百年抗疫︰1918後被流感改變的世界

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張上淳｜中央流行疫情指揮中心專家諮詢小組召集人

白永嘉｜新竹馬偕醫院急診外科主任
呂　捷｜歷史節目主持人
李明璁｜社會學家、作家
林氏璧｜前臺大感染科醫師
許書華｜輔大醫院家醫科主治醫師
番紅花｜作家
桑迪普．裘哈爾｜暢銷書《心臟的故事》作者
大衛．葛雷格里｜美國有線電視新聞網（CNN）政治分析師
蓋爾．德奧諾弗里奧｜耶魯大學急診醫學系教授

「在歷史前面我們學會了謙卑，在疾病面前我們務必得堅強！」──呂捷，歷史節目主持人

「為什麼需要重新理解1918年全球流感造成的...

流感預報：超前部署，可能嗎

哥倫比亞大學流行病學家傑夫．沙曼，使用電腦模型預測下一個流感熱點地區。他最初是一名地球物理學家，研究免疫學，後來從事氣候和大氣科學研究。他的博士論文專攻模擬蚊媒傳染病的傳播，及其與天氣的關係。當在調查西尼羅病毒的傳播時，他開始關注不那麼奇特但更常見的流感病毒，以及其如何受濕度影響。
2007年，來自紐約西奈山醫學院的一組團隊，研究了冷空氣和濕度在流感病毒傳播中的作用。他們把豚鼠作為實驗對象，豚鼠非常容易受到人流感病毒的感染。研究人員首先將裝有受到感染的豚鼠籠子，放在裝有未受感染的豚鼠籠子旁，然後將空氣從受感染的豚鼠，吹向未受感染的豚鼠，並同時改變溫度和濕度。他們發現，當溫度和濕度都很低時，疾病傳播的機率很高；然而隨著濕度和溫度升高，病毒變得不易傳播。事實上，一旦溫度達到華氏86度（或攝氏30度），流感病毒根本不會傳播。這一發現促使沙曼研究濕度對流感的影響，並建立了電腦模擬以預測下一次流感爆發處。美國疾病管制與預防中心的科學家，也對濕度和流感傳播間的關係感興趣。
在一項實驗中，他們使用「由電腦控制的線性馬達驅動的金屬波紋管」，製造了一臺模擬咳嗽機。他們在「咳嗽機」中裝滿各種大小的流感病毒顆粒，並將其對準一個嘴部換為顆粒計數器的人體模型。他們首先記錄傳播的病毒量，然後改變房間濕度並重複此次實驗。在低濕度環境中，病毒顆粒保持傳染性的時間長度，比在高濕度環境中多出五倍。因此，保持高濕度在理論上可以減少空氣中的流感病毒數量。但實際上使用加濕器來對抗流感並不可行。儘管一部分人能夠安裝並使用加濕器，但加濕器的總體使用率卻非常低。對於預算不多的人來說，購買加濕器完全不在他們的考慮範圍之內。室內公共場所極少安裝加濕器，然而我們大部分時間是在這些場所，接觸到咳嗽和打噴嚏的人。
如果濕度有助解釋流感的季節性特徵，而天氣預報會報導濕度，那麼我們能否根據天氣，來預測流感的爆發？這中間存在很大的挑戰性，因為流感的傳播取決於許多因素，而且每種因素都以不可預測的方式發生變化。在一篇關於該主題的學術論文中，沙曼和一位同事寫道，「傳染病的動態是非線性的，在本質上是混亂的。」然而任何學術期刊，都不會刊登作者下了如此直率結論的論文：傳染病的傳播，沒有簡單規則可循。
雖然天氣預報也是非線性的，但我們已將其納入日常生活中。天氣預報也遵循非常複雜的規則並具有變數；因此，即使要準確預測下周天氣也極度困難。流感預測的構成要素與天氣預報相似，天氣預報需要跟蹤雲的形成，而流感預測需要測量濕度。
我們無需了解熱量在大氣層中運動的方式，而是研究流感如何在人群中流動。流感預測不依賴雷達和衛星，而是依賴微生物：由急診科和醫師診間提供的咽喉細菌檢查，和流感快篩，因此流感預測人員能夠即時了解流感。電視天氣預報員能夠利用即時雷達；同樣地，流感預測人員會根據現有的實際觀察結果報告流感情況，並不斷重新校準。
風暴警報會預測兩三種可能的風暴路徑，每條路徑具有不同可能性，這被稱為「系集預測」（ensemble forecasting）。該集合基於數十個或數百個資料點，每個資料點可以預測略有不同的結果，但是當它們組合起來時，便能產生最可能和最不可能的情景，以及某些中間值。目前，流感預測人員可以對流感季可能發生的情況進行整體預測，最終預測包括一些可能的情景，及其發生的可能性。
在2012年秋季的流感季期間，沙曼和他的同事使用他們的預測模型。他們估計了美國108個城市的流感傳播情況，並製作每周即時流感預測。起初，預測似乎並沒有用。這些預測的總體準確度非常低，如果天氣預報員給出這樣的預測，你可能會轉臺。但隨著他們從現場添加更多資料，該模型得以迅速改善。到此次流感季結束時，該團隊的天氣模型的流感預測準確率約為75％。這一結果並不完美，但其表現遠勝於僅基於歷史資料的預測。
當年沙曼對流感的成功預測，引起位於亞特蘭大的美國疾病管制與預防中心關注。2014年，該中心宣布沙曼成為其主辦的「預測流感季挑戰賽」的獲勝者，沙曼因此獲得7萬5000美元獎金。基於這些成功經驗，沙曼對流感預測的未來抱有很大期望。他希望在流感季期間，可以在晚間新聞播出流感預報──就像我們習慣在晚間新聞中看到天氣預報。這種想法並不奇怪，畢竟電視的天氣預報也會包含花粉季和空氣汙染警報。
身為一名急診醫師，我不確定流感預測對我有什麼作用。如果天氣預報說下雨的可能性為80％，我出門時會帶傘。但如果根據流感預測，流感季在一周內達到高峰的確定性為80％，我又能做些什麼呢？
透過準確的流感預測，沙曼希望醫院改變其人員配置模式；如果情況非常糟糕，則可以準備額外的設備，如呼吸器。在一般的流感季，醫院完全可以應對由流感併發症導致呼吸衰竭的患者少量增加，但如果發生1918年流感大流行那樣的疫情，便會出現大量需要治療的患者。
例如，假設在亞特蘭大大都會區發生持續八周的流感大流行。在疫情爆發高峰期，估計每周有2000名患者需要住院，而亞特蘭大重症加護病房中超過四分之三的床位將被流感患者占用。將近一半的現有呼吸器將會用在情況最嚴重的患者身上──除非是因其他原因，而在重症加護病房接受治療的患者。此時，沙曼的流感預測方法可能會發揮巨大作用，因為預測了可能的病例數量，以及流感大流行達到高峰的時間，進而使醫院管理人員和公共衛生官員有時間提前計畫。
這個方法本身很好，但由於醫院的管理方式問題，我對能否發揮作用持懷疑態度。我已經在急診科工作多年，但醫院從未對其人員配置或藥物供應模式作出任何改變，以應對非常嚴重的流感疫情。醫院很少採取這些措施，因為要不是非常昂貴，就是不切實際，或兩者兼之。醫院應取消哪些手術，以便在加護病房為可能根本不會前來的流感患者預留床位？許多急診科已經在以最大工作量運行，且醫院缺少護士。沒有太多額外空間擺放更多病床，醫院病床就像飛機座位：如果病床閒置，便不會產生任何收入。因此，醫院會盡量使其病床使用率達到或接近100％。要求醫院為尚未發生的流感疫情預留床位及工作人員，就像要求航空公司為可能不會登機的乘客預留十排座位。
當沙曼與公共衛生官員討論他的流感預報時，他們持懷疑態度。他們認為沙曼應該放棄這個想法，鼓勵人們接種疫苗便足夠。但沙曼認為，他的流感預報可以針對脆弱人群，並有助提高美國的疫苗接種率（在成年人中，此數值約為40％）。接種疫苗之後，免疫系統需要幾周時間才能獲得足夠反應。時機至關重要。如果鼓勵人們進行免疫接種的公共衛生運動，是基於當年流感疫情的實際風險，其收效或許能夠得以提升。
我們也可以從對一種非常惡劣的天氣預報中吸取教訓：颶風預測。收到錯誤的颶風預測警報的人群，會改變他們將來對待此類警報的態度，他們對這些警報的信任度會降低。關於流感的公共衛生公告，如果能夠準確預測流感季的嚴重程度，其有效性將會提高。公告不能僅告訴人們「去接種疫苗」，更應該進一步地指出「現在應及時接種疫苗，因為流感高峰期預計會在十天內到來。」
由於沙曼和其他人所做的努力，我們對流感季節性特徵的了解已經超乎以往。濕度、陽光和溫度，似乎都在發揮作用，但所有該領域的工作者都知道，還有更多因素等我們去發現。我們準確預測流感疫情的高峰和低谷的能力似乎正在提高，但實現每日流感預報的夢想仍然遙不可及。
也許對抗流感的最佳方法不是追究何時爆發，而是在關鍵時刻對其進行阻擊，以便在第一時間防止蔓延，這便是藥物存在的作用。藥物非常重要，因此被保存在祕密倉庫中。藥物受到珍視和保護，並為製造商帶來巨大利潤。但在我們對抗流感的過程中，藥物是帶來革命性的變化，還是僅賦予人們一種安全感──但無法治癒疾病？

流感預報：超前部署，可能嗎

哥倫比亞大學流行病學家傑夫．沙曼，使用電腦模型預測下一個流感熱點地區。他最初是一名地球物理學家，研究免疫學，後來從事氣候和大氣科學研究。他的博士論文專攻模擬蚊媒傳染病的傳播，及其與天氣的關係。當在調查西尼羅病毒的傳播時，他開始關注不那麼奇特但更常見的流感病毒，以及其如何受濕度影響。
2007年，來自紐約西奈山醫學院的一組團隊，研究了冷空氣和濕度在流感病毒傳播中的作用。他們把豚鼠作為實驗對象，豚鼠非常容易受到人流感病毒的感染。研究人員首先將裝有受到感染的豚鼠籠子，放在裝有...

【前言】回顧一九一八，追尋抗疫之方

歐騰．瑞丁格已經病入膏肓了。她的肺已經失去功能，她的心臟也極度衰弱，已經無法將血液運送到全身，唯一能維持她生命的是一臺人工心肺機。她像個死人一樣躺在重症加護病房裡。她的父母已經請來牧師為她做最後的禱告儀式。他們該如何向歐騰獨自撫養的孩子們解釋媽媽死於流感──一種常被忽視的小病？有誰能夠料到，那位充滿活力且一周去兩次健身房的年輕女性，會在2013年12月，一腳踏進鬼門關？

聖誕假期期間，歐騰以為自己只是得了感冒，所以整個假期都和父母以及兩個年幼的孩子待在西賓夕法尼亞的家裡。兩天後她感覺好些了，便約了朋友喬一起共進晚餐。當歐騰回家時，她傳了訊息給喬，但喬收到的卻是一封不明所以且不知所謂的訊息。她在晚餐時還好好的，而且喬確信歐騰晚餐時沒有碰過酒精。喬覺得不太對勁，連忙驅車前往歐騰的家，他到達時發現歐騰顯得神智不清且身體虛弱。喬打電話給歐騰的雙親照看孩子，然後帶她到醫院就診。歐騰對急診護士說，她的肺好像著火了。

急診室醫師進行一整套檢查：用聽診器檢查歐騰的雙肺，回音清晰；她的脈搏和血壓正常；沒有發燒；胸部Ｘ光片顯示肺部無感染；血液檢測正常且流感快篩結果顯示陰性。但醫師還是認為有些不對勁，為了保險起見，醫師建議歐騰留院觀察，並幫她施打抗生素。

歐騰的狀況急速惡化。幾小時後，她意識變得越來越迷糊，且呼吸越來越困難，抗生素看起來沒有起任何作用。該醫院的工作人員打電話求助在兩小時車程之外的匹茲堡梅西醫院。歐騰現在的狀況很危急，用救護車運送的風險很高，所以梅西醫院派了架救援直升機來接她。當直升機將她送到梅西醫院時，她已經無法自主呼吸。她一動也不動，一根管線進入她的喉嚨，管線跟呼吸機相連。

歐騰被直接送進梅西醫院的加護病房。她命懸一線，而且呼吸器已經無法輸送足夠氧氣以維持生命。胸部Ｘ光片顯示她的雙肺（幾小時前還是回音清晰且看起來完全正常）已經充滿膿包與液體。醫師為她施打更多抗生素並使用靜脈注射，防止血壓進一步下降。淩晨一點，加護病房團隊叫來霍特．莫瑞醫師，他受過專業急診醫師培訓且目前專職重症監護。他是歐騰的最後希望。

莫瑞是一名葉克膜專家。葉克膜將病人體內的壞血抽出後，排除血液中的二氧化碳，注入氧氣，再把鮮紅、健康的血液輸回體內，該技術常用於心臟或肺移植手術中。由於歐騰的雙肺已無法正常運作，所以需要該設備替代肺功能。

莫瑞醫師只有極短時間向病人家屬解釋葉克膜並得到他們的同意。他說：「我不認為我們有其他選擇，葉克膜也許可以救命，但也會有相應的併發症。」

在這種情況下，家屬往往很難做出明智決定，他們往往高度依賴醫師，希望醫師能夠告訴他們該怎麼做。歐騰的父母已經到了梅西醫院，同意莫瑞醫師的建議。

很快，莫瑞將一根粗大針頭插入歐騰的腹股溝血管中，可以將她的血液從體內引出並送入機器清洗（去除二氧化碳）然後注入氧氣。另一根針頭插入頸部血管，血液從此處回流到體內。就在莫瑞醫師幫歐騰實施葉克膜治療後，歐騰的心臟也出現異常，莫瑞和他的團隊開始連續進行胸外心臟按壓，並注射一針腎上腺素來幫助歐騰恢復心跳。然而效果並不顯著，於是注射更高劑量的腎上腺素。歐騰的心臟功能只剩下原本的10％，已無法再輸送血液至全身。歐騰的狀況似乎已經無力回天。

即使一開始歐騰的流感快篩檢驗呈現陰性，但莫瑞醫師決定用更精密的方法再度檢測一遍。這次發現歐騰感染H1N1流感病毒，和2009年爆發的豬流感病毒一樣。在幾個小時內，病毒就摧毀了她的雙肺，現在正在攻擊她的心肌。原本替代她雙肺功能的葉克膜也不足以維持她的生命了，如今還需要擔負她衰竭的心臟的工作。為實現這個目的，這臺機器需要重新插管，這就需要將歐騰轉移至四個街區外的匹茲堡大學長老會醫院，那裡的心臟外科醫師可以做這個手術。莫瑞在救護車後車廂裡陪護著歐騰，小心監視著可攜式葉克膜設備。歐騰被直接送進手術室。外科醫師用鋸子鋸開她的胸骨，在右心房上插入導管，另一根導管直接插入動脈，然後胸骨重新縫合。她的胸部留下一條長長的垂直傷口，兩個粗管子從傷口內延伸出來，將歐騰與人工心肺機連接起來。這是最後的辦法了，莫瑞醫師已經無法提供更好的設備、更好的治療方法或更勇敢的方案。她要不被救活，否則就宣判死亡。

歐騰的父母和牧師一起坐在病房旁的家屬室裡等待。牧師說，他看到兩位天使，所以一切都會好轉。

牧師說對了，歐騰的心臟在幾天後恢復正常。抗生素遏制了繼發性細菌性肺炎，血壓也沒再出現驟降。2014年1月10日，醫師為她撤去葉克膜，雖然她還是無法說話且需要連接呼吸器。一周後她的狀況進一步改善，可以撤去心胸外科的重症監護設備。2月13日，她從長老會醫院出院，轉到家附近的一家療養中心靜養。她戰勝流感，但仍有一場硬仗要打。在重症加護病房裡待久了，患者的身體常常會變得嚴重虛弱。在療養中心，歐騰不得不再次學習如何走路、爬樓梯，並進行一系列她過去認為理所應當又輕而易舉的日常行為。經過兩周嚴格訓練，她離開療養中心返回家中。

2014年秋天，在她感染流感之後的九個月，歐騰才最終重返工作崗位。她的醫療費用將近200萬美元，但幸運的是她有健全的醫療保險，只需支付18美元。

她的頸部和胸部都留下傷疤。針刺入腹股溝靜脈造成的神經損傷，使她到現在無法彎曲左側踝關節，左腿有時也會麻木。但是，她的存活和康復是現代醫學的勝利。她被救了回來，因為她靠近一家有能力為她提供當今最先進治療措施的醫療機構。

如果歐騰身處1918年的流感大流行──有歷史紀錄以來最嚴重的一次流感大流行，她的命運將截然不同。那時最好的藥物就是阿斯匹靈，但當時這種藥剛發明，且常被誤用而因此致命。由於絕望和無知，所以出現大量稀奇古怪的治療法，從野蠻的放血療法到毒氣治療。據估計，那次流感大流行期間，全球有5000萬到1億人喪生。在美國，死亡人數達到67萬5000，是第一次世界大戰期間死亡人數的十倍。第一次世界大戰結束時，正是流感爆發達到頂峰之時。

流感是我們在某些時期都曾經歷過的體驗：冬季的咳嗽、發熱、身體疼痛和發冷，持續三四天，然後就消失了。身為一名急診醫師或一名患者，我既有躺在床上的經歷，也有站在床邊的經歷。我身為一名病人到訪急診室的一次，也是唯一一次，就是因為患上非常嚴重的流感。我發高燒並開始神智不清，虛弱到無法喝水也無法下床，身體開始脫水。但即便是現代醫學──可以把我從相對較輕的感染中救回來，也可以把歐騰從死亡邊緣挽救回來──也不是萬能的。流感，仍然是連環殺手。

我們都滿懷期待，希望看到癌症的治癒、心臟病的根除。我自然也有這個願望，但身為一名急診醫師，我有個更樸實的願望：治癒流感。我們常會聳聳肩，把流感僅當成一次嚴重感冒，但是在美國，每年會有3萬6000至5萬人因流感而喪生，這是一個讓人震驚和絕望的數字。但還有更壞的消息，如果像1918年流感大流行時那麼厲害的流感病毒株，在今日的美國傳播，將會造成超過二百萬人死亡，沒有其他能夠想得到的自然災害可以匹敵，而且流感不是做好預防工作就不會到來的。

2018年初，報紙就曾警告當年的流感是近十年來最厲害的，美國各地不斷傳出許多年輕、健康的人死於流感。有幾家醫院因流感病人不斷湧入變得擁擠不堪，醫院不得不搭起分診帳篷或把病人送走。

流感不像癌症一樣是「疾病之皇」，但卻可以發生在所有國家。從文明出現曙光至今，流感就一直伴隨著我們，折磨著全球每一個人類文明和社會。

1918年以來，我們對流感的幾次大流行都有過近距離接觸。1997年香港爆發的禽流感沒有使太多人喪生，但這只是因為150萬隻感染雞隻在把病毒傳出去前就被全部宰殺。2003年SARS（嚴重急性呼吸道症候群）爆發，至少感染8000人，其中將近10％的人因此死亡。最近我們又遇到MERS（中東呼吸症候群），在2012年至2015年間有1400人受到感染，這種疾病藉由被感染的單峰駱駝進入人群（在此提出一個免費醫療建議：飲用駱駝奶前，確保已做過消毒）。這些病毒性疾病都起源於動物宿主（目前認為），然後以某種方式傳播進入人群──這也是1918年的情形（目前我們是這麼認為的）。

我們不知道下一次病毒大流行會在何時何地發生，但可以確信一定會發生。毋庸置疑的是，如果不早做準備，我們將會面臨頗為艱難的局面。

1918年的大流行迄今已經超過一百年，我們已從流感身上學到許多。我們已經知道其基因碼，如何變異，如何使我們生病，但仍然沒有掌握有效的對抗方法。我們擁有的抗病毒藥物用處不大，流感疫苗的保護力也有限。在運氣比較好的年分裡，疫苗的有效率只有一半；2018年的有效率數值更低，疫苗只對大約三分之一的接種者產生效果。

僅僅過了一個世紀，就讓人們忘了那場全球性的公共衛生危機，那是有史以來奪走最多人性命的疾病。這段期間，我們了解和掌握的知識，足以讓人們心生敬畏與激勵，但可能還不足以讓我們有能力阻止下一場全球大流行的發生。正是由於流感病毒的神祕、變異和傳播能力，流感可說是全人類最危險的敵人。回顧1918年的那場大感染，或許我們能從中學到一些對抗的辦法。

【前言】回顧一九一八，追尋抗疫之方

歐騰．瑞丁格已經病入膏肓了。她的肺已經失去功能，她的心臟也極度衰弱，已經無法將血液運送到全身，唯一能維持她生命的是一臺人工心肺機。她像個死人一樣躺在重症加護病房裡。她的父母已經請來牧師為她做最後的禱告儀式。他們該如何向歐騰獨自撫養的孩子們解釋媽媽死於流感──一種常被忽視的小病？有誰能夠料到，那位充滿活力且一周去兩次健身房的年輕女性，會在2013年12月，一腳踏進鬼門關？

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【推薦序】人類和病毒的百年對抗／林氏壁
【臺灣版作者序】了解百年前流感始末，開啟未來防疫之窗
【前言】回顧一九一八，追尋抗疫之方

Chapter1　灌腸、放血和威士忌：治療流感
Chapter 2　快樂的咆哮：病毒的前世今生
Chapter 3　來勢洶洶：一九一八年的西班牙流感
Chapter 4　「我會死嗎？」：不斷輪迴的疫情爆發
Chapter 5　復活：一九一八年的流感病毒
Chapter 6　預測流感：大數據、直覺，和公民參與
Chapter 7　流感預報：超前部署，可能嗎？
Chapter 8　藥品庫存騙局？：克流感和不存在的治療法
Chapter 9　疫苗尋找與施打：效用與成本的辯證
Chapter 10 流感經濟：疫情影響生意，生意影響疫情

【後記】大流行病無法避免，但我們可以做得更好

參考文獻

【推薦序】人類和病毒的百年對抗／林氏壁
【臺灣版作者序】了解百年前流感始末，開啟未來防疫之窗
【前言】回顧一九一八，追尋抗疫之方

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Chapter 2　快樂的咆哮：病毒的前世今生
Chapter 3　來勢洶洶：一九一八年的西班牙流感
Chapter 4　「我會死嗎？」：不斷輪迴的疫情爆發
Chapter 5　復活：一九一八年的流感病毒
Chapter 6　預測流感：大數據、直覺，和公民參與
Chapter 7　流感預報：超前部署，可能嗎？
Chapter 8　藥品庫存騙局？：克流感和不存在的治療法
Chapter 9　疫苗尋...