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【內文試閱一】
第五章 糞便潛血檢查
驗大便，好噁？------有效揪出大腸癌的工具
在各種癌症篩檢的方法中，就屬大腸直腸癌篩檢最麻煩：收集完糞便後要拿去醫院繳交，檢體放在皮包或公事包裡還要擔心是否會「漏出來」，若糞便呈陽性後，又得去門診安排大腸鏡，等待檢查又要一陣子，做完檢查如果有切息肉，還要回來一趟看病理化驗結果，而且，照大腸鏡前的清腸準備也是一件苦差事……
該做糞便潛血檢查，還是大腸鏡？
在門診，很多病人常常問我這句話：「醫師，驗大便準嗎？」尤其在都會區，很多人完全看不上檢驗成本較低的「糞便檢查 」，覺得花點錢麻醉做「內視鏡檢查（大腸鏡）」才是王道。感覺就像是在跟我說：「醫師，有更好的藥告訴我沒關係，我可以自費。」
台灣人常常以核磁共振（一萬元）＞電腦斷層（六千元）>超音波（一千元）這個概念在看事情，其實大家可以對這些不同檢查再多瞭解一些，價格並不等同於價值或效果，工具和使用目的要契合才能發揮最大的效果。
以台灣目前的健保財政狀況來說，要對所有50～75歲的民眾施行大腸鏡檢查是不可行的（不是只有台灣不行，大部份國家都沒有這種財力）。一定要有一個方式可以先篩選出高危險群，再去接受大腸鏡，才是最符合成本效益的做法。
篩檢的第一關：免疫法糞便潛血檢查
大腸癌從黏膜長出，每天與黏膜摩擦而過的大便，自然容易沾上血而被驗出。當然，如果出血的量太少，被驗出的機會就相對較小。但是現今的糞便潛血檢查所用的是免疫法糞便潛血檢查，對癌症的敏感度約80％，也就是100個大腸癌患者中，可以成功揪出其中的80位，對於出血量較少的進行性腺瘤也可達到30～40％，與大家印象中「不太準」的傳統化學糞便潛血檢查大不相同。
此外，這種檢驗方式在實行上也不同於化學法糞便潛血檢查，它只會偵測到人體的血液反應，因此，檢驗前不必做任何飲食控制（例如肉類、豬血鴨血、蘋果菠菜等含鐵質的食物）或藥物控制（鐵劑），非常方便。
雖然糞便潛血檢查對於進行性腺瘤的敏感度僅30～40％，不過，一旦病灶長大癌化，則可以以80％的敏感度攔截它。第二次篩檢再從前次漏掉的20％中再攔截80％，反覆受檢就好像放了好幾層濾網或篩子，只有極少數的癌症會被漏掉。
接受過糞便篩檢卻得到癌症的人，很多都是只參加了一次篩檢就誤以為天下太平，這輩子都不會罹患大腸癌；不然，就是糞便潛血呈現陽性，卻賴皮沒有去做大腸鏡，任由腫瘤長大癌化或任由早期癌進展至中晚期癌。
篩檢的第二關：大腸鏡
大腸鏡是眾人心目中的黃金標準，也是所有大腸癌篩檢方式裡費用最為昂貴的。姑且不論其價錢，大腸鏡對於癌症的敏感度約95％（不是100％……意外吧！），對於小於0.5公分的腺瘤敏感度約75％，最重要的是，這個數字會隨操作醫師的技術或用心與否而有相當大的差異！
據估計，因篩檢目的所施行的大腸鏡，每一千至兩千例就會發生一例穿孔併發症，若再加上麻醉的風險，固然醫療的進步已讓這個檢查安全許多，但也不像大家想的，好像去超商或大賣場採買東西一般稀鬆平常。
有一個香港針對華人所做的調查研究顯示，一說到大腸癌篩檢，很多人就認定是大腸鏡，而且，如果要在糞便潛血檢查與大腸鏡之間做選擇，絕大多數的人都會選擇大腸鏡。但是，在說明兩者的特性與優劣點後，有27％的民眾會轉念由大腸鏡改作糞便潛血檢查，只有8％的人會從糞便潛血檢查，改變主意去接受大腸鏡檢查。
西班牙的研究也顯示，如果兩者隨機分配，大腸鏡組的篩檢參加率比糞便潛血檢查整整低了10％，導致敏感度較高的大腸鏡所找到的癌病灶，居然只跟免疫法糞便潛血檢查打平！美國的電腦模擬研究也顯示，如果民眾可以遵從醫囑，並定期接受免疫法糞便潛血檢查，預防大腸癌死亡的效果便可媲美大腸鏡，而且是一個比較經濟的選擇。
其實，選擇篩檢工具本來就要在準確度、效果、風險與成本之間取得平衡或取捨，至少目前的經驗顯示，免疫法糞便潛血檢查與大腸鏡兩者在伯仲之間。因此，現今歐盟大多數國家與亞太地區先進國家，均選擇以免疫法糞便潛血檢查作為全國性篩檢的第一線工具。
抽血就能進行檢驗的方法？
「醫師，不是有那種一滴血就可以驗出所有癌症的檢查嗎？幹嘛要驗大便啊？」門診時，常常有病人提出這樣的疑惑。的確，很多人不願意接受大腸癌篩檢，因為光聽到要驗大便就覺得實在太噁心了。
那麼，光是抽血檢查就真的能偵測出大腸腫瘤嗎？想要在血液中驗出腫瘤細胞，癌症必須已浸潤至黏膜下層，並沿著黏膜下層的血管進入體循環。因此，基本上良性的腺瘤，即使是大型的病灶，甚至原位癌（只侷限在黏膜層內的癌症），都難以檢出。
目前的血液檢查敏感度，即使是對進行期的大腸癌，也遠不及免疫法糞便潛血檢查敏感。而某些大家熟悉的腫瘤標記，如癌症胚原抗原（Carcinoembryonic antigen，簡稱CEA），雖然常用於大腸癌術後的追蹤檢查，但對早期癌的敏感度不足，並不適合作為篩檢之用。
目前許多生技公司正如火如荼的發展液態生檢（liquid biopsy）技術，試圖以血液進行大腸癌篩檢。雖然初步的研究顯示，有些運用循環腫瘤DNA（circulating tumor DNA, 簡稱ctDNA）或多組學（multiomics）作為標記的液態生檢對於大腸癌的敏感度超過90％，對尚未癌化的大型腺瘤性息肉敏感度甚至超過70％，但在數萬人規模的篩檢試驗仍然陷入苦戰，尚無正式報告顯示其優於免疫法糞便潛血檢查，且其昂貴的成本，以及呈現陽性後接受大腸鏡檢查卻未發現腫瘤時所引起的恐懼，都是必須要克服的障礙。
未來會不會有好用的血液標記出現，我們不得而知，但目前還是以驗大便最符合臨床上大規模篩檢的需要。由於有許多人對糞便篩檢十分排斥，如果有一個血液篩檢工具能讓這群人接受，未嘗不是一個契機。
至於糞便DNA檢查，因為費用十分昂貴（以台灣目前的價格來說，是大腸鏡的七倍），而且結果呈現陽性時，還是必須接受大腸鏡檢查，還稱不上是一個好的篩檢工具。
【內文試閱二】
篩檢發現的大腸癌，泰半是早期癌
「早期診斷，早期治療」這句話大家都能琅琅上口，連小學生都會背，但是大家真的都懂這句話的意思嗎？這句話雖然沒錯，但也未完全對，因為大家最關心的其實是活命。這句話要成立，必須有幾個條件：
第一、有早期診斷的工具嗎？（這句話在胰臟癌就不成立）；第二、早期癌會活得比較久嗎？（這句話在胰臟癌也不成立）；第三、有好的治療嗎？（抱歉，這句話在胰臟癌又不成立）但是，這幾個條件在大腸癌都成立，而且有充分證據。「早期診斷，早期治療，而且不（太）會死」，這樣才有意義。
為什麼篩檢可以減少大腸癌的死亡率？原因有二：其一，在沒有症狀的情況下，找到的癌症多半是早期癌（原位癌或黏膜下浸潤癌），而早期大腸癌的死亡率非常低。其二，在大腸鏡檢查時，常常會發現尚未癌化的腺瘤，將其切除甚至可以阻止癌的發生，沒有大腸癌的發生，自然就沒有大腸癌的死亡。
早期大腸癌的五年存活率非常高
請各位看看實際的例子。p.118的圖表是美國國家癌症中心的大規模SEER （Surveillance, Epidemiology, and End Results）資料庫所顯示得各期大腸癌長期存活狀況。根據圖表我們可以看出，第一期跟第二期大腸癌的五年存活率非常高，尤其第一期的五年存活率甚至超過九成。而且這是2004年的資料，如今醫療照護技術更加進步，其存活狀況勢必更好。
圖表中雖然沒有顯示零期癌（原位癌）的長期存活狀況，但實際上零期癌幾乎可以完全根治，也就是說它的五年存活率幾近百分之百。
大腸癌只要不是第四期，其實都有相當的勝算，這個跟其他癌症，如胰臟癌的存活曲線大不同（參見p.119圖表），這也是這個癌症本身的生物特性使然。
再來要請各位看的是，世界各國與台灣大腸癌篩檢所發現的大腸癌期別分布，你會發現篩檢所發現的大腸癌有一半都是零期（原位癌）或第一期的癌症。
我常常在門診跟病人說，「要得，就得大腸癌」。病人常覺得這個醫師在講什麼，是瘋了嗎？其實，大腸癌真的是比較溫和的癌，發生與生長速度都慢，真的很適合早期診斷、早期治療。上述說法證據確鑿，請各位不要不相信。切記，「篩檢，有做有包庇」。
要省，就要省大錢
早期癌與進行期癌花費大不同
當我在門診告知病友罹患原位癌（零期）或第一期大腸癌時，都會笑著跟他說：「恭喜你，你中了一張大彩券。」很多病友跟家屬會瞪大眼睛狐疑地看著我。其實我是認真的，因為早期大腸癌不僅可以根治，花費也比進行期大腸癌少非常多，直接與間接花費合計，甚至相差數百萬元之譜。
要談花費這個問題，就得先來了解，早期大腸癌和進行期大腸癌的治療有什麼不同。
早期與進行期大腸癌在治療上的差異
一般來說，早期大腸癌指的是原位癌或第一期的大腸癌。在這個階段，淋巴結轉移的風險較小，因此以局部切除為主。當中的原位癌，由於癌細胞只侷限在黏膜層，因此完全沒有淋巴結轉移的風險，可以用大腸鏡直接進行息肉切除術（polypectomy）、黏膜切除術（endoscopic mucosal resection）或黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection）來做根治性的切除。
浸潤至黏膜下層的大腸癌（T1癌）因為已經有些微淋巴結轉移風險，治療一般以手術切除有腫瘤的那段大腸與周邊淋巴結為主。如果術前評估為第一期，但是手術後病理化驗結果後，發現有深度浸潤或淋巴結轉移現象（有淋巴結轉移就不是第一期，而是第三期），就必須追加化學治療。
進行期大腸癌，指的是第二至第四期的大腸癌。術前診斷若是第二期癌症，一般以手術治療即可，手術後會視病理報告結果，看癌病灶浸潤深度，或是否有淋巴結轉移（若有，就是第三期），來決定術後是否有必要進行化學治療。若是第三期，一般浸潤深度都相當深，已貫穿腸壁，局部淋巴結或鄰近器官也都已經轉移，手術後必須追加化學治療，方能提高存活機會。
第四期指的是已經轉移至遠端器官者（肝臟最多），治療以化學治療（或標靶治療）為主，除非有阻塞症狀，一般不會考慮外科手術。
直腸癌則會在手術前先進行化學治療合併放射治療，增加可以手術及保留肛門的機會。
治療花費包括哪些？
早期大腸癌的治療費用，多半是花費在手術與手術後的住院費用。後續追蹤費用，包括定期血液檢查（腫瘤標記）、影像學檢查（每年的超音波或電腦斷層等）與內視鏡追蹤檢查。進行期大腸癌除手術外，若有做化學治療，幾個療程下來花費相當可觀，而且萬一復發（病期愈後期機會愈大），追加的化學治療再加上去，即便健保有給付，也是一筆相當可觀的費用。特別是第四期，因為基本上都在做化學治療或標靶治療，其花費不言可喻。此病期的病友常常復發，門診、急診兩邊跑更是家常便飯，定期或不定期的影像學檢查更是少不了。
下方圖表是美國分析各期大腸癌病患多增加一年的存活，所需要的平均花費（台灣醫療費用沒那麼高，但趨勢相似），我們不難發現其中的巨大差異，也可以了解在前文中，我之所以要「恭喜病患中大獎」的原因了。事實上，上述花費還不包括因為生病、跑門診或急診，或者為了做治療或檢查而請假，所造成的收入減損，以及來回醫院的交通花費、陪伴人的上述花費等等間接成本，加上去還真的會沒完沒了。
不過，告訴各位一個好消息，根據國民健康署的統計，篩檢發現的大腸癌約莫有50％是原位癌和第一期的大腸癌，也就是有高度機會可以完全根治的大腸癌。至於最燒錢的第四期癌症，在篩檢發現的大腸癌中只占7～8％，而非篩檢（等有臨床症狀才被診斷的大腸癌）發現的大腸癌，卻高達20～25％。早期發現其實就是在省下大把的鈔票。
做篩檢這檔事，就各方面來說還真的是人生的轉捩點，就像買樂透彩券一樣。不過，在這個50歲以上成人，每十五人就有一個會罹患大腸癌的年代，假如一輩子都不做大腸癌篩檢，我想「中獎機率」應該是高出很多很多。
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