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第一章 了解甲狀腺
第一節 甲狀腺的形態及位置
甲狀腺（thyroidgland）是人體最大、最重要的內分泌腺，能分泌甲狀腺素（thyroxine，T4）和降鈣素（calcitonin，CT），以控制人體的代謝率和鈣的代謝以及促進人體的正常生長發育。國外成年人的甲狀腺重達20g左右。成年亞洲人的甲狀腺重達25～30g，整個腺體寬5 cm，高5 cm，在個體、性別、年齡、地區之間都有差別，妊娠或哺乳期略大。
甲狀腺呈「H」形，一般包括左、右側葉（left lobes，right lobes）和中間的峽部（isthmus），61.5％的亞洲人尚有一錐體葉（pyramidal lobe）。錐體葉是甲狀腺發育過程中的殘餘結構，通常由峽部向上延伸至舌骨，多位於頸正中線的左側。17％的錐體葉獨立存在，稱為「副甲狀腺」（accessory thyroidgland），副甲狀腺多存在於左、右側葉附近。如側葉的下極延伸至胸骨柄的後方，稱為「胸骨後甲狀腺」（retrosternal thyroidgland）。少數人甲狀腺峽或錐體葉上端有一條（多見於左側）或成對的細小肌束，甲狀腺提肌（levatorglandulae thyroideae）連於舌骨或甲狀軟骨。該肌由喉上神經喉外支支配，有上提甲狀腺的作用。
甲狀腺的左、右側葉附著於喉和氣管的前外側，多數位於第3～6頸椎。側葉的上極大多平甲狀軟骨中點，下極多數位於第4～5氣管軟骨環，少數可低至第3甚至第6氣管軟骨環。甲狀腺峽部連接左、右側葉，一般位於第1～3氣管軟骨環，少數位於第2～4氣管軟骨環的前方。因此，施行氣管切開術時可將甲狀腺峽部分離開來，以免影響氣管的暴露；對過於寬大的峽部，可自中線處切開。
甲狀腺的前面由淺入深為皮膚、淺筋膜（內有頸闊肌）、頸前靜脈、頸深筋膜淺層、舌骨下肌群、胸鎖乳突肌前緣以及氣管前筋膜。左、右側葉的後內側與頸部的管狀器官喉與氣管、咽與食管鄰接。側葉內側面的上方有喉上神經外支經過，下方有甲狀腺下動脈的兩個腺體支以及位於氣管與食管溝內的喉返神經。側葉的後外側與頸動脈鞘內的總頸動脈、頸內靜脈、迷走神經以及交感神經幹相鄰。因此甲狀腺嚴重腫大時可壓迫鄰近管狀器官，導致呼吸、吞嚥困難，壓迫喉返神經造成聲音嘶啞；如向後外方壓迫交感神經幹時，可出現霍納症候群（Horner's Syndrome），表現為瞳孔縮小、眼裂變窄（上瞼下垂）、面部潮紅、無汗和眼球內陷等症狀。
胸骨甲狀肌附於甲狀軟骨，該肌肉的作用可使甲狀腺緊貼於喉，對於腫大的甲狀腺可限制其向上擴展。因此嚴重腫大的甲狀腺，由於向上擴展被限制，則向下擴延至胸骨後方，壓迫氣管，引起窒息，同時可壓迫靜脈，引起嚴重的頭頸靜脈迴流障礙。
第二節 甲狀腺的作用
甲狀腺具有分泌甲狀腺激素的作用，甲狀腺激素在體內有廣泛的生理作用，其中最主要的是促進組織氧化及物質能量代謝。此外，對人體組織的生長、成熟，對神經系統與心血管系統的成熟及功能狀態的維持等也發揮著重要生理作用。可以說，當甲狀腺激素過量或不足時，人體沒有任一器官和組織能不受其害。T4（即四碘甲腺原胺酸，Tetraiodothyronine，又名甲狀腺素，簡稱T4）與T3（即三碘甲狀腺素，3,5,3' Triiodothyronine，簡稱T3）均具有生理作用，T4在外周組織中可轉化為T3，而且後者活性較大，以往認為T4透過T3才發揮作用，現知T4不僅是T3的激素原，且本身也具有生理作用，約占全部甲狀腺激素作用的35％。還發現甲狀腺激素作用的細胞核受體，存在T3和T4兩種結合位點，只是T3結合位點的親和力較T4高10倍。以下分別講述甲狀腺激素的主要生理作用。
一、對代謝的影響
（一）產熱效應（thermogenesis）
雖然人體的基本氧化產熱過程並非必須甲狀腺激素參與，但甲狀腺激素能增加人體物質代謝率、攝氧量和產熱量，以增強人體的活動能力和對外界的反應能力。無論是在人體還是離體組織，甲狀腺激素均使氧耗量和基礎代謝率增加，這一過程需要潛伏期，約數小時甚至數天，在絕大多組織陣列都很明顯，但除脾、腦和睪丸等外。T3較T4作用更明顯，但維持時間較短。臨床上患者的症狀也反映了甲狀腺激素的作用，甲狀腺功能亢進時，產熱增加，基礎代謝率升高，所以人體怕熱喜涼，極易出汗；甲狀腺功能減低時，基礎代謝率下降，人體喜熱惡寒，少汗。這兩種情況都使患者難以適應環境溫度的變化。
（二）對糖代謝的作用
甲狀腺激素促進小腸黏膜對糖的吸收，加強肝糖分解，抑制肝糖合成，因此有升高血糖的傾向，但是T3與T4也加強外周組織對糖的利用，使血糖降低。甲狀腺功能亢進時血糖常升高，有時會出現糖尿。甲狀腺激素對糖代謝的作用有的依賴於其他激素，或與其他激素共同調節，尤其是兒茶酚胺（Catecholamine）和胰島素。甲狀腺激素能增強腎上腺素的肝糖分解作用，並能調節腎上腺素促肝糖分解作用和升高血糖作用的幅度，可能是增強腺苷酸環酶-cAMP系統反應的結果。甲狀腺激素能加強胰島素的肝糖合成和對葡萄糖的利用。此外，甲狀腺激素的作用還與劑量有關，有時呈現雙向反應。
（三）對蛋白質代謝的作用
甲狀腺激素對蛋白質代謝的作用可能是其代謝的最基本的作用。刺激蛋白質的合成也可能是該激素產熱的原因之一（而刺激一些特殊酶的合成則又引起其他代謝變化）。T3或T4使肌肉、肝和腎的蛋白質合成明顯增加，從而使細胞數增多，體積增大，尿素氮減少，出現正氮平衡。甲狀腺激素分泌過多時，則加速蛋白質分解，也可促使骨的蛋白質分解，導致血鈣升高，尿鈣減少，引起骨質疏鬆。肌肉蛋白質分解加速，則使肌肉收縮無力，肌酸酐（Creatinine）含量降低而尿酸含量增加。甲狀腺激素分泌不足時，蛋白質合成減少，肌肉也收縮無力，但組織間黏蛋白增多，能結合大量水分子和正離子，引起黏液性水腫，指壓不凹陷是其特點。生長速率的變化是最能反映甲狀腺激素對蛋白質合成作用的，也表現出雙向性。甲狀腺功能減低時生長減慢，而用替代劑量的甲狀腺激素時可使生長恢復，但劑量過大時則又抑制生長。總之，甲狀腺激素可刺激蛋白質的合成代謝和分解代謝，但過量的甲狀腺激素卻使蛋白質的降解大於合成，導致蛋白質缺失，使肌肉減少，肌力減弱和體重減輕。甲狀腺激素減低時常伴有輕度正氮平衡，對蛋白質降解的影響大於對合成的影響，使蛋白質合成減少，且蛋白質更新減少。因此，無論甲狀腺功能亢進或減低都有礙生長、發育和人體組織結構的維持。當T3、T4增多時，蛋白質分解代謝增加，胺基酸進入肝臟增多，肝糖異生增加。
（四）對脂肪代謝的作用
甲狀腺激素對脂肪代謝作用涉及各個方面，包括脂肪的合成、轉運和降解。總體來說，對脂肪的降解作用大於合成作用。甲狀腺激素過多時總體效應是使脂肪儲備減少，在血漿中的濃度降低，包括三酸甘油酯、磷脂和膽固醇；甲狀腺激素不足時則得到相反的結果。脂肪酸的代謝變化常發生在它的貯藏和降解處。甲狀腺激素增加脂肪組織的分解，這是透過對腺苷酸環酶-cAMP系統的直接作用，或提高脂肪組織對其他促脂肪分解物質（如兒茶酚胺、生長激素、糖皮質激素和升糖素）的敏感性來完成的。當甲狀腺功能亢進時人體脂肪儲備耗竭，故體重減輕，血液三酸甘油酯、膽固醇、磷脂減少，反之，甲狀腺功能減低時，血液膽固醇及其他脂質增多，體重增加。綜上所述，可知甲狀腺激素對糖、脂肪、蛋白質的代謝有雙向作用，既促使其吸收和合成，又促使其降解與利用；並且與劑量有關，小劑量促進吸收與合成，大劑量促進降解與利用，甲狀腺功能亢進時，由於蛋白質、糖和脂肪的分解代謝增強，患者常感飢餓，食慾亢進，但又明顯消瘦。
（五）對維生素代謝的作用
一方面，甲狀腺激素升高時對輔酶和維生素的需求增加。甲狀腺功能亢進時對水溶性維生素如維生素B1、維生素B2、維生素B12及維生素C的需要增加，所以，這些維生素在組織中的濃度降低，一些水溶性維生素轉變成輔酶的過程也發生障礙，可能是能量轉換受阻所致；另一方面，從維生素合成輔酶又需要甲狀腺激素。脂溶性維生素的代謝也受到甲狀腺激素的影響。如暗適應所需的色素──維生素A醛（視黃醇），需從維生素A轉換而成，而維生素A又在肝臟中由胡蘿蔔素合成，這一合成需甲狀腺激素參加，當甲狀腺功能減低時胡蘿蔔素的這種轉化不能完成，故在血液中堆積，可使皮膚發黃（稱為「胡蘿蔔素血症」），但患者鞏膜不黃，可與黃疸相鑑別。
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