主張，在分析勞動參與及待遇時，如果僅著重於傳統關於個人人力資本與職業和工作特徵的影響，即會陷入一種不易察覺的邏輯陷阱—在表面客觀的論述下，忽略了結構性特徵的建構為何符合雇主和男性勞工的利益、但不利於女性。England（1992a: 108; 1992b）綜合文化女性主義理論和實證研究結果，提出女性特質和女性主導工作價值被貶抑的觀點：即使控制人力資本因素和認知技能，女性職業的地位、聲望和實質報酬仍低於男性工作。醫師及護理人員，在從業人數、人力資本與待遇上，同時具有職業和性別差異，探討醫護人員的勞動待遇與付出，既是要檢視再生產勞動與生產性勞動之間的關係，也是要驗證女性及女性工作特質價值被貶抑結果。本書所稱的待遇是指工作收入，這是多數受僱者投入生產性勞動的主要目的及收穫；付出的代價則是指生產性勞動對受僱勞工家庭和勞動者個人生活的影響。以下簡略說明後續各章將要分析的三項勞動結果，以及其中的性別意涵與性別差異。
當受僱成為多數勞動者的主要身分時，工作收入即成為主要或唯一的經濟來源。影響勞工收入的因素早已受到社會學和性別研究學者的重視，如Toby Parcel及Charles Mueller（1989）、England（1992a）。不論是社會學或經濟學者的著作，均指出薪資決定的過程不盡然可歸諸於人力資本的累積（如，Blau and Kahn 2006），還需要加入職業特徵的差異，以及婚姻和親職狀態的影響（Parcel and Mueller 1989; England 1992a; England, Budig and Folbre 2002），這些因素都是解釋不同性別受僱者薪資差距的重要原因（張晉芬、杜素豪2012）。在工作分析（job analysis）系統中，以女性勞動力為主的職業，如圖書館員、護理人員，工作價值被忽視、報酬偏低，顯示技術的社會建構看似中性，實際上的操作是偏好由男性主導的藍領工作的特質（Steinberg 1990）。本書以醫護人員的工作收入來探討勞動待遇差異，從性別觀點出發，在分析醫護人員薪資的決定過程及性別間差距時，在模型中加入反映性別化的工作特徵，探討其影響力。
工作與家庭衝突是個跨領域的議題，觸及性別平等、家庭分工、勞工生活福祉和企業勞力運用的策略，包括社會學、企業管理及人力資源研究學者都投入相當多的研究（Bianchi and Milkie 2010; Lu and Chang 2014; Voydanoff 2005）。檢視二十一世紀最初10年的相關文獻，Suzanne Bianchi及Melissa Milkie（2010）指出，從人口結構的轉變及勞動市場的變遷來看，針對不同國家和時期的研究成果均顯示，現代資本主義社會下的女性既要參與有酬勞動、和男性一起養家，又要包辦家庭內多數的家務與照顧責任。對男性勞工而言，他們生活中最重要的「工作」就是從事生產性勞動、獲取薪資或利潤。女性勞動付出則從來不是如此單純，她們的勞動場域同時包括職場和家庭，雖然家務勞動的參與會因為婚姻狀態、親職身分和年齡而有些差異，但女性主內又主外仍是多數社會的運作模式（Lister 1997: 130-131）。工作場所與家庭的空間分離，工作時數拉長以及缺乏調整彈性，對於被期待擔負家務和照顧勞動責任的女性來說，分身乏術的無力感更為嚴重。針對台灣、美國和歐洲國家的研究均發現，職業婦女既要擔心工作對家庭生活的衝突，又會因為子女照顧勞動影響事業生涯發展，同時受到薪資處罰（許碧純、邱皓政2015；Budig and England 2001；Grimshaw
and Rubery 2015: 13）。工作對生活衝突並非基層勞工才有的經驗，而是跨越職業和階級差異，屬於中高階白領階層的女性醫護人員也未能倖免。
擁有家庭生活和健康的身體，並非只是讓勞工帶著一個可用的身體，每天精神奕奕地到工作場所為雇主奉獻心力，而女性勞工回到家還可以從事各種勞務、照顧小孩與老人。個人的健康既是為了家人，也是為了維繫個人生活和生存能量所必須。至於勞動風險並非只有職業傷害或法定職業病，在勞動過程中感覺到壓力、過度勞累，因為無法兼顧家務而出現焦慮等，都可能導致醫護人員所形容的血汗勞動。官方委託報告及學術研究均呈現出長工時造成的壓力和勞累，對醫護人員個人身心健康的影響（如，陳端容、鍾政達2005；胡佩怡、蕭淑銖、郭育良2014；黃惠鈴、謝明玲、劉光瑩 2015；急診醫師Dr. 魏2017）。社會學者（陳端容、鍾政達2005）、公共衛生學者（葉婉榆等2008）藉由分析主觀或客觀的身心健康指標，均發現從事醫護職業的受訪者有高比例出現過勞狀況及身心不適。女性對於健康的重視和敏感度高於男性，也可能產生醫護人員健康自我評估的性別差異。然而既有關於勞工健康的研究，較少將工作對家庭衝突或是婚育狀態列入預測變項，本書試圖從性別角度，用更完整的分析模型探索影響醫護人員健康的因素，以及職業與性別之間的差異。
不論是薪資、生產性與再生產性活動之間的平衡，甚至於個人健康，都不是獨立存在的勞動結果，勞動者獲得的待遇和付出的代價之間存在緊密的連結。本書無法分析醫護人員所有的勞動概況與結果，而是選取這三項結果，分別代表經濟、家庭和個人面向，並呈現彼此間的關聯。具有優渥或是穩定的收入，或許可以讓醫護人員用市場化的方式抒解做家事或照顧家人的負擔，減輕工作對家庭生活的衝突（Ferber, O’Farrell and Allen 1991）。擁有較多的經濟資源，也可透過改善生活品質及環境，降低工作負荷帶來的精神和體力耗損。工作需求對家庭生活的干擾或甚至犧牲，影響勞動者的身心狀態、以及持續就業的意願。收入代表勞動結果的客觀指標；工作對家庭衝突反映受僱勞工—尤其是女性勞動者—為工作付出的代價；健康則反映個人為了工作所付出的代價。針對這三項勞動結果的個別研究已有相當多著作發表，本書則是更進一步同時分析三個主要變項之間的因果關係。本章第二節從性別觀點說明醫護勞動的性別意涵與差異，以及在勞動研究中與女性處境相關的議題：情緒勞動、同值同酬（comparable worth; pay equity）。第三節從對這三項勞動結果的文獻回顧—收入、角色衝突和健康，說明既有的研究成果和本書試圖超越之處。第四節討論本書使用的預測變項。職業和工作特徵是影響勞動結果的重要因素，本書由性別觀點出發，說明這些因素的作用並非獨立發生，而是受到組織結構與工作特徵、性別與家庭因素等影響。這一節同時說明本書的研究架構與章節安排。
二、勞動的性別意涵
性別形成的權力關係是跨國及跨文化的現象，即使多數社會在制度上已不奉行男尊女卑的觀念，職場及組織內性別關係的運作依然明顯。在性別主義的思維下，女性要承擔家務，而具有生育能力的身體被資本家視為暫時性、不合格的身體（Acker 1990）。這無關乎被僱用的女性是否真的無法配合加班、出差需求，或者有家人需要照顧，只要是女性就會被自動貼上不合格身體的標籤，也用來合理化對於女性勞工的歧視性安排及待遇。不論在男性或女性主導的職業或職務，女性比男性更需要隨時證明自己有合格的身體、擁有專業、是具有工作熱忱的員工。在職場中，女性既被期待要發揮專業，又要展現女性陰柔特質（羅莎貝．摩絲．肯特著、Nakao Eki譯 2008[1977]）；對於能力的質疑和行為的規範幾乎都是針對女性。女性成為弱勢性別（inferior gender），在勞動市場中受到制度性和人為的排除以及差異化等對待。這些具有歧視性的對待和結果，導致性別化的職業區隔及勞動待遇的不平等（Reskin 1984; Reskin and Hartmann 1986）。
醫院的正常運作少不了行政、社會工作及保全人員，但醫療和照顧仍是最主要的人力，包括醫師、護理人員，各類醫事人員如心理師、檢驗師、麻醉師及藥師等。從人數以及與病患治療、照護的關聯性而言，醫師和護理同為醫院的核心。這兩種職業間的差異呈現在專業資格的取得、社會地位與勞動成果。和其他醫療人員相比，醫師具有較佳的人力資本、優勢社會和經濟地位，勞動過程也具有高度自主性。儘管護理專業的養成需要經過完整的學校教育、訓練和實務經驗，需具備醫學、衛生與照顧知識，但專業認定及社會聲望卻不如醫師。根據黃毅志計算出的主觀社會聲望排序（2003：14），醫師的聲望數值僅次於大學教授和研究人員，居於職業類項中的第二位；同樣列於專業人員的類別，護理人員的分數則落後甚多，甚至不及半專業人員，如助理、技術員。
隨著經濟和社會發展所帶動的教育機會增加、性別態度趨向開放，以及服務業勞力需求大幅增加，造就女性勞動參與率提高，一些原本由男性主導的職業，如警察、工程師、政治人物或大學教授等開始有女性加入，醫療專業也不例外。但是在台灣和許多經濟富裕國家，護理與醫師仍是具有明顯性別標籤的職業：前者被視為女人的工作，後者則是男人的工作。除了護理人員，即使女性醫師也仍難免除社會所加諸的刻板印象和身體化要求。對於女性醫師及護理人員而言，在勞動過程中除了展現護理專業，仍被期待要發揮女性特質，情緒勞動的操演被視為當然。
Pamela Abbott及Liz Meerabeau（1998: 11）兩位社會學家從職業區隔和價值貶抑觀點指出護理工作的社會印象：
護理被視為是傳統的女性角色，至少在大眾印象中，是附屬於醫療控制之下的工作。護理人員被認為是執行醫師的指示。護理人員想要建立專業地位的可能性不高，因為在世俗的眼光中，病房的服務被視為是在做「女人的工作」⋯⋯護理一職的主要特徵是低薪、低聲望、作息時間與大家不同、高流動率及缺乏工作穩定性⋯⋯護理人員教育水準的提升，甚至連表面上都沒有改善她們在醫院或社區內醫療體系的地位。
簡言之，這個描述顯示女人的工作就是要高度付出、低度待遇。形成女性收入偏低的原因之一，是長久以來具有女性特質的工作價值被貶抑。照顧病人是護理最主要的工作項目，執行照護細節、溝通說明、安撫病患等，都需要知識和技巧學習、同時需要體力和精神集中。但是在與薪資等級評定相關的工作分析（job analysis）制度，這些知識和技能卻被忽略。護理工作經常被提出來與男性工作的價值和收入進行比較，而得出同值不同酬的結論（Steingberg 1990, 1999）。
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