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二手徵求有驚喜
第四章 重症病人及其家屬之需求與護理
前言
加護中心對重症病人及其家屬而言是一個充滿壓力的地方，不當壓力反應對病人及其家屬造成身心的損傷，影響病人疾病之復原過程及其家庭功能之運作。加護中心護理人員照顧對象應包括病人及其家屬，這是加護單位整體護理的呈現。本章將介紹重症病人的壓力源及其壓力反應，重症病人家屬的需求及其護理。重症病人的壓力源及其護理所謂壓力是指個體在特定情境下，感覺到某種程度或類別的威脅。源於個人需要受挫或外在要求超出個人應付能力，而引發一連串生理、心理、認知及行為反應。而壓力源是指造成壓力反應的事件。住在加護單位的重症病人將面臨許多壓力源，造成身體及心理上的壓力。以下簡述重症病人的壓力源。
一、病人本身
(一)溝通障礙：加護單位中的大部分病人因呼吸功能障礙使用呼吸器，根據一項研究報告顯示，使用呼吸器病人中有45%的人認為「無法溝通」是具有壓力。由於病人置有人工氣道影響發聲，無法正常使用語言表達，造成病人的挫敗。另外，治療前未給予病人解釋亦是溝通障礙的一種。
(二)疼痛：大部分的重症病人都有疼痛的經驗，研究報告顯示在加護中心讓病人感到最害怕的事是經歷疼痛。引起重症病人疼痛的來源包括外科手術傷口、侵入性導管置入、腫瘤、疾病等。
(三)活動受限或固定不動：根據研究指出活動受限或固定不動是外科加護中心病人最感壓力的事件之一。外科病人常因治療的需要，其身上或多或少均有侵入性導管留置，少則一、二條；多者七、八條，這些管路使病人的活動範圍受限，在此情況下，若病人未能了解侵入性導管的使用目的，有拔除管路的企圖或曾發生非計劃性拔除管路時，護理人員會採取保護性的肢體約束，會使病人產生負向的情緒反應。
(四)噪音：噪音是造成重症病人知覺剝削的原因之一，病人認為加護中心中兩個主要的噪音來源是護理人員間的談論及儀器設備的警示燈。噪音讓他們備感壓力。
(五)睡眠紊亂：睡眠紊亂包括病人的睡眠品質及睡眠時數降低，無法休息及睡眠是重症病人壓力源之一，根據研究顯示，接受胸腔及心臟手術後，有50%以上的病人，經驗中度到重度的睡眠紊亂。影響睡眠品質的因素包括：性別、年齡、疾病嚴重度、手術類別、疼痛、吵雜、缺乏隱私感、室內溫度、臥位不舒適等。研究者建議：回復病人正常的睡眠型態可降低死亡率，並減少對鎮靜藥的需求。
(六)呼吸器：呼吸器是對那些呼吸功能障礙的病人可提供適當的通氣及氧合，但也帶給病人不少的壓力，根據研究顯示，接受呼吸器治療的病人其血中壓力荷爾蒙Catecholamine增加，與死亡率有關。另一項研究指出，加護中心使用呼吸器的呼吸衰竭病人有中度到輕度的害怕感覺，而最讓病人感到害怕的前5項事情是呼吸困難或吸不到氣的感覺、呼吸器可能運作不良時、疼痛、被許多管子約束、對疾病過程及預期治療未經解釋而一無所知。
(七)口渴感覺：根據研究顯示，加護中心有50%以上的病人認為「口渴」是具壓力的。口渴的感覺在那些接受禁食，或限水治療的病人特別明顯。
第十一章 醫療照護相關感染之預防
前言
根據美國疾病管制中心的估計，每年約有5%至10%的住院病人發生「健康照護相
關感染（Healthcare-Associated Infection）」，與健康照護相關感染之死亡每年近十萬人（Klevens, et al., 2007），美國健康醫療體系因泌尿道感染之治療費用額外增加約四億美元，使得「減少健康照護相關的感染風險」成為病人安全照護的重要議題（Burke,2003）。行政院衛生署在2003年2月成立病人安全委員會，而財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（簡稱醫策會）亦將病人安全列為醫院評鑑重點，將「落實院內感染控制」列入病人安全工作目標之一，藉以提升醫療照護品質。利用3至5項措施為一照護群組（care bundle）可以有效改善醫療裝置相關感染的風險。本文將介紹「存留導尿管照護群組」、「呼吸器照護群組ventilator bundle」、「中央導管照護群組Central Line Bundle」，做為預防泌尿道感染、呼吸器相關肺炎感染、導管相關血流感染之參考。
名詞定義
一、泌尿道感染（urinary tract infection）
依全國院內感染監視（National Nosocomial Infection Surveillance, NNIS, 2004）對有症狀尿路感染判定標準進行判定。至少符合下列一項標準
標準1：病人發燒（ᡞ℃）、急尿、頻尿、小便困難或恥骨上壓痛等至少1項的臨床徵象或症狀，且無其他原因。尿液培養陽性（每毫升之菌落數≧105），培養出之致病菌不超過兩種。
標準2：病人發燒（ᡞ℃）、急尿、頻尿、小便困難或恥骨上壓痛等任何2項，無其他原因，且至少有下列一項者(1)對leukocyte esteraser及或nitrate之測試呈陽性(2)膿尿（每毫升≧10個白血球）(3)未經離心之尿液，經格蘭氏染色檢查發現有微生物(4)在非自解尿液檢體每至少重覆二次尿液培養出相同致病菌，且毫升尿液 > 100個菌落(5)病人事先已使用過有效之抗生素治療，且尿液培養呈單一致病菌，而菌落數每毫升 < 105(6)經醫師診斷為尿路感染(7)醫師有給予尿路感染適當抗生素治療者。
二、 導管相關之泌尿道感染（catheter associated urinary tract infections,CAUTI）
病人發生泌尿道感染當時或曾於感染前7天內有導尿管者稱之（Horan & Gaynes,
2004）。
三、呼吸器相關之肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）
病人於裝置人工氣道48小時後，發生呼吸道感染。
四、 導管相關之血流感染（catheter-related bloodstream infections,
BSIs）
血液培養出致病菌，此致病菌與其他部位無關。
第十八章 重症單位心電圖監測
前言
在加護單位最常被使用來評估病人狀況的非侵入性監測就是心電圖監測，心電圖
可做為疾病之輔助診斷及治療效果之監測，為了能正確判讀心電圖並能提供適當之處置，電極片置放的正確性及選擇適當的導程是很重要，在加護中心心臟監測的診斷性目標要能確認出心室上心律不整及心室性心律不整、心肌缺氧等心電圖型態。本章的重點並非基本心電圖的認識而是臨床加護單位病床旁心電圖監測的常見問題，將說明正確置放心電圖電極片的重要性、心電圖判讀步驟、心室性心搏過速與心室上心搏過速合併奇異傳導（VT & supraventricular tachycardia with aberrant conduction）之鑑別診斷、心律不整的臨床處置原則。
五、病床旁心電圖監測品質的改善方法
1.了解心電圖監測的目的：根據病人的臨床問題預估病人是否有心律不整或心肌缺氧的事件發生，以選擇適當的監測導程，而選擇監測導程的方法可以依病人是否有以下情況而定：病人心電圖是否呈現心跳過速合併寬的QRS波？病人是否為心肌缺血的高危險群？病人是否為前壁中隔的急性心肌梗塞（anteroseptal AMI）？因此，病床旁心電圖持續監測的三個重要目的為鑑別診斷寬QRS波的心跳過速、對於急性心肌梗塞患者要能診斷急性束枝傳導阻滯、對於心肌缺氧的高危險群（接受血栓溶解或PTCA治療患者）進行ST間段的監測。
2.正確置放心電圖的電極片，臨床上的護理人員應於三班檢查電極片的位置。
3.了解病床旁心電圖監視器的特性，為了取得優質的心電圖波型記錄，適當的皮膚準備是必須，準備工作包括局部剃毛、使用酒精片去除皮膚油脂、保持局部皮膚乾燥、使用同一種產牌的電極片於同一位病人、適當調整心電圖波型的大小。
4.當病床旁心電圖出現心肌缺血或持續心律不整波型時，應儘可能取得多個導程，例如是雙頻系統的五導線，可以立即記錄七個導程（六個肢導程及一個胸前導程）；若是出現寬的QRS的心律過速，則必須取得12導程的心電圖記錄，因此每個加護單位應備有心電圖機器，護理人員也要能正確操作。
5.病床旁心電圖監視器若為雙頻系統的五導線，應該使用兩個導程來監測，因為兩個導程的診斷性優於一個導程。
6.重症單位的護理人員必須會判讀心律不整，對於突發的心律不整事件，護理人員經常是唯一的證人，他必須了解心律不整的嚴重性，即刻判斷是否需立即通知醫師或依醫囑立即給予處理。專家式的病床旁心電圖監測（expert bedside ECG monitoring）是指可以依病人個別性決定監測目的（monitoring goals）、正確貼放電極片位置、選擇適當的監測導程、能預測心律不整或心肌缺血的高危險群病人、於呈現心電圖不正常時儘可能取得多個導程以即時記錄之，並能依臨床狀況採取適當的治療。
臨床範例
60歲男病人因冠狀動脈疾病接受冠狀動脈繞道術（CABG），手術後曾發生過一次
心室纖維顫動而昏倒，即時被救起，此次因為在姪子的婚禮上昏倒立即被送到醫院急診室救治，標準12導程心電圖顯示為心室性心搏過速（VT）如圖18.3所示，經給予幾劑的Lidocaine後恢復正常的節律，即住進加護中心接受監測及治療，護理人員選擇V1及Lead Ⅱ兩個導程做為監測，病人開始接受Sotalol抗心律不整藥物以防止VT再發生，並將準備接受心臟電氣生理的檢查（EPS）以確認此藥物的療效。當天小夜班的護理人員檢查電極片的貼放位置是否正確，發現胸前電極貼片（chest lead）貼在第五肋間，而且LL電極貼片貼得太近左胸乳頭，當時病人的心電圖呈現心搏過速合併寬的QRS波，持續幾分鐘即消失，但此波型與標準12導程心電圖中V1的波型不一樣，被診斷為心室上心搏過速合併右束枝傳導阻滯（圖18.4），護理人員立刻重新將電極片貼在正確的位置，
30分鐘後病人坐在床旁椅上突然感到心悸肢體無力隨即跌倒，病床旁心電圖的V1所記錄為VT（圖18.5），此波形與標準12導程心電圖中V1的VT波型是一樣的，醫師於是了解Sotalol無法防止再發性VT的發生，改以Amiodarone來治療。此案例說明不正確的貼放電極片將導致波型完全改變進而影響診斷的正確性及其治療。
第三十章 重症患者組織氧合之評估
前言
重症單位約有15%的病人發生多器官衰竭，這類病人的死亡率超過50%，造成重症
病人多器官衰竭的主要原因是組織的氧氣輸送量與消耗量處於不平衡狀態1，這類病人的氧氣消耗量常遠超過氧氣輸送量，在氧氣供應不足的情況下，能量的產生減少，身體行無氧代謝，產生乳酸，細胞完整性被破壞、細胞死亡，終致器官衰竭2。
組織氧合受氧氣輸送量與氧氣消耗量間關係的影響，當兩者達到平衡時，組織有適
當的氧氣促進細胞內粒線體進行氧化加磷氧基作用（oxidative phosphorylation）以產生足夠的能量，供各種生理活動、生化合成等之正常運作。組織氧合適當的病人其臨床表徵應呈現各器官功能正常。本章主旨希望能增加護理人員對氧合過程的了解及評估病人組織氧合的能力，期望早期確認病人的組織氧合過程是否有障礙，及早提出適當的醫護措施，確保病人有適當的組織氧合，減少合併症的發生，促進病情的恢復。
三、組織氧合的評估（Tissue oxygenation）
在臨床上用來評估組織氧合的指標包括：氧氣輸送量（DO2）、氧氣消耗量（
O2）、混合靜脈血氧分壓（PvO2）、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）、氧氣萃取率
（OER）、血清中乳酸（lactate）等15。分別解說如下：
(一)氧氣輸送量（DO2）
氧氣輸送量指每分鐘由左心室輸送到組織的氧量，這個數值為動脈血氧含量與心輸出量的乘積。因為氧氣輸送量並沒有考慮到氧氣自組織擴散到細胞內粒線體的距離，故即使有正常或高於正常的氧氣輸送量，仍會出現嚴重組織缺氧情形。雖然氧氣輸送量有此限制，但仍被廣用作病人早期組織缺氧的指標。
(二)氧氣消耗量（O2）
氧氣消耗量指每分鐘組織消耗的氧量，也就是輸送到組織的動脈氧含量與回心的
混合靜脈氧含量間的差（ O2 = C(a - v)O2×CI×10），正常值為110160ml/min/m2，
氧氣消耗量反映組織對氧的需求，重症病人的疾病過程或治療會影響氧氣消耗量的多寡，例如，敗血性休克、燒傷病人等，其氧氣消耗量比正常增加約100%，為了滿足組織氧消耗量增加的情形，身體將增加氧氣輸送量或氧氣萃取率，而當身體無法增加氧氣輸送量時，氧氣消耗量將會下降，尤其在DO2 < 300ml/min/m2時，氧氣消耗量呈線性下降16。因此當氧氣消耗量突然下降並且持續下降時，代表器官灌注減少，為即將發生循環休克的早期警徵，因此，一系列監測氧氣消耗量（O2）比起例行地監測心肺等生命徵象變化更能即早確認氧氣供應與需求間的不平衡。
(三)混合靜脈血氧分壓（PO2）
混合靜脈血氧分壓曾一度被認為是組織氧壓的同義詞，Tenney（1974）則指出：
因為PO2會受組織代謝率、循環血量再分布（周邊動靜脈分流）、微血管的完整性、心輸出量、血紅素等因素改變，僅當病人的氧氣消耗量一致，而且循環血量的再分布很少，PO2與組織氧壓才有線性相關，所以，PO2仍不是組織氧壓的良好指標。臨床上監測PO2的意義有二，一為表示氧氣輸送過程及氧氣萃取過程有改變，另一個意義是可能解釋PaO2改變的原因，通常PO2下降也是造成PaO2下降之原因，因此臨床上對於動脈低血氧的病人，除了要確認出呼吸系統引起的因素，還要注意非呼吸系統因素所引起的低血氧，如低心輸出量導致混合靜脈血氧分壓下降等。
(四)混合靜脈血氧飽和度（SO2）
混合靜脈血氧飽和度代表回到右心準備進行再氧合的血氧飽和度，亦即指流經已灌注的所有血管床的靜脈血的血氧飽和度，SO2並不反映組織氧合，其所表示的，其實是氧供應與氧需求間平衡的指標。當SO2下降，表示從左心室輸出的氧量與組織所需消耗的氧量有所不平衡。它是組織氧供應（DO2）與氧消耗（O2）之間出現不平衡的靈敏指標。
(五)氧氣萃取率（O2 extraction ratio）
氧氣萃取率是指實際被組織用掉的氧量，其計算公式為OER = O2/DO2，它是組織氧氣消耗與氧氣輸送量間之比值，正常值為22∼23%，當氧氣萃取率大於32%以上，可能的原因為：(1)組織氧輸送量一定，而氧氣消耗量與萃取增加；(2)氧輸送量雖然增加，但氧氣消耗量與萃取率大大增加，例如，感染、受傷、燒傷、發燒、呼吸功增加等，使細胞代謝率增加；(3)組織氧消耗量一定，而氧氣輸送量下降，因此組織萃取氧氣能力增加17。當氧氣萃取率少於22%，表示組織對氧氣的萃取與利用減低，或者因為高血液動力的循環所致，例如，病人有動靜脈分流或敗血症情形。
(六)乳酸（lactate）
當組織缺氧時，細胞內粒線體的氧化功能受損，使得焦葡萄酸（pyruvate）積聚在細胞內，導致乳酸產生。血液乳酸增加是組織缺氧的晚期指標。動脈中乳酸濃度增加是表示組織進行無氧代謝，但當肝臟或腎臟功能缺損時，乳酸血症未必代表組織在進行無氧代謝，而是肝臟或腎臟無法代謝乳酸所致18。
(七)胃壓力監測計（gastric tonometry）
此技術是將胃壓力監測計經鼻置入胃內，測量病人胃或腸黏膜的酸鹼度，以監測組織能量代謝情形。胃或腸黏膜氫離子（H+）的濃度，視胃或腸組織無氧代謝發生的速率而定，正常值為大於7.35，敗血症或組織缺氧時，胃腸血流量減少，產生無氧代謝，胃或腸黏膜的氫離子增加，局部的pH值小於7.35。目前胃壓力監測計在國內臨床的運用方才開始，有關之報告尚少19。上述組織氧合指標（DO2、VO2、OER）是反應全身性的組織氧合狀態，不具器官特異性，因此當全身性組織氧合正常時，不能保證身體器官組織氧合亦正常。而胃壓力監測計則為器官個別性（腸胃）的氧合指標。
第四十章 昏迷病人之護理
前言
不正常的意識狀態是反映嚴重疾病的主要症狀之一，意識不清的病人其死亡率
高、呼吸器使用時間延長、住在加護中心天數延長。本章內容將介紹意識狀態的意義及其神經調控、意識程度評估的重要性、造成昏迷的病因及臨床特徵、昏迷病人的身體評估及其護理措施。
昏迷病人的處理原則
一、維持適當的氧合與通氣狀態
1.建立與保持呼吸道通暢—聽診呼吸音，適時給予抽痰。
2.監測並維持PaO2 > 80mmHg；PaCO2 25∼35mmHg。
二、維持適當的心血管功能，確保腦部有適當的血流
1.監測並維持平均動脈壓80mmHg。
2.監測並維持適當的血管內容積，如，CVP 6∼12mmHg。
3.持續監測心電圖的變化。
三、持續監測病人意識狀態及生命徵象變化監測顱內壓增加的徵象，如高血壓、脈搏壓變寬、呼吸變慢。
四、維持體液、電解質平衡
1.監測並記錄病人液體輸入及輸出情形。
2.監測並維持電解質於正常範圍，如K+3.5∼5.0；Na+135∼145。
3.監測並維持血中酸鹼度於7.35∼7.45。
五、維持腸道與膀胱功能正常
六、預防合併症
墜積性肺炎、壓瘡、肢體攣縮、深部靜脈血栓。
七、對於顱內壓增高的高危險群，提供預防措施
(一)促進靜脈回流：指高頭部15∼30度，維持頭部正中位置，勿過度伸張、屈曲或旋轉，以防止頸靜脈受壓，而影響靜脈回流。
(二)防止腹內壓及胸內壓上升：避免會造成Valsalva之動作出現。如便秘者用力排便，可利用軟便劑來改善。八、 儘早給予昏迷刺激計劃（Coma stimulation program）以促進病人覺醒並經由複健使其功能回復至最高限度
(一)昏迷刺激計劃的意義
在患者處於昏迷時，經由視覺、嗅覺、聽覺、味覺及運動覺等感覺傳導途徑提供
多重感覺刺激，促進病人的覺醒功能。此刺激計劃應於急性期（加護中心）即開始執行，並一直持續至患者出院返家。
(二)昏迷刺激計劃對腦神經之修復與發展
雖然昏迷病人回復的真正機轉不明，可能與以下2種機轉有關。
1.損傷的神經軸突再生（regeneration）：藉由側枝纖維不同方向的生長，直到與標的纖維（target fiber）做連結。
2.未損傷的神經軸突，再發芽或重組（reorganization）：指正常神經纖維的生長及活化狀態，與標的纖維連結。
昏迷之甦醒過程是依循種系發生的（phlogenetic）及個體發生史（ontogenetic）的階級順序：功能的回復與發展是從簡單到複雜的技巧。其回復的順序為
(1)眼睛移動或追蹤。
(2)頭部的轉動。
(3)腳部移動。
(4)手的抓握動作。
(5)身體翻滾。
(6)坐姿。
(7)站立。
(8)複雜的皮質整合。
影響昏迷病人回復的因素包括：(1)神經損傷的位置及嚴重度；(2)昏迷的時間；(3)
損傷前病人的個性。
(三)昏迷刺激計劃的執行
可透過幾種方式來執行
1.轟炸式的刺激（bombarding）：提供昏迷病人1天16小時吵雜的刺激，根據研究報告有92%的昏迷病人回復。
2.持續的刺激：每小時給予感覺刺激，連續4∼6星期。此刺激配合1天2次的高壓氧療法，1次90分。根據研究，有50%的昏迷病人回復。
3.控制型的計劃：一天給予2至4次的密切刺激。允許病人有休息的時間。
(四)昏迷刺激計劃執行注意事項
1.收集完整病人的社會史：基本資料、昏迷指數、病人最重要的人物及關係；病人的最重要朋友、家屬及其姓名、關係，病人的喜好、最喜歡聽的歌與音樂，最喜歡的食物，最喜歡的香水，最喜歡的電視節目，每天的常規活動，入睡時間等。
2.擬定刺激時間表。
3.刺激內容由簡單至複雜。
4.正確記錄刺激及其反應。
(五)刺激技巧
依個體發展史的順序分別給予觸覺、運動感覺、嗅覺、味覺、聽覺、視覺等刺
激。
1.觸覺：觸摸是最原始的感覺。活動項目如，床上擦澡、皮膚按摩。可使用粗細不同質地之布料、毛刷、棉絮。
2.運動覺：促進個體與周遭環境空間之互動。活動項目如，更換姿勢、關節活動、協助病人坐起、鼓勵家屬給予擁抱。
3.嗅覺：嗅覺刺激可以活化與情緒有關的邊緣系統。可以提供咖啡、香水、薄荷等有味道的東西。
4.味覺：味覺刺激使病人產生吸吮或分泌唾液的情形。活動項目如，護理人員藉由口腔護理時，戴著手套，將刺激液灑在手上去按摩病人的牙齦及口腔。
5.聽覺：聽覺刺激會引起病人的注意，給予聽覺刺激勿太大聲，收音機或電視機不可播放太久以免減低刺激的有效性。聲音的刺激應重複，並使用不同的音調。病人對熟悉的聲音反應最好，因此，鼓勵家屬與病人說話。
6.視覺：視覺刺激技巧在於能誘發病人追蹤物體、注意刺激物的能力。當病人的眼睛會主動張開，及眨眼反射存在時，即可進行視覺刺激。護理人員可以使用筆燈給予光刺激。執行視覺刺激時最好將病人採坐姿。
(六)刺激計劃執行過程注意事項
1.監測病人生命徵象：若生命徵象改變，應調整刺激的強度與頻率。
2.觀察對刺激的反應：若反應分數高，可以降低刺激的頻率及強度。
3.觀察有無抽搐徵象：抽搐發生時，應改變刺激的強度與頻率。
昏迷刺激計劃於入院即開始，持續到出院返家，若持續刺激訓練達一年，而病人沒
有進展，即可考慮終止。
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