．一百天學中醫診斷
第一週．
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一、緒論
中醫診斷學發展概要
中醫診斷學是中醫用來診斷疾病、辨別證候、判斷病情、為治療疾病提供依據的一門學科。早在《周禮．天官》就有「以五氣、五聲、五色視其死生，觀之以九竅之變，參之以九臟之動」的記載，表明當時在診斷上不求助於迷信占卜判斷死生吉凶，已開始採用望診、聞診和切診的互參方法。而西元前5世紀的名醫扁鵲，即可「切脈、望色、聽聲、寫形，言病之所在」，其尤精通望診和脈診。為此，《史記》不僅記載了扁鵲望診切診的案例，而且還給予高度評價：「至今天下言脈者，由扁鵲也。」張仲景在《傷寒雜病論．序》中也讚譽道：「吾每覽越人入虢之診，望齊侯之色，未嘗不慨然歎其才秀也。」
中醫經典著作《內經》不僅對望、聞、問、切四診方法做了具體描述，而且在理論上進行闡釋。《素問．陰陽應象大論篇》指出：「善診者，察色按脈，先別陰陽；審清濁而知部分；視喘息，聽聲音而知所苦；觀權衡規矩而知病所主；按尺寸，觀浮沉滑澀而知病所生。以治無過，以診則不失矣。」
在望診中，《內經》尤其強調神、色、形和舌象的觀察。對聞診提出五聲、五音應五臟的理論；對問診十分注重其臨床意義，指出「必審問其所始病，與今之所方病，而後各切循其脈」。至於切診，因包括脈診和按診兩方面，其中脈診是主要的。所謂「微妙在脈，不可不察」，三部九候診法和四十多種脈象是《內經》論述的主要內容。
《難經》在《內經》基礎上，確立了「獨取寸口」診脈方法，從而改變了《內經》的全身遍診法，為後世普遍推行寸口診脈法奠定了基礎。書中還具體討論了正常和異常的脈象及其臨床意義。
東漢醫家張仲景，著《傷寒雜病論》，將病、脈、症並治結合，建立辨證論治原則，以六經辨傷寒，以臟腑辨雜病，集理法方藥於一體，成為後世楷模。
晉代醫家王叔和集漢以前脈學之大成，所撰《脈經》是我國現存最早的脈學專著。書中將脈象的名稱規範化，歸納為24脈，並明確提出左右手六脈分配臟腑的理論，沿用迄今。葛洪則在《肘後備急方》一書中，首創「白紙染尿法」，對黃疸病人做出客觀診斷。
唐代王燾的《外台秘要》中，已採用白帛浸染法檢驗小便顏色，以觀察病情變化；還強調消渴（糖尿病）的診斷必須根據小便甜才能確定。當時，對傷寒、肺結核、瘧疾、天花、霍亂等病的診斷和鑒別診斷已達相當水準。
宋金元時期注重對脈學的研究，除有《崔氏脈訣》《脈訣》《診家樞要》等脈學專著問世外，還出現了脈圖。脈圖是以圖的形式來反映脈象，使學者更易掌握。宋代施發撰寫的《察病指南》中繪有33種脈象圖，以圖示脈，別開生面；而元代醫家杜本的《敖氏傷寒金鏡錄》是我國現存最早的驗舌專著，內有36幅舌象圖。此外，這一時期還湧現出小兒指紋法，小兒「面上證」「目內證」等，大大提高了兒科的診斷水準。「金元四大家」在診療上更具特點，如劉完素注重辨識病機，張從正強調鑒別診斷，李東垣重現四診合參，朱丹溪主張「欲知其內者，當以觀乎外；診於外者，斯以知其內」。
明代諸多醫家十分強調「四診合參」。李時珍在《瀕湖脈學》中指出：「世之醫病兩家，咸以脈為首務，不知脈乃四診之末，謂之巧者爾，上士欲會其全，非備四診不可。」孫志宏《簡明醫彀》在「臨病須知」專篇中，對四診做了相當全面的論述，指出「切脈固重，望、聞、問尤居先」。為了強調問診的重要性，李梴在《醫學入門》中提到，習醫者須先熟悉問診，並列出55條應詢問的事項。張景岳《景岳全書》還特地寫了「十問歌」，對後世影響甚大。
清代，望診得到醫家的特別重視。在舌診方面，張登《傷寒舌鑒》，載舌象圖120幅；梁玉瑜輯《舌鑒辨證》，載圖149幅。葉天士則反覆強調要「驗之於舌」，使舌診成為溫病辨證的主要依據之一。
在溫病辨證中，葉天士首創驗齒之法，認為牙齒的光燥程度，與病情密切相關。他還注重斑疹白的辨別，用以判斷疾病的預後。汪宏則在《望診遵經》一書中，蒐集歷代有關望診資料，從全身各部位的形容色澤和汗、血、鬚、溺的變化中，進行辨證並判斷其順逆安危，成為望診專著。
近百年來，編輯出版了大量中醫診斷學著作。如曹炳章的《彩圖辨舌指南》，陳澤霖的《舌診研究》，趙金鐸的《中醫症狀鑒別診斷學》《中醫證候鑒別診斷學》以及費兆馥的《中醫診斷學》等，使中醫診斷學的內容更系統、完整、準確。
每日練習
1.扁鵲在望、聞、問、切四診中更精通哪二診？
2.脈象圖和舌象圖最早出現在何時？
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中醫診斷學的主要內容
中醫診斷學的內容主要包括兩個方面，第一是「診」，指蒐集病人的症狀、體徵（透過醫生檢查蒐集到的）和病史等。診的方法主要是望、聞、問、切四診。第二是「斷」，指透過分析四診所蒐集到的資料，來判斷病人的病、證及病情預後，給治療提供依據。由於病的發生有其獨特的形成原因，典型特徵，發展和預後，不是本書可以盡述的，另有中醫內科學、中醫外科學、中醫婦科學、中醫兒科學等專著作詳細介紹，所以本書的著重點放在介紹各科所共有的證上，主要包括八綱辨證、病因辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證、經絡辨證、六經辨證、衛氣營血辨證和三焦辨證。
四診，即望、聞、問、切四種診察疾病的基本方法。望診，是對病人的神色、形態、五官、舌象以及分泌物、排泄物等進行有目的的觀察，瞭解病情。聞診，是從病人語言呼吸等聲音及由病人身體、呼吸和排泄物發出的氣味來識別病情。問診，是透過對病人或其家屬的詢問，瞭解病人平時的健康狀態、發病原因、病情經過和病人的自覺感受，即症狀。切診，是觸摸病人的脈搏和身體有關部位，來觀察體內外有關變化的情況。在檢查病人時，四診往往是並用的，稱為四診合參，不可偏廢。這就是中醫診斷的第一步。
八綱辨證，簡稱八綱，即表裡、寒熱、虛實、陰陽。四診所獲得的一切資料，要用八綱加以歸納。寒熱是分別疾病的屬性；表裡是分辨疾病的病位與病勢的深淺；虛實是分別邪正的盛衰；而陰陽是區分疾病類別的總綱，概括了表裡寒熱虛實六綱。
病因辨證是判斷疾病病因病理的診斷方法。用來判斷發病誘因不明確的致病因素和病理變化。如六淫、七情、飲食、勞逸等。
氣血津液辨證是指判斷疾病所涉及的氣血或津液及其病變的性質的診斷方法。
臟腑辨證是判斷疾病涉及的臟腑部位、性質、邪正盛衰的診斷方法。應用八綱與氣血辨證的方法與結論，是中醫辨證的中心內容和歸宿。
六經辨證、衛氣營血辨證和三焦辨證主要應用於急性的、以發熱為主要症狀的外感病。
以上即中醫診斷學的主要內容，亦即本書上篇主要介紹的內容。
中醫診斷學的特點與原則
審查內外
所謂內是指五臟六腑，主要是五臟；外是指外在的表現，如精神情志、起居活動、五官七竅、軀幹肢體等。中醫學認為，人體是一個有機的整體，內外透過經絡系統聯繫成一個有機的整體，再透過人體的體表五官與外界發生聯繫、溝通。外界的變化會透過體表五官，再透過經絡影響到五臟，比如看見或聽到恐怖的事情會心悸，皮膚受冷會鼻塞、噴嚏；內部五臟的病變異常也會表現到外，如脾胃功能異常會口臭、口膩、口苦，肝的功能異常會胸脇不適、目眩耳鳴等。所以說人體是一個整體，人與自然界相應。
這一理論應用到診斷學上便是審察內外。一旦發生疾病，局部的會影響全身，全身性疾病會顯現於某一局部；外部疾病可傳變入裡，內部病變可影響到外面。精神刺激會影響臟腑功能，臟腑病變也會引起精神活動的改變。所以一看到眼睛的病變，斷不可認定病位局限於目。如目赤，可能是眼睛局部的病變，如異物損傷，但也可能是五臟病變在眼睛上的表現，如肝火、心火。忽視這一點，就事論事，就可能造成誤診。
診斷疾病不僅僅要仔細檢查外在的表現，還要透過外在的變化來判斷五臟六腑的功能正常與否，這就是審察內外的第一部分，也是最常用的部分。審察內外的第二部分內容是在診斷疾病時不可忽略病人所處的外界環境，例如季節、地理、風俗、生活居處環境、精神社會環境等。有些疾病的發生就與這些因素有關，不注意這些會給診斷帶來困難，甚至誤診。
辨證求因
辨證求因中的「證」作證候解。「因」有兩種解釋，或為病因，如六淫、七情、飲食勞倦等致病原因；或為部分病理產物，甚至一些病理過程，而這些因素造成或加重了病人的不適。例如瘀血、痰飲、氣鬱等。所以辨證求因，就是根據病人的臨床表現和透過四診所認知到的種種有關病人的體徵、情況，從而判斷病因是什麼，病位在何經何臟，病程發展所處的階段及趨勢，以及疾病的性質等，及時做出診斷，給治療提供依據。
比如說，病人自述發熱，但單憑這一個症狀往往不能做出正確的診斷，開不出方子。因此病人陳述的一些主觀感受最強烈的症狀，常常不是疾病本質的反映，所以必須運用四診的方法去蒐集，來判斷證。例如，可以先瞭解發病經過，伴隨症狀；若病程短，有受寒史，發熱時伴隨惡寒，則多屬外感發熱；若脈浮，苔薄，則病在表，未入深；苔白，濕潤屬寒，苔少津或黃，或舌紅咽痛則屬熱；若苔厚、膩，苔色黃、色棕等，表示還有兼證。凡此種種，說明辨證按照中醫的理論和經驗，綜合運用四診，逐漸深入，找出病的特徵、性質、病因，給治療提供依據。
所以說，仔細辨證，才能做到對疾病具有真切的瞭解，診斷才能準確無誤，從而達到藥到病除的較高境界。
四診合參
要做到審察內外、辨證求因，必須對病人做周密的觀察與全面的瞭解，所以要四診合參。四診合參本該是順理成章的事情，學習中醫，不會只學四診中的一診便去行醫。但是，從古到今，有那麼些醫生，診斷時明明用了四診，卻誇大了某一診的作用，流傳開去，誤人不淺。比如看見病人強弱、老幼、男女（屬望診），可以瞭解病人的好發病、多發病；再結合前面的望診可估計出病人的虛實、寒熱，再結合當地的流行病、多發病、季節的多發病等，以及病人的一些特殊表現如咳嗽、衣著厚暖等，憑經驗可大致推斷出病情，做出診斷，或告曰望而知之，或告曰切脈而得知。流傳開去，病人或病人家屬往往以望而知之，脈而知之與否作為判斷醫生水準高低，而一些醫生也以此自耀，造成誤解。
當然，對診法的掌握有深有淺，有的工於望診，有的工於切診。同樣一個病人，不同醫生透過望診或切診，所獲得的證候信息量會有不同。有的多些，有的少些。但是，工於望診的便不去用切診，工於切診的不去用望診，四診不合參，診斷就難免不準確。疾病是複雜多變的，證候的顯現有真象也有假象，有的假在脈上，有的假在症上，故有「捨脈從症」和「捨症從脈」的說法，不難想像，四診不全，便得不到病人全面、詳細的資料，辨證就欠準確，甚至誤診。所以《醫門法律》說：「望聞問切，醫之不可缺一。」《四診抉微》說：「診有四，在昔神聖相傳，莫不並重。」只有四診並用，全面蒐集病人臨床資料，才能為正確診斷提供可靠的客觀依據。
學習中醫診斷學的方法
熟練掌握中醫學的基本理論
整個中醫診斷學中都貫穿著中醫的基本理論，如陰陽、五行、氣血津液、臟腑、經絡、病因、病機等，不掌握以上理論，便做不到辨證求因。入門以後，還必須研習中醫臨床各科，以提高識病識證的能力。
重視實踐
中醫診斷學是一門實踐性很強的科學。光看書是看不出能力的，所以有「熟讀王叔和，不如臨證多」的說法。王叔和著有《脈經》，該書是古代一部診斷學專著，這裡的王叔和，即指《脈經》。診斷學中講舌紅、舌淡，不看不可能體會得到；講脈弦、脈滑，不觸摸，不體驗，就辨不準確。所以不但要精讀書本，還要跟隨有經驗的醫生臨證診病，把理論學習與臨床實踐緊密地結合起來，這就叫：「臨證多，更要熟讀王叔和。」實踐幫助理論的理解貫通，理論幫助實踐能力的不斷提高。
實事求是，細緻周詳
四診過程要仔細認真，不放過絲毫異常；不要先入為主，憑自己的經驗，病人的主訴或原有的診斷，四診偏廢。這樣，往往會錯失重要、關鍵的診斷材料而導致診斷不準確，不及時，甚至誤診。在學習診斷學的時候，若養成這種粗枝大葉的習慣，日後必後患無窮。
良好的思考能力
中醫診斷學是一門理論性、實踐性很強的學科，正確的診斷有賴於對診斷學掌握得全面與否，有賴於淵博的醫學知識，有賴於良好的科學思考的能力。
每日練習
1.怎樣掌握中醫診斷學的基本原則?
2.為什麼診斷疾病時要強調四診並用?
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