萬病之王：一部癌症的傳記，以及我們與它搏...

名人推薦：「許多醫師作家嘗試以病人反映他們的人性，穆克吉正好相反，他的書並非描述好醫師如何作出艱難的決定，作決定的是我們自己。」
── 約翰．傅里曼（John Freeman），美國國家公共電視網（NPR）

「本書讀來像小說……但它描述的卻是有血有肉的人和真正的成功，以及虛偽的觀念和錯誤的希望。本書不只讓一般人也看得懂癌症研究和癌症的生物學，也能吸引年輕研究者進入既有趣又打動人心……而且重要的領域。」
── 唐納．貝瑞（Donald Berry）博士，德州大學MD安德森癌症中心

「疾病的科學與詩意很少能如此優雅地交織在一...

導讀
癌症的前世今生
潘震澤（奧克蘭大學生物系及護理學院兼任教授）

根據衛生署公布的民國九十九年國人十大死因，惡性腫瘤（癌症）蟬聯榜首；因癌症而死的人數，比排名第二到第四的心臟病、腦血管疾病及肺炎總加起來還多，平均每十三分鐘就有一人死於癌症，看了不免讓人心驚。
癌症除了發病率與致死率偏高之外，還以種類繁多與病因不明著稱，加上許多癌症的治療困難、預後不佳，因而使得人人聞癌色變。職是之故，坊間打著教人防癌抗癌名目的書籍，可謂汗牛充棟；只不過其中有科學根據的少，引喻失義、一廂情願，甚至存心欺騙以牟利者占了絕大多數，以至於讓一般大眾無所適從。
讀者手中這本《萬病之王》則是完全不同的一本書；這是美國哥倫比亞大學腫瘤科醫師兼研究員穆克吉所撰，可謂道地行家之作。該書於二○一○年十一月出版，不到一個月，就打進了美國各媒體的年度好書榜；二○一一年四月更榮獲普立茲獎殊榮，可謂實至名歸。
該書目的並不在提供任何癌症防治指南，而是立意為癌症作傳，詳述癌症的前世今生與未來。所謂「知己知彼，百戰百勝」，我們只要對癌症的特性及肇因有所認識，自然就會曉得各種癌症的預防之道，以及不同療法的長處與限制；對於層出不窮的癌症新聞，也才有能力辨別真假。
有人或謂癌症是現代疾病，其實不然；從外在可見的腫瘤與潰瘍，到體內組織增生造成的飲食或排泄障礙、呼吸困難與身體耗弱，史不絕書。乳癌是最早有信史記載的癌症，可上溯四千六百多年前埃及古王國時期名醫印和闐（Imhotep）對乳房硬塊的病歷紀錄（電影《神鬼傳奇》〔The Mummy〕裡的悲劇人物即以他為本）。只不過腫瘤組織不易保存，故實質證據難尋；目前已知最古老的癌症證據，是在祕魯南端一處沙地墳場發現的一具風化屍體，已有千年歷史，上頭留有骨肉瘤的痕跡。
雖說各年齡層都有人罹癌，但基本上癌症是老年病，其發病率與年齡成正相關，且以指數上升，這也是現代長壽社會多癌症的主因。至於為什麼老人容易發病，除了免疫力下降以及身體累積了一輩子的缺失外，還與癌症的根本肇因有關。已知癌症與遺傳、微生物、輻射線、化學物質及生活習慣等因子都有關，但歸根究柢，是細胞裡的基因與基因的調控出了問題。
人一早由一個受精卵開始，到後來長成由幾十兆（1013）個細胞組成的身體；人體細胞分裂複製的本事之高，可見一斑。多數細胞在分化成熟後，就失去繼續分裂的能力，只留下少數幹細胞，供組織器官更新修補之需。人體每天都有數以千億計的血液細胞，以及位於腸道內襯與皮膚的表皮細胞，進行死亡與新生（成年男子還要加上精子），這可能是一般人想像不到的。
因此，細胞裡總有兩股制衡的力量，一種是促進細胞分裂的原致癌基因（proto─oncogene），另一種則是不讓細胞繼續分裂的腫瘤抑制基因（tumor suppressor gene）；如果前者失去控制及／或後者遭到破壞，細胞就可能失控而癌化。所以癌症的真正敵人來自細胞本身，可謂禍起蕭牆。
此外，細胞原本都有限定分裂次數與自戕（apoptosis）的機制，以避免過度生長；這兩種機制受阻，是另一個促使腫瘤生成的原因。再者，腫瘤長大到一定程度，單憑分子擴散作用，不足以提供腫瘤內部細胞的物質交換之需，因此刺激新血管生成，是維持腫瘤存活及增殖的必要條件。最後一點，腫瘤細胞要從原始所在轉移他處（癌細胞的致命行為），還需要一系列的酵素幫忙。
無論是細胞生長因子、腫瘤抑制因子、細胞自殺因子、血管生長因子、細胞親和分子，以及蛋白基質分解酵素等，都是基因的產物；因此，說癌症是基因出錯造成的疾病，也大抵正確。再者，只有一個基因出錯並不至於致癌，細胞得累積好些個基因的突變，才有可能失去控制。基因突變可能於細胞分裂時隨機產生，也可能由外來致癌物質引發，總之，都需要時間。因此，癌細胞的產生絕非一朝一夕之功。人活的越久，罹患癌症的風險自然也就越大。
此外，身體的免疫細胞，也會偵測體內的癌變細胞，並予以清除。患有先天或後天免疫缺陷疾病的人，不單容易遭受感染，也容易生出腫瘤。上了年紀的人，免疫偵測系統的功能不如以往，是另一個容易生癌的因素。
曉得這些，並不是說人老了，就一定會得癌症；但我們可以說，除了個人的先天基因組成無法改變外，某些飲食生活習慣、職場工作環境，以及細菌病毒感染等，都有可能增加罹癌風險。如何降低這些風險，是我們可以、也應該做到的。
由於癌細胞可在全身上下器官組織出現，因此療法也不只一途。二十世紀以前，只有手術切除，之後才有放射療法輔助。只是這兩種作法不適用於所有癌症（如血癌及已經轉移的癌症），再來難免有漏網之魚，因此預後不盡理想。
第一個試圖阻斷癌細胞分裂的化學藥物治療，遲自一九四八年才出現。化療主要針對正在分裂的細胞，加以阻斷；但除了癌細胞外，體內正常分裂的細胞也難以倖免。這種殺敵一萬、自損三千的作法，可是有一段漫長的血淚史，也是本書的主題之一。一甲子後的今天，化療已成癌症治療主流，也著有成效；此外還有更具專一性的免疫療法與激素療法出現，給病人帶來更多希望。
除了化療史外，本書對乳癌根除手術、抽菸與癌症的流行病學研究、各種病毒／細菌與癌症的關聯、對癌症宣戰的政治角力、各種預防檢查的發明與成效、致癌基因的發現、賀癌平（Herceptin）與基利克等新一代藥物的研發經過等主題，都有詳細介紹，讓人對癌症多樣的「一生」，可有全面性了解。
總結一句，任何對癌症感到好奇、想要了解一二的人，這是一本不可不讀的好書，特此鄭重推薦。


第五部 「我們正常自我的扭曲版本」

談治療，或者解藥，都是緣木求魚，除非我們思索其原因……如果不先找出原因，那麼所謂的治療只是不完全、有瑕疵，而且毫無效果的行為。
──羅伯特．伯頓（Robert Burton），《憂鬱症的解剖》（The Anatomy of Melancholy），一八九三年

你不能靠作實驗來看造成癌症的成因。這不是可以理解的問題，也不是科學家有辦法去做的事。
──赫曼（I. Hermann），癌症研究員，一九七八年

這些情況裡的「為什麼」究竟是什麼？
──裴頓．勞斯，一九六六年，談癌症起源之奧祕

「單一的原因」
二○○五年的春天，是我們這群腫瘤研究成員們的關鍵時刻。我們即將分道揚鑣，其中三人繼續留在臨床，把重點放在臨床研究和日常照料病人，另外四人將在實驗室中探究癌症，保持最少的臨床時間，每週只看一些病人。
選擇兩條路中的哪一條，全憑直覺。有些人天生就覺得自己適合作臨床醫師，有些則覺得自己是科學家。我的性向則自我實習的第一天起一直未變，臨床醫學雖然教我感動，但我卻是實驗室中的老鼠，是深受癌症基礎生物吸引的夜行生物。我思索在實驗室要研究的癌症種類，察覺自己已受到白血病吸引。我雖選擇在實驗室作研究，但我的研究對象卻受一個病人支配──卡拉的病在我的生活中已經留下了記號。
即使如此，在我把所有時間都花在醫院的最後這一段時光，依然有教我悸動的時刻，提醒我臨床藥物如何使我驚喜，教我著迷。那是一天晚上在研究室裡，我們周遭的整個醫院已經寂靜下來，只聽到晚餐時分送餐具的金屬碰撞聲。室外空氣凝重，即將下雨。現在已經結為好友的我們七名研究醫師正在編寫病人名單，要移交給下一班的研究醫師。這時羅蘭大聲唸出她的名單，點出在我們兩年研究期間，她所照顧病人中辭世的名字。她靈光一現，停了一下，再在每個名字後面接一個句子，作為追憶的銘句。
這是即興的追思儀式，而她也在室內激起了迴響。我加入其中，唸出我去世的病人，並加上一、兩個句子悼念他們。

肯尼斯．艾莫（Kenneth Armor），六十二歲，罹患胃癌的內科醫師。他臨終前希望的只是和太太去渡假，有點時間和他的貓玩耍。
奧斯卡．費雪（Oscar Fisher），三十八歲，罹患小細胞肺癌。他出生就有智能障礙，是媽媽最心愛的孩子。他走時，她把念珠穿繞在他指間。

當晚我對著我的病人名單獨坐，回憶這些名字和他們的臉孔，直到夜深。我們怎麼記得病人？這些人已經成了我的朋友，我的談話對象，我的老師──這是我的另一個家庭。我在書桌前，彷彿在參加喪禮，我的雙耳因情感澎湃而發熱，兩眼淚水盈眶。我環視周遭空蕩蕩的書桌，注意到這兩年來如何迅速地重新塑造了我們七人。艾瑞克，自以為是、雄心勃勃、聰穎過人，如今謙遜多了，也更內歛；艾德溫來的頭一個月原本開朗樂觀，如今常常公開嚷著要辭職，並表現得哀傷；有機化學家瑞克如今深受臨床藥物吸引，懷疑自己是否該回到實驗室；謹言慎行而成熟的羅蘭則以對腫瘤的玩笑，讓她精準的癌症評量更顯活潑。我們與癌症的遭遇磨去了我們的稜角；就像河裡的岩石一樣磨平我們，打亮我們。

◆

幾天後，我在化療治療室碰到卡拉，她正和護士閒談，彷彿碰到老友似的。由遠處幾乎認不出她來。
她頭一次到醫院來時那如紙一般白的臉色，如今已經有了幾許紅暈，她手臂上因一再化療所現的瘀青已經──消失。她的孩子恢復了日常作息，她的先生回到工作崗位，她的母親也回到佛羅里達的家。卡拉的生活已經差不多恢復正常。她告訴我她女兒偶爾會因夢魘而哭醒，我問她這是否是因她一年來和病魔搏鬥而造成女兒的創傷，她非常肯定地搖頭說：「不，她只是害怕躲在黑暗中的怪物。」
自她確診以來，已經一年多一點，她依舊服用6-MP和甲胺喋呤──布契納的藥和法柏的藥，用來阻礙殘留癌細胞成長的藥物組合。她回想起自己病程中的低谷，不由得厭惡地顫抖。但她體內的某個東西已經恢復了正常，逐漸在痊癒，她自己的怪物已經逐漸消失，就像她原來的瘀青一樣。
她的血液報告由實驗室送回來時，已經是完完全全地正常，她繼續在緩解。我既驚訝又欣喜，但在告訴她時還是保持謹慎的態度，盡量用中性的語調。就像所有的病人一樣，卡拉對過度的熱情深抱懷疑：為小小的勝利就歡欣鼓舞得意忘形的醫師，可能正在為病人作心理準備，要告訴病人最後失敗的壞消息。但這回她沒有疑心的理由。我告訴她，她的血球數十分完美，今天不用再做測試。她知道，對於白血病來說，沒有消息就是最好的消息。

◆

那天夜裡，我寫完記錄，回到實驗室，那裡已經忙得像蜂窩一樣。博士後的研究生和研究所學生在顯微鏡和離心機邊打轉，偶爾聽到一些醫學辭彙，但實驗室所用的方言和醫學方言不同，就像在兩個相鄰的國家旅行一樣──兩者雖風格相似，但用的卻是不同的語言：「但在白血病細胞上使用PCR（聚合酶連鎖反應）應該可以發現這條帶狀。」「你是在什麼條件下跑這個膠體？」「洋菜膠，百分之四。」「在這個離心步驟中， RNA有沒有分解？」我由保溫箱裡取出一盤細胞，這個盤中共有三百八十四個小孔，每一個的大小都無法容納兩粒米。我已經在每一個孔裡放進了兩百個人類白血病細胞，然後由一堆未經測試的化學物中，加入一種。同樣的，我也準備了它的「雙生」盤──有兩個正常的人類造血幹細胞，在每一個孔內加入同樣的化學物。
每天會有幾次，自動顯微鏡相機會為兩個盤中的每一個孔照相，電腦程式會計算白血病細胞和正常幹細胞的數量。這項實驗是要找出會殺死白血病細胞但卻會繞過正常幹細胞的化學物質──針對白血病特別設計的治療。
我用移液管由每個孔洞裡吸出幾微升含有白血病細胞的液體，放在顯微鏡下。這些細胞看起來腫脹而古怪，細胞核膨脹，有一層薄薄的細胞質，意味著這個細胞已經完全被用來分裂再分裂，達到病態的狂熱。這些白血病細胞由癌症研究所來到我的實驗室。它們在癌症研究所已經成長且被研究了三十年。這些細胞還在以教人厭惡的繁殖力繼續成長，證明了這疾病可怕的力量。
由技術上來看，這些細胞可以說是永恆不朽，而那些細胞來源的女性肉體，則已經死亡三十年了。

◆

早在一八五八年，維蕭就發現了這種繁殖的力量。他在顯微鏡下看著癌細胞的樣本，明白癌症就是細胞增生，是細胞的成長混亂、病態的結果。維蕭雖然看出、也描述了這種異常的重點，他卻無法瞭解其原因。他主張發炎──身體對傷害的反應，造成發紅、腫大，啟動免疫系統──是造成細胞繁殖增生的原因，導致惡性細胞增長。他差不多說對了：慢性發炎，醞釀數十年之後，的確會造成癌症，但他卻沒有掌握到原因的核心。發炎使細胞為了因應傷害而分裂，但這樣的細胞分裂是針對外在媒介如細菌或傷害的反應。而在癌症的情況下，細胞自主增殖；它是因體內的信號驅動而分裂。維蕭把癌症歸因於細胞周遭受到干擾的生理環境，卻未能瞭解癌細胞本身的真正干擾力量。
在維蕭位於柏林實驗室以南兩百哩處，在布拉格工作的生物學家瓦瑟．佛萊明（Walther Flemming）試圖要找出異常細胞分裂的原因，不過他是用蠑螈卵而非人類的細胞作為研究對象。要瞭解細胞分裂，佛萊明必須想像細胞內部的解剖結構。因此他在一八七九年用苯胺把分裂的蠑螈細胞染了色，這種用途廣泛的染料正是當年保羅．艾利許所用的。這個染色劑強調了如線縷般的藍色物質，位於細胞核深處，在細胞分裂前濃縮發亮，呈天藍色。佛萊明稱這種藍色物質為染色體，他明白每個物種的細胞都有獨特數量的染色體（人類有四十六個，蠑螈是十四個），染色體在細胞分裂時，經複製再平分到兩個子細胞中，讓染色體的數量經代代分裂還能保持相同。但佛萊明無法找出細胞中這些神祕藍色「染色體」的其他功能。
要是佛萊明能把他的顯微鏡片由蠑螈卵移到維蕭的人類細胞，說不定就能促成一個重要的觀念大躍進，瞭解癌細胞異常的根本。後來是維蕭的前助理大衛．保羅．馮．韓斯曼（David Paul von Hansemann），遵循佛萊明和維蕭的腳步，在這兩者之間作了邏輯的大躍進。他用顯微鏡檢查了用苯胺染色的癌細胞，注意到佛萊明的染色體在癌細胞上特別異常。這些細胞的染色體已經分叉、磨損、支離破碎，有的斷裂又重接，有的則是三個或四個連在一起。
馮．韓斯曼的觀察帶來了深入的推論。大部分的科學家依舊在尋找癌細胞上的寄生物（有些病理學家對班尼特自然化膿的理論依舊念念不忘），但馮．韓斯曼主張，癌細胞真正的異常在於其內部這些物質──染色體結構的異常，因此是癌細胞本身的異常。
但這究竟是因是果？癌症是否改變了染色體的結構，還是染色體的改變加速了癌症的發展？馮．韓斯曼已經觀察到染色體改變和癌症的關聯，他需要的只是一個聯結這兩者因果關係的實驗。
這其間所欠缺的實驗聯結，出現在席奧朵．波威利（Theodor Boveri）的實驗室裡，他也是維蕭的前助理。就像佛萊明以蠑螈卵作實驗一樣，波威利也選擇研究簡單生物的簡單細胞，他收集了那不勒斯附近迎風海岸上的海膽卵來作研究。海膽的卵就像動物王國大部分的卵一樣，是一雌一雄單配的，一旦有一個精子進入了卵子，卵子就立刻升起障礙，以避免其他精子進入。受精之後，卵子分裂，生出二個、接著是四個細胞──每一次都複製染色體，在兩個子細胞之間平分。波威利為了要瞭解這種自然的染色體分離，因此設計出極不自然的實驗，他不讓海膽的卵只被一個精子受精，而用化學物質剝除了卵子的外膜，強迫以兩個精子讓卵子受精。
波威利發現，這種多重的受精加快了染色體的混亂。兩個精子為一個卵子受精，造成每個染色體都有三個──這個數目不可能平分。海膽的卵無法在子細胞上作出染色體的適當分裂，因此造成內部極度混亂。少數獲得所有三十六個海膽染色體的細胞就能正常發展，而所得染色體組合不對的細胞，就無法發育，或者放棄發育，因此出現混亂而死亡。波威利的結論是，染色體必然帶著細胞適當發展與成長的重要資訊。
這個結論讓波威利對癌細胞異常的主要原因作出就算不牽強，也可算大膽的揣測：癌細胞的染色體有嚴重的異常，因此波威利認為染色體的異常很可能就是癌症病態生長的原因。

導讀
癌症的前世今生
潘震澤（奧克蘭大學生物系及護理學院兼任教授）

根據衛生署公布的民國九十九年國人十大死因，惡性腫瘤（癌症）蟬聯榜首；因癌症而死的人數，比排名第二到第四的心臟病、腦血管疾病及肺炎總加起來還多，平均每十三分鐘就有一人死於癌症，看了不免讓人心驚。
癌症除了發病率與致死率偏高之外，還以種類繁多與病因不明著稱，加上許多癌症的治療困難、預後不佳，因而使得人人聞癌色變。職是之故，坊間打著教人防癌抗癌名目的書籍，可謂汗牛充棟；只不過其中有科學根據的少，引喻失義、一廂情願，甚至存心欺騙以牟利...

認識癌症的必讀之書
黃達夫（和信治癌中心醫院院長）

記得筆者於一九六五年開始在美國費城兒童醫院學習血液學和腫瘤學時，小兒白血病的治療已展現突破性的進展，約有百分之五十的病人能活過五年。當時的我們一方面為這件醫學上的進展雀躍不已，但另一方面卻為了這些小孩因病本身和治療所受的痛苦而感到非常不忍。那時候，我們必須日以繼夜地為他們輸血、輸血小板和白血球（當時是取自患慢性骨髓性白血病的成人病人，現已不做），使用腎毒性很高的抗生素和剛進入臨床研究用的抗尿酸藥物。四十多年後的今天，小兒白血病的治癒率已躍升到百分之九十以上，而治療的安全性更與一九六○年代不可同日而語，但是治療的痛苦和煎熬仍然讓人望之卻步。
癌症的威脅與人類的歷史以及醫療史一直如影隨形，而且，直到二十一世紀的今天，癌症仍然令人恐懼、困惑，而其醫療的極限，更常使得醫師及病人都感到無助與無奈。好消息是，在癌症醫療方面的進展，近年來已逐漸見到曙光。這片曙光來自於醫學界對基因和基因體的瞭解，其中最讓人感到興奮的是治療慢性骨髓性白血病（chronic myeloid leukemia, CML）的基利克（Gleevec，學名Imatinib）口服藥。從一九八○年末期至二○○○年初，經過在奧勒岡州立大學的布萊恩．杜勒克（Brian Druker）和諾華（Novartis）藥廠的尼克．賴頓（Nick Lydon）的合作下，基利克的發明取代了之前病人必須經歷骨髓移植治療來追求一線生機所必須承受的不可言喻的痛苦。雖然慢性骨髓性白血病的病人人數並不多，但此藥的發明是近年來癌症醫療的一大奇蹟；雖然這個奇蹟不能被複製在其他癌症上，但它將因而帶動其他更複雜的惡性腫瘤的進一步瞭解，進而發現治療的對策。
在發現基利克能治療慢性骨髓性白血病的同時，很多基礎研究已逐漸發現癌症的發生是一個極其複雜的演化過程，很少來自單一基因的突變或因構造上出了差錯。其中基因的變化包括壓抑腫瘤基因的突變（例如Rb, p53等）、多個腫瘤基因（oncogenes）的突變（例如src, ras, myc等）。腫瘤的發生可以來自多個分子途徑（molecular pathways）的變化。所以要克服癌症，除了在慢性骨髓性白血病對於單一基因突變的壓抑以外，還需要更多的研究和治療上的試驗。因此，儘管在今天似乎已看到了一線曙光，但是，要完全解決癌症的問題，我不得不說，未來的路途仍然崎嶇不平。
以疾病而言，「癌症」帶給人類有史以來最大的浩劫，同時也因而引發無盡醫學研究的動力，所以近六十年來在癌症研究上所累積的成果可謂無可限量。雖然未來控制癌症的希望不可能一蹴可及，但卻令人樂觀以待。
個人投入癌症醫療與研究工作已屆四十七年，這中間讓我見證到不論是病人、醫療照護者或研究者，在對抗癌症的路上充分表現出人類克服困難的韌性、堅持和創新能力，同時也讓人看到人性不可避免的傲慢（hubris）。當本書作者辛達塔．穆克吉將這部人類的抗癌史客觀地展現在我們面前時，我們除了讚嘆他七年努力的豐碩成果，更感謝他將癌症醫療研究史整理成冊，使得廣大讀者有機會認識癌症醫療及研究的辛酸、坎坷和無私奉獻的歷史。
從事此工作讓我們見證了許多有名及無名英雄所遭遇的挫折與對專業的執著。我更不禁為無數身受「萬病之王」折磨的老、幼、青壯病人的經歷心痛、感嘆，我們切切不能遺忘他們在癌症醫療發展史上所做的貢獻。

認識癌症的必讀之書
黃達夫（和信治癌中心醫院院長）

記得筆者於一九六五年開始在美國費城兒童醫院學習血液學和腫瘤學時，小兒白血病的治療已展現突破性的進展，約有百分之五十的病人能活過五年。當時的我們一方面為這件醫學上的進展雀躍不已，但另一方面卻為了這些小孩因病本身和治療所受的痛苦而感到非常不忍。那時候，我們必須日以繼夜地為他們輸血、輸血小板和白血球（當時是取自患慢性骨髓性白血病的成人病人，現已不做），使用腎毒性很高的抗生素和剛進入臨床研究用的抗尿酸藥物。四十多年後的今天，小兒白血病的治癒率已躍升到...

認識癌症的必讀之書／黃達夫
導讀：癌症的前世今生／潘震澤
作者註記
前言
第一部 「黑的色澤，而不熾熱。」
第二部 缺乏耐心的戰爭
第三部 「要是我好不了，你會不會把我趕出去？」
第四部 預防就是治療
第五部 「我們正常自我的扭曲版本」
第六部 長久努力的成果
阿托莎的戰爭
辛達塔．穆克吉專訪
專有名詞對照表

認識癌症的必讀之書／黃達夫
導讀：癌症的前世今生／潘震澤
作者註記
前言
第一部 「黑的色澤，而不熾熱。」
第二部 缺乏耐心的戰爭
第三部 「要是我好不了，你會不會把我趕出去？」
第四部 預防就是治療
第五部 「我們正常自我的扭曲版本」
第六部 長久努力的成果
阿托莎的戰爭
辛達塔．穆克吉專訪
專有名詞對照表