實習醫「聲」：敘事醫學倫理故事集

09．說不出口的事實／戴肇廷

說與不說，告知與不被告知，在醫院中一直是個令人頭疼的問題。道德和義務中彷彿隔著一道透明的牆，而那面牆的確切邊界總讓人無法捉摸。在婦產科中，我見到了真實而讓人無限省思的一幕。
那是個溫暖的早晨，為了趕在8點半跟診的我，起了個大早，就怕遲到。吃了水果當作早餐後，騎車上路，耀眼的陽光灑在臉上、微熱的風徐徐吹在身上，有什麼能比這樣更幸福呢？做自己喜歡的職業，每日接受醫學知識的洗禮，朝著自己的目標前進，對我而言這種生活再美好不過了。而我完全想不到，自己將面臨一個殘酷的事實、一個從未遇過的情況，這殘酷的事實讓我上了一堂最寶貴的課。
一位年約六十多歲的老婦人坐在輪椅上，由丈夫推著輪椅從診間門口進來。她是從其他醫院轉診來的病人，在三個多月前，到其他醫院看診時最初的主訴 是持續性的小便疼痛以及血尿。聽到這裡，我這半調子的醫學生的第一個想法是應該去看泌尿科醫師，果不出我所料，她的確看過三次泌尿科。但是在做過膀胱鏡檢查、尿液檢查後，也吃了三個禮拜的抗生素，血尿問題依然存在。最後做電腦斷層以及超音波後，經泌尿科醫師的建議，來到了老師的門診。當老師打開這位老婦人的病歷時，我看見其他醫師所做的初步診斷，病歷上寫著：Suspected endometrialcarcinoma（懷疑子宮內膜癌 ）。
看到這對老夫妻的第一印象，讓我充滿了感動及羨慕。感動，是因為看到了真正的白頭偕老，即使年老且坐著輪椅也是不離不棄。羨慕，是因為希望自己和未來的另一半也能擁有這樣的幸福。
老師在初步簡單的問診後，便安排了陰道內診。在護理師學姐協助老婦人準備好內診姿勢後，我和老師走進了內診室，第一眼就讓我感到驚嚇，因為連我這樣的醫學生也可以一眼看出她的陰道有嚴重的出血。這時我看到老師皺緊的眉頭，彷彿心中已有令人不安的答案。當鴨嘴撐開老婦人的陰道時，忽然一陣如水龍頭沒關緊似的血水流了出來，而且血量非常多，頓時間整個內診椅下佈滿了一灘血水。當下的我整個愣住，因為第一次見到如此大量的陰道出血，原本讀過的醫學知識，瞬間消失得無影無蹤，取而代之是腦海中的一片空白。
忽然間，我聽見老師沉著的聲音說道：「這個等一下馬上收住院。」接著只見老師很仔細觀察老婦人的陰道，然後戴上手套，開始指診。當老師一摸便轉頭對我說：「這不是endometrial cancer，這是cervical cancer ，而且至少stage 4A。」當下我不知要做出什麼反應，而腦海中卻想到在內診室外等待她的丈夫，要怎麼接受這樣的事實。
「去戴手套。」老師小聲低沉的聲音打住了我還沒回過神的思緒。我匆忙戴上手套，接著老師示意我學習內診。原本一向不怕血的我，頓時間內心充滿了緊張與不安，因為老婦人的陰道還在不斷流血，血流不止地滴在地上，宛如時鐘上的秒針，不時提醒我時間不多了。我硬著頭皮，伸了一根指頭進去，當下感受到了溫暖的血液以及組織，包圍了我的手指。
「上下左右摸一下。」老師在旁指導，而我照做時感受到整個陰道壁上全是猶如石頭般硬的組織，完全沒有彈性可言。
「只有cervical cancer才會這樣，從中間開始侵犯，往上侵犯到子宮內膜，往下侵犯到陰道。這個錯不了，一定是cervical cancer。」老師用堅定的語氣小聲地對我說。
「那你覺得這是第幾期？」我馬上翻閱腦袋中所記得的子宮頸癌分期，想到侵犯到陰道下三分之一，且擴散到直腸後的分期。
「第四期，應該4A。」我說。老師點點頭，並開始跟老婦人說明她需要做一些檢體採樣，好方便做更詳盡的檢查。
老師用小刨刀刮除一些陰道壁上的組織，頓時，原本已在流血的陰道排出的血量變得更多。
「紗布快來，等一下直接收上去住院。」這時我偷偷轉頭看了老婦人一眼，只見她緊閉雙眼，露出痛苦的表情，此時我腦海中又浮現她和丈夫一起進入診間的畫面，心情又更加複雜了。
結束內診後，我們走出內診室，老師開始對老先生解釋病情。「她這個很嚴重喔，等一下給她安排住院，我們要再檢查。」老師用臺語說。
「阿這樣有要緊嗎？」老先生緊張地問。
「我要做更多檢查才能確定。」老師說。
「阿這是發炎嗎？」老先生用疑惑的臺語說。
「不止發炎而已，這是癌症。」老師說完，便把目光轉回電腦上，開始打醫囑。
我想或許老師也不想跟老先生有太多眼神接觸，因為在這種情況下，心情不被影響真的很困難。我看著老先生眼神呆滯地望著老師，彷彿剛從一場夢中驚醒，還驚魂未定。那當下我同樣也不敢跟老先生有太多眼神交流，因為我怕自己陷入深淵無底的情緒當中。我趕緊走回內診室，幫忙學姐把老太太扶上輪椅，過程中，老太太一直跟我們說不好意思，因為她的行動不便。我笑笑直說沒事，但心裡卻希望，這一切真的可以沒事。
回到診間，只見老先生無神地看著她。在他的眼神中，我似乎看見了年輕時他們的山盟海誓，誓言不離不棄，還有他們一起經歷過的點點滴滴，如跑馬燈般，一幕幕從他眼前閃過。我試著不帶入太多情緒，因為我了解作為醫療人員，放入太多感情只會讓自己陷入各種情緒的波折。再者，以後還會遇到更多類似的病患，如果連一次情緒都控制不好，要怎麼面對更多相同情況，甚至是狀況更糟的病人呢？雖然我懂這些道理，但不禁還是感到一陣鼻酸，我告訴自己就當作是第一次吧，容許自己放這麼一次感情在他們身上，也是上了一堂課，學習如何面對這樣的病人以及類似的處境。
隔天早上，整理好心情後，鼓起勇氣，我走到老太太的病房探望她。她一人躺在病床上，望著天花板。
「請問是張阿姨嗎？」我向她介紹我自己，徵得她同意後開始做病史詢問。從談中可發現她的教育程度並沒有太高，但也是在意料之中，因為這樣年紀的人很多都只有小學畢業。從言談中，我覺得她是一位和藹可親的老人家，也十分天真。除了我問問題外，她也反問了不少關於我的問題，例如我們幾年級，什麼時候可以選科等等。
「那個泌尿科醫師實在是很憨慢，一直跟我說是尿道發炎，結果變成現在這樣。」老太太帶著責備語氣和我抱怨。
我微微笑，不多做評論，只聽她發洩，因為我相信沒有一位醫療人員會不為病患著想，但礙於現在的醫療體制，還有種種相關因素，沒有在當下做出最正確的診斷，也不必然全是醫師的錯。況且許多婦女常因泌尿道感染造成頻尿與解尿疼痛，這大概是在診間最常見到的疾病了，泌尿科醫師當初所下的尿道感染診斷也不是沒有道理。誰會想到看似簡單的解尿疼痛，竟然其實是子宮頸癌的轉移呢？
最後聊天結束後，轉身準備離開前，老太太忽然叫住我，「阿這個會好嗎？」她用臺語說。
我瞬間不知道怎麼回答，腦袋空白了三秒後，我裝作鎮定地說：「我還只是個學生，等等下午老師查房的時候，我們再把問題請教他一次，讓他來跟你解釋比較好。」她點點頭，我勉強擠出了微笑，快步離開病房。
回討論室途中，我想過了千百萬種嘗試跟她說明的方法，仍想不到要怎麼跟她說這已經是子宮頸癌末期，平均病人五年存活率不到五成的事實呢？也好險自己現在還是個醫學生，沒有資格可以告訴病人這類的數據，但也讓我開始思考，等到哪天我成為醫師後，要用什麼樣的心態，什麼樣的方法，來和病人說明關於他的生命已經到了盡頭的事實呢？
下午和老師來到病房查房，只見老師不斷開醫囑給住院醫師學長，然後在老太太面前討論下一步的化療方式，就在要離開老太太病床之前，她問了老師：「我這會好嗎？」
只見老師用平淡的口氣說：「你這無法開刀，我們就先化療看看，化療過後你就可以回家了，然後記得要定期回來打化療，之後怎樣我們再決定。」說完老師便轉頭，匆忙到下一床。我們也跟緊老師的腳步。在離開前我不忘回頭，對老太太微笑，然而心中卻是百般不捨，因為我不知道，下次是不是還能安然地在醫院遇見她呢？
說與不說，告知與不告知，究竟要怎樣拿捏，我還沒有一個完美的答案。又或許其實根本沒有所謂的標準答案吧？ 在未來的行醫路上，還有很多需要我學習的地方，有些事情可能沒有親身體會，也得不到真正的解答吧。
晚間下班後騎車回家，經過喧鬧的街區，看見匆忙下班的人們，吵雜的車聲不斷在我耳邊旋繞，而我的腦海中卻又浮現老太太和她先生，蹣跚來到診間的畫面。

09．說不出口的事實／戴肇廷

說與不說，告知與不被告知，在醫院中一直是個令人頭疼的問題。道德和義務中彷彿隔著一道透明的牆，而那面牆的確切邊界總讓人無法捉摸。在婦產科中，我見到了真實而讓人無限省思的一幕。
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醫學倫理教育的最佳方案
威廉‧奧斯勒爵士（Sir William Osler）曾說過「醫學是一門有科學基礎的藝術」（The practice of Medicine is an art, based on science），也就是說，醫學基本上是屬於人文的藝術，不同的是它有科學的基礎。

科學與人文
英國物理化學及文學家斯諾（C.P. Snow, 1905-1980）於1959年提出「兩種文化」的說法──斯諾命題，其論點是西方社會的所有智識及知性活動已不幸被分成兩種彼此離異的文化，即科學文化和人文文化，此文化的區隔對解決世界上的問題有重大障礙。科學文化與人文文化迄今仍持續有相當的隔閡，多年以來嘗試連結兩種文化的努力從未間斷，其中以科學史及倫理學為中繼最被看好；在醫學領域，倫理學則是聯結醫學科學與人文的橋樑。醫學科學是必須的，但只有它是不足的，科學史及倫理學皆證明了它的必須，也證明了它的不足。

倫理教育是聯結科學與人文的橋樑
醫學知識的傳授不會使人成為好醫師！這可從科學智慧與人文智慧分別來談。醫師熟稔了系統的醫學知識，包括了診斷、治療及尖端儀器設備，這只是基本，不能等同於就可解決醫療問題。病患有了病痛（illness）並不會精準地掛到對的門診科，那些依器官別設立的分科以方便醫院經營管理及科際作業，也不會如教科書中的某特定疾病（disease）所列的症狀徵象演給我們看，讓我們做出正確的疾病診斷。我們除了基本的醫學知識外，尚需有臨床推理（clinical rea¬soning）技能（科學智慧）才有可能找到正確的診斷，並且在此以前，我們尚且需有倫理推理（ethical reasoning）技能（人文智慧）以協助我們面對及傾聽他們的故事。只有如此，我們才真正看到了人，同時也看到了疾病、疾病與病患的關係，並能感受到病痛對於病患的衝擊。
醫療以人為本，良好的醫病關係及信任，將帶領醫療過程自始而終舒緩柔軟保持在最佳狀態，從初見面的好感覺， 至病史詢問，完整毫不保留的病史因此提供了最佳的臨床依據，而建立即時正確的疾病診斷，同時也因對病患這個「人」及病痛對於病患衝擊的了解，因應的治療處置項目就能選擇真正符合病患所需，良好的醫病與同儕關係及信任又使病患治療順應性（compliance）更佳，進一步優化團隊的治療成效。但最後即便我們做出正確的診斷，給予病患實證醫學研究建議最佳的治療，也不會成功治療所有病患。因為我們知道現有的最佳的治療未來都可能會改變，現有同樣的治療有的病患成功，有的卻失敗，甚至出現不良反應或死亡。因此我們只能用百分比或者機率來說明。此即是「醫療的不確定性」，也就是醫學作為科學來講是不完美的，也如陳康盈同學於〈金色手錶〉中提到的「醫學的美，在於它的不完美。」醫學是個稚齡的科學，有太多的未知。作為一個醫師需兼有理性及感性的層面，前者是科學的、剛毅的，及依實證醫學基礎診治疾病；後者則是人文的，柔軟且善解人意， 及依倫理素養面對及撫慰病痛。好醫師需有面對臨床困境及醫療的不確定性做出較佳決定的能力。倫理素養是好醫師的基底。因為倫理 ，「人」成為了醫師，也因為倫理，「醫師」尋回人的本性。

讀寫故事──倫理教育的最佳方案
說人生的故事，說故事的人生，我們的人生是由故事建構而成。人有愛聽、愛說故事的本性。經由故事的傳遞，事實的感受更為真實，輕易地就跨越了人與人之間的鴻溝，觸碰心靈的最深處。有血有肉的好故事能啟發及感動人，讀完後久久不能自已，衍生出自省及反思的空間，指引方向，激發熱情，最終改善自我。讀寫故事因有深入人心，可長可久的效力，因此在學校教育期間是築底人文及倫理素養的好方法，畢業後於醫院工作階段更可喚醒初衷、回歸本心，成為身心靈安頓的快樂醫師。我多年以前參加了高雄醫學大學王心運及林慧如老師主持的敘事倫理工作坊，大開了眼界並收穫滿滿，受益良多。恭喜高雄醫學大學及同學們有如此豐富的學習課程，這在過去是從沒有的，也感謝老師們多年以來運用敘事倫理學教育為醫界成功培養出了科學與人文素養兼備的醫學生。

陶宏洋
高雄榮總呼吸治療科主任
胸腔內科主治醫師
現任高雄榮總倫理委員會委員
高雄榮總醫學倫理委員會教學組組長

醫學倫理教育的最佳方案
威廉‧奧斯勒爵士（Sir William Osler）曾說過「醫學是一門有科學基礎的藝術」（The practice of Medicine is an art, based on science），也就是說，醫學基本上是屬於人文的藝術，不同的是它有科學的基礎。

科學與人文
英國物理化學及文學家斯諾（C.P. Snow, 1905-1980）於1959年提出「兩種文化」的說法──斯諾命題，其論點是西方社會的所有智識及知性活動已不幸被分成兩種彼此離異的文化，即科學文化和人文文化，此文化的區隔對解決世界上的問題有重大障礙。科學文化與人文文化迄今仍持續有相當的隔閡，多...

這次我們把鏡頭移至一個濕霧迷茫的角落，透著他們的微微淚光，看待因病痛而受苦的人生。
他們是實習醫學生，也將是未來照顧大家健康的主治醫師。在經歷大三、大四瘋狂的知識轟炸後，他們第一次正式進入了醫院，接觸以前只存在於教科書裡的各式病人，連帶想像著各種生理與病理的現象。不分男女同學，穿著短短的白袍，有時還煞有其事地帶個聽診器，口袋裝著防範老師突襲提問的醫學寶典，於白色巨塔下作個安安份份的觀察者。
然而醫院可不是個容易適應的地方，有許許多多不同的醫療人員，老師、學長學姐、護理師、志工、社工師及心理師等等，各自忙著自己的工作。偶然會注意到實習醫學生們的存在，也許不知道他們己經來多久了。
但是真正挑戰他們心靈的，或許是一幕幕真實上演的醫師與病人的故事。一般人恐怕很難像他們一樣，在短暫的時空裡，可以親身接觸到這麼多關於生離死別的故事。這些經歷讓他們在不脫稚氣的臉龐上黯然多出一份老成。我們可以讀到超出他們這個年齡的一種成熟，像許瓈文在〈五分鐘的約定〉裡寫道：

在醫院我才發現，有時候笑不是代表開心，它可能是無奈，或是當你無從回答、無計可施時，它就是一個答案。在面對這麼多我們難以解決的處境，看著家屬或病人悲傷的眼神，卻不能忘了給予支持與鼓勵；縱使遺憾，也不能輕易在他們面前流下眼淚。

對於我們這些遠逾不惑之年的老師而言，實在為他們感到心疼，因為將生死作為專業成長的背景，對於二十多歲的年輕人而言需要多大的勇氣啊！
然而，雖說不輕易在病人面前流下眼淚，但多少故事終究是以微濕的眼眶結束他們的一天。
這些小故事構成是由麗文出版社與高雄醫學大學合作的第三本醫學人文叢書，我們謝謝麗文出版社對醫學倫理故事集的大力支持。不同於以往，此次出版有著更清新的設計，以及更適合一般人閱讀的編排。因為我們發現在當今稍嫌緊張的醫病關係中，實在有必要讓一般大眾對醫師養成教育有更深的理解以及同理心。在許多故事裡，我們看到這群被外界視為天之驕子的人生勝利組，其實也是含著淚水走向他們的人生抱負。他們要的大部分不是功成名利，而是維持一貫作為好學生、好子女，甚至是好公民的單純心理，將自己數年的刻苦所學，努力轉換為病人或家屬的一聲謝謝，或是痛苦中短暫的笑容。
也因此，本書特意為一般讀者增加了許多友善閱讀的設計，包括：以「醫學小學堂」整理故事中出現的醫學專業術語、以插畫「實習醫學生的一天」呈現實習醫學生的日常， 並且把許多人無法分辨的醫師職級也做成簡要圖說。為此要感謝M101沛蒨協助小學堂的編寫，以及M101柏翰對臨床學習環境的說明。這些介紹最後由馬睿平老師設計成精美的插畫。希望這對一般非醫學背景的讀者能有環境導覽的作用。
至於序言的部分，本書很榮幸邀請高雄醫學大學附設醫院院長鐘飲文教授作序。鐘院長是本校醫學人文教育的核心人物，其對醫學教育的清晰思考，以及其溫文儒雅，一直是我們學習的模範。另外我們特別邀請高雄榮民總醫院副院長鄭紹宇教授為本書作推薦序，多年以來，高雄榮總每月舉行的醫學法律倫理討論會，一直是我們這些醫學倫理教師心靈充電的地方。鄭副院長以親身參與展現對於醫學倫理教育的支持，並且經常提出切中要點的指導，往往使現場的我們欽佩不已。我們也要感謝「醫院裡的哲學家」陶宏洋醫師，以及高醫醫學系陳彥旭教授賜稿。陶醫師深厚的人文素養，且以「蘇格拉底方法」主持倫理討論會的精神，促成醫療、倫理、法律長期的跨專業學習，已經為醫學倫理教育開展出一片清新風景。而陳彥旭教授自擔任醫學系主任時期起，便一直支持本課程，為高醫帶來了良好的醫學人文授課環境。除親自擔任課程主負責教師之外，課程中陳教授每每分享自己感人的行醫故事，印證了說故事在臨床實務中的重要性。
自己當然不能感謝自己，可我們研究團隊彼此互補與督促，還有助理郁竹、憶湄和琬云一同參與腦力激盪，協助編輯校正與聯繫等繁複的工作，大家都不斷在摸索中成長。本書的出版還要感謝科技部醫學教育學門對敘事醫學發展計畫的支持補助，以及感謝麗文張如芷小姐的用心編輯，故事集才可能如期成書。
最後要感謝的是本書真正的說故事者，本校醫學系M100、M101，以及後醫學系BM102屆的同學們。很多學生是我們從一年級相識到五年級的朋友與夥伴。看著他們專業知識與內心世界的成長，心中充滿著感動與期許。感謝他們無私地提供自己的故事，感謝他們用心寫下好故事，感謝他們共同為高醫的敘事倫理發展所奉獻的一段青春歲月。

王心運
高雄醫學大學醫學系副教授

這次我們把鏡頭移至一個濕霧迷茫的角落，透著他們的微微淚光，看待因病痛而受苦的人生。
他們是實習醫學生，也將是未來照顧大家健康的主治醫師。在經歷大三、大四瘋狂的知識轟炸後，他們第一次正式進入了醫院，接觸以前只存在於教科書裡的各式病人，連帶想像著各種生理與病理的現象。不分男女同學，穿著短短的白袍，有時還煞有其事地帶個聽診器，口袋裝著防範老師突襲提問的醫學寶典，於白色巨塔下作個安安份份的觀察者。
然而醫院可不是個容易適應的地方，有許許多多不同的醫療人員，老師、學長學姐、護理師、志工、社工師及心理師等等...

推薦序｜用心看待，以愛敘事＿鍾飲文
推薦序｜有著生命感動的十四堂課＿鄭紹宇
師長序｜醫學倫理教育的最佳方案＿陶宏洋
師長序｜激發感動與審思的醫學倫理＿陳彥旭
編者序｜王心運

導讀｜醫學與人文的交會＿林慧如

實習醫學生的一天
醫師職涯發展圖

01．五分鐘的約定／許瓈文
──迴響 鄭忠昱

02．白色遊樂場／張心惠
──迴響 許琬聆

03．金色手錶／陳康盈

04．阿順／吳沛禧
──迴響 陳俐融

05．母與子／周沛蒨
──迴響 吳柏陞

06．平靜‧不平靜／王顥蓁
──迴響 萬冠宏

07．乃子平安／葉盛傑
──迴響 伍君樂

08．十年／林昱廷
──迴響 張介禹

09．說不出口的事實／戴肇廷
──迴響 陳宣仁

10．面容／高士淵
──迴響 沈治祖

11．心辮／周姿吟
──迴響 王育婍

12．你，不再是孤單一個人／曾愛迪
──迴響 孫熒

13．藏／沈治祖
──迴響 高士淵

14．3A35-3／王育婍
──迴響 周姿吟

推薦序｜用心看待，以愛敘事＿鍾飲文
推薦序｜有著生命感動的十四堂課＿鄭紹宇
師長序｜醫學倫理教育的最佳方案＿陶宏洋
師長序｜激發感動與審思的醫學倫理＿陳彥旭
編者序｜王心運

導讀｜醫學與人文的交會＿林慧如

實習醫學生的一天
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01．五分鐘的約定／許瓈文
──迴響 鄭忠昱

02．白色遊樂場／張心惠
──迴響 許琬聆

03．金色手錶／陳康盈

04．阿順／吳沛禧
──迴響 陳俐融

05．母與子／周沛蒨
──迴響 吳柏陞

06．平靜‧不平靜／王顥蓁
──迴響 萬冠宏

07．乃子平安／葉盛傑
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