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〈紐約書評〉、〈紐約客〉、〈太陽先驅報〉、〈星期日郵報〉國際媒體一致好評

序曲

當我還是青少年時，母親給了我一本柏頓•盧薛 (Berton Roueche)寫的《醫學神探》(The Medical Detectives)。 這些故事之前刊登在〈紐約客〉不定期專欄「醫學紀錄」上。那時候我連〈紐約客〉都沒聽過，也沒有特別想當醫生。但我確實記得自己貪婪地讀著這一篇篇故事，而且在每個故事結束時都感覺傷感，讀完整本書，更感傷了。

該書收錄了真實的醫學祕案──一群患了詭異症狀的病人，不常見的疾病非比尋常的爆發，還有大規模的傳染病。貫穿其中的線索就是診斷，但絕非尋常的診斷。在每個案例中，要找到解決辦法很棘手，不是簡單做個X光檢查或驗血，就能終結診斷，而是醫生必須扮演神探的角色。有些醫生或流行病學家必須深入探究表面事實，找出所有蛛絲馬跡，把完整的圖拼出來。這些故事中，我所讀的第一篇是「十一個藍人」(Eleven Blue Men)。結果，我並不是唯一對此故事著迷的人；電視影集〈怪醫豪斯〉(House)便以此作為電視首播集。

我在青少年時讀的另一本書是「福爾摩斯全集」(Complete Stories of Sherlock Holmes)。這些探案給我同樣的影響，總是讓我揣想，哪些事實會變成破案線索，哪些則是煙幕彈。我是如此深愛這些故事與短篇小說，到了大學，我還重讀了福爾摩斯全集。

這兩套故事集的吸引力部分在於它們的篇幅──不太長也不太短。長大後，我的專注時間不比青少年時期，我喜歡一口氣讀完這些故事。它們第二個共通點是任何偵探故事都會具備的簡單魅力法則：理解「偵探小說」，並且尾隨(至少是回顧)主角(不管是流行病學家或福爾摩斯)解出拼圖。最後，這些迷你探案都擁有好故事的重要元素──情節、角色與布局。寫作風格將讀者置於查案的過程中，就像福爾摩斯的夥伴華生博士。

醫生及流行病學家一部分的工作，就是解開謎團。許多案例並不是那麼具挑戰性。病人因為吃了沒熟的漢堡發燒或血便來看診，醫生驗了糞便培養出大腸桿菌──結案。或者，病人鏟了厚重的濕雪引發胸痛，來到急診室，心電圖顯示心臟病發……這些不需要福爾摩斯，就可以診斷出病因。

但有時候，病人所呈現的問題太具挑戰性了。線索導向死胡同──X光檢查、驗血與電腦斷層掃描皆顯示正常，或者有時候他們做了推論診斷，但治療方法卻不見效。在這種狀況下，醫生便成了神探，診斷也可能如同找罪犯般難以理解。線索難尋，有時候是隱藏在開放的空間，就像愛倫坡的「失竊的信」（The Purloined Letter）。有時候醫生也會召來當地公共衛生流行病學家前來解決問題。在某些狀況下，如果爆發規模超越當地資源所能因應，也會商請「疾管局」的流行病情報服務(Epidemic Intelligence Service)介入。這個單位在一九五○年由亞歷山大•藍慕(Alexander Langmuir)博士所設立，當時他開始訓練一批年輕的醫生作為國家的醫學神探。

在這個單位服務的年輕男女，一經通知，馬上拿起預先打包好的手提箱，對全美各地爆發的疾病或流行病做出回應。他們因藍慕博士所謂的「田野調查流行病學」(shoe-leather epidemiology)而聞名。他們用老派的方式釐清案例，就像任何精采的祕案中的偵探一般，敲一扇扇的門，詰問證人、提出假說，然後加以檢驗。

有了這樣的概念，成年後，我開始蒐集自己的醫學祕案，很幸運的，〈波士頓〉雜誌與〈仕女家居〉雜誌刊登了部分案例。我感謝花時間與我分享這些故事的所有人……

都是海綿惹的禍


「當事情開始的時候，我們才剛從加州回來，」約瑟芬•里夢(Josephine Limone)回想起一九九二年六月自己生病時這麼說。「我的丈夫亞方索是位牙醫，我們才去棕梠泉參加牙醫會議。回來幾週後，我記得我的腋下很酸，剛開始我記得是左邊，然後是右邊。當我移動手臂時尤其酸。我搭地鐵上班，當我舉起手拉火車上的拉環時，真的很痛。」

里夢是位迷人的女性，蓄著及肩的深褐色頭髮，當時正值二五年華。她和亞方索住在曼哈頓商業區與住宅區間的中間地帶，她在西奈山醫學中心的臨床實驗室擔任行政助理。「接下來我注意到腋下腫起來，感覺起來像是大理石。亞方索看了看，說是淋巴節腫大。我正準備去看婦科醫生，因為其中一個腫大處非常接近胸部。那讓我有些擔心。可能罹患乳癌的念頭確曾浮上心頭。」

隔天，準備換裝上班時，里夢察覺到症狀最奇怪之處—身體的各個部位均出現了斑點。「剛開始，我覺得那不過是痤瘡罷了，」她回想：「但是它們出現的位置很不尋常：肚子、小腿，還有一顆在膝蓋。」她擦了治面皰的金縷梅，希望一兩天就會乾掉。但幾天後，斑點依舊在，接著她的頭開始隱隱作痛，還有輕微發燒。她知道該看醫生了。

「我請當時服務單位的醫學主任納維爾•柯曼醫生(Neville Coleman)幫我看看那些斑點，」里夢回想：「他知道我一年前長過水痘，認為可能是水痘復發。」柯曼打電話跟西奈山醫學與微生物學教授愛德華•波頓(Edward J. Bottone)博士談談。兩位醫生簡短的討論了這個個案，柯曼請喬瑟芬到波頓的辦公室做正式的諮商。

波頓檢查工作的一部分是小心翼翼的切開里夢的白頭粉刺──裡頭有膿的微小隆起，並且取樣放在顯微鏡下檢視。首先他使用確認病毒引起的水痘的特殊染劑。檢查結果正常，很快的排除了這個可能性。接著利用其他染劑看看是否有其他細菌的蹤跡。他仔細的將部分取樣置於培養皿，確定是否有任何細菌的存在。在確切結果出來前需要幾天的時間。

在此同時，他告訴里夢，如果出現新的斑點，要馬上打電話給他。

*** *** ***

幾天後，里夢回診，右上臂有新的疙瘩。「我做了兩件事，」波頓回想：「我要她去找傳染病專科醫師。醫生覺得疹子可能是昆蟲咬傷造成的，而且不以為意。我於是建議她去找皮膚科醫生瑪莎•戈登(Marsha Gordon)。」

戈登醫生過去曾經幫她看過小問題，包括最近的水痘。看了一眼之後，她請另一位醫生來檢視病患。「他們問了我一些尋常的問題，像是我有沒有使用新的肥皂，新的清潔劑之類的，」里夢說。醫生告訴她，他們覺得她是某種皮膚的病毒感染。這通常表示，一個人體內有病毒，而顯現在皮膚上的徵兆。像是通常在孩提時會得到的疾病，痲疹、德國麻疹及水痘，就是典型的例子。

戈登醫生一九九二年六月二十五日的手寫辦公室日誌上寫著：「病人在五天前發現兩側腋下出現淋巴結病(lymphadenopathy)。四天前出現纖細的膿包—有一些分散……現在只剩右臂一顆。有幾個分散的紅色丘疹(狀態出現在膿包之後)。口腔黏膜正常。腋動脈淋巴結增加(不是鼠蹊部淋巴結)。」

但醫生在確診前必須做更多的檢查。里夢回想起來，就在這個時候，她開始有些擔心。她從沒想過自己的狀況超乎正常。「在身體狀況上，我不覺得自己病得很重，」她說：「但我真正擔心的是，沒有人能告訴我，到底是什麼造成我的症狀。」

戈登承認她有些疑惑。根據里夢的病史，以及她的症狀不符合各種感染的模式，皮膚科醫生於是得以排除以下症狀最常見的成因：帶狀皰疹與單純皰疹(造成純皰疹的病毒，有可能蔓延全身)及接觸性皮膚炎—當皮膚接觸刺激物所發生的疹子或過敏反應。由於病狀的型態是膿包性的，性傳染病(淋病)的可能性也提升，但因為各種臨床與流行病學上的理由，這個診斷也立即被排除。

皮膚科醫生認為，不特定的病毒最有可能，但也焦慮的等待波頓所做的細菌培養結果，因為醫生還想不到其他的可能性。

當實驗室報告出現可能縮小探查範圍的重要資訊時，戈登鬆了一口氣。波頓從里夢患部取樣的檢查檢出很少見的細菌──綠膿桿菌(Pseudomonas aeruginosa)，我們稱為PA。至少現在醫生們知道這是造成里夢症狀的原因。但是這樣的結果並無法提供太多的慰藉。

綠膿桿菌是一大群細菌的統稱，有數百支系。其首度出現於一八九四年。大多數綠膿桿菌都是無害的，並且不會造成人類的疾病。綠膿桿菌是極堅韌的細菌，可以在任何情況下生存，只要有水氣即可。這種病菌通常出現於土壤、水及植物與動物表面。

它所需的營養要件極為基礎，以至於幾乎處處可生長。這種病菌會產生兩種色素：一種是螢光色素pyoverdin，另一種是藍色素pyocyanin。其中藍色素會在細菌中起鐵的新陳代謝作用。同時也跟所謂的「藍膿」有關，這也是PA感染的特質。

PA菌特別喜愛游泳池，因為它生長的溫度範圍相當廣，它也會潛伏在未用氯消毒之按摩池與熱水浴缸。健康的人通常不會感染PA，而通常會找上那些免疫系統被化療或重疾或其他感染削弱的人。PA稱為「投機」細菌。這表示雖然它通常不會感染人類，若一旦有機可乘，它通常會以復仇者之姿，展開攻擊。

它會對防衛機制不佳的病人造成嚴重甚至致命的感染。患有燒燙傷、癌症、糖尿病及囊胞纖維症的病人，對其抵抗力特別弱。一旦進入體內，細菌會對血液、心臟、肺部、泌尿道、皮膚、眼睛、外耳管、骨頭與關節造成嚴重的感染。

儘管很少見，PA有時候還是可能感染健康的人。由於喜好潮濕的環境，它也可能出現在網球鞋，如果穿鞋時接觸到腳趾甲，PA可能侵入腳，造成骨頭或關節的嚴重感染。還有一種情況是發生在非免疫系統不足者身上的皮膚感染，稱為毛囊炎(亦即毛囊發炎)。

因PA造成的毛囊炎於一九九二年已廣為人知。在一九七○年代中期，就有不少文章揭露泡過按摩浴缸後PA造成皮膚感染的案例。第一篇是「美國醫學會期刊」所刊登的報告，其指出一九七五年三月有三十二人使用了明尼蘇達一個特定的按摩浴缸，出現了膿包性的疹子。這樣的感染率超過50%，因為使用的人數有六十一人。疹子在使用後最快八小時最慢兩天後出現，並且在七天內消失。而沒有使用游泳池的三十七人均未出現疹子。PA菌在部分病人的皮膚檢體與水中均檢測出來。作者的結論是：「根據環境證據顯示，按摩浴缸是最有可能的感染源。消毒設備與技術的不足是原因所在，也做了矯正。」

接下來還有更多其他報告。一般的起源在於多人使用浴缸或在一天快結束時使用(暗指浴缸裡的人數，或「浸浴者密度」，是個重要因素)以及泡在浴缸的時間。加氯消毒程度是個因素，溫度也是。在這些早期報告中，潛伏期通常不超過四十八小時，而所有的案例，疹子都會消失。有些人是因為家中的浴缸而感染，有些感染則不限於皮膚。有些病人在泡過浴缸後會發展出肺炎、泌尿道感染與角膜炎(角膜發炎)。

一九八○年，田納西的醫生通報稍大型的疫情，這一次跟健康俱樂部的室內游泳池有關。問題的第一道線索出現在十一月，當地醫生通報三名病患出現不尋常的皮膚狀況，其唯一的共通點是他們都是健康俱樂部的會員。其中一名病患的細菌培養出現PA菌。疾管局被通報，介入調查，調查發現總共有三十七名會員在使用游泳池後幾個小時到幾天內出現了膿包性的疹子。另外十名顧客有外耳炎的症狀，被視為與此疫情相關，但是並沒有皮膚相關症狀。

疫情後一個月，俱樂部興建了自動過濾與加氯消毒的室內溫水游泳池。十一月五日星期三，經理發現池水混濁，檢查了加氯消毒器，才發現故障。池水的酸鹼值比正常值高，並且偵查不出氯氣。在做了必要的檢修後，持續開放會員使用。
調查人員發現，PA感染的典型例子，只有有毛髮的皮膚才會感染(就像在毛囊炎的例子)。手掌、腳跟與黏膜就不會感染。PA菌酷愛臀部、腋下及身軀，而不是典型的手臂與腳。許多病人有輕微發燒或焦躁不安的感覺。所有病人的免疫系統都正常，而且沒有嚴重的後遺症。

田納西研究的作者同時把焦點放在遏阻進一步的疫情上，結論是：「將池水酸鹼值維持在7.2-7.8之間，氯氣質在每公升小於0.5毫克，應能防止綠膿桿菌造成的毛囊炎。游泳池通常能維持這樣的標準，因此與其相關的疫情相當少。但要維持溫水按摩池與浴缸的酸鹼值與氯氣質較為困難，因為相同容量的水有較多泡湯的人，因此氯氣的需求較高，同時，其較高的溫度與震動也會使氯氣揮發到空氣中。」

三年後，也就是一九八三年，疾管局通報更大型的疫情，這一次跟猶他州的滑水道有關。首批病人在四月三十日晚間出現症狀。五月三日，鹽湖市的郡立衛生部門通知州級主管機關，民眾在使用過泳池的長型彎曲滑水道後出現皮膚紅疹與耳痛情形。四天後，五月七日，已確認兩百六十五例。調查人員送出問卷給四月三十日使用該設施的兩個教會團體超過兩百名民眾。在使用滑水道的民眾中，76%的人發病，而沒有使用的人完全沒有症狀。

在發病的人當中，超過九成有皮膚方面的問題。幾乎半數有頭痛，四分之一發燒。在一個極不尋常的案例中，病患發燒到四十度，需要住院治療。.

對於已經罹患重病的病患來說，接觸到PA後果可能截然不同，就像愛荷華一家大型醫院的小型疫情。在十四個月期間，患了白血病的七名病患，因接觸到醫院腫瘤科的按摩池排水設備，被診斷出PA感染。七名中的四人死亡。

*** *** ***

有了陽性PA細菌培養反應，並了解該微生物嗜水的習性，波頓將下一回合的詢問焦點放在里夢暴露於水的機會。如果感染是發生在到加州的旅行，那麼潛伏期真的很長。而這就是波頓的起點。

「當細菌培養呈陽性，波頓博士問我一大串問題，」里夢回想：「因為我去過加州，他要我回溯，確認我沒有到過三溫暖或泡過熱水澡。」

「然後他要我想想我的日常行程；他真的一針見血，」里夢說：「這有點尷尬，因為我們有職場上的關係，所以顯得有些不恰當。不過現在他的角色是臨床醫生，我也試圖以這個角度去看他。他問了好多問題。」

「我的丈夫有沒有跟我使用同一條沐浴巾？同一塊香皂？我淋浴過幾次？什麼時候除毛？用什麼乳液與乳霜？我必須把所有化妝保養品帶到實驗室。他為我的香皂、嬰兒乳液、保濕霜與除毛霜都做了細菌培養，揣度其中有東西會沾染到細菌。」

可是並沒有？！

但是波頓還是深信，里夢一定接觸了含PA菌的東西。「知道這種微生物所需的就是水氣，我相當堅持，」波頓回想。「我問她怎麼淋浴。當我問到沐浴巾時，她說：『不，我使用的是絲瓜海綿。』當時我對絲瓜海綿沒什麼概念，於是要求看一看。」

當波頓看到絲瓜海綿時，心中一震。「喬瑟芬把大海綿帶過來時，」他回想：「還有點濕濕的，當你一擠，還流出一些綠色的水。」波頓博士很清楚PA所帶的顏色——pyoverdin與pyocyanin。從絲瓜綿流出的綠色液體很顯然就含了這些色素。他心想海綿可能含有細菌，於是送驗。果真驗出PA菌。

絲瓜海綿看起來雖然像來自海裡，卻是由一種熱帶或亞熱帶絲瓜藤所結的葫蘆型果實作成，而絲瓜的種類就有六種。成孰的果實看起來很像大黃瓜，這也不足為奇，因為絲瓜屬於葫蘆科，而葫蘆科就包含了小黃瓜、南瓜、葫蘆與瓜類。
這種藤蔓一般種植於印度與中東，也是命名的起源，它也生長在其他溫暖乾燥的地區。在許多亞洲國家，絲瓜被當作食物來收成。所有種類的絲瓜都可食用，且在成熟前烹煮及食用；成熟之後就沒法吃了。絲瓜有時候會出現在菜單上，菜名是中國秋葵。

絲瓜是做成海綿的唯一一種植物來源，通常用於廚房與浴室，且達數個世紀之久。當成長到作為海綿用途，絲瓜果實會留在藤蔓上直至成熟乾燥。木質的外皮被剝除，種子被搖出，作為再次栽種之用。乾燥的過程只留下木質部的纖維網絡，這也是用以輸送養分到植物各部位的管狀輸送系統。這種淡黃色的稠密纖維網一旦在絲瓜含水後就會再度膨脹起來。

這樣做成的絲瓜海綿，通常用作淋浴時的沐浴巾。許多人喜歡在洗澡時用它來做去角質刷，它可以溫和的去除老廢的外皮，使皮膚光滑健康。當用於廚房，其粗糙的質感用來清潔碟子與流理檯面再好不過了，但用來清潔可能被一般磨砂型刷具破壞的烤漆鍋具又夠柔軟。就像其他海綿一樣，如果保持濕潤與溫暖，絲瓜海綿是很容易聚集細菌的，因為它是用有生命的植物做成，因此比合成纖維更容易留有細菌。

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