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二手徵求有驚喜
變態心理學（abnormal psychology）涉及理解精神疾病（mental disorders—在本書中，精神疾病與心理障礙症可視為同義詞）的性質、起因及治療。這一章中，我們將敘述變態心理學的領域，以及該領域的專家所需接受的多種訓練和從事的多樣化活動。首先，我們描述變態行為如何被界定及分類，以便研究人員和心理健康專業人員能夠互通關於他們案主的資訊。我們也將敘述行為異常在一般人口中分布情形的基本資料。
本章的第二部分是專注於研究上，我們盡最大努力傳達變態行為如何被探討。在變態心理學中，研究（research）是進展和知識的核心，你愈為認識及理解研究如何被執行，你就愈能通曉及鑑賞「研究發現」意味些什麼，以及它們不代表什麼。
第一節 何謂變態行為
你或許會感訝異，關於什麼是變態（abnormality）或異常（disorder），至今仍然沒有普遍一致的見解，這並不是說我們未有定義—我們有。然而，真正令人滿意的定義，或許將始終莫衷一是而難有定論（Lilienfeld et al., 2013; Stein et al., 2010）。
一、變態的指標
為什麼「精神異常」（或精神疾病）的定義會提出這麼多挑戰？主要的問題是：沒有任一行為會使得某人成為變態。雖然變態存在一些清楚的要素或指標（indicators），但沒有單一指標本身足以界定或決定變態。儘管如此，某人在下列領域有愈多障礙的話，他就愈可能具有某些形式的精神異常：
1. 主觀苦惱（subjective distress）：假使人們承受或經歷心理痛苦，我們將傾向於視之為變態的徵候。憂鬱者清楚地報告自己處於苦惱狀態，焦慮症的人們也是如此。但是躁狂（manic）的病人呢？他們可能沒有感受到任何苦惱。實際上，許多這樣的病人不喜歡服藥，因為他們不想失去他們躁狂的恍惚狀態（highs）。你可能明天有一場考試，因此感到煩惱，但我們幾乎不會為你的主觀苦惱貼上「變態」的標籤。雖然主觀苦惱在許多個案上是變態的要素之一，但在我們考慮某些事情為變態上，它既不是充分條件，甚至也不是必要條件。
2. 不良適應（maladaptiveness）：不良適應的行為通常是變態的指標。厭食症者可能約束他們的食物攝取，甚至到自己變得極為消瘦的地步而需要住院；憂鬱症者可能從社交退縮下來，而且無法穩定維持他們的工作。不良適應的行為干擾了我們的生活福祉，也干擾我們享有自己工作和人際關係的能力，但不是所有精神異常都涉及不良適應的行為。想想詐欺能手和職業殺手，這二者都具有反社會人格異常；前者可能鼓如簧之舌以騙取他人終身的積蓄，後者則是為了報酬而奪取他人的性命。這樣的行為是不適應的嗎？對他們來說當然不是，因為那是他們各自謀取生計的手段。然而，我們視之為變態，因為他們的行為對社會是不良適應的。
3. 統計上偏差（statistical deviancy）：「異常」就字面上的意義是指「偏離正常」，但僅因為統計上稀少（不常發生）就視之為變態，這也無助於解決界定變態上的難題。天才（genius）是統計上稀少，絕對音感（perfect pitch）也是如此，然而，我們不至於視擁有這樣不尋常才華的人們為變態。再者，僅因為某件事情在統計上常見，這並不表示它是正常的。普通的感冒肯定很常發生，但它依然被視為疾病。
另一方面，智能不足（也是統計上稀少，而且代表偏離常態）被認為反映變態，這告訴我們，在界定變態上，我們從事價值判斷（value judgments）。
假使某件事情是統計上稀少而不合意的（如智能不足的情況），我們較可能視之為變態—相較於統計上稀少而高度合意的事情（諸如天才），或相較於不合意但統計上常見的事情（諸如粗魯行為）。
4. 違反社會規範（violation of the standards of society）：所有文化都具有各式各樣的規則，有些被正式制定為法律，另有些則形成我們被教導應該遵循的社會規範和道德標準。雖然許多社會規則在某種程度上是武斷的，當人們不能遵循他們文化團體相沿成習的社會規定及道德準則時，我們可能視他們的行為為變態。當然，這大致上取決於違反的幅度，也取決於他人是否經常違反。例如，我們大部分人偶爾會違法停車，但這種不遵守規定的情形在統計上如此尋常，我們傾向於不視之為變態。反之，當母親溺死她的孩子時，這幾乎立即被認定為變態行為。
5. 社會不舒適（social discomfort）：不是所有規則都是直言無諱的，也不是所有規則被違反時都會引起我們煩擾。儘管如此，當某個人違反不講明或不成文的社會規則時，他身邊的人們可能產生不舒適或不安的感受。舉例而言，想像你正搭公車返家，公車上除了司機別無他人，然後公車靠站停下來，另一位乘客登車，即使有一排又一排的空座位，這個人卻選定你的鄰座坐下來，你會有怎樣的感受？這個人的行為異常嗎？為什麼？這個人沒有違反任何正式規則，他付錢購買車票，也被容許坐在任何他喜歡的位置。但是你的社會不舒適感（「為什麼這個人就選定我的鄰座，當還有那麼多空座位時？」）或許將使你傾向於認為，這是變態行為的樣例。換言之，社會不舒適是另一種潛在方式，使我們據以認定變態。但是再度地，這也是視情況而定，假使這位登車的人士是你熟識的人，如果他不坐到你身邊才更不尋常。
6. 無理性和不可預測性（irrationality and unpredictability）：如我們已經提到，我們期待他人以某些方式展現行為。雖然少許不拘泥常規的行為可以為生活增添一些情趣，但逾越某個界限點的話，我們可能就視現存不合常規的行為為變態。例如，假使某個人突然無端地開始尖叫，對著不存在的東西辱罵猥褻的言語，你或許將會視該行為是變態的—因為那是不可預測的，而且在你看來不合道理。思覺失調症病人缺乏倫次的談話和混亂的行為通常是不合理性的，這樣的行為也是雙相情緒障礙症（bipolar disorder）躁期的特徵。然而，或許最重要的因素是我們評估當事人是否能夠控制他的行為。
7. 危險性（dangerousness）：這似乎相當合理，假使某個人的行為對自己或他人造成傷害，我們就認為他必然精神異常。實際上，治療師被要求應該讓自殺的案主住進醫院；或假使案主威脅要加害另一個人的話，治療師應該通知警方（以及該受威脅的對象）。但是，如同變態的所有其他要素，如果我們僅依賴危險性作為變態的唯一特徵，我們將會陷入疑難。戰鬥中的士兵是精神異常嗎？極為惡劣的汽車司機呢？這兩方人士可能危害他人。但我們仍不認為他們是精神異常。為什麼不？為什麼有些人從事極限運動或擁有危險的愛好（如自由潛水、賽車，或飼養毒蛇作為寵物），卻不會立即被視為精神異常？僅因為我們可能對自己或他人造成危害，這並不表示我們是精神異常。反過來說，我們也不能假定某個人被診斷有精神疾病，他就必然是危險的，雖然有精神疾病的人會犯下嚴重的罪行，但這些罪行每天也由沒有精神疾病徵兆的人們所犯下。事實上，研究已顯示，對有精神疾病的人們而言，危險性較偏向是例外（exception），而不是通則（rule）（Corrigan & Watson, 2005）。
最後應該提到的是，關於變態行為的決定，這始終涉及社會判斷（social judgments），而且大致上是建立在社會價值觀和社會期待上。這表示在決定什麼是、什麼則不是變態上，文化扮演一定的角色。此外，因為社會不斷地變遷及演進，變得多少較能容忍某些行為，以至於在前十年被視為變態或偏差的行為，可能在十年或二十年後卻不作如是觀。舉例而言，同性戀（homosexuality）曾經一度被歸類為一種精神疾病，但是它今日已不再被如此看待（它在1974年已從正式分類系統中被移除）。大約三十年前，個人在鼻子、嘴唇及肚臍上穿洞掛環被視為是極度偏差的行為，令人不免質疑當事人的精神狀況；然而現在，這樣的裝飾是相當平凡的事情，不但被許多人視為一種時尚，而且一般而言已不引人側目。你能否想到還有什麼行為依照今日的標準是被視為正常，但在過去卻被認為是偏差的行為？
專欄1-1
什麼是DSM，為什麼它需要修正？
在診斷精神疾病上，《精神疾病診斷準則手冊》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disroders，簡稱DSM）提供所有必要的訊息，因此，針對每種疾病，它提供臨床人員特定的診斷準則。這製造了共通的語言，以便特定的診斷在不同臨床人員之間意味著相同的事情。此外，為每種診斷所需症狀的類型及數量提供描述性的訊息，有助於確保診斷的準確性及一致性（信度）。DSM對研究也很重要，假使病人無法被可靠地診斷，就勢必不可能在有類似狀況的病人間比較不同的治療方法。雖然DSM不囊括關於治療的訊息，但臨床人員需要擁有準確的診斷，以便為他們病人選定最適宜的治療。
自從DSM-I在1952年首度發表，隨後DSM不定期地經過好幾次修訂。修訂有其重要性，因為關於我們如何思考精神疾病，修訂容許新的科學進展被納編進來。至於DSM-5的修訂過程，其目標是在維持與前一版（DSM-IV）的連續性，但也受到新近研究發現的引導，如何在「變動」與「連續」之間達成恰當的平衡，這是一項重大的挑戰。在修訂過程中，特定精神疾病領域的專家們受到邀請，加入各個DSM-5工作小組，對於變動提出專業的建議。現在，DSM-5已經出版，許多人認為它的一些修正相當合理，但不是每個人都對另一些變動感到滿意。
二、DSM-5與精神疾病的定義
在美國地方，界定各種精神疾病的金科玉律是「美國精神醫學會」（American Psychiatric Association）的《精神疾病診斷準則手冊》（DSM）。這本手冊不定期地進行修訂及更新，當前的版本稱為DSM-5，在2013年出版。它有947頁的篇幅，包含總共541項診斷分類（Blashfield et al., 2014）。
雖然DSM被廣泛使用，但它不是唯一的精神醫療分類系統。《國際疾病分類系統》（International Classification of Diseases，簡稱ICD-10）是由「世界衛生組織」（WHO）所提出，這個系統的第五章涵蓋各種精神疾病和行為障礙症（WHO, 2015b）。雖然ICD-10與DSM-5有大量共通之處，但它也有許多差異；例如，相似的障礙症貼上不同的名稱。ICD-10在美國之外的許多國家（特別是歐洲）中被使用，ICD-11（第十一版）目前正在推展中。
在DSM-5之內，精神疾病（mental disroder）被界定為某一症候群（syndrome），特徵為個人在行為、情緒調節或認知功能方面有臨床上顯著的困擾。這些困擾被認為反映了個人在生物、心理或發展歷程（這些歷程是正常精神運作所必要的）上功能失調（dysfunction）。DSM-5也認識到，精神疾病經常與個人在一些重要生活領域（諸如社交、職業或其他活動）上的顯著苦惱（distress）或失能（disability）有關。但是對於一般壓力或失落事件（諸如愛人過世）的預期反應或文化認可反應（culturally approved responses）則不能視為精神疾病。另外也很重要的是，那些本質上介於個人與社會之間的脫序行為（如宗教、政治或性方面）及衝突行為，不能算是精神疾病，除非這樣的脫序或衝突是個人功能失調的一種症狀。
精神疾病的這個新的DSM-5定義，不但建立在各個DSM-5工作小組的輸入（input）上，也參考另一些資訊來源（Broome & Bortolotti, 2010; First & Wakefield, 2010; Stein et al., 2010）。雖然這個定義仍然不能讓每個人滿意，但它帶給我們更為接近良好的運作性描述（working description）。需要記住的是，變態行為或精神疾病的任何定義，都必然或多或少是武斷的，與其視DSM為最終產品，不如始終視之為進展中的作品，預期將需要例行的更新及修正。
最後，雖然DSM較先前的發行版採用羅馬數字來指稱每個特定版本（例如，DSM-IV），但阿拉伯數字現在被使用來取代羅馬數字（5 vs. V），以有利於未來修訂版本的更新（例如，DSM-5.1, DSM-5.2）。
第二節 分類與診斷
假使界定變態如此富有爭議，又如此困難，為什麼我們嘗試這麼做呢？很簡單的一個原因是—大部分科學依賴分類（例如，化學上的週期表，以及生物學上把動植物分類為界、門、綱、目、科、屬、種）。在最基本的層面上，分類系統（classification systems）提供我們命名法（nomenclature，一種指名系統）。這給予臨床人員和研究人員二者在複雜的臨床狀況上擁有「共通的語言」（common language）及「速記的詞語」（shorthand terms）。假若沒有一套共通的術語以描述特定的臨床狀況，臨床人員將必須個別地針對每位病人作冗長的發言，才能提供關於病人困擾的總論。但是關於「思覺失調症」（schizophrenia）的術語意味些什麼，假使存在共同理解的話，那麼跨越專業界限的訊息傳達就可被簡化及便利化。
分類系統的另一個益處是，使得我們能夠以較有助益的方式組織訊息（structure information）。分類系統塑造了訊息被組織的方式。例如，大部分分類系統典型地把被認為在某些方面相關的一些診斷放置在一起。在DSM-5中，焦慮症（anxiety disorders）部門囊括了以畏懼及焦慮為其共同特徵的一些精神疾病，諸如恐慌症（panic disorder）、特定畏懼症（specific phobia）及特定場所畏懼症（agoraphobia，原先稱為懼曠症）。
當在分類系統內組織訊息時，這也使我們能夠探討我們所歸類的不同障礙症，進而獲悉新的事物。換言之，分類促進了研究（classification facilitates research），而研究給予我們更多訊息，也促進更大的理解，不僅是關於各種障礙症的起因，也是關於它們如何可被最妥當治療。
分類系統的最後一個效應稍微比較世俗。如許多人指出，精神疾病的分類具有社會和政治的意涵（見Keeley et al., 2015; Kirk & Kutchins, 1992）。簡言之，經由界定「什麼範圍被視為病態」（defining the domain），這才建立起心理健康專業所能擴張的版圖（即什麼範圍的困擾是心理健康專業應該面對及採取對策的對象）。因此，在純粹實務的層面上，它進而描述了什麼類型的心理困擾，應該獲得保險公司的理賠給付，以及支付多少理賠金。
一、分類有什麼不利之處？
當然，分類系統也有一些潛在的缺點。就其本質而言，分類以速記的形式提供訊息。然而，當採用任何形式的速記時，這不可避免會導致訊息的流失（loss of information）。假使我們知道當事人特定的過去史、人格特質、特有的習性及家族關係（例如，從閱讀「個案總括」中獲悉）的話，這所告訴我們的絕對遠多於我們僅被告知當事人被診斷為「思覺失調症」。換言之，經由分類而簡化內容，我們難免會損失一系列個人詳情—關於罹患疾病之當事人的實際情況。
再者，雖然形勢正在改善中，但對於被貼上精神疾病診斷的人們而言，他們可能仍然存在一些烙印（stigma，或汙名、不名譽）作用。當然，烙印不能說是診斷系統本身的過失，但即使在今日，人們可能遠為願意揭露自己有一些身體疾病，諸如糖尿病，卻不願意承認自己有任何精神疾病。這有一部分是因為擔憂（不管是實際或想像的）如果直言不諱地談論自己有心理問題，將會在社交或職業上招致不良後果，或帶來公然的歧視。
烙印遏止了人們為心理困擾尋求治療，年輕人、男性及少數族群特別會發生這種情形（Clement et al., 2015）。
烙印作用的另一相關成分是刻板觀念（stereotypes）的問題。刻板觀念是指人們對他人所抱持的一套反射性的（自動產生的）信念，這是隨著我們在某一文化中長大不可避免會學到的信念（例如，戴眼鏡的人較為聰明、紐約客是粗魯的）。因為我們可能聽過常伴隨精神疾病而發生的一些行為，於是我們很容易就自動而不正確地推斷，這些行為也將出現在我們所遇到的有精神疾病診斷的任何當事人身上。你不妨誠實地思索一下你對罹患精神疾病的人們所持的刻板印象。你傾向於對他們作出怎樣的假設？你是否視他們為較不能勝任、較不負責任、較為危險及較為不可預測？
最後，烙印作用可能隨著貼標籤（labeling）的問題而存續下去。當被貼上精神分裂症、憂鬱症或其他某種精神疾病的診斷後，當事人的自我觀念（self-concept）可能直接受到不利影響。假使你被告知自己有這樣的疾病，你會如何回應？再者，一旦一組症狀被賦予名稱，藉由診斷加以確認，這個診斷標籤（diagnostic label）可能就很難擺脫，即使當事人後來已完全康復。
無論如何，我們有必要謹記的是，診斷分類系統不是在對人們進行分類；反而，它們是對「人們存有的障礙症」（the disorders that people have）進行分類。因此，當我們發現某些人發生障礙症時，我們應該注意，不要以該障礙症界定他們。此外，我們也應該使用尊重和適宜的措詞（例如，台灣精神醫學會提議以「失智症」取代「癡呆症」，以「思覺失調症」取代「精神分裂症」）。曾經，心理健康專業人員經常描述病人為「精神分裂症病人」（a schizophrenic）或「躁鬱症病人」（a manic-depressive）。然而，現在，我們已廣泛認識到，較為準確（更不用提較為體貼）的方式是使用「當事人優先」（person-first）的措詞，也就是稱呼「當事人帶有雙相情緒障礙症」（a person with bipolar disorder）或「當事人帶有思覺失調症」（a person with schizophrenia）。簡言之，當事人不等於診斷本身。
第三節 文化與變態
正如同在界定變態上，我們必須考慮變動的社會價值觀及社會期待，因此我們同樣也需要考慮跨越文化的差異。事實上，這在「精神疾病」的DSM-5定義中是被明確承認的。在既定文化內，總是存在許多共通的信念和行為，它們被廣泛接受，而且形成風俗慣例的一部分。舉例而言，在基督教國家中，許多人相信數字13是不吉利的。它的起源可能與「最後的晚餐」（基督殉難前夕與其十二門徒共進晚餐）有關，當時共有13個人在場。另有許多人特別對「13號星期五」耿耿於懷。有些旅館和公寓建築物沒有13樓，而醫院病房中通常沒有數字13的床位。對照之下，中國人不在乎數字13，但是會儘量迴避數字4。這是因為在華語中，「四」這個字的發音近似於「死」字的發音（見Tseng, 2001, pp.105-106）。
不同文化在描述心理苦惱的方式上也有很大變異。例如，在一些美國原住民、阿拉斯加原住民及東南亞族群的語言中沒有「憂鬱」（depressed）的字詞（Manson, 1995）。當然，這並不表示來自此類文化族群的人們不會經歷臨床上顯著的憂鬱。實則，一些障礙症呈現自己的方式可能取決於文化上認可之表達苦惱的方式。
文化可能塑造障礙症的臨床呈現，像憂鬱症便是如此—這種在世界各地的文化中都發現的障礙症（見Draguns & Tanaka-Matsumi, 2003）。例如，在中國地方，憂鬱症病人經常聚焦於身體關切上（疲累、暈眩、頭痛），而不是表示他們感到憂傷、消沉或絕望（Kleinman, 1986; Parker et al., 2001）。他們顯然把焦點放在身體痛苦上，而不是情緒苦惱。
一些類型的精神病態似乎具有高度的文化專對性（cultural specificity）。換句話說，它們只在世界的一些地區被發現，這顯然與文化專有的關切事項有高度關聯，taijin kyofusho便是這樣一個例子。這種症候群（一種焦慮症）在日本相當普遍，它涉及顯著擔憂自己的身體、身體部位或身體功能可能會冒犯他人，或使得他人侷促不安及感到不舒服。通常，這樣的人們害怕自己會羞慚而臉紅，或擔心自己的凝視、臉部表情或身體氣味可能會令人困窘而不安。
另一種以文化為基礎之顯現苦惱的方式是拉丁美洲裔的居民—特別是來自加勒比海沿岸—身上所發現之ataque de nervios（Lopez & Guarnaccia, 2005）。這是一種臨床症候群，但似乎不對應於DSM內任何的特定診斷。它的症狀（通常是由於高壓事件所引發，像是離婚或失去所愛的人）包括哭泣、顫抖、無法控制地尖叫，以及一種蔓延的失控感，有時候，當事人可能變得肢體上或言語上具有攻擊性。在另一些個案上，當事人可能昏厥，或經歷看起來像是癲癇發作的情形。一旦ataque過去了，當事人可能很快恢復正常，而且對所發生的事情不復記憶。
如我們從這些樣例所看到，變態行為是指該行為偏離了當事人所處社會的規範，像是聽到已逝親友在對自己說話，這樣的經驗在某個文化中可能被視為常態（例如，在許多美國原住民部落中），但在另一個文化環境中卻被視為異常。儘管如此，一些異乎尋常的舉動和行為幾乎普遍一致地被視為精神疾病的產物。
許多年前，人類學家Jane Murphy（1976）探討什麼被非洲的約魯巴人（Yoruba）視為變態行為，而且也被居住在白令海的海島上說Yupik語的愛斯基摩人視為變態行為，他發現這兩個社會都擁有字眼以用來指涉變態或「發瘋」。此外，這些文化中被認為反映變態的一些行為正是我們大部分人也將會視為變態的行為，諸如幻聽、莫名發笑、公然大小便、喝尿，以及相信他人認為不存在的一些東西。為什麼你認為這些行為被普遍視為變態？
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