多科際整合團隊醫療，是提升癌症治癒率的妙方

黃達夫

有位記者問我，和信醫院創院至今已經三十年了，我最感到驕傲的成就是什麼？我毫不猶豫地回説，是我們的治療成果，我們改變了不少人的生命。

根據國健署2020年發布之資料，臺灣2014-2018年侵襲癌癌症新發個案五年觀察存活率是54%，同期和信醫院全部期別癌症病人五年觀察存活率是74%，超過20%的差距是相當可觀的，也就是說，每五位病人如果在和信醫院接受治療，可以多救活一位病人。經過三十年的努力，我們能夠做到這個程度，令我感到欣慰。

那麼，我們是怎麼做到的呢？和信醫院雖然是一所非常重視醫學教育，強調自我提升的學習型機構，但是，我們沒有醫學院，就缺乏了醫學院教職的吸引力，也就沒有大廟的名醫，我們挑選的是，真正喜歡幫助病人的醫師。

而且，我深深相信，多科際整合團隊醫療是提升癌症治癒率的錦囊妙方。和信醫院不同癌症的醫療團隊，經過三十年的切磋琢磨，科際之間的間隙愈來愈小，默契愈來愈好。病人的平均五年存活率從最初五年（1990-1996）的59%，逐漸進步，第二個五年及第三個五年（1997-2006）是61%，第四個五年（2007~2011）是68%，最近的五年（2014-2018）則達到74%，一路持續地在向上提升。

我為什麼會很篤定地説，多科際整合的團隊醫療是提升癌症治癒率的妙方呢？

因為，我自己在1970年代，任職美國杜克大學癌症中心的時候，推動了多科際整合的團隊醫療模式。當時，我自己主持較不容易照顧的頭頸癌團隊，十年後，我們發現頭頸癌病人的五年存活率從1976年的30%，提升到1986年的68%（論文發表於《新英格蘭醫學雜誌》）。

那期間，化學藥劑、手術及放射治療的方法，基本上沒有什麼不一樣。不同的是，經過團隊，有更多雙眼睛看、更多個頭腦想，腦力激盪所得到的結論，可以使診斷更精確、治療更精準。過程中，由團隊一起為病人決定最適當的治療方針，規劃化療、放療或手術的先後順序。團隊成員，除了診斷科與癌症治療科的醫師外，同時，還有營養師、藥師、社工師、心理師、身心科醫師、護理師等的參與，讓病人身心靈各方面都被全方位照顧到，加上全院總動員積極做感染的預防與控制，結果出乎意料的好。

另外，癌症病人的年齡一半以上接近或超過六十歲，大多數病人除了癌症以外，還有糖尿病、心血管疾病、腎病、肝病等慢性疾病。我在杜克大學的時候，有非常出色的內科部門，幫忙照顧癌症病人的共病，這也增進了癌症病人的存活率。所以，我在和信醫院從創院開始，就建立了一支很堅強的一般內科團隊，守護著癌症病人，做為病人的安全網，幫助他們，順利地走過癌症醫療的過程，為癌症病人的存活率加分。

高貴的醫療比較好？

近年來在臺灣，醫療設備競爭激烈，各醫院瘋狂地投資貴重儀器，如達文西機器手臂及質子治療儀器，宣稱這些貴重儀器的購置，將提升癌症病人的存活率。

事實上，到今天，尚未有任何證據或任何文獻證實達文西手術或質子治療，增加了一丁點癌症的存活率。最多只能說，對於一些癌症而言，使用貴重儀器，醫療成效不亞於傳統療法，但多半副作用並沒有更少。對於有些癌症如子宮頸癌，接受達文西手術則死亡率及復發率更高，價錢卻貴很多。

記得在1995年，國內有些學者專家，向政府提出購置「質子加速器醫用設備」的計畫，並為此開了數次研討會。有次，從美國請來哈佛醫學院蒙森賴德（John E. Munzenrider）醫師，分享在哈佛治療顱內腫瘤三十五年的經驗，腫瘤控制率達80%至90%。另一位講者是日本重離子治療中心的辻井博彥醫師，他說，該中心治療了肺癌、鼻咽癌、食道癌、肝癌、子宮頸癌、泌尿道癌、頭頸癌、腦瘤等國內常見的癌症，但是他並沒有任何統計數據或論文發表，證明其療效優於傳統治療法。

當時，國內學者要求政府投資購置質子治療設備，理由是臺灣的癌症存活率只有25%，為美國的一半。所以，要用質子治療來提升國內癌症的存活率，同時「還可以提升中華民國國際地位與聲譽」。

我認為，國內罹患顱內腫瘤及眼底黑色素瘤，以及適合質子治療的小兒癌症病人，每年最多十數人。至於，應用質子治療於其他國內常見的癌症，則還沒有任何文獻證明其療效更佳。

所以，引進一部高貴的儀器，一年治療十多位罕病病人，並不能提升臺灣癌症的存活率。如果用它來治療國內常見的其他癌症，讓病人花大錢接受療效不明的治療，等於是把病人當小白鼠做試驗，則有違背醫學倫理之嫌。而且，擁有一部高貴的儀器，與提升中華民國的國際地位與聲譽何干？因此，我獨排眾議，極力反對該計畫，呼籲政府不要把錢花在錯的地方。當李國鼎資政要做決定時，諮詢我的意見，我告訴他，質子治療在常見癌症的療效還是一個未知數，臺灣癌症存活率低的原因，不是臺灣缺乏高貴儀器，而是缺乏專業人才與嚴謹的工作態度。

健保制度的盲點

而不合理的健保制度也負面地影響了醫療人員的工作態度。譬如，健保支付制度沒有輕重之別，不論是傷風、感冒或癌症，門診費都一樣低廉，醫師就衝量來增加收入，一診經常看上百人，三、兩分鐘的門診形態，不容許醫師花足夠的時間，好好評估病人，往往等到病情很嚴重才被診斷出來，更無法照顧到癌症病人身心靈的問題，如此下去，臺灣癌症的存活率不容易提升。

如果，國家有心想照顧罕見癌症的病人，不如幫忙這些病人，到哈佛去接受治療，比起購置一部質子治療設備，國家的支出還少很多很多。

到了2000年後，因為質子治療設備的廠商積極地用各種商業模式，讓醫院不必投資很大，即能擁有質子治療設備，所以在全球各地，質子治療設備逐漸增加。在美國，起先只是一些非學術機構用來吸引病人，後來連聲譽良好的醫學中心，也唯恐失去病人而參與設備競爭。這個不很健康的現象，令一些堅守實證醫學原則的專家、學者感到憂心，而在美國放射腫瘤醫學會展開辯論。

儘管有不少專家，仍然一廂情願地深信，根據質子治療在學理上更精準、不傷及周遭組織等的優勢，會得到更好的療效，較少的副作用。甚至，有人認為在明知質子治療學理上的優勢，再去做臨床試驗，會有違反醫學倫理的疑慮。

然而，不爭的事實是，質子治療在這漫長將近六十年的發展過程中，從來沒有與傳統光子放射治療做過隨機對照組的臨床試驗，去評估其醫療效果。與其各說各話，不如去實踐「實證醫學」，來解決爭議，讓數據說話。

放射腫瘤醫學會終於達成共識，由病人數量最多的初期攝護腺癌，開始做質子治療與強度調控光子放射治療（IMRT）的隨機對照組臨床試驗，結果於2012年4月在《美國醫學會期刊》發表。該論文的結論是，兩者的治療成效相當，但質子治療產生腸道方面的合併症，反而比強度調控光子放射治療嚴重。其後，美國的健康保險公司，就開始拒絕給付這種高貴的攝護腺癌治療。

同時，美國放射腫瘤醫學會也建議，除了前面提到顱內、眼底及一些小兒腫瘤等少數病症外，如果要以質子治療設備治療其他腫瘤，如肺癌、乳癌等常見的癌症的話，必須得到該院「人體試驗委員會」核准，才能去執行臨床試驗。其最重要的程序，是須得到試驗對象的「知情同意書」，務必先向病人清楚說明，隨機對照組臨床試驗的意義。

也就是說，病人一定要知道，第一，他不一定會分配到他可能認為是比較好的質子治療那一組；第二，病人也要了解，臨床試驗的目的，就是要病人來幫忙醫界分辨哪一個療法比較好。至於，哪一組的療效會比較好，是未知數。質子治療是否較好，沒有人知道！所以，在招募病人參與臨床試驗時，如果說法含糊，讓病人誤以為接受質子治療的療效會比較好，而躍躍欲試，則是違反醫學倫理的做法。

設備競賽對病人無益

根據上述的規範，幾年前由美國著名的安德森癌症中心的醫師主導下，進行比較肺癌質子治療與光子放射線治療的臨床試驗。論文在2018年發表於美國權威的《臨床癌症期刊》，結果與質子治療的擁戴者的期望相反。其中發現接受質子治療的一組，在一年後，發生放射線所引起肺發炎後遺症的機率是10.5%，而對照組是6.5%。而且，質子治療的一組平均中位數存活時間也沒有更長，是26.1個月，對照組是29.5月。這個結果繼攝護腺癌的臨床試驗之後，又一次跌破不少人的眼鏡。也再次打破高貴的醫療（質子治療設備的價格約為光子放射治療設備的四十倍）比較好的迷思。

在那一期刊還發表了關於這個臨床試驗的評論。作者Teng-Ming Kong醫師說：「這個結果，挑戰了質子治療比較好的成見，也更凸顯出『實證醫學』以及『隨機對照組臨床試驗』的重要性」，她還說：「做為一位放射腫瘤科的醫師，除非病人自願參與臨床試驗，我個人並不會建議我的肺癌病人，去接受質子治療。」

事實上，在幾年前，在上述臨床試驗的中期結果公布的研討會上，另一位放射腫瘤科專家艾德曼（Martin Edelman）醫師就說過：「直到今天，事實上，質子治療仍然處於試驗的階段，放射腫瘤科醫師如果想推動任何一種新科技，有責任像腫瘤內科醫師開發新化學藥物一樣，必須經過臨床試驗的程序，先證明其療效，才能用在病人身上」。

《紐約時報》的報導曾說，在美國，因為設備競爭的結果，質子治療中心大多容量過剩，很多中心面臨財務危機。這兩年除了幾家質子治療中心關門外，還有不少中心宣布破產。其他很多中心也在掙扎中。

當記者問歐巴馬總統的醫療顧問伊曼紐爾（Ezekiel Emanuel）醫師，他本身是腫瘤專科醫師，也是醫療政策專家的看法時，他說：「當某種治療法的療效與另一種治療法的療效相當，卻要付出高貴很多的價錢的話，叫做『沒有效益』。如果，投資者是藉著『沒有效益』的療法去賺錢，當他虧錢時，我們沒有必要為他煩惱。」

臺灣2014-2018年侵襲癌癌症五年存活率是54%，而跟臺灣一樣實施全民健保的加拿大2012-2014年的癌症五年存活率約63%，比臺灣高。而加拿大的人口約為三千七百萬人，是臺灣的1.6倍，加拿大平均個人所得是四萬七千美元，是臺灣的1.9倍。但是，至今，加拿大只有一部質子治療儀器，用於治療少數顱內、眼底等腫瘤及部分小兒癌症。

據說，不久，臺灣將擁有八部質子治療儀器，臺灣達文西機器手臂的密度則是歐盟的一倍半。投資於大量高貴的設備，到底是臺灣的驕傲？臺灣癌症病人之福？還是癌症病人的陷阱？值得深思！

多科際整合團隊醫療，是提升癌症治癒率的妙方

黃達夫

有位記者問我，和信醫院創院至今已經三十年了，我最感到驕傲的成就是什麼？我毫不猶豫地回説，是我們的治療成果，我們改變了不少人的生命。

根據國健署2020年發布之資料，臺灣2014-2018年侵襲癌癌症新發個案五年觀察存活率是54%，同期和信醫院全部期別癌症病人五年觀察存活率是74%，超過20%的差距是相當可觀的，也就是說，每五位病人如果在和信醫院接受治療，可以多救活一位病人。經過三十年的努力，我們能夠做到這個程度，令我感到欣慰。

那麼，我們是怎麼做到的呢？和信醫院雖然是一...

三十過往，只是序章——為生命創造改變　侯文詠
仁心仁術在和信——我與和信醫院的緣分　嚴長壽
第一章 成為病人及家屬的後盾
〈Letter 1〉醫生說，不論什麼時間，都可以打電話給我　周明玉
〈院長回應〉我們面對的不只是一個人的生命，而是一家人的幸福
〈Letter 2〉以前對「視病猶親」感覺有點抽象，
　　 但是在他身上我們感受到了　林世鵬
〈院長回信〉提供病人更貼心、更周延的照護
〈護理部回應〉合宜護病比，全責照護守護病人　許麗珠
〈院長專文〉多科際整合團隊醫療，是提升癌症治癒率的妙方
〈和信幕後〉和信登山隊
幫助病人找回病後的人生目標與價值　林至常
一頭栽進和信登山隊的領隊　阿秋
維護真理的糾察隊長　楊老師
中西洋歌曲的廣播者　Walter
登山，讓我變得有氣質，成為型男！　5C坤
登山隊有溫度，讓我走出來！　蕭兄
愛他，陪伴他！　馬妞
足不出戶，登山社給我自信心　Melody
我喜歡走在登山隊伍的後面！　藝嘉
感動，使我轉變！　艾莉絲
在「重大傷病」中，我除役了　木蘭
第二章 療癒是同心的行動
〈Letter 3〉從出生到死亡，我們的生命就是一連串的選擇　陳美樺
〈和信幕後〉從藝術中獲得療癒的力量　安妮
〈Letter 4〉感謝你們除了照顧我，也照顧我家人的心情　王巧華
〈和信幕後〉讓照護跨越醫院的那道牆，延伸到病人的所在處　張黎露
〈Letter 5〉抱歉，我把護理師罵哭了　張先生
〈院長回信〉我們的誠意，病人終究是會感受到的
〈院長專文〉病醫關係是相互的體諒
〈和信幕後〉午餐音樂會：媽媽，我唱歌給你聽！　鄭惠文
第三章 團隊思辨：創新心法，聚焦行動
〈院長專文〉攀登生命中的第二座山
〈醫師專文〉先改變文化，才能幫助病人　譚傳德
〈醫師專文〉讓重症病人的照護，有了全方位的周全　陳榮隆
〈醫師專文〉團隊醫療實境：「求你們救救我女兒！」　鍾奇峰
〈護理師專文〉只要病人有需要，我們就在那裡　許麗珠
〈病人家屬回應〉等我老了如果生病，還會有這樣的醫師和醫院嗎？　王郁雅
第四章 以病人福祉為中心
〈Letter 6〉今天，妻子雖然走了　樓建華
〈院長回信〉我們最終的目的，是讓所有病人得到最好的照顧
〈Letter 7〉一封來自安寧病房的最後信息　陸玉清
〈和信幕後〉慶幸成為安寧團隊的一份子　陳習薇
〈和信幕後〉醫療有限，護理無限：讓病人圓夢的美麗行動　張杏莉
〈護理部回應〉走過三十，病人教我的事　王淑卿
〈和信幕後〉生命故事書是承先啟後的傳家之寶　蔡素節
〈病人回應〉讓愛我的人都不擔心　堂英
第五章 醫學教育：從醫療現場實踐理想
〈院長專文〉看到醫療改革的希望
〈院長回應〉醫學生實習報告：「他講那一堆高空的東西，
肯定説一套做一套！」
〈講座教授專文〉做我們認為對的事　賴其萬
〈實習醫學生手記〉病人說：我非常喜歡你每天來拜訪　陳品諭
〈和信幕後〉給實習醫師的學習建議　陳偉挺
〈住院醫師手記〉能做醫師是一種福氣　陳品諭
結語 我們的過去、現在與未來　黃達夫
〈後記〉死亡告訴我們的那些事　李宗明
〈附錄一〉醫學生問答集
〈附錄二〉和信醫院三十年大事紀

三十過往，只是序章——為生命創造改變　侯文詠
仁心仁術在和信——我與和信醫院的緣分　嚴長壽
第一章 成為病人及家屬的後盾
〈Letter 1〉醫生說，不論什麼時間，都可以打電話給我　周明玉
〈院長回應〉我們面對的不只是一個人的生命，而是一家人的幸福
〈Letter 2〉以前對「視病猶親」感覺有點抽象，
　　 但是在他身上我們感受到了　林世鵬
〈院長回信〉提供病人更貼心、更周延的照護
〈護理部回應〉合宜護病比，全責照護守護病人　許麗珠
〈院長專文〉多科際整合團隊醫療，是提升癌症治癒率的妙方
〈和信幕後〉和信登山隊
幫助病人找...