緒論

犯錯失敗不一定是壞事

人們和組織應該從失敗中學習的觀點很流行，甚至可以說是理所當然的，但大多數人都沒有從失敗中吸取寶貴的教訓。對於反思自己做錯的事情，這種艱難的工作我們會退避三舍。有時，我們不願意承認自己一開始就失敗了。我們對自己的失敗感到難堪，卻又很快察覺別人的失敗。當出現問題時，我們會否認、掩蓋，然後迅速甩開問題，或者將問題歸咎於環境和他人。每個小孩早晚都會學會透過把矛頭指向別處來逃避責備。久而久之，這就成了習慣。更糟糕的是，這些習慣讓我們迴避那些可能會失敗的遠大目標或挑戰。結果，我們失去無數學習和發展新技能的機會。人類心理、社會化和制度獎勵的結合，造成有害的影響，使得掌握好好從失敗中學習成長的這門科學，難度大大增加。

我們未能從失敗中學習而浪費的時間和資源，是無法計算的。同樣，我們也很難衡量它所造成的情感損失。我們大多數人都會設法避免經歷失敗，從而剝奪自己去冒險、去成就，甚至去愛的經歷。

本書談論在我們的日常生活和我們建立的機構中，難以付諸實踐的原因；也談到我們如何才能做得更好。正如你已經讀到的，我不僅研究錯誤和失敗，我自己也經歷過很多錯誤和失敗，必須親身學習如何更好地對待自己如此容易犯錯的情形。我的論文被頂尖期刊拒絕的次數多得數不清。我的車曾在路邊拋錨，讓我度過一個危險不安的夜晚，思考如何做預防性保養；許多年前，我在大一時，第一學期的多變數微積分考試不及格；我錯過重要的少棒比賽，讓我的兩個兒子都很失望；這樣的例子不勝枚舉，還有很多。為了正視自己的缺點，也為了幫助別人做到這一點，我決定以科學的方式來看待它。

我相信，要想成功地駕馭失敗，獲得回報，而且更重要的是，要盡可能避免錯誤的失敗，首先要明白，並非所有的失敗都是一樣的。正如你在本書中將看到的，有些失敗可以合理地稱為糟糕的失敗。幸運的是，其中大部分失敗都是可以預防的，甚至有些其他失敗確實是好的，可以帶來重要的發現，改善我們的生活和世界。為了避免你誤解，我經歷過一些糟糕的失敗，也經歷過一些好的失敗。

本書提供失敗的類型，幫助你從應該努力避免的失敗中，把「正確犯錯」區分出來。你還將學習如何以不同的方式看待自己和失敗，辨識可能失敗的情境，並理解系統的作用，所有這些都是掌握好好從失敗中學習成長的這門科學的關鍵能力。你會遇到一些來自不同領域、跨越不同地區和時代能夠運用失敗的精英。正如他們自身的例子所示，從失敗中學習需要情緒上的堅忍和技巧。這需要學習如何進行深思熟慮的實驗，如何對失敗進行分類，以及如何從各種類型的失敗中汲取寶貴的經驗教訓。

本書的框架和課程是我25年來身為社會心理學和組織行為學研究人員的直接成果。我以這個角色在企業、政府機構、新創公司、學校和醫院採訪員工，並從問卷調查和其他來源收集資料。在與這些不同組織中的數百人（經理、工程師、護士、醫生、執行長和一線員工等）交談時，我開始發現一些規律，這些規律產生新的失敗類型，以及一系列管理失敗和從失敗中學習的最佳實務做法。

讓我們回到這段漫長旅程的起點，它始於我參與一項關於醫院用藥錯誤的開創性研究。

從錯誤中學習，說得容易做起來難

我坐在那裡，目瞪口呆地盯著電腦螢幕，螢幕上赫然顯示我的研究假設沒有得到支撐。我的第一個念頭是：我怎麼能向我的主管和帶領這項研究的醫生承認我犯了這麼大的錯誤呢？我花了數百個小時設計這項調查，每兩週參加一次研究會議，與醫生和護士一起追蹤附近兩家醫院的用藥錯誤紀錄，並定期在護理人員舉報重大錯誤後，立即跳上腳踏車前往醫院，採訪相關人員，找出錯誤的根本原因。我受託負責醫療錯誤的資料，並獲准讓數百名忙碌的醫生和護士填寫我的調查問卷。我為佔用他們的寶貴時間而感到內疚，並為自己的失敗感到羞愧。

利普（Lucian Leape）醫生是這次失敗我必須談論的人其中之一，他是一名小兒外科醫生，在職業生涯後期，他將專業注意力轉向醫療錯誤研究。利普身高超過180公分，有著濃密的白髮和眉毛，既慈祥又令人生畏。他的決心也很堅定。這項大型研究的目標很簡單：衡量醫院的用藥錯誤率。當時，人們對錯誤發生的頻率所知甚少，利普和他的同事獲得美國國家衛生研究院（National Institutes of Health）的資助，希望能找出答案。此外，一些航空研究顯示，駕駛艙內更好的團隊合作意味著更安全的飛行，利普因此受到啟發，而提出問題：醫院是否也同樣如此。

啟發利普的航空研究並不是要研究團隊合作，而是要研究駕駛艙內的疲勞程度，這是另一個假設錯誤的研究。美國國家航空暨太空總署（NASA）的一個研究小組在人為因素專家弗西（H. Clayton Foushee）的帶領下進行一項實驗，測試疲勞對錯誤率的影響。他們有20個兩人小組，其中10個小組被分配到「值勤後」或「疲勞」狀態。這些小組在模擬機中「飛行」，就像在他們工作的短程航線航空公司中進行為期三天的最後一班飛行一樣。疲勞的小組已經進行三次每天八到十小時的輪班飛行，這些輪班至少包括五次起飛和降落，有時甚至多達八次。其他十個小組（「執勤前」、休息充足的狀態）則在至少休息兩天後在模擬機上飛行。對於他們來說，模擬機就像他們三天輪班的第一班。

模擬機提供安全的學習環境。我採訪過的機師說，模擬機看起來和感覺就像真實的駕駛艙，出錯時他們會感到害怕，但模擬機中的錯誤不會導致飛機墜毀。這使模擬機成為反思出錯的理想環境，從而改善在真實航班中安全運輸數百名乘客所需的技能。這些特點也使模擬機成為一個很好的研究工具。雖然隨機指派疲憊的機師來駕駛運送真正乘客的真正航班是不道德的，但在模擬機中進行實驗是沒有問題的。

令弗西驚訝的是，剛剛一起飛行幾天的小組（疲勞的小組）表現比那些休息充分的小組更好。正如所料，疲勞的個別機師比休息充分的機師犯的錯誤更多，但由於疲勞小組的機師在多次飛行中一起工作過一段時間，所以他們身為團隊一員犯的錯誤更少。顯然，他們能夠順利地合作，在整個飛行過程中發現並糾正彼此的錯誤，避免嚴重的事故。疲勞的飛行員在一起工作幾天後，基本上都變成優秀的團隊。相比之下，休息充足的機師彼此不熟悉，團隊合作的效果就沒有那麼好。

關於駕駛艙內團隊合作重要性的這個驚人發現，推動一場名為「組員資源管理」（crew resource management）的航空客運革命，也是當今客運航空非常安全的部分原因。這項令人印象深刻的研究是我所謂「好好從失敗中學習成長的這門科學」的眾多例子之一。

1980年代，對駕駛艙機組人員的研究蓬勃發展，其中包括哈佛大學心理學教授哈克曼（J. Richard Hackman）的研究，他研究了民航和軍用飛機上機師、副駕駛和領航員的相互影響，以了解高效團隊的共同點。他對駕駛艙機組人員的研究引起利普的注意。利普認為駕駛艙機組人員和醫院臨床醫生的高風險工作相似，於是拿起電話，詢問哈克曼是否願意為他的用藥錯誤研究提供幫助。由於沒有時間投入到這個計畫中，哈克曼建議我這個在他底下的博士生代替他去研究。就這樣，我發現自己趴在這堆研究成果上，感到焦慮不安。

我希望在航空研究的基礎上，為團隊效率的文獻添加另一個小發現。研究問題很簡單：醫院中更好的團隊合作是否會減少錯誤？我的想法是在這個新的情境下複製航空方面的研究結果。如果這不是一項重大發現，那又怎樣？身為一名研究所新生，我沒有想讓世界為之震驚，只是為滿足課程要求罷了。我只求結果簡單、不出人意料就好。

一個由護士組成的小團隊將在醫院病房裡辛苦工作六個月，追蹤錯誤率，與其他醫生和護士交談，每週多次檢查患者的病歷。我所要做的就是在為期六個月的研究中，在第一個月到病房分發一份調查問卷，以衡量醫護人員在這些病房的團隊合作情況。然後我必須耐心等待錯誤資料的收集，這樣我就可以比較兩組資料——將我的團隊測量的數據與整整六個月收集的錯誤數據聯繫起來。我有哈克曼現成的「團隊診斷調查問卷」，這樣我就可以開始衡量團隊效率了。我與研究團隊的醫生和護士合作，修改問卷中的措辭，加入許多選項來評估團隊合作的不同面向，例如「本單位的醫護成員非常關心這裡，共同努力使其成為醫院最好的單位之一」和「本單位的醫護成員互相分享彼此的特殊知識和專業知識」，或者增加負面措辭的選項，例如「本單位的某些人沒有承擔其應有的工作量。」回答選項從「強烈同意」到「強烈不同意」。我計算個人對這些問題類型回答的平均值，以評估團隊合作的品質，然後再次平均計算出每個團隊的得分。我發出去的問卷中有55%得到回覆，而且資料顯示各團隊之間存在很大差異。有些團隊似乎比其他團隊更有效率。到目前為止一切還不錯。

這些差異會預測團隊犯錯誤的傾向嗎？

乍看之下，一切看起來沒問題。我立即發現錯誤率和團隊效率之間的相關性，而且更好的是，它具有統計上的顯著性。對於那些沒有學過統計課程的人來說，這令人放心。

但後來我仔細看了一下！我靠向電腦螢幕，我發現相關性的方向是錯誤的，資料與我預測的正好相反。優秀團隊的錯誤率似乎更高，而不是更低。我的焦慮加劇了，胃裡有一種下沉的感覺。

雖然當時我還不知道，我這個不再簡單的研究計畫正在產生一項智慧型失敗，這將帶來一個意想不到的發現。

研究中常常會有令人驚訝的事情發生，通常是對研究人員的假設不利的消息。如果不能忍受失敗，科學家的生涯就無法長久，我很快就明白這一點。探索故事不會以失敗告終，失敗是成功路上的墊腳石。在這方面有很多流傳的名言金句，貫穿在本書中，每一句都是很有道理的。這些資訊豐富、但仍不令人樂見的失敗是正確的犯錯。

什麼是正確犯錯？

你可能認為，正確犯錯就是遭受盡可能小的失敗。大的失敗是壞的，小失敗是好的。但實際上，失敗的規模並不能讓你學會區分失敗的方式，也不能讓你評估失敗的價值。好的失敗是會給我們帶來有價值的新資訊，而這些資訊是無法以其他方式獲得的。

每一種失敗都會帶來學習和改進的機會。為了避免浪費這些機會，我們需要綜合運用情感、認知和人際交往的技能。我希望通過本書的闡述，能讓你輕鬆地立即開始運用這些技能。

但在我們進一步討論之前，需要先給失敗下幾個定義。我把「失敗」定義為偏離預期成果的結果，無論是未能贏得期望的金牌；還是一艘油輪將數千噸原油洩漏到大海，而不是安全抵達港口；抑或是一家新創公司股價暴跌；還是把晚餐的魚煮過頭了。簡而言之，失敗就是沒有成功。

接下來，我把「錯誤」（error，與另一個英文字mistake同義）定義為意外偏離預先指定的標準，例如流程、規則或政策等標準。把麥片放在冰箱裡，把牛奶放在櫥櫃裡就是一個錯誤。外科醫生在患者右膝受傷的情況下，對左膝進行手術，這也是一個錯誤。關於錯誤有一點很重要，就是它們是無意的。小錯誤可能會產生相對較小的後果——麥片存放在冰箱裡會不方便，牛奶留在櫥櫃裡可能會壞掉；而其他大錯誤，例如患者接受了錯誤部位的手術，則會產生嚴重的影響。

最後，當一個人故意違反規則時，就會發生「違規行為」。如果你故意把易燃油倒在抹布上，點燃火柴，然後把它扔進敞開的門口，那麼你就是縱火犯，觸犯了法律。如果你忘記妥善存放浸過油的抹布，導致它自燃，那麼你就是犯了過錯。

所有這些術語都可能讓人情緒負擔沉重，以至於我們可能很想轉身逃跑。但這樣一來，我們就錯過一趟理智上（和情感上）滿足的旅程，失去學習與失敗共舞的機會。

壞的失敗，好的失敗

也許你與許多人一樣，內心深處相信失敗是壞事。你聽說過關於擁抱失敗的新論調，但發現在日常生活中很難認真對待這種觀點。也許你還認為，從失敗中學習是非常簡單明瞭的：反思你做錯了什麼，好比說在數學課上不夠努力，把船開得離岩石太近，下次做得更好就可以了，無論是透過更多的學習，還是確保你擁有最新的地圖來準確導航。這種方法認為失敗是可恥的，並且很大程度上是失敗者的錯。

這種想法極為普遍，也是受到了誤導。

首先，失敗並不一定是壞事。今天，我毫不懷疑，我沒有為我的第一項研究的簡單研究假設找到支持證據，這是我研究生涯中發生過的最好事情。當然，當時的感覺並非如此。我感到尷尬，害怕我的同事不會讓我留在研究團隊裡。我的思緒蔓延到了從研究所退學後的下一步打算。這種無益的反應說明為什麼我們每個人都必須學會深呼吸、重新思考，並重新假設。這個簡單的自我管理任務是好好從失敗中學習成長的這門科學的一部分。

其次，從失敗中學習並沒有聽起來那麼容易。儘管如此，我們還是可以學會如何做好這件事。如果我們想超越膚淺的教訓，我們需要拋棄一些過時的文化信念和對成功的刻板觀念。我們需要接受自己是容易犯錯的人，並從這一點出發。

未來旅程的路線圖

我希望這本書提供的框架能夠幫助你思考、談論和練習失敗，讓你工作和生活得更加愉快。

第一篇在介紹失敗類型的框架，第一章提供失敗科學的關鍵概念，接下來的三章描述三種失敗原型：智慧型、基本型和複雜型。理解這種分類法，你就能更深入地了解失敗的機制以及好好接受失敗並從中學習成長的含義。這將幫助你設計自己的實驗，以超越自我施加的限制或其他方面的限制。我將分享與每種失敗類型相關的最佳實務做法，以便從中學習以及預防其中某些失敗。對失敗情況的調查將幫助你真正歡迎好的失敗類型，同時更能從各種失敗中學習。

智慧型失敗是第二章的主題，這是進步所必須的「好的失敗」，這些大大小小的發現，推動科學、科技和我們生活的進步。嘗試新事物的開拓者總是會遇到意想不到的問題。關鍵是從中吸取教訓，而不是否認或對這些問題感到難過、放棄或假裝本來應該是其他的結果。

第三章深入探討基本型失敗，這是最容易理解和最可以預防的失敗。基本型失敗是由錯誤和疏忽引起的，只要小心並掌握相關知識，是可以避免的。誤把一封寫給你妹妹的電子郵件，發送給老闆就是一個基本型失敗。確實，有些人可能會說這是災難事件，但它仍然是基本型失敗。查核清單只是你將學到用於減少基本型失敗的工具之一。

儘管基本型失敗可能是有害的，第四章中描述的「複雜型失敗」才是在我們的工作、生活、組織和社會中愈來愈突顯的真正怪物。複雜型失敗的起因不是單一的，而是多重的，而且常常還伴隨著一些運氣不佳的因素。由於我們在日常生活中面臨固有的不確定性和互相依賴性，這些不幸的崩壞情況將始終伴隨著我們。這就是為什麼在小問題失控導致更嚴重的複雜型失敗之前，要能及時發現，這成為現代世界的一項重要能力。

第二篇將介紹我對自我覺察、狀態意識（situation awareness）和系統意識的最新想法，以及這些能力與三種失敗類型之間的交集。這將是一個更深入研究策略和習慣的機會，讓人們在工作和生活中實踐好好從失敗中學習成長的科學。第五章探討自我覺察及其在失敗科學中的關鍵作用。人類具有持續自我反省、謙遜、誠實和好奇的能力，這些促使我們尋找能夠洞察自身行為的模式。第六章深入探討狀態意識，學習如何解讀特定情況的失敗可能性，你將了解哪些情況可能會發生意外，從而有助於避免不必要的失敗。第七章介紹系統意識，我們生活在一個系統複雜的世界，我們的行為會引發意想不到的結果，但學會觀察和充分理解系統，比如家庭、組織、自然或政治，可以幫助我們防止很多失敗。

這些觀點和框架匯集在一起，幫助我們回答第八章中的問題：犯錯是難免的，要如何成長進步。每個人都會犯錯，問題在於，我們是否，以及如何利用這一事實，永無止境地學習，打造充實的人生。

緒論

犯錯失敗不一定是壞事

人們和組織應該從失敗中學習的觀點很流行，甚至可以說是理所當然的，但大多數人都沒有從失敗中吸取寶貴的教訓。對於反思自己做錯的事情，這種艱難的工作我們會退避三舍。有時，我們不願意承認自己一開始就失敗了。我們對自己的失敗感到難堪，卻又很快察覺別人的失敗。當出現問題時，我們會否認、掩蓋，然後迅速甩開問題，或者將問題歸咎於環境和他人。每個小孩早晚都會學會透過把矛頭指向別處來逃避責備。久而久之，這就成了習慣。更糟糕的是，這些習慣讓我們迴避那些可能會失敗的遠大目標或挑戰。結果，我們...

【前言】

成功的道路上必然會有失敗

1993年6月，當時我是哈佛大學新開設的組織行為學博士班學生，我坐在威廉詹姆斯大廳（William James Hall）15樓辦公室的舊木桌前，傾身仔細觀察我那台笨重蘋果電腦上的黑白小螢幕。我衡量附近兩家醫院團隊合作情況的一疊問卷調查表被推到桌子邊緣靠著牆放著。六個月前，數百名護士和醫生填寫了這些調查表，讓我了解他們團隊的工作情況。透過對資料的分析，我知曉有些團隊的合作程度比其他團隊要好得多，現在讓我來看看他們犯了多少錯誤。在我手中的電腦小磁片裡，保存了過去六個月來護士辛苦收集、期待已久的各個團隊用藥錯誤資料。我所需要做的就是進行統計分析，看看團隊調查資料與醫院的錯誤資料是否相關。

這是我面臨第一次重大研究失敗之前的時刻。

我很快發現這不是我第一次思量，也許自己不適合攻讀博士學位。我對唸研究所一直態度很矛盾，我欽佩那些沒有高學位、卻能在世界上做出有意義貢獻的人。我認為一般人若是聰明又能幹，應該也能夠開闢一條獨特的前進道路，從事改變世界的工作。但大學畢業十年後，我必須承認自覺有些挫敗感。

的確，那十年的大部分時間都是充滿創意的，而且從某些角度來看，還令人羨慕。我曾擔任富勒（Buckminster Fuller）的總工程師，富勒富有遠見，他發明測地線圓頂建築。之後，在與一家諮詢公司創辦人的偶然會面後，我從工程領域轉向組織發展領域，並且很快就著迷於組織及其所犯錯誤導致的失敗！我曾與美國一些歷史最悠久、規模最大的公司合作過。我在1980年代末遇到過美國汽車行業的經理，他們看到客戶想要省油、高品質的汽車，比如從日本進口的新汽車，但無法讓他們的大型組織重新調整生產方式。在我看來，深思熟慮的管理者們都在抱怨他們的組織無法適應世界所需的明顯變化。我非常喜歡這份工作，而我的挫敗感來自於我自認已經盡了最大的努力。為了在組織行為和管理的新領域發揮更大的能力，我必須重返校園。然後，也許我就能為我心中逐漸成形的目標做出有意義的貢獻：幫助人們和組織學習，以便他們能夠在不斷變化的世界中茁壯成長。

我不知道如何研究這個問題，對於改變組織的運作方式，也不知道如何有所貢獻。但這似乎是一個值得解決的問題，我相信我可以向心理學和組織行為學教授學習，對於使人們和組織難以學習和發展的狀態，希望能找到方法來理解和加以改變，並能有所作為。

由於我對組織如何學習感興趣，身為一名迎接嶄新身分的博士生，我欣然接受邀請，加入附近哈佛醫學院研究用藥錯誤的研究團隊，這個現成的專案幫助我學習如何進行獨創的研究。你小學一年級的老師可能告訴你，犯錯是學習的重要機會來源。在醫院待過的人都知道，用藥錯誤的情況眾多，而且後果嚴重。

但突然間，這對於我的研究生涯來說似乎是個不祥的開端，我的假設顯然沒有得到支持。我曾預測，更好的團隊合作會減少用藥錯誤，衡量的方式是透過護士調查員每週多次到醫院檢查患者病歷，並與在那裡工作的護士和醫生交談。然而，結果卻顯示團隊合作愈好，錯誤率愈高，而不是愈低。我不僅錯了，還大錯特錯。

當我開始重新質疑自己能否成為一名研究人員時，我發表研究成果論文的希望也隨之破滅。大多數人都為自己的失敗感到羞恥，所以我們更有可能隱藏失敗，而不是從中學習。組織中發生錯誤，並不意味著自然就會學習和改進。由於羞於犯錯，我不敢告訴我的指導老師。

沒過幾天，檢視此次失敗的意外發現，輕輕地將我引向新的見解、新的資料和後續的研究專案，挽救並改變我的學術生涯方向。我根據這一項研究發表的研究論文，名為《從錯誤中學習，說得容易做起來難》（Learning from Mistakes Is Easier Said Than Done），這是我後來許多研究的前身，也是貫穿我一生心力和本書的主題。

我也開始明白，身為一名研究人員，成功的道路上必然會有失敗。如果你沒有失敗，那麼你就沒有進入新的領域。從早先那段時間起，在我的腦海中，對「錯誤」、「失敗」和「不幸事件」等術語開始有更細緻入微的理解。現在我可以和各位分享了。

【前言】

成功的道路上必然會有失敗

1993年6月，當時我是哈佛大學新開設的組織行為學博士班學生，我坐在威廉詹姆斯大廳（William James Hall）15樓辦公室的舊木桌前，傾身仔細觀察我那台笨重蘋果電腦上的黑白小螢幕。我衡量附近兩家醫院團隊合作情況的一疊問卷調查表被推到桌子邊緣靠著牆放著。六個月前，數百名護士和醫生填寫了這些調查表，讓我了解他們團隊的工作情況。透過對資料的分析，我知曉有些團隊的合作程度比其他團隊要好得多，現在讓我來看看他們犯了多少錯誤。在我手中的電腦小磁片裡，保存了過去六個月來護士辛苦收集、期待...

前　言
成功的道路上必然會有失敗

緒　論
犯錯失敗不一定是壞事

第一篇
辨別三種失敗類型

第一章
如何正確犯錯
從好的失敗中學習，避免不必要的失誤，在合作中受益

第二章
智慧型失敗
智慧型失敗是發掘新事物的必要基石

第三章
基本型失敗
基本型失敗幾乎可在小心謹慎的情況下完全避免

第四章
複雜型失敗
複雜型失敗經常發生在相當熟悉的環境中

第二篇
從失敗中學習成長

第五章
戰勝本能與自我局限
自我覺察需要我們變得非常謙虛和好奇

第六章
因應不同失敗情境與後果
狀態意識能夠評估當前處境，採取適當行動

第七章
建立系統思維與設計策略
系統意識首要訓練自己注意整體，而非關注局部

第八章
犯錯難免，如何成長進步
塑造健康的失敗文化，汲取教訓改進成長將容易許多

前　言
成功的道路上必然會有失敗

緒　論
犯錯失敗不一定是壞事

第一篇
辨別三種失敗類型

第一章
如何正確犯錯
從好的失敗中學習，避免不必要的失誤，在合作中受益

第二章
智慧型失敗
智慧型失敗是發掘新事物的必要基石

第三章
基本型失敗
基本型失敗幾乎可在小心謹慎的情況下完全避免

第四章
複雜型失敗
複雜型失敗經常發生在相當熟悉的環境中

第二篇
從失敗中學習成長

第五章
戰勝本能與自我局限
自我覺察需要我們變得非常謙虛和好奇

第六章
因應不同失敗情境與後果
狀態意識能夠評估...