遠離記憶盡頭的腦科學：面對失智的勇氣

第一章　什麼是失智症？
「失智症」指的是什麼？
雖然大部分的人都認為自己對於失智症（dementia）*為何有直覺上的認識，但真的被問到時，給出的答案卻總是讓我感到驚訝：「人只要到了一定的年紀，每個人都會得到失智症。」「失智症表示精神失常、總是迷路、失去記憶、個性轉變。」雖然這些想法每個都是事實的一部分，但卻沒有一個是完全正確。而且驚訝的是，這種層次的混淆也反映在學術圈裡，每隔幾年，就會有講者在學術會議中跳出來指正「失智症」的定義不全或不精確，又或者兩者皆是。
有一部分的問題是因為失智症其實是一長串生物事件（biological event）中的最後階段，而且有許多不同的可能觸發點。以跟阿茲海默症（Alzheimer disease, AD）有關的失智症為例，研究人員已經研究阿茲海默症超過一個世紀，而它造成腦部改變的獨特模式也已經被了解得相當透徹，這部分在下一章會有進一步的說明，那是腦細胞逐漸損傷並萎縮的「緩慢過程」（slow process），而且總是從大腦很接近頭顱底部的相同地方開始。
比較一下阿茲海默症和西方國家常見的另一種主要失智症——血管性失智症（Vascular Dementia, VaD），血管性失智症肇因於中風，也就是腦部的某個部分突然失去血液供給，導致腦細胞的損傷和死亡。因此這種失智症始於腦部的「突發傷害」（sudden injury），而且中風的位置並非都很重要，在某些人身上，各種中風的位置和程度都有可能在未來的某些時刻導致失智症。
所以兩種截然不同的大腦路徑卻會造成相同的結果——失智症，那麼，當神經學家和精神科醫生提到這種「狀況」時，指的是什麼呢？
以白話文來說，失智症是一個人的智能出現明顯且持續的退化，而且可能到了嚴重影響日常生活的程度。因此失智症和你我可能經歷的智能衰退不同，舉例來說，我們可能因為發高燒或嚴重脫水而精神錯亂，這是因為我們體內的生物調控機制受到了暫時的干擾，影響了我們的精神狀況，所以如果我們用抗生素來治療感染或打點滴補充水分，我們的精神狀況便會恢復正常。然而不幸的是，現下的失智症是一種無法治療且不可逆的情況，而且失智症其實常常是一種漸進式的疾病，一旦開始了，只會惡化，不會好轉。
失智症跟思覺失調症和憂鬱症有什麼不同？
敏銳的讀者可能會問：「那麼，思覺失調症 和憂鬱症的情況又如何？如果它們造成嚴重的心智功能退化的話，算不算是失智症的一種呢？」有趣的是，第一個在一八九六年有系統性地描述思覺失調症的德國精神科醫生埃米爾．克雷珀林（Emil Kraepelin），稱思覺失調症為「早發失智症」（dementia praecox）或「早發性失智症」（precocious dementia）。他注意到患有思覺思調症的年輕人和患有失智症的老人在臨床上有相似之處。然而我們現在知道，它們的相異之處遠大於相似之處。舉例來說，思覺失調症所造成的腦部變化相當不同於阿茲海默症及血管性失智症的變化。更重要的是，很多思覺失調症患者在經過適當的治療後，都能在家庭和社會裡正常過活。
憂鬱症就更加有趣了，因為老年人的憂鬱症會表現得非常類似於失智症，所以有時甚至會用「假性失智症」（pseudodementia）這個詞來形容。可能就像你所知道的，憂鬱症最主要的特點就是一股席捲而來的悲傷和絕望，所以這怎麼會和失智症搞混呢？憂鬱症在某些老人身上似乎會表現得非常不同於壯年人，比起明顯的情緒悲痛，他們會伴隨更顯著的社交孤立與精神功能障礙，原因至今不明，但在我的經驗中，現在老一代的人裡，有很多人經歷過第二次世界大戰，他們的禁慾和簡樸的特性多少跟這個現象有關。
我們都認同，當一個人的情緒低落時，他的心智功能也會受損，然而在臨床上的憂鬱症下，它的影響甚至會大到無法進行正常的生活。因此憂鬱症在老年人身上可能會與失智症極為相似而導致誤診。這樣的牽涉可能會有深遠的影響，因為憂鬱症是可以治療的，所以診斷成失智症的憂鬱症可能會對個人及家庭造成許多不必要的痛苦，也可能會因此錯過了正確的治療。
另一個難題會出現在失智症的早期進程，當患者開始意識到自己患病，以及患病可能導致的種種後果時，對於過去的自己，以及自己將來會變成的樣子，這之間的落差可能會令人非常痛苦。當你知道自己的智能會明顯衰退時，出現沮喪反應是人之常情，因此失智症和憂鬱症同時出現也是相當可能，並且相互影響造成惡化。正因為如此，在新診斷的失智症患者身上，一定要同時注意有沒有罹患憂鬱症。
所以診斷醫生可能會面對三種可能性：單純的失智症、失智症加上憂鬱症，或是非典型的憂鬱症（假性失智症）。這樣灰暗不明的情形，有時候只能透過抗憂鬱藥物 或「持續觀察」的方式來判定。幸運的是，無論是經由時間還是透過恰當的治療，絕大多數的憂鬱症以及它所伴隨的心智受損都能獲得解決，這就是老年人的憂鬱症與失智症的根本差異：失智症不會好轉。
認知領域和失智症的診斷
到目前為止，我們只是用比較一般性的說法來描述「心智功能」。然而，正如我們所見，不同的腦部疾病都有可能導致失智症，所以在疾病初期，可能會影響到不同的認知領域（cognitive domains）。認知領域是心智功能的子系統，負責融合以生成智能思考、行為和語言。
神經心理學家（neuropsychologists）用各種可能的測試來測量一個人在不同領域的長處和短處，這些領域在下一個探索失智症的章節中會變得很重要，其中涵蓋：
．記憶（Memory）：我們能夠儲存並回想起關於事件、人物、地點（情節記憶，episodic memory）、知識（語義記憶，semantic memory）以及連續性肢體動作（程序性記憶，procedural memory）的能力。
．注意力（Attention）：我們能夠專心於手邊特定的某項工作，或者同時專心於兩項或兩項以上工作的能力。
．問題解決（Problem solving）：我們能夠適應新的狀況、克服挑戰，或者想出替代解決辦法的能力。
．節制（Inhibition）：我們能夠抑制原始的「直覺性」反應，並認真思考狀況，然後從許多可能的選項中採取最合適的回應。
失智症是多嚴重的問題？
樂觀估計，澳洲人有二十二萬人罹患失智症，每年照護這些人的直接醫療費用超過三十二億美元。不可思議的是，近期由輝瑞公司（Pfizer）所做的一項調查發現，澳洲成年人當中有百分之四十七的人有一個患有失智症的親人或朋友。
因此失智症是現在最急迫的社會和醫療問題之一。從歷史脈絡來看，可以很清楚知道我們為什麼會面臨這個問題。在十九世紀末的美國，感染是成人最主要的死因，而且當時成年人的平均壽命只有四十七年。阿茲海默症和血管性失智症大多是晚發性（late-onset）疾病，通常在六十歲後才會發病。因此，在二十世紀初，只有很少數的人剛好處於失智症的發病年齡範圍，所以失智症沒有成為重大的問題。
上個世紀帶來了許多重大的變革，其中最重要的莫過於健康方面，其中乾淨的水源供給，加上公共衛生和抗生素的巨大貢獻，延長了已開發國家國民的壽命。另外，澳洲人的平均壽命在五十年前不過是七十歲，而今天則是八十歲，這樣的壽命增加有很大部分是來自心血管疾病的突破性認識和治療。舉例來說，三十年前，心臟病是原本健康之人（otherwise healthy individuals）的最主要死因 ，但在接下來的二十年內，腦部退化疾病（degenerative brain diseases）成了頭號死因，其中阿茲海默症和血管性失智症占了絕大部分。
造成這個現象的原因，毫無疑問是失智症的最大危險因子：年紀增長。人在六十幾歲時，罹患失智症的機率少於百分之五；然而到了八十幾歲時，便躍升到百分至二十五。因此，我們社會的平均年齡很快就會來到每四個人之中就會有一個罹患失智症的階段。這是特別令人不安的結果，因為這表示我們之中有許多人會死於持續而不知不覺的精神摧殘，而不是突然地死去。這也表示我們在度過餘生時，待在療養院或在家裡接受重度照護的機率將會變得很高。

第一章　什麼是失智症？
「失智症」指的是什麼？
雖然大部分的人都認為自己對於失智症（dementia）*為何有直覺上的認識，但真的被問到時，給出的答案卻總是讓我感到驚訝：「人只要到了一定的年紀，每個人都會得到失智症。」「失智症表示精神失常、總是迷路、失去記憶、個性轉變。」雖然這些想法每個都是事實的一部分，但卻沒有一個是完全正確。而且驚訝的是，這種層次的混淆也反映在學術圈裡，每隔幾年，就會有講者在學術會議中跳出來指正「失智症」的定義不全或不精確，又或者兩者皆是。
有一部分的問題是因為失智症其實是一長串生物事件...

失智症是一種令人聞風喪膽的疾病，一開始是針對患者本身來說，而後是對於整個家庭而言。這是因為失智症會奪取我們的記憶，然後蠶食我們的人格並奪取個人的自立能力，最後剝奪我們對身體的掌控。我們害怕自己一生的成就、學問和經歷，有一天會變成嬰兒般無法自立的狀態。在親朋好友之間，比起有尊嚴地安享晚年，我們發現自己活在一個無法言明和理解的世界裡，被陌生的人們注視著、餵養著、清潔著，並告訴我們該做什麼，甚至是幫我們擦屁股。
我們能做些什麼來遠離失智症呢？本書正是為了回應這個棘手的問題而寫，而這個問題也常常在我的公開演說中被觀眾問到，顯示一般大眾在面對失智症時，對於網路和媒體的資訊抱有某種程度的不滿，人們想要的是他們可以信任的資訊。因此我希望在明確勾勒出我們對於失智症成因的理解（與不理解）之處後，還能列出預防失智症所能做的部分，藉由對於疾病的自我掌握來取代某些焦慮的感受。
好消息是，現今人們主要罹患的失智症形式大多不是來自先天，有些失智症的主要危險因子其實是可以加以改變的，所以想要把患病的風險降到最低，我們能做的有很多。
在過去的十年中，我幾乎都在學習、研究老化與失智症，期間有出現兩項革新。其一是，人們發現血管疾病是直接導向阿茲海默症的危險因子，有些研究人員甚至聲稱阿茲海默症可能其實「就是」一種腦部的血管疾病。這個發現開啟了一種藉由促進血管健康來降低罹患失智症之風險的可能。這個耐人尋味的想法其實有很多面向，所以本書的某些章節將會深入探討這個主題。
其二則是一項貨真價實的突破，因為教科書上「成人無法再生新的腦細胞」的教條已經逐漸而廣泛地被推翻。現在我們知道成人腦內本身就存在得以增生神經元（neurons）的神經幹細胞（neural stem cell），許多研究人員，包括我在內，都嘗試駕馭這個增生過程來研發出未來阿茲海默症的療法。
然而，這本書是關於「預防」，因為醫學上，沒有什麼比「預防勝於治療」更為真實。因此，我早在研究中就對「活潑有趣的人不易失智」的現象感到興趣。於是在研讀了數千組高度與低度腦力活動者的比較資料之後，我驚訝地發現，心智活動主導了近百分之五十的差異。所以這種心智活動與失智症之間的關聯將是本書後半段的主題。
對於沒有時間或意願讀完本書的讀者，結論就是：避免罹患失智症的最佳方式，就是要常保血壓正常，並提升心智活動的多元和複雜程度，尤其是在退休之後，同時也別忘了運動與社交活動。當然，沒有任何特定的行為能保證你不會患病。至於其他降低罹患失智症的具體建議，你還得繼續讀下去。其實本書可能就是預防失智的第一步：閱讀這個行為本身正是防止失智的必須實踐。
在此，我要將最誠摯的感謝獻給耐心讀完並給出建議完善本書的親友：爸媽、凡妮莎（Venessa）、梅爾P（Mel P）和蘇菲亞（Sophia）。親愛的奇蘭（Kiran），謝謝你給予鼓勵和回饋，以及你在「健腦飲食計畫」中的卓越貢獻。我還要特別感謝我的同事亨利．布羅達帝（Henry Brodaty）和阿德瑞恩．威索爾（Adrienne Withall）為本書貢獻了獨立的段落，也謝謝東尼．卓姆（Tony Jorm）教授、凱倫．庫蘭（Karen Cullen）、可迪普．夕都（Kuldip Sidhu）、蘇．庫爾勒（Sue Kurrle）和卡爾．柯曼（Carl Cotman）提供了直接而貼近的引用。並（再一次）感謝母親提的漂亮科學插圖。最後我要特別感謝柏敏德．薩奇德夫（Perminder Sachdev）教授，他在我學術生涯中給予了無與倫比的指導，我虧欠他太多了。
最後我要跟那些好奇的讀者或那些希望給一般實踐者有用建議的人說，基由於我身為醫生和心理學家的背景，我認為在一些主要的地方備註至少一個科學依據是很重要的，因此，在這些參考資料裡你可以找到相應的學術醫療文獻。如果你想更進一步了解，任一間好的圖書館，應該都幫能取得這些文獻。記得，改變想法永不嫌晚，祝你好運！

失智症是一種令人聞風喪膽的疾病，一開始是針對患者本身來說，而後是對於整個家庭而言。這是因為失智症會奪取我們的記憶，然後蠶食我們的人格並奪取個人的自立能力，最後剝奪我們對身體的掌控。我們害怕自己一生的成就、學問和經歷，有一天會變成嬰兒般無法自立的狀態。在親朋好友之間，比起有尊嚴地安享晚年，我們發現自己活在一個無法言明和理解的世界裡，被陌生的人們注視著、餵養著、清潔著，並告訴我們該做什麼，甚至是幫我們擦屁股。
我們能做些什麼來遠離失智症呢？本書正是為了回應這個棘手的問題而寫，而這個問題也常常在我的公開...

序言

第一章　什麼是失智症？
「失智症」指的是什麼？
失智症跟思覺失調症和憂鬱症有什麼不同？
認知領域和失智症的診斷
失智症是多嚴重的問題？
人口統計學的預測

第二章　失智症的主要種類
阿茲海默症
血管性失智症

聚焦 -「炸魚薯條」的案例研究

第三章　有健康的心就有健康的腦
血流與腦功能的關聯
血管健康與血管性失智症
血管健康與阿茲海默症
預防失智症的抗高血壓藥物
心血管疾病與阿茲海默症的連續體

聚焦 - 用來了解醫療「確定性」的實用標尺

第四章　精神食糧
房裡的大象：老化過程與失智症
老化的氧化理論
老化有「解」嗎？
病態的甜甜大腦：糖尿病跟失智症有關聯嗎？

聚焦 - 健腦餐計畫

第五章　膽固醇是怎麼一回事？
身體如何管理膽固醇值？
當我們攝取太多膳食膽固醇會怎樣？
膽固醇與大腦功能有關嗎？

聚焦 - 失智症並非總是在晚年才發生

第五章　同半胱胺酸：一種新的膽固醇？
什麼是同半胱胺酸？
高血漿同半胱胺酸與大腦疾病

聚焦 - 來自專家的建議：照顧家中罹患失智症的所愛

第七章　用進廢退——第一部分：科學篇
神經革命：神經新生和神經幹細胞可能為治療失智症帶來希望
心智活動促進成年人的腦部成長
心智活動會降低罹患失智症的風險嗎？
在老鼠和人類身上
心智活動的臨床試驗

聚焦 - 「健腦操」的電玩有用嗎？

第八章　用進廢退——第二部分：技藝篇
預防失智症的三個關鍵
讓我們務實一點
活動多少才足夠？
良性循環

聚焦 - 測試你心智活動的程度

第九章　鍛鍊身心
人類的運動試驗
大辯論：有氧訓練或是阻抗訓練？
運動後大腦發生了什麼改變？
原理是什麼？
一個概念模型
結論

第十章　把一切綜合起來
建議一：心臟健康代表大腦健康——維持健康的血壓
建議二：像鍛鍊肌肉一樣鍛煉大腦
建議三：讓運動變成日常生活中的一部分
建議四：選擇滿足三個關鍵原則的活動
建議五：世事難料——盡你所能
聚焦 - 總結

序言

第一章　什麼是失智症？
「失智症」指的是什麼？
失智症跟思覺失調症和憂鬱症有什麼不同？
認知領域和失智症的診斷
失智症是多嚴重的問題？
人口統計學的預測

第二章　失智症的主要種類
阿茲海默症
血管性失智症

聚焦 -「炸魚薯條」的案例研究

第三章　有健康的心就有健康的腦
血流與腦功能的關聯
血管健康與血管性失智症
血管健康與阿茲海默症
預防失智症的抗高血壓藥物
心血管疾病與阿茲海默症的連續體

聚焦 - 用來了解醫療「確定性」的實用標尺

第四章　精神食糧
房裡的大象：老化過程與失智症
老化的氧化理論
老化有「解」...