【內文試閱】

暮色漸濃，來杯sake吧

除了無法治癒的絕症，衰老也提升了無效醫療的費用。根據社團法人日本醫師會的資料，中老者、老老者在臨終前住院的單價平均是三萬一千八百日圓。但金額會隨必要的看護和入院日數而更動。若以醫療費用負擔三成的患者而言，一個月就要三十至五十萬日圓不等。

另根據日本財務部發布的資料，過去十年，日本的國民醫療費以平均二．四％的速度年年成長，而其中有一．一％與高齡化有關。根據二○一九年厚生勞動省「國民醫療費概況」資料，與前一年相比，多出九千九百四十六億日圓，合計四十四兆三千八百九十五億日圓，較前一年成長二．三％。其中六十五歲以上總計二百六十二億日圓，佔了總數一半以上。

從每一個國民的平均醫療費用也可看出高齡者的支出較多。四十五歲到六十四歲平均一人一年需二十八萬日圓（較前一年多一．八％）、六十五歲以上七十五萬圓（二．一％）、七十歲以上八十三萬圓（一．○％）、七十五歲以上九十三萬圓（一．三％）。至於日本國民醫療費用的來源是政府支付四分之一、地方政府支付八分之一（全部取自國民的稅金）。其他則由企業負擔兩成、被保者三成、患者一成。

當然，除了高齡者以外，醫療費用增加和醫療技術提高（研發金額昂貴，某些罕見疾病的醫療費相對提高。例如脊髓性萎縮症的治療藥Zolgensma，僅點滴注射即需一億六千七百零七萬日圓﹝適用醫療保險﹞）也有關。

「對我來說，毫無意義地延長生命的治療就是無效醫療。徒然加重患者身心的痛苦，也浪費醫療資源。」久坂部透露：「在日本，什麼時候該中止無效的治療，患者、家屬和醫療機構的意見莫衷一是。」

目前的實情是家屬的意見總是佔上風，影響所及，醫療機構也一面倒。由於沒有法律依據，而醫院為了避免家屬事後訴諸法律，通常選擇執行無效的治療。而且為能繼續經營、獲得政府補助，明知患者無藥可醫或無需醫治，仍替患者動手術或開具處方籤。另一方面，掙扎求生的患者也多半會要求延續生命的治療。

實際上，在日本，患者本身有權利向醫療機構提出中止治療的要求。但前提必須是營養維生係透過人工方式攝取、為已無效的腎功能洗腎、腦死等。

無效醫療往往導致生活品質低落，也攸關尊嚴死。日本目前針對尊嚴死或安樂死迄今仍無明文法令。二○○三年，日本尊嚴死協會雖已擬定「尊嚴死之法律案要綱」，並向厚生勞動省請願立法，但和安樂死一樣，迄今尙未立法。

「活得好或活得長哪一個比較重要，其實沒有標準答案。」久坂部醫生道出自己的人生哲學。他表示：「因為我們習慣把長壽當做好事，所以排斥死亡是很自然的。但是誰知道呢？往生了，也就感知不到痛苦和煩惱，不必擔心麻煩別人，從這一點看，也許是好事也說不定。」

久坂部坦承隨順自然的哲學觀受父親、曾祖父與自己成長的經歷影響不小。他的父親和曾祖父都是醫生。父親個性豁達，我行我素。患有嚴重的糖尿病但喝咖啡一定放三匙糖，還是個大煙槍。八十五歲那年，被檢查出罹患前列腺癌後，老父竟歡天喜地地說：「太好了，不用活太久啦！」而且當下決定不做檢查、放棄任何治療。體力日漸衰弱卻喃喃自語：「順利啊，順利！」結果在八十七歲那年如願地在自宅安詳地往生。

出身醫師世家的久坂部羊，作家之路曲折坎坷。三十三歲以外交部醫務官身分赴沙烏地阿拉伯、澳洲、巴布亞新幾內亞和中歐等地行醫九年之前，他是醫院的外科兼麻醉科醫生。返國後，曾在診所擔任居家訪問醫生。立志寫小說是在十七歲那年，但遭父親堅決反對。這個願望直到三十一年以後、在四十八歲那年才得以實現。而且因為寫小說賺不了錢，為了養育兒女只好兼差。一週看診一天、三天在大學教書。書稿是在研究室裡推敲、修改的。

聊著聊著，不知不覺地，大阪街頭已華燈初上，接近一天的尾聲。久坂部當天由夫人陪同出席。和兩位賢伉儷在料理店暢談數小時。榻榻米房間裡的燈光典雅柔和，醫生替自己點了日本淸酒（sake）。淸澄如水的日本酒盛在方型檜木盒內，在木盒的一角撒上一點鹽。盛在木盒裡的淸酒混著檜木香味，搭配白鹽提味，酒香四溢。「喝吧！」舉盒勸酒後意猶未盡，他獨自啜飮了起來。暈黃燈光下，六十七歲醫生作家兩頰微酡，稀疏毛髮下的額頭發出油光。

【內文試閱】

暮色漸濃，來杯sake吧

除了無法治癒的絕症，衰老也提升了無效醫療的費用。根據社團法人日本醫師會的資料，中老者、老老者在臨終前住院的單價平均是三萬一千八百日圓。但金額會隨必要的看護和入院日數而更動。若以醫療費用負擔三成的患者而言，一個月就要三十至五十萬日圓不等。

另根據日本財務部發布的資料，過去十年，日本的國民醫療費以平均二．四％的速度年年成長，而其中有一．一％與高齡化有關。根據二○一九年厚生勞動省「國民醫療費概況」資料，與前一年相比，多出九千九百四十六億日圓，合計四十四兆三千八百九十...

【前言】

前言 為霞尚滿天

每個新的題目就像在寫一份報告，是新的挑戰。這次也是。

二○一九年開始構思的這個題目，從蒐集資料、現場採訪到完成已接近四年。以採訪到的城市、機構、人物為主，歸納整合資料後再架構大綱。寫完後感覺像備忘錄，言猶未盡。

長壽時代和長照的議題攸關每一個人，不拘國籍、年齡、性別、貧富，是否健康。二○二二年滿六十七歲的自己也進入高齡者行列。但是老，不是夢魘。我是四年級生，活過資源充沛、觀念革新的時代。經濟上，比父母那一代有保險的觀念、更多接受教育的機會、有安定的工作、懂得對自己好、不排斥養老機構、一個人也能自得其樂。我們的晚年，又恰好活在一個價値觀多元的社會。都是好事。

老的試煉

另一方面，老，有許多試煉。以個人而言，面對接近死亡的老，需要勇氣，也有許多需克服的因生理退化引起的不悅。有些老人活得很不快樂，更多人對老人國的到來充滿憂慮。從社會的角度來看，高齡化趨勢確實帶來許多問題。

少子．高齡化、戰爭、病毒傳染、氣候變遷等，都是全球性議題，特別在少子．高齡化這個議題上，毫無疑問地我們的芳鄰日本是大前輩。日本在一九七○年代開始步向高齡化，二○○五年少子化達到高點，在全球高齡化比例上位居龍首，男女平均壽命為世界冠軍，這個世界第一老人國、長壽國，其「老」的實際狀況如何（What）？怎麼老（How）？為何老（Why）？哪裡老（Where）？如何應對老（How To）？很多老人先進國都想探究。

老，無人能置之事外，是社會的大議題。人老了、衰弱了、生病了，需要他人和社會扶持。福祉是醫療存在的理由。無人可免的老如果是一個鑰匙孔，社會長照的制度與對策就是那把鑰匙，二者契合才開得了門解決問題。透過採訪與蒐集的資料後發現，我看到的是一個以國家為主體的社會，在擬出應對老的長照方針後交由底層實踐。底層的執行者是城市、照護機構也可能是組織、個人。然而服務和被服務的主體終究是人，好好地把老年過好如果是人人所望，長照的前景可期。

這本書寫的是個人所知所見、新長壽時代下的日本人和日本社會，有些勵志色彩，順便提醒自己：為霞尙滿天。這也是第八章「新長壽時代人物」的重點。老人都曾是年輕人。別忘了，有一天你也會變老。我所邂逅的這些日本長者拒絕為老做定義，不理會社會框架，不柔弱地向老屈服。透過社會參與，表現出來的行止在晚年大放異彩，令人愉悅，成為一種善行。

重溫旅行

引用數字表現包括日本在內全球都在變老的事實，並從福祉．醫療的角度了解日本長照的特色，為第一章「日本是全球最老國家」的主旨。第二章「虛構中的眞實」透過虛構小說和小說家反映高齡社會下日本國民集體的焦慮。第三章從實際接觸的人物和書籍看到「老人國的憂鬱」，包括照護問題、失智症者年輕化等。第四章「在地終老的實踐」可以察知，在政府「Aging in Place」（在地終老）的長照綱領下，以東京大學高齡社會綜合研究機構為首的學術機構等，如何與社區、照護機構、弱勢城市聯手落實。第五章「地方小城的大志向」承襲第四章，從現場探究小城從高處著眼的志向與策略。第六章「放手的藝術」則透過安寧療護機構、民間寺院和醫生了解與死亡和解的哲學。第七章透視地方城市、政府官員、醫院和製藥企業的行動，感知「新長壽時代的黎明」曙光乍現。

疫情繭居期間，每當撰寫潤飾這份備忘錄時，腦海會重溫採訪當時的場景，與人物重啟對話，彷彿重新旅行了一次。感覺很美好。

關於用語。「照顧」與「照護」長照領域中，在台灣依主管單位不同各有偏好。

社會福利領域偏好「照顧」而護理界喜用「照護」。後者被認定是技術性護理工作，需由專業人士執行。

日本有「ケア」（keya）、「介護」（かいご）和看護（かんご）的說法。狹義地說，「ケア」有介護、看護之意。介護和看護兩者的不同，文中做了介紹（詳見第四章「有錢未必幸福—照護福祉師池田玲子的告白」）。我將「介護」譯成「照護」，看護則維持原日文漢字。由於本書重點置於長照，除非台灣有固定用法，例如「社區整體照顧體系」（地域包括「ケア」システム）將ケア寫成「照顧」，日文的「介護」則一律以「照護」表現。

要致謝的人和機構很多。《地獄是可以克服的：一個台灣記者的311日本東北紀行》採訪場所以福島縣為主，分兩次在同一個縣市深入採訪，從蒐集資料、實地探訪到完成約一年多。寫這本書，去了許多不同的城市，分四次採訪，到完成歷時三年以上。受訪的人物中，有人健康受損也有人離開當時的職務，我也不是以前的我了。只不過採訪寫作的熱忱沒變，感謝蔚藍文化的心情一樣。協助整理錄音帶等雜務的李振延年輕又能幹，在此一併致謝。

【前言】

前言 為霞尚滿天

每個新的題目就像在寫一份報告，是新的挑戰。這次也是。

二○一九年開始構思的這個題目，從蒐集資料、現場採訪到完成已接近四年。以採訪到的城市、機構、人物為主，歸納整合資料後再架構大綱。寫完後感覺像備忘錄，言猶未盡。

長壽時代和長照的議題攸關每一個人，不拘國籍、年齡、性別、貧富，是否健康。二○二二年滿六十七歲的自己也進入高齡者行列。但是老，不是夢魘。我是四年級生，活過資源充沛、觀念革新的時代。經濟上，比父母那一代有保險的觀念、更多接受教育的機會、有安定的工作、懂得對自己好、不...

前言　為霞尚滿天

日本是全球最老的國家／
大家一起變老
想知道日本怎麼做
日本長照的特色
教科書裡沒說的
高齡失智者遽增
虛構中的真實
七十歲老人一律處死
無效醫療和尊嚴死
暮色漸濃，來杯sake吧

老人國的憂鬱／
一個人的老後
上野千鶴子：主權在我的女性觀
松浦晉也：阿母，請您要保重！
年輕失智症者丹野智文
別錄　異變
老老照護：丸山勝的人生清單
無人送終的離島：沖島

在地終老的實踐／
高等學府裡的秘密基地：東京大學高齡社會綜合研究機構
老，不是原罪
複合式養老模範社區：千葉縣柏市豐四季台
讓城市脫胎換骨的綜合型照護機構：三重縣四日市市青山里會
別錄　有錢未必幸福—照護福祉師池田玲子的告白
隱身山谷的人間烏托邦：兵庫縣神戶市「幸福村」
有靈安室的特別養護老人院：愛知縣西尾市千年村

地方小城的大志向／
讓老人快樂的高齡友善城：秋田縣秋田市
別錄　走出象牙塔的秋田大學和安全過馬路君
退休族的樂園：滋賀縣近江八幡市
在母親之湖畔的健康縣：滋賀縣
透過社會參與，活得有滋有味：神奈川縣茅崎市
為長壽美容的移動城：神奈川縣橫濱市

放手的藝術：安寧療護機構、民間寺院與醫生／
東京街角的送行高手：居家安寧療護機構「小平」
別錄　生活比治療重要—七十七歲的臨終醫療醫生山崎章郎
有佛堂和僧侶的安寧療護醫院：京都「Asoka 比哈拉」
天黑了，我們一起下山吧—六十九歲建功寺住持枡野俊明的生死觀

新長壽時代的黎明／
以健檢終結短命：日本蘋果鄉青森縣的悲願
日本預防醫療的先鋒「酒」醫院
政府官員的作為與江崎禎英
改變明天的製藥公司安斯泰來
別錄　為了下一個世代—淺談安斯泰來因應數位化時代的策略

新長壽時代人物／
八十七歲女作家鈴木怜子，堅持用腳寫作
八十七歲銀髮科技教母若宮正子，從秋天出發
八十一歲醫療專家前川和彥：救人沒有退休日
八十歲諾貝爾醫學獎得主本庶佑：消滅癌症的故事才要開始
六十歲諾貝爾生理學．醫學獎得主山中伸弥逐夢成真

前言　為霞尚滿天

日本是全球最老的國家／
大家一起變老
想知道日本怎麼做
日本長照的特色
教科書裡沒說的
高齡失智者遽增
虛構中的真實
七十歲老人一律處死
無效醫療和尊嚴死
暮色漸濃，來杯sake吧

老人國的憂鬱／
一個人的老後
上野千鶴子：主權在我的女性觀
松浦晉也：阿母，請您要保重！
年輕失智症者丹野智文
別錄　異變
老老照護：丸山勝的人生清單
無人送終的離島：沖島

在地終老的實踐／
高等學府裡的秘密基地：東京大學高齡社會綜合研究機構
老，不是原罪
複合式養老模範社區：千葉縣柏市豐四季台
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