倉皇奔逃中的白袍醫師：從醫療糾紛到醫療體制 /傅大為

　　我曾在一所醫學大學中參加「醫療糾紛與STS（科學、技術與社會）」的座談會，頗為精彩與令人感觸。座談會以一部英國電視台的精彩短片開幕－－《醫師為什麼會犯錯？》(Why doctors make mistakes?)。影片開始，一位身著白袍的醫師在林中奔逃，深恐後面有人追趕，他衣衫混亂、神色憂鬱，與一般醫院裡老神在在的醫師截然不同。於是片子開始了……。下面說些我對影片的感想，同時回應座談會的相關內容。《醫師為什麼會犯錯？》這部影片，主要從過去醫療人員的幾個著名錯誤案例談起。

　　●有個資深護士，在病人突然加劇時，倉促間錯拿了氯化鉀，也沒有經過稀釋，就注射到病患身上，導致病患致死。
　　●有個藥劑師，看到醫院中有四個奇怪而幾乎致死的服藥案例，發現都是他給的藥。當他向醫院報告後，院方（或他自己）才發現，他誤把可致死的肌肉鬆弛劑當成鎮靜劑，因為兩者的包裝很像。
●另外是個常見的例子，就是麻醉師為病患插管，本應插入氣管，卻錯插了食道，因為沒有好的即時判斷器材，結果病患在麻醉中缺氧而死。

　　這部電影的主要論點是，醫護人員也是人，人總難免犯錯，但醫護人員的犯錯，往往只是一連串錯誤的最後一環。我們指責醫護人員犯錯，要他們其負責，卻沒有注意到在他們犯錯前，醫護體制上的一連串更大錯誤，而失去對相關體制做出訂正的機會。這部電影就從「揪出那個該負責的犯錯醫護人員」的觀點，轉到「尋找使醫護人員容易犯錯的體制原因」的觀點，對先前那三個案例做出體制上的分析。

　　●氯化鉀的例子：醫院藥房在分類與儲存上，沒有把氯化鉀這種危險的藥品與其他普通藥品分開，所以在緊急狀況下，醫護人員容易拿錯藥。
　　●肌肉鬆弛劑的例子：原來是製藥廠的包裝出了大問題，沒有足夠的警示。其實製藥廠早就發現了這個問題，還寄了許多紅標籤給醫院，要他們將危險標誌貼在該藥品上。結果可以想像，當然有許多的疏漏發生。
●麻醉中缺氧的例子：過去病患在麻醉狀態中，麻醉師手上沒有簡單的檢測器材，可以迅速顯示病患身體狀態，通常只靠經驗與目測。後來發明了一些簡易檢測器材後，這種麻醉致死的案例就降到原來的百分之一（之前美國每年有兩千人因此致死）。

　　電影最後呼籲，儘量放棄「在醫療錯誤中找人負責」的個人主義心態，而要從體制下手，真正做到降低醫療體制的錯誤，而非只找醫護人員作代罪羔羊。電影提出一個可參考的類比：看看在飛行事故中，飛安調查機構是如何分析問題與改進體制，而非單純找個機師來懲罰。

　　我看過此片後的感覺是，片中所謂的體制問題，看起來有些像醫療社會學中所謂的醫源病（iatrogenesis）。這部片子強調醫療體制所帶來的問題，往往比醫護人員個人的犯錯要嚴重，所以要發掘體制問題。

　　雖然找體制問題，會讓許多醫師有同感、得到醫護人員的同情（所以在座談會中，反而令推動病患人權的社運人士覺得有替醫師「脫罪」之嫌），但是這個解決策略會碰到許多阻力，並不容易。就如前面的三個例子：指責醫院的藥物管理不好，是指責整個醫院；指責製藥廠對危險藥品的包裝不好，是指責整個大製藥廠；而指責麻醉程序中沒有好的身體監控措施，則是指責整個麻醉醫學與醫學教育。

　　有些人認為，這三種指責若成立或讓廣大的病患家屬質疑，對醫院、製藥廠、麻醉醫學的傷害遠大於讓一位護士、一位藥劑師、或一位麻醉師「承擔錯誤」的做法。其實問題不是「個人主義」或「有人要負責」，而是個人主義式的找人負責做法，是保護醫療體制的最好辦法。即使醫師為了自身（還有病患）利益挖掘醫療體制的問題，一定也會遇到許多阻力。所以，傳統「醫療糾紛」（所謂病患與醫師間的「糾紛」）的形式，是最能夠暗中保護醫療體制、廉價解消醫療體制產生的問題。

　　在電影後的座談會中，強調病患人權的中華民國醫療人權協會白美芸理事長的發言，令人印象深刻。她對這部電影有意見，認為許多醫療糾紛，說穿了其實是醫師的問題，也該由他們負責，而不是體制的問題。而且退一步說，即使真是體制的問題，體制怎麼對病患負責或交代？但是白美芸回顧她多年研究醫療人權問題受到的阻力，結論還是體制問題作梗，只不過也許不是醫療體制，而是法律體制。

　　根據一些報導，大概平均每天有一件醫療法律糾紛，但是這只是告上法庭的案例而已，因為上法庭通常是醫師勝訴，所以大多數的醫療糾紛都採庭外和解的方式。根據白美芸的說法，有一位台大內科教授估計，台灣每年有八萬件醫療糾紛，但只有三百多件上法庭，其中醫療人員被認定有過失者，大概不及十分之一。也許在這種數字背景下，醫界常被人認為是「醫醫」相護，而且讓醫護人員覺得不需要以保險方式來分攤糾紛的風險，也更少有改進醫療體制本身的需要。

　　醫療人權協會所認定的體制阻力是：台灣對於醫療糾紛採刑事案件處理，不像美國採民事案件。既然是刑事案件，一般醫師就不肯用買保險的方式分攤醫療糾紛的民事財務風險（因為無法分攤刑事責任）。相對於美國醫師平均有四成的薪水是用來買保險，台灣醫師的薪水完全沒有用來買這種保險。

　　的確，如果醫療糾紛屬刑事案件，那麼醫療體制的問題也就與法律體制或觀念有關。近來法律觀念已經有所改變，例如所謂「無過失的責任主義」的看法，或是醫療糾紛中的舉證責任，近來已逐漸從病患家屬轉移到醫師。但過去醫療糾紛的法律官司對病患如此的不利，會使大部分的醫療糾紛轉向私下卻又無奈的解決，也會使許多醫師覺得不必緊張，連帶不必碰觸那敏感的體制問題，而刑事案件的認定，更使醫師與大眾覺得這是醫師個人問題，而非體制問題；同時，在目前訴訟的背景下，醫療糾紛製造了大量無奈卻又憤慨的病患家屬，他們潛藏民間，隱然是造成今天社會大眾對醫療體制極度不信任的原因之一。

　　話說回來，即使醫療糾紛認定為刑事案件，對象似乎也不一定必然是醫療人員。許多類似的醫療糾紛與錯誤，如果從體制分析下手，常可以認識到是因為醫院的管理、製藥廠的製程、甚至是某醫學學門（如之前的麻醉醫學）的技術與教育落後所致，所以刑事責任的對象可以是醫院的負責人或管理人、製藥廠的負責人、甚至是醫學學門的負責人，而不是那小小的一位醫護人員而已。如此一來，即使醫療糾紛的刑事認定沒有改變，還是有可能造成對體制的改革壓力，而且如果強調體制問題，避免把事故的責任都推給醫護人員個人，那麼即使醫護人員本身沒有買保險，大醫院、大製藥廠，大概也該有動機或義務（可以法律規定）買巨額保險，或替作為員工的醫護人員買保險吧！

倉皇奔逃中的白袍醫師：從醫療糾紛到醫療體制 /傅大為　　我曾在一所醫學大學中參加「醫療糾紛與STS（科學、技術與社會）」的座談會，頗為精彩與令人感觸。座談會以一部英國電視台的精彩短片開幕－－《醫師為什麼會犯錯？》(Why doctors make mistakes?)。影片開始，一位身著白袍的醫師在林中奔逃，深恐後面有人追趕，他衣衫混亂、神色憂鬱，與一般醫院裡老神在在的醫師截然不同。於是片子開始了……。下面說些我對影片的感想，同時回應座談會的相關內容。《醫師為什麼會犯錯？》這部影片，主要從過去醫療人員的幾個著名錯誤案例談...

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附錄︰渴望無限
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A4更了STS的小書單　郭文華、王文基
A5STS網路資源補給站　陳恆安、郭文華、林宜平

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