失控的撙節

名人推薦：　　本書對我們的未來會有強大、重要的貢獻，作者運用統計數據的目的，不是為了消除人性，而是為了喚回人性。——張夏準，劍橋大學政治經濟學教授

作者翔實敘述撙節政策的不利影響，並提出防止這類禍害擴散的替代方案。 ——柯里爾立（Paul D. Cleary），耶魯大學公共衛生學院院長

　　本書傳遞的訊息具爆炸性，以十年的研究功力和大量的公開資料做後盾……兩位作者指出，撙節政策對歐美民眾的健康已產生「毀滅性衝擊」。
——韓利（Jon Henly），《衛報》

　　這本書帶有悲...

　　奧莉薇亞還記得家裡失火的意外。
　　八歲那年，某天晚上她被碗盤砸在廚房地板上的聲音嚇到，當時爸媽又在吵架，她跑上樓回到自己的房間，躲在枕頭下哭泣，哭累了就沉沉睡去。
　　睡到一半，她被右邊臉頰的灼痛感驚醒，同時發現房間裡黑煙瀰漫，床單已竄起火舌。於是，她尖叫著衝出房門，正好撞進一名剛跑上樓來的救火員懷裡，救火員立刻用毯子緊緊裹住她。後來，她在醫院裡聽到護士們竊竊私語，才知道父親因為發酒瘋，放火把家給燒了。
　　事情發生在經濟大衰退來襲的2009年春天，奧莉薇亞的父親是名建築工人，遭到裁員，當時還有數百萬名美國人也丟了飯碗。有些人開始用毒品麻醉自己，有些人則是跟奧莉薇亞的父親一樣借酒澆愁。
　　她父親最後因縱火罪被關進牢裡，奧莉薇亞則需要接受密集的燒傷治療，至於她在那個恐怖夜晚所受到的心理創傷，也必須經過多年的治療才有機會痊癒。雖然奧莉薇亞大難不死，有些人就沒這麼幸運。
◆
　　三年後的2012年4月4日早上，走投無路的克里斯圖拉斯正準備前往位於希臘雅典市中心的國會大廈。這名七十七歲的老翁曾是藥劑師，1994年退休之前，生活一直過得很好，現在卻付不起醫藥費。因為新政府上台後，削減了他的退休金，日子變得苦不堪言。
　　那天早上，他走到雅典市中心的國會廣場，步上國會大廈的台階，用槍指著自己的腦袋宣布：「我不想自殺，是他們殺了我。」接著就扣下扳機。
　　後來，有人在他的小背包裡發現一張紙條。他在留言中把希臘新政府拿來跟二戰時期曾與德國納粹狼狽為奸、被人民深惡痛絕的索拉柯格魯（Georgios Tsolakoglou）政權相提並論：

　　我沒拿過政府半毛錢，而是憑自己的能力，花了三十五年存下一大筆養老金，現在就靠這些老本過日子，但是索拉柯格魯政府剝奪了我的生路。我年事已高，沒辦法採取激烈反抗行動（不過，要是有同胞拿衝鋒槍上陣，我一定跟在後頭響應），又不想為了生存跑去翻撿垃圾桶裡的食物。我除了用這種有尊嚴的方式結束自己的性命，別無他法。
　　我相信總有一天，前途茫茫的年輕人一定會拿起刀槍棍棒，在國會廣場絞死這個國家的叛徒，就像義大利人在1945年處死獨裁者墨索里尼那樣。

　　一名抗議者在事後表示：「這不是自殺，而是他殺。」有位悼念人士則在克里斯圖拉斯死亡地點附近的一棵樹上，貼了一張字條，上面寫著：「真是受夠了！誰會成為下一個受害者？」
◆
　　雖然奧莉薇亞和克里斯圖拉斯生活的地方相距五千哩，他們的人生際遇，卻因大蕭條以來最嚴重的經濟危機而有了交集。身為公共衛生研究者（研究地點分別在加州的史丹福大學和英國的牛津大學）的我們，很擔心經濟大衰退會打擊人民的健康。而且從病人、朋友或鄰居口中，我們已經聽到哪些人失去健保、得不到醫療或買不起藥物的故事。
　　除此之外，他們的生活品質也深受其害─吃不起有益健康的食物、無法擺脫沉重的失業壓力、沒有可遮風避雨的家。我們也想知道經濟大衰退對於自殺率、心臟病或憂鬱症的罹患率，甚至傳染病的擴散，會造成何種影響。
　　為了尋找答案，我們從全球各地挖掘了過去幾十年的經濟衰退資料。結果發現，經濟震盪的確會對大眾健康造成深遠影響，而且有些發現和我們的預期相符，例如失業者比較可能吸毒、酗酒或出現自殺念頭，如果他們無家可歸或債臺高築，往往會為了省錢或尋求慰藉而吃垃圾食物。
　　像奧莉薇亞和克里斯圖拉斯這種小人物的處境固然堪憐，但他們的遭遇並不叫人意外。2012年，希臘有六百多人自殺身亡。經濟大衰退爆發前，希臘的自殺率是全歐洲最低的，如今卻增加了一倍。除希臘之外，歐盟其他成員國在經濟大衰退來襲前二十多年間，自殺率也曾持續下降。
　　不過，我們在做全球性研究時，意外有了一些發現。某些社區甚至整個國家在經濟重挫時期，民眾健康情形反而變好。例如，冰島雖然碰上有史以來最慘重的金融危機，國民健康卻有了改善。瑞典與加拿大也一樣，挪威人的平均壽命則達到歷史新高，但不是因為當地氣候寒冷的關係。日本曾在「消失的十年」期間，無法擺脫景氣反覆衰退的效應，現在卻能提出全世界最亮眼的健康統計報告。
　　部分經濟學家看過這些資料後的結論是：不景氣使大家「因禍得福」，生活型態和國民健康因而獲得改善。他們認為，經濟大衰退期間，由於收入減少，人民會少喝酒、少抽菸、以走路代替開車，於是變得比較健康。他們還發現，許多地方的死亡率都隨著經濟衰退而降低。
　　一名看壞未來前景的經濟學家也預測：美國景氣回春之後，將有六萬人死亡。這種違背常理與大眾直覺的預言，和世界各國衛生部門提出的數據有所牴觸。例如，根據這些部門的統計，美國在經濟大衰退時期，有些居民的平均壽命，首度低於過去四十年的紀錄。倫敦在市場大亂之際，心臟病發案例增加了兩千件，而我們的書桌上，也堆滿了自殺或酗酒致死案的報告。
　　這些數據令人困惑：經濟衰退時期，有些人怎麼會變得更健康，有些人又如何淪入奧莉薇亞和克里斯圖拉斯的下場？
答案或許可從經濟大衰退時期的政治情況中尋找。2012年的美國總統大選，終於讓一項看似沒完沒了的辯論塵埃落定，辯論主題是「撙節開支vs.刺激投資、服務社會vs.創造營收」，其結果是：緊縮政策落敗。

　　奧莉薇亞還記得家裡失火的意外。
　　八歲那年，某天晚上她被碗盤砸在廚房地板上的聲音嚇到，當時爸媽又在吵架，她跑上樓回到自己的房間，躲在枕頭下哭泣，哭累了就沉沉睡去。
　　睡到一半，她被右邊臉頰的灼痛感驚醒，同時發現房間裡黑煙瀰漫，床單已竄起火舌。於是，她尖叫著衝出房門，正好撞進一名剛跑上樓來的救火員懷裡，救火員立刻用毯子緊緊裹住她。後來，她在醫院裡聽到護士們竊竊私語，才知道父親因為發酒瘋，放火把家給燒了。
　　事情發生在經濟大衰退來襲的2009年春天，奧莉薇亞的父親是名建築工人，遭到裁員，當時還...

楊志良
亞洲大學講座教授，前行政院衛生署署長
照顧好民眾健康，經濟才能起飛

　　本書作者是公共衛生學者，詳加收集在1998及2008年二次金融海嘯，各國政府瀕臨經濟危機時的作為，對於民眾健康及經濟復甦的影響。由於各國的因應對策相異其趣，結果也有很大的差異，可說是種「政策實驗」。
　　作者比較各國的資料後發現，凡是大幅刪減衛生支出及撙節民眾基本福利的國家，死亡率上升，平均餘命下降。其中以採用「震盪療法」的俄國為最，因大幅減少衛生及社福支出，短短數年內平均餘命從七十歲驟降至六十四歲，且增加的死亡者多為青壯年。
　　作者比較1998年時，泰國、印尼、馬來西亞及韓國，凡接受IMF（國際貨幣基金組織）的金援及依照其指示採取撙節措施者，民眾健康下降，失業後酗酒及自殺死亡增加，更有趣的是，經濟恢復也比較慢。反之則不但民眾健康得以維持，經濟恢復也比較快。2008年時亦是如此。作者特別提到瑞典、丹麥、挪威、冰島等國，不管經濟情勢如何嚴峻，仍然對弱勢同胞不離不棄，不但民眾因為獲得基本的照顧，健康沒有受到影響，國家經濟也很快恢復榮景。
　　此書研究結果與台灣經驗完全吻合，台灣在公共衛生與經濟發展上的重大成就，足以做為開發中國家的典範及楷模。
　　光復初期台灣疫癘橫行，衛生環境極差，但因戰爭甫結束，民生凋敝，能夠分配給公共衛生的資源十分有限。當時採行了「廣覆蓋、低水平」的策略，也就是提供全民基本的公共衛生照護，而不追求高端醫學技術與設施。
　　另一方面推行三七五減租及耕者有其田政策，提升農民生產力；又以田賦及高價肥料向農民換低價穀物；台糖公司也持續日本製糖會社剝削蔗農的做法，向農民抽取重稅，以扶持工業（進口替代）。
　　表面上農民吃虧受害，但因政府有足夠的稅收，提供公共衛生服務及興辦教育，民眾健康獲得大幅改善，其子弟亦得以享有九年國民義務教育，而在一代之間從農民身份轉換為技術工人或白領階級，社會地位得以提升（社會流動），生活也大幅改善，最終仍是受益。
　　當時的經濟政策造就舉世稱羨的台灣奇蹟，其間雖有白色恐怖的陰影，但多數人都認為明天會更好，因此在60－80年代，農民在選舉時是支持國民黨的主力，反而是都會區的白領階級，對一黨獨大，黨國不分的執政黨很不以為然，凡是追求民主自由的人，都會支持黨外民主運動，與今日北藍南綠的局勢大異其趣。
　　國際上已在在證明，「健康」及「教育」是「人力資本」（Human Capital）的基石，而人力資本是經濟、社會發展的原動力。只要擁有健康及知識，加上政治安定，人們就可照顧自己及家人，社會與經濟自然獲得發展。此不但在西方，在日本、韓國、台灣、新加坡、中國大陸等等均是如此。
　　本書指出的「自然實驗」，顯示IMF及世界銀行採行的新自由主義（Neo-liberalism），認為降稅可促進投資及經濟發展，結果是貧富擴大，階級對立。尤其是震盪療法，完全是錯誤的。雖IMF終為此道歉，但不知已損害了多少人的健康與性命。
　　此書美中不足之處，是未能揭示如瑞典、冰島等國，為何在經濟衰退之時，仍能力拒「撙節」，全民願意同舟共濟，承擔高額稅賦，政府又如何抗拒財團不斷要求降稅的壓力，保障全民獲得適切醫療及生活基本保障，只是因政府透明廉能？或是有特殊文化因素？
　　書中對兩派均為諾貝爾獎得主的經濟學者大辯論，及IMF的舉措下了結論，因此不但我等公共衛生學子應該拜讀，衛生福利部「長官們」應該人手一冊，特別是只講求產業發展、拚經濟，但從不探討「分配」的財經內閣，更應在閱後深思一番。


經濟政策不僅影響經濟，更影響健康
陳欽賢/國立臺北大學經濟學系教授、臺灣健康經濟學會理事長

當經濟陷入不景氣時，到底政府應該增加支出或力行撙節一直有不同的見解。支持政府支出應增加者，認為政府應積極擴大政府支出，以彌補民間消費投資的不足，刺激經濟成長。然而主張政府應該力行撙節者，認為政府赤字過高不利經濟成長，反而會造成通貨膨脹，所以應減少政府支出，建立市場信心，經濟才能好轉。
　　英國牛津大學的史塔克勒（Stuckler）教授及美國史丹佛大學的巴蘇（Basu）教授合著的新書《失控的撙節》，從健康的角度來探討經濟政策的影響力，他們發現經濟政策不僅影響經濟更影響健康。為了佐證其見解，兩位教授利用不同國家的實際案例，搭配歷史數據，以淺顯易懂的文字，對照比較在不同的經濟政策下，對該國人民健康乃至經濟體的影響，發人省思。
第一章挽救經濟大蕭條，作者以1929年美國經濟大蕭條時期為例，小羅斯福總統推出新政，包括增加政府支出、提供就業機會、增加住屋補貼、發放食物券及社會福利津貼、提供免費疫苗注射等等，不僅減少死亡率，同時促使經濟復甦。
　　第二章後共產時代死亡危機，以1990年蘇聯解體後的俄羅斯作為故事主軸，在震盪療法的激進市場改革方案下，短短三年就造成死亡率上升35%，平均壽命甚至下跌七年，經濟狀況不如預期，失業率及貧窮率快速上升。但是同一時間採取溫和政策的波蘭及白俄羅斯兩國，結果則大不相同。
　　第三章奇蹟化為泡影，兩位作者再以1997亞洲金融風暴下的泰國、印尼以及馬來西亞作為對照組。遵循國際貨幣基金會的緊縮政策以獲得紓困貸款的泰國及印尼兩國，大砍福利預算，醫療公衛經費大幅縮減，傳染病死亡率快速上升。同一時期的馬來西亞則未參與國際貨幣基金會的計畫，不僅未刪除福利預算，反而提高醫療經費，結果景氣復甦的速度最快。
第四章天佑冰島及第五章希臘悲劇則將場景轉到2008年的歐洲金融危機。同樣是美國次級房貸風暴所引起的金融危機，經濟一落千丈，失業率快速攀升，政府債臺高築，急需國外紓困金援。但不同的是冰島人以公投的方式反對替銀行背債，拒絕大幅緊縮預算，反而增加福利支出，堅守社會保障制度，協助人民享有醫療、食物、工作和住宅的保障，結果是經濟快速復甦。
　　反之，希臘力行撙節政策，大幅刪除政府預算，尤其是醫療公衛預算，導致傳染病例劇增，自殺率及死亡率不斷上升。雖然獲得28億歐元的紓困貸款，但是經濟情勢卻不見好轉。
第六章到第八章，作者針對影響民眾健康的健康照護、就業以及居住分別提出看法及佐證。首先，有全民健保或國民醫療保健服務制度的國家人民，在遭遇不景氣時，醫療照護的保障完全不受影響，民眾不必在破產和健康之間做選擇。但是部分因撙節而刻意裁減健保預算國家的民眾恐怕就不這麼幸運了。
　　其次，失業率會伴隨經濟衰退而攀升，如果能像瑞典政府推出勞動市場積極計畫，主動積極協助民眾返回職場，憂鬱及自殺皆可避免。反之西班牙、希臘及俄羅斯等國的自殺率則隨失業率快速增加而大幅上升。
　　最後，經濟不景氣使得部分民眾失去住房，撙節措施使情況更加惡化，無家可歸不僅造成傳染病再次流行，空屋雜草叢生更助長病媒滋生，威脅民眾健康，可見居住的保障也不容忽視。
經濟的健康與國民的健康密不可分。然而在經濟衰退時，部分國家政府採行撙節政策，大幅縮減社會福利經費，犧牲國民健康，令人擔憂。作者認為不景氣時的經濟政策應遵循三項原則：1.不傷身體2.幫民眾找工作3.投資於公共衛生。經濟政策是促進經濟成長，但是經濟成長應是工具而非目標，由於大家都重視健康，最終的目標應是讓民眾更健康。所以健康照護、就業以及住房的基本需求應受到保障，焦點應聚集於「健康經濟學」。
　　我國國民慶幸有全民健保制度的保障，在遭遇不景氣時，健康照護需求不致受到影響。但是失業率的攀升，會伴隨更多的憂鬱及自殺案例，不容忽視。此外，房價高漲引發的居住正義問題，正逐漸危害民眾健康。因此如何讓民眾安居樂業，身體更健康，提升幸福指數，才是未來經濟發展的最終目標。尤其一味追求經濟成長率而漠視人民健康，卻僅由少數人獲取成果，更非全民之福。



自序
　　謝謝你參加這項臨床試驗，你可能不記得你曾經報名，但早在2007年12月全球經濟大衰退登場時，你就加入了。本實驗無需事先簽同意書，也不用顧慮醫療安全。治療你的人不是醫生或護士，而是政治人物、經濟學家和財經官員。
　　實驗期間，你和全球數十億名受試者分別接受撙節法與振興法這兩大實驗法的治療。撙節法是以減輕負債和赤字症狀，以及整治經濟衰退現象為目標的處方，需要刪減政府在健康保險、失業救濟、住屋補貼等方面的支出。試用這個方法的初期，大家還不太清楚它可能產生的副作用。
　　撙節實驗剛展開時，預後情況既不樂觀也不確定。2007年，美國房市泡沫化，重創全球經濟。例如英國首相卡麥隆（David Cameron）等政治人物，決定緊縮財政以降低赤字。國際貨幣基金組織（IMF）和歐洲中央銀行也強迫希臘、西班牙、義大利等其他歐洲國家進行撙節實驗，要求政府大砍幾十億美元的社會福利預算。如果你接受的是撙節實驗，你可能已經發現周遭世界有了重大改變。
　　同一時間，某些政治人物則是反其道而行，選擇為健康和社會安全網注入經費。如果你參加的是振興實驗小組，也就是和瑞典、冰島或丹麥人編在同一組，那麼你所屬的社區雖然受到失業和景氣衰退的強烈衝擊，多半不需要節衣縮食，政府會用振興基金來加強健康與社會安全網。假如你住在這種國家，你可能感受不到左鄰右舍、醫院人潮、食物價格，或者遊民人數有多大變化。
　　這場實驗並非振興方案和撙節政策的首次對決。八十年前，美國就經歷過此類大規模實驗。當時，小羅斯福總統（Franklin Delano Roosevelt）為了擺脫經濟大蕭條，提出「新政」（New Deal）計畫草案，並獲得國會通過。推行新政不僅創造了就業機會，也強化了美國的社會安全網。
　　不過，雖然不少州政府採行新政方案，也有一些州政府拒絕實施，兩者產生的結果迥然不同。在支持新政的各州，大眾健康普獲改善，反對新政的幾州卻出現相反情況。距今二十年前，結束共產體制後的俄羅斯，以及部分東亞國家在嘗試緊縮開支後，下場也和美國這幾州相去不遠。
　　上述實驗可使我們深入瞭解本書的主要結論：經濟決策不僅影響成長率和赤字，也攸關性命。
◆
　　為了瞭解公共政策如何影響民眾健康，我們採用嚴謹的統計方法，進行所謂的「自然實驗」。舉例來說，當政策制訂者遇到類似的問題（例如經濟大衰退），卻選擇採取不同的對策時，就是進行自然實驗的好時機。身為研究者的我們，可從這些對策的差異中，瞭解政治上的決策最終如何對健康造成正、負面影響。
　　如果一個國家債臺高築，是否有能力負擔醫療、心理衛生、食物券或住屋津貼等社會保障計畫的開銷？我們的研究結果顯示，為特定的公共衛生計畫增加支出，其實可刺激新的經濟成長，反而有助於減輕債務。這些計畫每支出1美元，可創造3美元的經濟成長收入，還可以用這些錢來還債。
　　相形之下，選擇在短期內大砍預算的國家，將導致經濟長期走下坡。要是政府在景氣衰退期間節省開支，就會大幅減少已經低迷不振的經濟需求，人民降低消費，企業生意慘澹，最後造成更多人失業，形成「需求量愈來愈低、失業者愈來愈多」的惡性循環。諷刺的是，實施撙節政策的效果往往和預期相反，非但無法減輕負債，反而因為經濟成長腳步趨緩，累積更多債務。因此，就長期而言，若不刺激經濟成長，債務雪球將愈滾愈大。
　　我們可從英、美兩國的實驗初步結果，看出撙節對經濟的影響。華爾街發生金融風暴後，英、美兩國經濟都出現嚴重衰退。2009年歐巴馬總統就職後，美國便開始走振興路線，這項決策扭轉了美國的衰退現象，景氣逐步回升，國內生產總額（GDP）高於金融危機前的水準。
　　英國則是出現另一番景象，2010年保守黨掌權後，政府開始削減數10億英鎊的支出，此後經濟復甦的速度不及美國的一半，迄今仍未完全復原，甚至還出現即將步入第三度衰退的跡象，令人不寒而慄。
　　「振興有利、撙節有害」的模式，也在世界各國近百年內的經濟和衰退資料中一再出現。
　　大眾健康真正的威脅，並非來自經濟衰退本身，而是緊縮政策。當社會安全網的經費被砍，一旦民眾遭遇丟掉飯碗或房屋這類經濟衝擊，就可能演變成健康危機。
　　影響國民健康的一項有力因素，是社會安全網的堅固程度。只要政府願意增添社會福利（含住宅補貼、失業救濟、老人年金或健康保險）計畫經費，人民健康就可望獲得改善，原因將在後文說明。社會福利和國民健康不只是有關聯而已，從世界各地的情形來看，兩者之間還存在著因果關係。
　　這也就是冰島在經濟大衰退（遭到有史以來最悽慘的銀行危機重創）期間，國民死亡率並未隨之攀升的原因。冰島政府選擇支持、甚至進一步加強社會福利計畫；希臘則是成為歐洲撙節政策的白老鼠，被迫大砍公共預算，且刪減幅度是二次世界大戰以來歐洲所見最大的。
　　希臘經濟衰退程度雖然不如冰島嚴重，卻因為厲行緊縮而每下愈況，國民健康顯然付出了慘痛代價：愛滋病感染率提高52％，自殺率成長一倍，謀殺案增加，瘧疾再現蹤跡──這些都是重要健康計畫預算遭到削減所致。
　　經濟緊縮政策會帶來長期、重大的危險，從歷史和過去數十年的研究來看，某些死亡統計數字已經記錄了撙節開支的代價。

楊志良
亞洲大學講座教授，前行政院衛生署署長
照顧好民眾健康，經濟才能起飛

　　本書作者是公共衛生學者，詳加收集在1998及2008年二次金融海嘯，各國政府瀕臨經濟危機時的作為，對於民眾健康及經濟復甦的影響。由於各國的因應對策相異其趣，結果也有很大的差異，可說是種「政策實驗」。
　　作者比較各國的資料後發現，凡是大幅刪減衛生支出及撙節民眾基本福利的國家，死亡率上升，平均餘命下降。其中以採用「震盪療法」的俄國為最，因大幅減少衛生及社福支出，短短數年內平均餘命從七十歲驟降至六十四歲，且增加的死亡者多為青壯...

序　照顧好民眾健康，經濟才能起飛⊙楊志良
序　經濟政策不僅影響經濟，更影響健康⊙陳欽賢
作者序
前言

第一部 歷史
第一章　挽救經濟大蕭條
第二章　後共產時代死亡危機
第三章　奇蹟化為泡影

第二部 大衰退
第四章　上帝保佑冰島
第五章　希臘悲劇

第三部 復元力
第六章　照顧或不照顧
第七章　返回工作
第八章　疫病頻發的住宅

結論　治療「經濟群體」

序　照顧好民眾健康，經濟才能起飛⊙楊志良
序　經濟政策不僅影響經濟，更影響健康⊙陳欽賢
作者序
前言

第一部 歷史
第一章　挽救經濟大蕭條
第二章　後共產時代死亡危機
第三章　奇蹟化為泡影

第二部 大衰退
第四章　上帝保佑冰島
第五章　希臘悲劇

第三部 復元力
第六章　照顧或不照顧
第七章　返回工作
第八章　疫病頻發的住宅

結論　治療「經濟群體」