界線：一條分界線，一條標示出範圍極限的線

任何對憂鬱／憂鬱症（depression）的討論都會碰到的問題之一，就是這個詞彙會被不同的人用來指稱不同的事物。對一般大眾來說，「憂鬱」是用來描述正常的哀傷。在臨床實務上，「憂鬱」可以被用來描述負面的心情狀態，這種狀態在很多疾病中都有可能出現（例如有精神病的人也會表示自己心情憂鬱）。然而，憂鬱症一詞也可以被用來指涉一種診斷。以這種方式使用時，它意味著一系列同時發生的症狀，其中最常見的是心情、思緒、感受與行為的變化。理論上，所有這些症狀都需要出現，才能做出憂鬱症的診斷。

診斷（diagnosis）一詞源於希臘文，由「dia」（分開的）和「gignokein」（識別或知道）組合而成。在任何醫學專科，做出診斷的第一步就是衡鑑會談（assessment interview）。在精神醫學以外的醫學分支，可以透過很多調查方式來輔助診斷過程。舉例來說，疑似缺血性心臟病的診斷可以靠著進行血管攝影來確認（這個測試會把一種特製染劑注射到血管中，這樣就能看到供應心肌血液的血管有沒有任何變窄的跡象）。精神醫學中沒有任何實驗室測試，這意味著憂鬱症的診斷仰賴臨床判斷與症狀模式的識別。這有兩個主要問題。首先，診斷代表試圖把「有／無」或者「是／否」的分類，強加於一個在現實中有多種面向、而且持續度與嚴重性各有不同的問題上。而且，許多症狀很可能跟先前就存在的人格特質有幾分重疊。合併來看，這意味著憂鬱症或憂鬱症狀應該從哪裡開始被看成是一種精神疾病，也就是說，在一條從健康到正常哀傷、再到疾病的連續體上，要把分界線擺在哪裡，一直是有疑慮的。其次，對於哪些症狀加上功能受損的組合，能夠從臨床介入中獲益，多年來都缺乏一致認同的看法。直到今日，主要問題的來源之一，就是醫界對於治療門檻在哪裡、或者決定使用哪種療法缺乏共識。

這樣的問題損害了情緒疾患的研究與臨床實務，也損害到公眾對憂鬱症的概念及其治療原則的信心。數十年來，國際社會一直努力要引進以判準為基礎的精神疾病分類，藉此讓診斷方法標準化。提出了一個例子，是根據美國精神醫學會的《精神疾病診斷與統計手冊》（第四版）用以診斷重度憂鬱症（major depression）的判準（這組判準並不是最新的，不過我們選擇這一組，是因為它們比某些別的判準更容易消化）。應用這些判準的流程要經歷幾個步驟。例如，如果這個判準確定某個人回報的症狀可以被歸類為憂鬱症，接著就要對症狀強度做出多方面的評分，以便釐淸這種憂鬱症應該被視為輕度、中度還是重度。也有可能採取其他步驟。例如，有可能具體指出病情表現的額外特徵，像是憂鬱是否伴隨著任何喪失現實感的現象（精神病性憂鬱症〔psychotic depression〕）等等。

仔細檢視這份辨識憂鬱症的判準就展現出，診斷主要仰賴對當事人當時呈現狀態的橫向評估。同時被強調的還有呈現的現狀應該代表一種偏離當事人平常狀態的改變，因為這個步驟有助於開始把病症發作與長期個人特徵區分開來的過程。釐淸個人任何終身問題的縱向歷史也能幫忙確定某些事情，例如當事人是否先前經歷過躁症（在這種狀況下，他們的診斷會被修正為雙極性疾患），或者他們是否有慢性憂鬱症病史，有也許較不嚴重、卻還是非常讓人衰弱的持續症狀（這種狀況通常被稱為輕鬱症〔dysthymia〕）。此外，評估當事人是否有其他心理或生理疾病也很重要，因為這些疾病可能經常跟憂鬱症一起出現。

現在引進的精神疾病分類系統本來是在美國（《精神疾病診斷與統計手冊》，簡稱DSM）與歐洲（國際疾病分類〔International Classification of Diseases〕，簡稱ICD）分別發展出來的。然而，在對於這些分類系統的最新修正中，醫界做了些嘗試，要讓診斷方法更緊密相符，以增進國際間的一致性，並確保各團體在溝通和比較的是相同的問題。在缺乏診斷測試的狀況下，現行的分類系統仍然仰賴專家對於症狀概況的共識。

分類系統不是靜態的，而被承認的憂鬱症表現範圍，以及它們在分類手冊中的位置，一直隨著時間在變化。舉例來說，在《精神疾病診斷與統計手冊》的早期版本（受到佛洛伊德的憂鬱症模型影響）中，持續但較溫和的憂鬱症狀（被稱為輕鬱症）主要被視為一種人格類型，所以被放在分類教科書裡的那個類別中。《精神疾病診斷與統計手冊》後來的修訂版較少奠基於未經證實的理論模型，並試圖以經驗證據當作分類決定的基礎。幾項研究指出重度憂鬱症跟輕鬱症的症狀有許多重疊之處，有百分之八十的輕鬱症患者在一生中的某一刻，都曾體驗過一次重度憂鬱症。因此，有人主張輕鬱症應該被重新歸類為情緒疾患的一種。

調整一項疾病在分類系統裡的位置，可能看似一種學術或知性運動，但認識到這樣的調整可能帶有重大含義是很重要的，因為診斷與分類的角色之一就是指導治療決策。輕鬱症的重新定位，意味著提供的治療從只有心理治療（一種建議的介入措施，用以處理當事人因為特定人格特質而經歷的困難），變成同時包括心理諮商與藥物治療（例如許多情緒疾患使用的）的選擇。然而，這個簡單的例子暴露出現行系統的弱點。就算以新科學發現為基礎，能夠證明改變分類系統的合理性，這些變化還是有受到偏見影響的潛在可能，所以分類系統為何會在某些方面引起懷疑，是顯而易見的事情。

總而言之，一個分類系統要有用處，就需要可靠而有效。如果一項診斷是可靠的，醫師們在面談呈現出同一組症狀的病人時，就能做出相同的診斷。如果一個診斷具有可預測的有效性，就意味著有可能預測得到同一診斷的人未來的病程，並且預期他們對不同的治療方式可能有何反應。數十年來，缺乏可靠性讓精神疾病診斷的可信度受到嚴重影響，以至於從一九五○年代到二○一○年之間，大部分的分類系統修正都把焦點放在改善診斷可靠性。然而，對於診斷有效性的關注不足，直到這一點改善以前，憂鬱症的診斷判準會繼續被認為有些獨斷（比方說，幾乎沒有經驗證據支持用「九種症狀中出現五種，持續兩週」這樣一刀切的標準，來診斷憂鬱症的重大發作）。

在憂鬱症的存在是否該被視為獨立實體、還有關注其治療原理的討論中，經常會提出憂鬱症診斷與分類系統的弱點。値得注意的是，一般醫學對於健康－疾病的範圍是用同樣的方法做決定的。舉例來說，血壓高低其實是一個連續體的變化。然而，在一個人的血壓測量値達到某個預先定義的高度時，我們就會認為，這個人現在符合高血壓診斷的具體標準。根據數値變化偏離他們那個年齡與性別正常値或平均値的程度，醫生會對患者提供不同的介入措施。患者可能會被要求參加定期的控管療程，並且改變他們的生活方式。然而，如果問題持續，或被認為更加嚴重，醫生可能就會建議一系列其他介入措施與藥物治療。這種方法被廣泛視為是處理這種常見身體健康問題的理性做法，然而對於憂鬱症，同樣的「階梯支援」（stepped care）方法卻常受到嘲笑。這暴露出一般身體健康問題跟心理健康問題似乎存在雙重標準——同樣的臨床管理方法，用在憂鬱症上面就被視為不科學或者有爭議。

値得注意的是，在缺乏客觀實驗室測試的狀況下，現行的憂鬱症診斷方法確實有實用主義上的益處。我們可以主張，在跟某一組症狀相關的痛苦嚴重性、持續時間與程度，還有社交障礙的程度，都達到一個公認的門檻時，這個問題就有正當理由得到臨床上的關注，當事人也應該得到幫助，來處理這些經驗。

界線：一條分界線，一條標示出範圍極限的線

任何對憂鬱／憂鬱症（depression）的討論都會碰到的問題之一，就是這個詞彙會被不同的人用來指稱不同的事物。對一般大眾來說，「憂鬱」是用來描述正常的哀傷。在臨床實務上，「憂鬱」可以被用來描述負面的心情狀態，這種狀態在很多疾病中都有可能出現（例如有精神病的人也會表示自己心情憂鬱）。然而，憂鬱症一詞也可以被用來指涉一種診斷。以這種方式使用時，它意味著一系列同時發生的症狀，其中最常見的是心情、思緒、感受與行為的變化。理論上，所有這些症狀都需要出現，才能做出憂鬱症的診...

配圖列表
序
第一章　鬱病的非常短講
從黑膽汁到斯多葛派哲學家
中世紀
從啟蒙時代到現代精神醫學的誕生
第二章　現代紀元：憂鬱症的診斷與分類
克雷佩林與精神病分類
佛洛伊德與精神官能症的分類
界線：一條分界線，一條標示出範圍極限的線
第三章　誰有罹患憂鬱症的風險？
流行病學
人生不同階段的憂鬱症發生率
自殺
第四章　憂鬱症模型
生物學模型：單胺類與神經內分泌假說
心理學模型：貝克的認知模型
社會模型：布朗與哈里斯對女性憂鬱症的研究
生物心理社會模型
第五章　治療的演變
鎭定劑療法
物理治療：從電擊療法到迷走神經刺激
藥物：抗憂鬱劑與鋰
心理治療：從佛洛伊德理論到當代實踐
現行治療路線
第六章　當前的爭議，未來的方向
憂鬱症被過度診斷了嗎？
抗憂鬱劑有效嗎？
所有心理治療方法對憂鬱症都一樣有效嗎？
當代與替代療法
藥物的未來發展
心理治療的未來研究及其與神經科學的連結
第七章　現代社會的憂鬱症
衡量疾病的全球負擔
憂鬱症的經濟學：工作場所的憂鬱症
經濟成本
心理健康與財富：心理資本的概念
汙名與憂鬱症
憂鬱症與創造力
參考資料與延伸閱讀
名詞對照表

配圖列表
序
第一章　鬱病的非常短講
從黑膽汁到斯多葛派哲學家
中世紀
從啟蒙時代到現代精神醫學的誕生
第二章　現代紀元：憂鬱症的診斷與分類
克雷佩林與精神病分類
佛洛伊德與精神官能症的分類
界線：一條分界線，一條標示出範圍極限的線
第三章　誰有罹患憂鬱症的風險？
流行病學
人生不同階段的憂鬱症發生率
自殺
第四章　憂鬱症模型
生物學模型：單胺類與神經內分泌假說
心理學模型：貝克的認知模型
社會模型：布朗與哈里斯對女性憂鬱症的研究
生物心理社會模型
第五章　治療的演變
鎭定劑療法
物理治療：從電擊...