實現想回家的心願

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◎最後的禮物
(前略)七十多歲男性，腎衰竭和吸入性肺炎等慢性疾病的重症病人。恐怕已末期。(後略)
以男士的狀態來說，出院後自然少不了居家主治醫師的緊急訪視。哪怕還是門診時間，我仍鼓起勇氣撥電話給居家主治醫師。從話筒中隱約聽得出還有不少人正在候診。「怎麼啦？」想必此刻病患正在一旁等候。「日前拜託的新個案確定今天出院，盼醫師今天能排除萬難緊急訪視。」「時間已排滿了……好啦，我知道了，我想辦法。」「感謝。」準備工作全數完成。
儘管先後順序顛倒，但有些事我仍想先跟家屬問清楚。
「對了，請問在這種狀態下，你們決定中止包含洗腎等所有治療，堅持帶病人回家，心中認定的大事是什麼，方便告訴我嗎？」
家屬異口同聲：「他常說而且說了很多次，他要回家、他想回家。當然若有機會康復，我們也希望他接受治療。但主治醫生說，能做的只剩維生治療而已。若是這樣，我們想幫他實現心願……」說到這兒，家屬泣不成聲。(後略)

◎兒子的搖擺不定，與母親走向終點的生命(1)
九十歲的女性。失智症加上衰老。婦人和獨自扛起照顧重責的兒子，兩人共同生活。自半年前起，她的生命開始一步步走向終點。(後略)
「前幾天我想了想藤田小姐之前問我的問題：對母親而言，什麼是最幸福的事？」兒子望著遠方，邊回憶邊開始緩緩地說：「以前我跟媽媽曾經養過一隻狗，直到狗兒死去。當時媽媽說，狗兒真好，能以自然的生命力活著。我覺得媽媽也想這麼做。當然站在我的立場，我希望媽媽能長命百歲，即使多活一天也好。但我又不願媽媽的生命只是為了我而活。我只求媽媽直到離開人世以前，都能在沒有痛苦的情況下度過。」(後略)

◎癌末男士留給我的遺言
想排除萬難回家的癌末男士與太太。主治醫師認為，病人的狀態家屬無力自行照顧，因此不同意出院，讓家屬徬徨地四處找人商量。看到自家附近社區整體照管中心的招牌，入內諮詢。該中心與我熟識的受理窗口來找我商量，問我：「遇到這種情況該怎麼辦？」(後略)
每個人都堅持自己著重的部分。我拚命思索盡可能不要對立的折衷方案。
醫師的想法自然有他的道理。
「請問是否有機會讓病人只出院一星期？當然我們會盡全力做好居家護理的工作，絕對不會讓大家失望。」猶如競選演說般的極力主張。
「既然妳如此堅信，就這麼做吧！」醫師當場同意病人出院。想必醫師也極為煩惱。病人太太眼眶中的淚水似乎就要決堤。
期盼已久的家。找回了平靜。
在醫院，每到夜晚病人就會出現譫妄症狀，完全不能理解旁人的話，讓護理師深感困擾。回家後，病人睡得很香，譫妄症狀一次都不曾發生。食慾變好，情況一天比一天進步。病人太太也因為忙於預期之外的料理烹調而笑開懷。
我試圖問他：「還記得住院期間的譫妄和失眠嗎？」沒想到他記得一清二楚，還滔滔不絕地敘述當時的情況。「醫院的管理是隨院方的方便，但我也希望他們聽我說，因為我也有事想表達、有想做的事。可是他們都聽不到我的心聲，只會要求我聽從指示、按照他們的想法。找不到出口的情緒只會不斷累積。到了夜晚這些情緒全都變成了不安，還不斷擴大，最後遭詭譎的思維襲擊。我知道自己不正常，卻因為害怕，阻止不了自己的行為。」(後略)

◎最後的禮物
(前略)七十多歲男性，腎衰竭和吸入性肺炎等慢性疾病的重症病人。恐怕已末期。(後略)
以男士的狀態來說，出院後自然少不了居家主治醫師的緊急訪視。哪怕還是門診時間，我仍鼓起勇氣撥電話給居家主治醫師。從話筒中隱約聽得出還有不少人正在候診。「怎麼啦？」想必此刻病患正在一旁等候。「日前拜託的新個案確定今天出院，盼醫師今天能排除萬難緊急訪視。」「時間已排滿了……好啦，我知道了，我想辦法。」「感謝。」準備工作全數完成。
儘管先後順序顛倒，但有些事我仍想先跟家屬問清楚。
「對了，請問在這種狀態下，你們...

誠摯感謝有緣翻閱這本書的朋友。
我在歷經急性期醫院和保健所的工作後，一九九八年開始投入居家護理師的工作。在同一個法人旗下，成立了第二家居家護理所(以下簡稱「居護所」)，並自二○○四年起，於現任之「北須磨居家護理暨復健中心」擔任所長。從事居家護理師的工作，轉眼已經二十年。
我在不同的場域中，認識、告別病人及機構住民，日復一日。於此同時漸漸養成自問自答的習慣──「什麼是護理？」「面對眼前的情況，民眾對居家護理師有何期待？」就算執業多年，如今還是會這樣問自己。要找到答案並不容易，而我在從事這份工作的路上，也日日都在探索護理的挑戰。本書談到的多半是渴望從醫院回家、渴望在家安穩善終的朋友，以及我為了實現他們的心願，而實踐護理工作、培養護理師的相關經過。當中敘述這六年來我所見病人和家屬的生活樣貌，我如何以居家護理師身分參與其中。此外，還有護理師在挫敗中不斷努力精進的態度、我擔任所長的喜悅與悲傷，以及失去自信心後重新站起來的種種真實故事。
研究所的恩師建議我「把平時的經驗，以及對這些經驗的想法寫下來」，在此機緣下，我開始為自己留下記錄，而這些文字就這麼點滴累積了。四年前，擔任醫學書院編輯高層的七尾清先生看到這些文字後，提議出版成冊。我多次以這是日常日記、不值一提為由，婉拒他的好意。然而年過五十之後，有感於自己能當護理師的時光極為短暫，加上心中萌起說不定自己的經驗能幫得上其他人的想法，於是答應出書。
在時代巨浪的吞噬下，我想現代社會有更多人會開始問：「什麼是護理？」「護理師的存在有何意義？」我心中有時會對護理師多年來孕育及傳承下來的珍貴事物，懷抱著彷彿一切隨時都有可能毀壞的危機感。
衷心期盼我的經驗和文字，能對更多在各個場域中從事護理和居家醫療工作的朋友有所幫助。
最後，儘管有些人已經離開人世，但我還是要對大家說感謝，包括人與人之間的相遇、給我機會提供護理服務的朋友、和我志同道合一起努力的工作夥伴、研究所的恩師，和認同我還算是個稱職的女兒、太太、母親，同時也是長期支持我的雙親、先生和兩個孩子，以及醫學書院協助實現出書計畫的相關人員。

誠摯感謝有緣翻閱這本書的朋友。
我在歷經急性期醫院和保健所的工作後，一九九八年開始投入居家護理師的工作。在同一個法人旗下，成立了第二家居家護理所(以下簡稱「居護所」)，並自二○○四年起，於現任之「北須磨居家護理暨復健中心」擔任所長。從事居家護理師的工作，轉眼已經二十年。
我在不同的場域中，認識、告別病人及機構住民，日復一日。於此同時漸漸養成自問自答的習慣──「什麼是護理？」「面對眼前的情況，民眾對居家護理師有何期待？」就算執業多年，如今還是會這樣問自己。要找到答案並不容易，而我在從事這份工作的路上...

前言

第1章 實現「想回家」「在家善終」的心願
最後的禮物
再為另一個人實現期待已久的回家心願
身患神經性難治疾病男士的心願
要在家、還是送醫──家屬意見分歧時
決策支援與雙主治醫師的橋梁
「幫我找藤田小姐來！」
在此之前才是難題
透過演講主題「回家吧」串起的緣分
「想待在家」的理由因人而異
兒子的搖擺不定，與母親走向終點的生命(1)
兒子的搖擺不定，與母親走向終點的生命(2)
兒子的搖擺不定，與母親走向終點的生命(3)
八十多歲的失智男士與兒子的苦惱(1)
八十多歲的失智男士與兒子的苦惱(2)
倡議社區整體照顧的同時，該以什麼為護理的目標？
急性期醫院熟人的SOS

第2章 「藤田流」護理師育成術
護理的心情轉換
所長的建議，難懂？
對新人護理師的熱心指導
「藤田流」向主治醫師回報病情的訓練
培養居家護理師──「待命on call」
進公司第二年的夥伴給我的一封信
理想的我。理想的護理師。我的心路歷程
時間充裕就能做得到嗎？
護理的表裡

第3章 居家護理的艱苦奮戰
有感於自身風險的投訴應對
拒絕照護的失智婦人與居家護理的奮戰(1)
拒絕照護的失智婦人與居家護理的奮戰(2)
案家的期待和能力所及之間的落差──二十四小時緊急應對
為了協調花了一整天的時間
對居家護理費用的不滿(1)
對居家護理費用的不滿(2)
過於複雜的居家護理組合
令人感到遺憾的居家照顧計畫
因應高齡急救的奮戰
＜真的能在家往生嗎？＞──某報社可能不會刊出的專訪
居護所開辦至今十三年來的心路歷程

第4章 居家護理的美好
代護理夥伴訪視的省思
深夜的緊急電話
兩位支撐所長與護理師的內勤人員
居服員眼裡世間的護理師
深受信賴的喜悅感
還有一個選項叫「在家善終」
驚人的排便量
別因失智妄下定論
感謝醫師的診斷
竟然有這種居家護理師？
照顧人員送我的禮物
由專科醫師轉銜家庭責任醫師
術業有專攻──專業的藥師
找那位醫師商量
有幸認識這位醫院醫師

第5章 令人印象深刻的病人與家屬
「為病人好」的誤解和病人的憤怒
沒見到先生最後一面的太太
以萬歲之姿歡慶先生的辭世
癌末男士留給我的遺言
持續處於高血糖狀態的男士，為什麼？
就算什麼都沒做也是一種支持
不斷問「現在幾點」的病人
五十多歲肝癌末期病人的初次訪視
阪神大地震
為了向先生復仇的三十年
明明說好「能在家照顧到最後」
還是菜鳥時在醫院結識的病人
今天的相識與分享
沒人可商量

第6章 家人與我
日常生活中無可取代的點點滴滴
照護亡母十年的體認
二十三歲，幾經奮戰後的最後時光
婆婆送我的禮物──拜託別再攪和
失智高齡婦人與居民的對立──十八歲長女心中的痛

前言

第1章 實現「想回家」「在家善終」的心願
最後的禮物
再為另一個人實現期待已久的回家心願
身患神經性難治疾病男士的心願
要在家、還是送醫──家屬意見分歧時
決策支援與雙主治醫師的橋梁
「幫我找藤田小姐來！」
在此之前才是難題
透過演講主題「回家吧」串起的緣分
「想待在家」的理由因人而異
兒子的搖擺不定，與母親走向終點的生命(1)
兒子的搖擺不定，與母親走向終點的生命(2)
兒子的搖擺不定，與母親走向終點的生命(3)
八十多歲的失智男士與兒子的苦惱(1)
八十多歲的失智男士與兒子的苦惱(2)
倡議社區整體...