第一章　認識癌症
癌症是什麼樣的疾病？
癌症是基因結構出現異常而導致的疾病。目前已了解，它是基因在不斷受損的情況下，所造成的細胞疾病。而且已知造成基因受損的原因，與吸菸、飲食習慣、感染症等生活習慣有密切關連。首先將癌症與感染症作一個比對。本來，癌症與感染症沒有關係，不過仍有一些重疊的部分。但以疾病來說，兩者在根本上是不同的。例如急性感染症，可以很清楚的理解原因與結果之間的關係。

相對的，癌症不但原因多樣化，導致的結果也各式各樣，很難掌握原因與結果的關係。以感染症的代表性疾病急性痢疾為例。人類感染痢疾菌，經過數天潛伏期後，會出現腹痛、發熱、腹瀉、血便等症狀。這時，病患通常會到醫院就診，糞便的細菌檢查若發現痢疾菌，就可以確實診斷，並向主管機關通報發現到法定感染症。病患在接受痢疾菌的抗生素治療後，一定期間內就可逐漸痊癒。這個例子，可以立即了解感染痢疾菌與發生痢疾症狀之間的因果關係。接著，藉著治療原因，即可控制病情。

這是近代醫學對急性感染症的顯著成果之一。不過，人類仍將持續與感染症搏鬥。因為，未來將還會面對隱性感染、細菌的抗藥性問題、SARS和狂牛症（Bovine Spongiform Encephalopathy, BSE。醫學上稱作「牛腦部海綿化症」）等新感染症。順便一提，痢疾菌是日本細菌學者志賀潔博士（一八七○∼一九五七）於一八九八年發現的。他利用顯微鏡捕捉到痢疾菌，率先指出這就是引發痢疾的細菌。這項發現意味著如果不抱著某種意圖，可能就會忽略眼前看到的東西。

一根香菸的煙霧中，含有安息香比林（benzpyren）、亞硝胺（nitrosamine）等六十種以上的微量致癌物質。除了致癌物質外，還含有數千種微量的化學物質。一個人若每天吸二、三十根香菸，持續三十年左右，氣管和肺泡的細胞就會受到慢性傷害，最後導致肺癌，尤其可能發生肺部鱗狀上皮癌（squamous-cell carcinoma，又稱扁平上皮癌）。而這種鱗狀上皮癌每個患者發生的部位、大小、發展過程、惡化程度、基因異常的組合等都不相同。換言之，連續數十年身處香菸煙霧所含微量的各式各樣的原因物質之中，所引發的肺癌也各不相同。

而且，一般所稱的肺癌，其實是與吸菸有關的鱗狀上皮癌和小細胞癌，以及與吸菸的關係還不明確的腺癌（adenocarcinoma）、大細胞癌等組織學上各種疾病的集合體。人類很難將生活習慣和致癌主要原因的吸菸，與數十年後的結果－－肺癌，直接連想在一起。這正是吸菸者很難戒菸的原因之一。這一點也是經過數十年潛伏期才發病的癌症與大多急性發生的感染症最大的不同處。不過，感染症中也存在著許多與急性感染症完全不同的難題，例如慢性的C型肝炎病毒、結核、狂牛症等。

癌症的發生與刺激論
十九世紀德國病理學界的巨人斐爾科（Rudolf Virchow, 1821~1902），對癌症的發生，提出了刺激論。斐爾科博士認為癌組織由癌細胞構成，癌細胞則是由正常細胞轉變成的，而癌細胞的發生，「刺激」是非常重要的因素。他在一八五八年出版的《細胞病理學》一書中，舉出了許多「刺激」與癌症的關係，例如蛀牙與慢性口腔粘膜的癌症、以一定位置叼煙斗的人與口唇癌、慢性骨髓炎患者?孔（將膿從骨髓排出皮膚的孔）附近形成的皮膚癌等。

山極勝三郎博士（一八六三∼一九三○）一八八八年從東京大學醫學院畢業後，進入東京大學病理學教室研究。他在一八九二至九四年之間，曾赴德國留學，跟隨斐爾科博士研究細胞起源論、刺激論。山極博士回到東大後，與助手市川厚一博士一起，反覆在兔子耳朵上塗抹焦油，進行致癌試驗。當時是一九一三年，他們知道兔子耳朵自然形成癌症是非常罕見的，因此選擇了焦油作為刺激物質，每天不斷地在兔子耳朵上塗抹。到了一九一七年，終於成功的形成了鱗狀細胞癌。

這是世界上第一個人類在動物身上製造出癌症的試驗，在全球受到極高的評價。今天，這已成為簡單的試驗，但是當時在完全不知道能否形成癌症的狀況下，他們堅定而不間斷的進行試驗，這種執著與行動實在令人欽佩。

致癌物質與致突變物質
有一種名為甲基硝基亞硝基胍（N-methyl-N-nitro-N-nitrosoguanidine, MNNG）的物質。杉村隆博士（一九二六∼）在擔任日本國立癌症中心研究所生化學部長時，發表報告指出這種MNNG對大腸菌具有強烈的變異作用。他將MNNG的水溶液注射到老鼠皮下，一年後，注射部位即發生了肉腫。他將MNNG溶解在飲水中餵食老鼠，也發現了胃癌細胞。這是世界首例成功的試驗性誘發胃癌，成為劃時代的成就。

一九六○年代時，致癌性與突變之間的關係還不明確，但進入一九七○年代，科學家了解致突變物質（mutagen，誘發突變的物質）就是致癌物質，致癌物質就是致突變物質之後，在世界各地引起了極大的震憾。於是，應用致癌性物質破壞DNA，並引發突變的性質，來推測某種物質之致癌性的研究快速發展。美國加州大學的布魯斯．艾姆斯博士（Bruce Ames），一九七三年提出的「艾姆斯試驗」就是其中最具代表性的方法。此試驗法大幅提高了檢測突變性的效率。

不少物質就是藉著此試驗，經比較突變性與致癌性之後，發現其中兩種性質的重疊部分。相反的，同時也了解了未重疊的部分。以突變性為指標，來推測致癌性的艾姆斯試驗，雖然貢獻卓著，不過，它也並非萬能的方法。如果仔細觀察自然界的現象，可以發現幾個與致癌相關的有趣事實。例如，養殖的鱒魚經常出現肝癌。經過研究之後，才知道是餵食鱒魚的玉米飼料，在保存過程中生出黴菌，而產生了強力的致肝癌物質黃麴毒素（aflatoxin）所致。

艾姆斯試驗顯示香菸的煙霧具有強烈的致突變物質。吸菸者的尿液也已經被證實具有致突變物質。有人問，烤魚或烤肉產生的煙，是否也有致突變物質呢？日本的杉村隆博士等人，對於此問題展開了深入的研究。結果，相繼確認了胺基酸或蛋白質經過加熱，在名為雜環胺（heterocyclic amine）的化合物中，出現不明的新致突變物質，而且其中大多數對動物具有致癌性。這是以日本國立癌症研究所為中心，加上各國研究人員的協助所獲得的成果。最重要的是，該項研究首次提出了，食物在一般加熱調理時，會生成微量具有致癌性的物質。

第二章　癌症的診斷
乳房X光攝影術（mammography, MMG）
日本過去長期以來一直採用視診和觸診作為早期發現乳癌的檢查手段。但自二○○○年起，經厚生勞動省宣達，引進視診、觸診與乳房X光攝影術併用的方式。視診和觸診無法診斷已明顯形成腫瘤的乳癌，使用MMG則可檢查出腫瘤形成前乳房組織內的異常鈣化狀況，發現所謂「超早期」的乳癌。由日本「對癌協會」一九九九年的實際績效來看，三十六個分會合計，單以視診和觸診，乳癌的發現率為○．○九％，相對的，視、觸診與MMG併用，則提高至○．一九％。
歐美各國已開始使用MMG來檢查乳癌，＊隨機化比較試驗的結果，五十歲以上的死亡率減少效果平均達二三％，在統計學上被視為有明顯差異。另外還有報告指出，四十至四十九歲的死亡率減少效果平均為一六％。

由於要根據MMG拍攝的乳房內細微鈣化影像，來判斷是否該進行更精密的檢查，因此，技師壓迫乳房來攝影的攝影技術以及醫師的判讀功力都極為重要。而且，最近很多病患都希望由女性技師來拍攝，因應病患要求的醫療院所不斷增加。另外，相關學會也開始嘗試對研習MMG判讀的醫師，給予A至D的評分。利用電腦自動判讀的研究也已距實用化不遠。

日本過去對於乳癌，一直以治療為中心，而忽略檢查的重要性。為了降低乳癌的死亡率，除了採用MMG之外，如何克服MMG的弱點－－被厚的乳房組織遮住，以及如何提高受檢率都非常重要，這一點將留待第十二章「癌症篩檢」敘述。日本厚生勞動省從二○○三年開始的篩檢檢討會中，重新規定乳癌篩檢以MMG為中心，同時併用視診和觸診，並以四十歲以上者為對象，每兩年進行一次檢查。

電腦斷層攝影（CT）
一八九五年，倫琴博士發現X射線之後，二次元的X光照片和透視就開始被應用在影像診斷上。經過七十餘年後的一九六八年，韓斯菲爾德博士（Godfrey Newbold Hounsfield, 1919-）發明了電腦斷層攝影，一九七二年製造出第一部商業機器。從此，人類可以獲得身體橫截面和立體的影像。一九七○年左右，日本開始引進CT，當時身處醫療現場的我為此而感到興奮的情景至今歷歷在目。到了一九八九年，日本又引進螺旋電腦斷層攝影（helical CT），一九九八年，又開發出多片式電腦斷層攝影（multislice CT）。

以前使用一般CT時，病患每拍攝一張就得憋一口氣，等滑動攝影台後再拍攝下一張，如此反覆進行。但是螺旋CT問世後，病患只要屏息一次，攝影台會連續移動，同時，發出X光的管球會繞著病患身體轉，並連續攝影，像螺旋狀般，獲得連續的病患截面影像。傳統的CT，對於每一具管球，只有一具檢測器來檢測通過身體的X光。但是多片式CT則有四列，甚至十六列檢測器，僅需數秒鐘就能夠完成胸部或腹部的掃瞄，速度驚人。

藉著這項技術，還可以清晰拍攝血管的狀況，因此以診斷為目的的血管造影檢查，已改用CT或下面要介紹的MRI。五、六秒鐘就能完成胸部或腹部的檢查，這意味著即使不容易憋氣的高齡者、肺功能不全的患者、意識不清的人或手術後的病人，都可以取得高解析度的CT影像。不單在診療上，在人體再造的意味上，或對醫學系學生的解剖學教育等醫學教育，都可能產生極大的影響。而且，以電腦處理連續的數位資訊，很簡單就可重新組成身體的立體影像。在擬定手術等治療計畫時，這種資訊對了解癌症與主要血管、附近器官的關係有很大的幫助。對於擬定放射線治療計畫，當然也是重要的參考資料。

這些數值資訊還可藉CT結腸造影，應用在大腸的觀察上。也就是說，用CT進行腹部掃瞄，連續性的重新組成大腸的各個截面，即可得到像使用大腸內視鏡觀察大腸內腔般的動畫。這稱為虛擬大腸內視鏡（virtual colonoscopy）。這種技術更進步一些，相信可以成為鋇劑灌腸（barium enema）檢查、內視鏡檢查之外的第三個檢查法。不過，畫質進一步提高後，X光的曝露問題將是關鍵。以多片式CT進行胸部攝影，可以發現單純胸部X光攝影無法檢測出來的早期肺癌。不論前面提到的CT結腸造影或肺部CT，關於大腸癌、肺癌的檢查，後面還會再說明。

第三章　手術治療
乳房保留手術
一八九四年，哈爾斯提德博士發明了根治性的乳房切除術。這是乳房加上腋下的淋巴結，有系統的切除方法。也就是說，將患側的整個乳房以及乳房下的大胸肌、小胸肌合併切除，使肋骨露出。同時，將腋下的淋巴結廓清。這種名為定型性乳房切除術的手術法，之後即成為乳癌根治手術法，在全世界廣泛實施。

我年輕的時候，曾於一九七一至七二年在外科醫院實習了一年。因為我認為在實施泌尿科領域的腹部手術時，學習外科技術是必須的。但當時的東京大學醫學部附屬醫院泌尿科，認為沒有必要而未准許。我揚言要辭職，才勉強獲得同意。我詢問了東京及關東一帶的醫院狀況，最後獲得熊谷的藤間醫院採用，擔任外科實習醫師。藤間醫院是一間私人醫院，兩兄弟分別擔任院長和副院長。雖然是私人醫院，但是在日本首先引進鈷照射裝置，還有多種對付癌症的先進設備。每天從早到晚排滿手術，工作非常辛苦，但我是為了磨鍊技術自願前往，反而甘之如飴。

副院長兼外科負責人藤間弘行，是一位手術名醫。癌症手術一手包辦，絕不假手他人。特別是重複手術等其他醫院已束手無策的病患，更留下不少佳話。我的外科技術基礎，就是這一年時間透過藤間醫師建立的。雖然那是一所私人醫院，但乳癌手術的件數當時卻高達全國第二名。藤間醫師為病患手術時，我擔任他的首席助手，特別是哈爾斯特乳房根除術（Halsteds radical mastectomy）的精細技術，我更打算全部從他身上偷來。但是，我將全力放在學習外科技術上，卻未注意到術後病患肉體和精神的痛苦，以及上肢的淋巴腫等問題。

大約十五年後，乳房保留手術逐漸在日本普及。根治性乳房切除術與保留胸肌的非定型乳房切除術相比，在美容上，胸部的形狀較醜，而且有上肢淋巴浮腫之類的功能障礙。除了這些手術後遺症之外，一九八○年代時歐洲和美國分別實施的大規膜比較試驗，也發現乳房保留手術與根除手術的治療成績並沒有什麼差異。因為此契機，乳癌手術的方式大幅改變。整個世界如此，稍稍落後的日本也出現此一趨勢。醫師們過去只專心於癌症治療，卻忽略女性失去乳房的悲傷和後遺症的痛苦，這種思考模式受到新的臨床事實衝擊而大幅改觀。當然，此現象的背後，和對乳癌相關的臨床生物學的理解加深有很大的關係。

實施乳房保留療法的條件包括：a.腫瘤的大小在三公分以下，b.各種影像診斷看不到乳管內大範圍的惡化（如乳腺X射線攝影術確認大範圍的惡性鈣化等），c.無多發病灶，d.可實施放射線療法者，e.病患希望實施乳房保留療法。此外，乳房扇狀部分切除術，是以乳頭為中心的乳房扇形部分切除術，在乳房保留手術中，切除範圍最大。乳房圓錐部分切除術則是從腫瘤邊緣起通常設定二公分的距離，將肉眼上認為正常的乳房組織切除的方法，切除範圍比扇狀部分切除術要小。因此，術後的外觀也較佳。

為了安全實施這項手術，術前的診斷非常重要，以能夠確認為非乳管內進行中或多發性腫瘤的單發局部型腫瘤為對象。顯示接受根治性乳房切除術與乳房保留手術的病患，手術之後的照片。由照片即可說明許多事實。　關於根治手術另一個重要的因素－－淋巴結廓清，過去超過一百年以上，為了不讓癌細胞殘留，一直採取著類似的作法。但是，a.所有乳癌手術病例中的六○％，在病理學上淋巴結轉移呈陰性反應，這些病患不需要淋巴結廓清，b.廓清會留下淋巴流的障礙，或引起患側手腕浮腫、疼痛、知覺遲鈍、手腕上舉困難、無法擰乾洗滌物等知覺與運動障礙方面的後遺症。特別是淋巴浮腫，治療困難而且對病患造成重大負擔，都是值得檢討之處。

前哨淋巴切片檢查，是有望解決這種已定型的淋巴結廓清手術所伴隨的一些問題的新技術。前哨淋巴結切片檢查過去實施於惡性黑色素瘤、乳癌、陰莖癌等方面，而且研究不斷進步。乳癌前哨淋巴結切片檢查的結果，九○％以上的同定率、九五％以上的正確診斷率、腋窩淋巴結轉移陽性病例的大約一半為只有前哨淋巴結等事實，看起來這種方法似乎已經確立，但實際上它仍屬一種尚未成熟的手法。換言之，前哨淋巴結切片檢查必須有熟練的病理醫師、臨床檢查技師以及外科醫師組成團隊來實施。

如上面所述般，乳癌手術因低侵入性及個別化的趨勢，過去經過一百年以上逐漸確立的手術方式，正大幅改變之中。
舌癌的舌頭重建術
舌癌是口腔癌中頻率最高的癌症。實施舌癌手術，可能引起說話功能、吞嚥食物或飲水的功能等，與人類生活直接相關的問題。舌癌會越過舌頭中央而增殖，以所謂T3的癌症患者為例，實施手術時，必須將三分之二弱的舌頭切除。若能保留支配殘存舌頭運動的舌下神經，可以使用身體其他部位的組織來填補因手術而失去的缺損組織。

方法之一就是切開腹部，由整形外科醫師將腹直肌（rectus abdomines）剝離。下腹壁動靜脈將營養送入這塊由肌肉與皮膚構成的組織，將這塊保留了動脈與靜脈的肌皮瓣移至頸部，然後封閉腹部的傷口。下腹壁動靜脈與頸部的動靜脈，在顯微鏡下，將動脈與動脈、靜脈與靜脈分別接合。移入口腔中的腹直肌皮瓣切成舌頭形狀，與剩下的大約三分之一舌頭縫合。腹直肌皮瓣取代切除掉的三分之二舌頭，手術後經過一段時間，即可恢復相當程度的說話、飲食能力。

我第一次聽到接受這種重建手術的病患說話時，真的大吃一驚。雖然緩慢，但說得相當清楚。飲食的內容雖仍需要注意，不過幾乎已能享受一般的飲食。這可說是頭頸部外科醫師與整形外科醫師合作，才可能完成的手術。我當時深深感覺，即使身體非常重要的器官罹患癌症，能恢復得如此良好，顯示癌症並非世界末日，不可輕言絕望，至今仍記憶猶新。

第四章　放射線治療
放射線治療的副作用
放射線治療的副作用，有治療中出現的急性副作用，也有治療開始後，經過一段時間才發生的遲緩性副作用。急性副作用大多會在放射線治療結束後消失，但遲緩性的副作用有時會長期持續，甚至終身無法痊癒。急性副作用也有全身症狀及僅發生於接受放射線治療處的症狀之分。治療後立即出現的全身性症狀有噁心、嘔吐、食欲不振、全身倦怠等。這些症狀與宿醉或害喜相似，又稱為「放射線宿醉」。

放射線照射處產生的局部症狀，皮膚上會變紅或脫毛。隨著放射線次數及線量增加，皮膚的表面會脫皮、糜爛、浮腫。以前，這種皮膚症狀一定會出現，但是現在的放射線治療，由於使用高能量放射線，身體深處的副作用成為新的問題，皮膚表面接受的線量反而減少。當然，現今已經了解那一個器官，接受多少線量，會出現什麼樣的副作用，因此事先會擬定治療計畫，以避免嚴重的副作用。即使如此，每個人對放射線的反應不同，有時為了治療癌症而不得不實施大量照射。治療開始前，醫師與患者之間，除了效果之外，對於副作用也應充分溝通。放射線最容易引起急性傷害的組織就是黏膜。

覆蓋著口腔和消化管內側的黏膜，細胞分裂旺盛，因此容易受射線影響。例如口腔、喉部、食道的黏膜，會因放射線照射而變紅、糜爛、浮腫。黏膜發炎惡化會引起組織壞死，有時在表現覆蓋稱為偽膜的白色黏膜。當急性副作用到此程度，患者進食或喝水都會造成刺激而劇痛，陷入痛苦狀態。這時可以使用特殊漱口水清潔口腔，或使用含有類固醇的軟膏，但基本上還是得等待時間慢慢過去。另外，用放射線治療肺癌或食道癌時，食道的黏膜會出現與口腔黏膜相同的變化。照射腹部時，胃腸的黏膜也會受到傷害，而引起噁心、嘔吐、食欲不振、腹瀉等症狀。黏膜細胞會不斷進行細胞分裂和組織更新，因此成為放射線照射特別容易出現副作用的部分之一。

對子宮頸癌和攝護腺的照射，已確認會傷害直腸黏膜，而出現腹瀉、殘便感、頻便等，這時可服用止瀉劑，或是使用從肛門插入的座劑或類固醇藥膏。放射線照射膀胱或尿道，則可能引起頻尿、排尿痛、殘尿感等。除了以上這些急性症狀外，口中唾液腺的功能被放射線破壞，患者會受唾液減少、口渴所苦，味覺也可能改變。雖然可以使用人工唾液改善，但有些人即使治療結束，仍難以恢復。如何減少肺部照射所引起的間質性肺炎或肺部纖維化，也是未來重要的研究課題。粒子線治療或許是一個解決之道。

相對於上述的急性副作用，遲緩性反應則被定義為「照射後經過一段時才出現症狀」。其中大部分在治療一年之後才發生。每天反覆照射相同部位，會破壞組織的毛細血管，而影響血液循環，或因為淋巴管炎和淋巴流阻塞而導致淋巴浮腫、局部炎症等，不但患者痛苦，醫學界也感到棘手。此外，已知同時接受子宮頸癌等骨盤內手術和照射的患者，下肢會出現淋巴浮腫，攝護腺癌放射治療後，經過一段時間則會出現陽萎或陰莖變小。對於淋巴浮腫，整形外科開發出接合淋巴管與靜脈的顯微手術，已有患者獲得良好的效果。醫學界終於認識到此領域相關研究的重要性和落後，對患者而言可說是一大福音。

上面說明了放射線治療的急性與遲緩性副作用，但任何治療法，都有優點和缺點。癌症的治療，不論手術、放射線治療或化學療法，都未達到完美程度。放射線治療近年來快速進步，使上述的副作用或後遺症大幅減少。但是患者仍應先充分理解放射線治療的優缺點，然後再選擇是否接受治療。

第五章　化學治療
抗癌劑對癌細胞的作用
抗癌劑能抑制癌細胞增殖或殺死癌細胞。這是什麼作用造成的？一般所謂的抗癌劑，又有那些種類？
最初作為抗癌劑的藥物是氮芥子（nitrogen mustards），故事可以追溯到第二次大戰時。一九四三年十二月，德國納粹已完全陷入劣勢。盟國義大利在同年九月已經投降，孤立的德軍被趕至義大利北方。馬靴形的義大利半島前端東側，有一個濱臨亞得里亞海的巴利港，這裡是美歐盟軍進攻義大利北部的重要基地，港內停泊了許多美軍的軍艦、運輸艦、油輪等。十二月二日，德軍轟炸機空擊巴利港，命中彈藥運輸艦和油輪，港內發生爆炸和大火，共有十六艘船艦沈沒。

受害的船艦中，包括一艘名為「約翰˙E˙哈貝號」的運輸艦。這艘船上載有美國從德軍占領地沒收來的一百噸毒氣「芥子氣」（yperite）。芥子氣混著汽油向周邊擴散，使不少人曝露在毒氣下而受到傷害。第二天，船員、救援人員的眼睛首先受到侵害，所有的人都呈半失明狀態。接著，毒氣侵入皮膚，身上出現斑點和水泡。之後，呼吸器官也受到傷害而出現發聲困難、吐血等症狀。

不久之後，受害者白血球異常減少。從事治療工作的陸軍軍醫上校史都華˙亞歷山大記錄了當時的狀況，此記錄後來還向美國研究評議會癌症委員會報告。因而了解到芥子氣與放射線同樣能使白血球減少，並具有抑制骨髓的作用，並推測芥子氣也可以與放射線同樣，應用在白血病等癌症的治療上。將芥子氣結構式中的硫磺換成氮，就成為氮芥子。於是美國開始使用氮芥子，以惡性淋巴瘤患者為對象，實施臨床試驗。這是人類開發出來的第一項抗癌劑。細胞內被認為最重要的烷化（alkylation）反應，是對DNA的鹼基、鳥糞嘌呤（G）的反應。兩條鎖鏈相對的鹼基G與C以抗癌劑為媒介而結合，因此，在DNA的合成期，兩條鎖鏈的分離受到阻礙的話，就會妨礙DNA的合成。

這裡再覆習一次。基因可說是「生命的設計圖」。DNA是腺嘌呤（A）、鳥糞嘌呤（G）、胸腺嘧啶（T）、胞嘧啶（C）四種鹼基作各種排列，利用醣和磷酸結合而成的兩條鎖鏈，呈相互纏繞的構造。這稱為雙螺旋構造。A與T、G與C分別相對，利用氫鍵，進行特異性的結合。DNA的雙螺旋構造，也可視為糖與磷酸形成的兩條帶狀體，藉A–T、G–C的特異性結合而連接。基因在複製時，就好像拉開拉鏈般，雙螺旋的鎖鏈會解開，各自合成一條新的互補鎖鏈。結果，即形成兩條與原來相同的DNA。但是，如果這時烷化劑進入兩條鎖鏈之間，引起交聯反應（crosslinking），細胞分裂時，上述的DNA拉鏈就無法打開，而阻礙DNA的合成。

副作用
抗癌劑無法分辨癌細胞與正常細胞的不同，因此，增殖旺盛的正常細胞，例如骨髓細胞、消化管上皮、毛根細胞、生殖細胞等，都會因副作用或毒性產生各種障礙。分子標靶治療雖是僅對癌細胞發揮特異性作用的藥劑，但依然會出現與一般抗癌劑不同的各種副作用。

抗癌劑的使用與副作用出現時間，可以歸納出下列幾種關係：
(1)正在使用抗癌劑或是剛使用完抗癌劑時，發生噁心、嘔吐、過敏、皮疹、抗癌劑外漏出血管外的局部壞死等。
(2)使用之後早期發生的副作用有白血球減少，特別是顆粒球減少，以及血小板減少、掉髮、口內炎、腸管麻痺、腹瀉等。
(3)使用之後經過數週至數個月後才發生（遲緩性）的副作用有聽神經毒性（聽力下降）、末梢神經傷害（皮膚的知覺遲鈍）、色素沈澱等。
另外，介於早期與遲緩性之間的副作用有貧血、肺纖維症、心肌障礙、腎功能障礙、肝功能障礙等。經過數年的長時間後才出現的較明顯副作用有不孕症，若是幼兒，則有成長障礙、二次原發性癌症等。

目前，還很難完全避免抗癌劑帶來的副作用。不過，使用抗癌劑的專家，也就是受過充分教育與訓練，具備豐富經驗的所謂臨床腫瘤醫師或腫瘤內科醫師（Medical Oncologist），與雖持有醫師執照但未接受充分訓練的醫師之間，在儘可能提高抗癌劑效果，同時將副作用減至最低的使用技術上，有相當大的差異。以下就舉幾個發生頻率較高，使患者飽受痛苦，導致患者抗拒抗癌化學治療的副作用。

˙噁心、嘔吐
噁心、嘔吐的嚴重程度依抗癌劑而異。順鉑、放線菌素D（Actinomycin D）、環磷醯胺（Cyclophosphamide）等的副作用較強，依托泊苷、小藍莓、5–FU等較輕。順鉑會引起較強的噁心和嘔吐，而且經常作為多藥劑併用治療的中心藥劑，因此自從順鉑問世以來，止吐治療也跟著進步不少。

噁心、嘔吐不會危及生命，但是患者非常痛苦，如何控制是重要課題。有些患者想到抗癌劑的點滴，或是看到醫院就會產生噁心反應。推測這是以前的嘔吐記憶引起刺激而發生的條件反射。因此，在第一次化學治療時採取妥善的止吐治療，避免留下惡劣印象，是非常重要的。有報告指出，以順鉑治療時，使用高劑量甲氧氯普胺可有效止吐。此外，副腎皮質荷爾蒙也是強力的止吐劑。

抗癌劑催吐作用的原因之一，推測是羥色胺（serotonin, 5–HT）被游離，經由位於迷走神經末梢的5–HT3受體，刺激腦部嘔吐中樞的緣故。因此而開發出5–HT3受體拮抗藥。它具有與甲氧氯普胺高劑量治療同樣，甚至有更好的止吐作用，而且副作用也較少。格拉斯瓊（Granisetron）、奧丹西酮（ondansetron）等成為保險用藥後，抗癌劑副作用的對策又多了一些選擇。

˙掉髮
掉髮不致危及性命，不過對於患者，尤其是女性患者來說卻是一大困擾。雖然經過一段時間後就會恢復，但給予精神上的援助，協助患者度過掉髮時期還是必要的。
有些人預期會掉髮，避免起床時枕頭上滿是落髮，或梳頭時頭髮大量脫落造成心理衝擊，而預先將毛髮剃掉。戴帽子或假髮則是常識性的因應方式。假髮價格昂貴，是一個問題。也有人嘗試在使用抗癌劑期間，冷卻頭部，抑制頭皮的血流，以減少抗癌劑到達毛根細胞。但到目前為止，增髮並不成功。

˙口內炎
發生口內炎，患者無法隨心所欲的進食。除了痛苦之外，也可能導致營養不良，是相當令患者感到痛苦的副作用之一。超高劑量化學治療或進行骨髓移植時，特別容易發生。
口內黏膜出現潰瘍，不但疼痛，若二次感染，口內炎會更加惡化。指導患者保持口腔清潔是最基本的預防方法，但即使如此依然可能發生口內炎。有人發明在服用抗癌劑之前，口中先含冰塊，使口腔黏膜冷卻，以減少抗癌劑到達口腔黏膜的方法。以含有痛風治療藥別嘌呤醇（Allopurinol）的藥水嗽口，也是常用的方法。若還是發生口內炎，就得補充高卡路里液體，防止患者營養狀態惡化，同時等待症狀復原。

第六章　細胞免疫療法
效能值得期待的第四種治療法
免疫療法是不太增加患者身體的負擔，並提高對抗癌症的抵抗力，來治療癌症的方法。這是非常具有吸引力的療法，對於抗癌劑、放射線治療等最尖端治療都很難治癒的癌症，免疫治療已成為手術治療、化學治療、放射線治療之外的「第四種治療法」，極受從事癌症治療專家們的期待。

另一方面，已經沒有療法可以治癒或阻止癌症惡化，而瀕臨絕望深淵的患者或家族，也有不少人將希望寄託在效果尚未確認的免疫療法上，成為一個社會問題。因為到目前為止，雖然還沒有開發出符合大眾期待的治療方法，但是坊間已出現不少以「強化免疫力」為號召的食品、藥劑或治療法。它們的效能尚未經科學確認就廣泛的在市面上流通，事實上也引發不小的爭議和混亂。

近年來，癌症免疫療法的研究，因為引進細胞生物學和分子生物學的手法而快速進步，帶來下面幾個結果：(1)確定腫瘤抗原的存在，由細胞和分子的層次理解人體與癌症之間的免疫機制，(2)已發現、合成多種細胞素（cytokines），並了解了它們的功能，(3)開發出可由血液中分離、抽取特定成分的設備，加上細胞處理技術的進步，奠定了能大量採取、處理、培養含有許多免疫細胞的血液細胞，並應用在治療上的技術基礎，(4)確立了將基因導入細胞內的技術，強化免疫基因治療的基礎。這可說是過去無法想像的重大進步，也因為這些進步，以癌細胞特定分子為標靶的特異性免疫療法的開發與研究快速發展，有報告指出，部分臨床試驗已達到使人類腫瘤縮小的效果。

而且，醫學界也發現過去被認為最強的抗癌藥劑治療－－與同種造血幹細胞移植併用的超高劑量化學治療和放射線治療，實際上可能成為最強力的免疫治療，所謂同種免疫治療的新研究領域也出現了重大進展。下面就來介紹包括這些新免疫治療、細胞免疫治療在內的各種免疫治療。

第七章　基因治療
癌症的根本療法
癌症是癌基因的活性化、抑癌基因的不活化等多種基因異常，經多階段累積而發生的疾病。根據此認知，基因治療被視為癌症根本療法而備受關注，但實際上，它仍有下述許多棘手問題，而且在癌症的治療上尚未獲得分充的成果。不過由此治療法的前景來思考，當前最好先進行完整的基礎研究，為未來的臨床應用作準備。

基因治療的有效性
過去實施的基因治療中，以先天性嚴重免疫缺乏症為對象的治療，被認為獲得了成功。這種疾病是先天缺乏名為腺甘脫胺酶（Adenosine Deaminase, ADA）的酵素，如果不設法恢復病童的免疫功能，大半在一歲左右就會因嚴重感染症而死亡。如果捐贈者白血球的組織抗原型HLA吻合，進行骨髓移植，接近九○％可以治癒，但沒有人提供骨髓的話，就無法實施這種治療法。

一九九○年以來，美國國家衛生研究院（NIH）實施十例以上導入ADA基因的治療，據說有患者停止治療經過兩年以上，仍可確認導入患者淋巴球內的ADA基因，而且保持良好的健康狀態。日本在一九九五年時，北海道大學對一名ADA缺乏症的五歲男童實施ADA基因治療，也提出了「具有療效」的報告。這名男童在治療之前，為了避免感染，曾被隔離在無菌室中，但治療之後，他已經可以和同年齡的小孩一起玩耍，活力十足的生活。

第八章　替代醫療、另類療法
不容漠視的另類醫療
現代的癌症醫療，紮根於西洋醫學，包括手術治療、放射線治療、化學治療、多專業整合治療等等。這些都是根據科學來推進的。也就是說，如果條件相同，一個人不論到任何地方，應該都可以得到相同成果。這裡提出了「條件相同」的規定，但事實上，眾所皆知的，因為患者個人的特性、手術的技術、放射線的照射方式、化學治療實施的技術不同，結果會產生極大的差異。

在中國是西醫與中醫並行。西醫就是指上述的西洋醫學，大部分大學和大型醫院都以此為主流。中醫則是以中國傳統漢方醫學為中心的醫療體系。北京中國科學院的腫瘤醫院同時設有西醫與中醫兩個部門，八至九成的醫療使用西醫，依患者個人的希望，或是實施安寧治療時，則可西醫與中醫併用。

在日本，提到醫療，通常就是指西洋醫學，僅有極少數的醫療機構或醫療人員，實施漢方或所謂的民俗醫療。這只是一般的說法，其實，特別在癌症醫療方面，未公開談論的民間醫療、輔助醫療、另類醫療等都相當普遍。以下就來介紹與西洋醫學不同的另類治療。這是很困難，但是又不能不觸及的題目。

第九章　減輕癌症患者的痛苦
癌症已有五○％的痊癒率
概略來說，現在的癌症患者有大約一半可以治癒。對於有希望治癒的患者，治療方法也益形重要，例如儘可能減少患者的負擔，治療的同時維持短期的生活品質（QOL）等。事實上，今天已能某種程度的滿足患者的期望。

相反的，也有大約半數患者會死亡。現在日本每年有大約三十萬人死亡，每三人中有一人死因為癌症，實在令人感到遺憾。要使癌症死亡人數減少，首先就要使罹患癌症的人減少，也就是降低癌症的罹患率。方法包括禁菸、注意飲食生活、控制病毒或細菌的流行病等。換言之，癌症的預防非常重要。禁菸的方式，歐美的精神腫瘤學者已使用心理輔導、尼古丁貼片、使用抗憂鬱劑等方法。其次，即使罹患癌症，藉早期發現、適當治療，使患者不致因為癌症而死亡的對策也非常重要。

最有效的手段就是健康檢查，而且必須提高檢查品質與受診率。對健康檢查、受診裹足不前，反映了對疾病的不安，因此除了宣傳、鼓勵活動之外，精神腫瘤學也應建立體制解決此問題。對胰臟癌、胃硬性癌等診斷和治療都困難的癌症，不但應深入研究，更需要開發新的診斷、治療技術。雖然經過這些努力，依然有患者無法治癒。對於這些患者，就期待安寧醫療適切的發展與普及。藉緩和癌症的症狀，幫助患者儘可能安度餘生，獲得精神的安定，有尊嚴的生存。

罹患癌症的人，精神和肉體都會遭受相當大的傷害。上述的精神腫瘤學因此而誕生，並開發出協助患者與病魔搏鬥的方法、面對憂鬱和絕望時的因應之道。與此領域的專家攜手，使癌症醫療更為充實，這與開發新的診斷和治療法，以及進行預防、檢查的研究和實踐，在癌症對策上同樣重要。曾有癌症經驗的人，即使已經治癒，有些人依然受長期持續的精神影響之苦。對於這些所謂癌症征服者（Cancer Survivor），同樣需要給予心理和社會的支援。本章整體性的了解癌症患者的痛苦，並說明相關因應方法與研究。

第一章　認識癌症癌症是什麼樣的疾病？癌症是基因結構出現異常而導致的疾病。目前已了解，它是基因在不斷受損的情況下，所造成的細胞疾病。而且已知造成基因受損的原因，與吸菸、飲食習慣、感染症等生活習慣有密切關連。首先將癌症與感染症作一個比對。本來，癌症與感染症沒有關係，不過仍有一些重疊的部分。但以疾病來說，兩者在根本上是不同的。例如急性感染症，可以很清楚的理解原因與結果之間的關係。相對的，癌症不但原因多樣化，導致的結果也各式各樣，很難掌握原因與結果的關係。以感染症的代表性疾病急性痢疾為例。人類感染痢疾菌...