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想死卻死不了的「長壽地獄社會」
久坂部羊(居家照護醫師，以下簡稱久坂部) 醫療所存在的問題，醫療現場的相關人員最為清楚，但是從他們身上，卻聽不到關於醫學的極限，以及末期醫療的悲慘現實這類不中聽的說法。每個人都只知道說些「醫療已經如此進步」、「癌症一定能被克服」這種好聽的話。對於這樣的現況，我從以前就產生極大的疑問。
當我一看到中村醫師的作品《大往生：最先進的醫療技術無法帶給你最幸福的生命終點》（幻冬舍新書，中文版由三采文化出版），在報紙廣告上出現的標題－－「醫療妨礙『安詳死亡』」、「『竭盡所能治療』就是『盡可能讓你痛苦』」，便十分欣慰地覺得：「啊！我徹頭徹尾地贊成啊！」立刻找來拜讀。
因此這一次，希望藉由與我擁有共同想法的中村醫師的對談，能夠將那些不中聽的話也收進來，向人們傳遞真正的事實。
中村仁一(社會福祉法人老人安養中心「同和園」附屬診所所長、醫師，以下簡稱中村) 醫療界的內幕，總是不為人所知，而且，幾乎所有的醫生連自己也不了解什麼是「自然死」。我在自己的書出版之後，也拜讀了久坂部醫師的《日本人的臨終時刻－－真的想活那麼久嗎？》（幻冬舍新書），這本書的主旨可說與我的認知完全一致，而且早我五年前就寫了。這讓我受到很大的鼓舞。
因為我在老人安養中心工作的緣故，所以，至今已經看過數百例，直到過世前都沒有注射點滴，也沒有戴氧氣罩的自然死。但是，一般的醫療機構總是企圖強迫進行延命治療，根本無從得知自然死是多麼安詳的一件事。
久坂部 我是在居家醫療的專業診所工作，負責支援臥床不起的老人或是癌症末期患者等人的療養工作。我在當中得到的最強烈感受就是，人們對於「長壽」的想法與現實之間的差距。
比如說，媒體不是常把「日本人平均壽命居於世界之冠」這件事，當作好消息報導嗎？或者例如，如果有超過九十歲的高齡者手術成功了，就會大讚醫學的進步。但是，老人家是否該承受手術的痛苦，這個問題卻沒有任何人提及。因為大家總認為，只要能多活一年就有價值了。
但是事實上，很多長壽的高齡者都活得很痛苦。每個人在年輕的時候都「想要長壽」，一旦真的命變長了，很多人卻會感嘆：「不應該是這樣子啊！」
中村 可見長壽是有問題的。很多人都誤以為長壽的人身體都很硬朗，卻沒想過痴呆或臥病不起的問題。事實上，長壽在如今已經宛如地獄了。所謂的長壽社會，其實就等於「長壽地獄社會」。狀況已經變成，就算想死也沒辦法死，或是不讓你死。
久坂部 即使是沒住院、身體還算健康的人，年紀變大後也會因老化現象，而使得享受生活的能力大幅下降。所以，在我看診的患者中，很多人經常會喊：「好想早點死啊！」一知道檢查結果沒有問題，反而會露出失望的表情說：「還死不掉啊……。」如果我安慰他們：「不要這麼講，只要活著就會有好事啊！」，他們反而會很生氣地說：「不是這裡痛、就是那裡痛，眼睛、耳朵也變差，連看書、聽音樂、看電視都不快樂。不能去旅行、吃好吃的東西也會噎住吞不下去。被家人當成麻煩鬼，一下子被嫌臭、一下子被嫌煩。還有什麼值得開心的事啊？」－－被這麼一說，我完全無話可反駁，不禁覺得長壽是件很殘酷的事。
在平均壽命還很短的時代，長壽的確是很值得慶幸的。然而如今，多數人理所當然地追求長壽之後，弊害也隨之出現。因長壽而受苦的人這麼多，如果我們還沿用以前的價值觀，一味強調「長壽真好」，我想那已經不符合時代了。
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別讓「身體去配合心境」，應由「心境來配合身體」
久坂部 如果把任何情況都當成疾病、都視為治療對象的話，人們當然會以為：「只要把這個醫好就能健康長壽了。」但是事實上，老化並不是種疾病，所以也無法醫治。很多高齡者卻因為不能接受這個事實，而一直感到很痛苦。像前陣子，我和一位八十八歲的女性就出現了這段令人莞爾的對話。
「不知道為什麼，我起床的時候都站不穩，是不是因為最近都沒有運動啊？」
「我想不是喔！」
「那，應該是因為我沒什麼食慾、吃太少了？」
「我想不是喔！」
「那果然是運動不足吧？」
「妳忘記最重要的一件事了。」
「什麼啊？我不知道。」
「給妳一個提示吧！大正十二年（西元一九二三年）。」
「醫生，你又來了。」
無論如何她就是不想面對自己的年紀哪（笑）！在將近九十歲的年紀，早上起床會站不穩，是沒有什麼理由的。
不過，像這樣能用開朗態度說話的人還算好的，若遇到固執己見的人，那真的是一籌莫展。曾經有個很胖的患者說他「胃很脹」，當問他：「是不是吃太多了？」他卻回答：「其實沒什麼食慾，可是早上不吃又不行，就強迫自己吃。」或是：「不好好吃的話營養會不均衡。」總之就是絕不承認自己吃太多。可是上了年紀以後，吃東西一定沒辦法再像年輕時一樣了啊！排便也是，有些人發現排便情況跟年輕時不一樣，就會很不安，例如會說：「最近沒有排便，所以沒吃東西。」，當告訴他：「不吃的話對身體不好喔！」，他就會說出自己的一套理由：「沒排出來還吃的話，會塞住啊！」
中村 社會上的健康資訊太氾濫了，才讓人忍不住什麼事都在意起來吧！「一定要治療疾病、恢復健康」或是「必須保持年輕才行」，像這類的壓力太大了，所以人們才會一聽到「不吃早餐有害身體」就深信不疑。很多人只剩心境還保持年輕，這是很棘手的，因為他們會勉強已經老化的身體去配合那種心境。
久坂部 那是辦不到的啊！
中村 其實，讓心境來配合身體反而比較輕鬆。這樣的話，日子就不用過得那麼辛苦了。但是，這一點大家總是做不到。
久坂部 女性方面，也有執意要像以前年輕時那樣持續做家事的人。有位患者已經快八十歲了，但還是像年輕時一樣要求自己「這也要做、那也要做」，盡一切的義務。後來她來找我看診時，說：「醫生，最近老是覺得很累。」我便告訴她：「不如改成三天打掃一次如何？」，她卻回答：「不每天做的話，我老公會生氣的。」是這樣嗎？如果因為過勞而倒下了，她丈夫不是會更煩惱嗎？即使如此，她的想法還是沒有改變。
中村 如果身體容易累的話，不配合身體狀況調整想法及生活方式是不行的。什麼事都要求身體配合做到像以前那樣，那是不可能的。
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讓父母做延命治療，自己卻不要
久坂部 剛才談到，生命至上主義和治療至上主義，都不過是醫療從業人員和大眾媒體的一種自我滿足。不過，關於延命治療這部分，我認為也與家屬的自私問題有關。因為不願看到珍愛的父親、母親死去，所以寄於延命治療，這樣的親情我當然並不否定，只是，也如同剛才中村醫師所說的，會滿足於「看護做得很好」這件事的只有家屬和醫生，沒有人知道當事人是否也同意此點。「不放棄地盡力到最後一刻」，這樣的成就感，很可能也只是遺族們的一種自我滿足。
事實上，在高齡者醫療現場，經常發生當事人看起來並不希望進行，但家屬卻要求「持續治療」的情況。然而，等到他們自己也跟父母一樣面臨死亡時，卻很少人希望接受延命治療。我在大學裡讓學生提出關於延命治療的報告時，發現許多人都是像這樣的雙重標準：「自己想接受安樂死，但是希望父母盡量活久一點。」
中村 這跟剛才那醫生說的話完全一樣哪！自己拒絕了，卻又認為替患者或家屬實施延命治療是正確的。
久坂部 沒錯。如果自己想要安樂死，就應該讓父母也進行安樂死才對；如果想要自己的父母活久一點，就應該也考慮到自己小孩的心情，接受延命治療才對。不這麼做的原因，講明白點就是自私，不停止這套雙重標準的話，無謂的延命治療就不會消失。這種思考方式，實在太不成熟了。
中村 看來，無法自立的人還是很多啊！我在之前的書裡也有寫到，有的家屬是毫不隱瞞心裡的自私想法的。有一次，當我們在討論要不要替一位高齡患者做胃造瘻時，家屬表示「想做」，於是我問道：「你覺得患者做了這個真的會高興嗎？他會謝謝你們這麼做嗎？」得到的回答竟是：「這種事，他已經沒有意識了，所以不是問題。重點是怎麼做我們才會滿意吧？我們做家屬的，就是希望盡量不要後悔。」這是個十分極端的例子，既然已經被說得這麼明白了，唉，我也只能點點頭了。
久坂部 通常即使心裡這麼想，也不太會說出口。大部分的家屬，明明是出於自私，卻總是謊稱：「為了救他一命，請進行治療！」，這種情況說不定是更棘手的，因為出於自私，所以絕對不會讓步，甚至毫無自責的意思。如果企圖說服他們放棄而說：「我想這並不是為他好。」就會立刻遭到反駁：「難道當醫生的要見死不救嗎？」
中村 對、對。根本是打著生命至上主義的場面話步步進逼。更可怕的是，萬一處理不當的話，還可能被投訴到媒體：「身為醫生卻輕視寶貴的生命，不可原諒！」結果就引起大騷動。
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「自然死≠不幸的死亡」
久坂部 但是在現實中，一切仍然是紙上談兵，所以高齡者醫療的現場依舊充斥著痛苦的死亡，大家實在應該更坦誠一點啊！如果始終把幼稚的大道理當成擋箭牌，不敢去面對現實的話，家庭的關係本身就不會有成熟的一天，父母的幸福也無法真正地被實現。很多時候，親人都已經超過九十歲了，但當我告訴家屬：「差不多是逐漸衰弱的時候了。」總是會有人驚訝地問：「什麼？」，就算他自己也已經六十多歲了，還是完全沒思考過父母親死亡這件事。
中村 有、有，這樣的人真的很多。
久坂部 其實他們心裡都知道，只是平時都避免去想這件事吧！如果不願意實際接受親人死亡，等到事情臨頭了，很可能就會選擇用一些表面的好聽話來解決。總而言之，就是因為完全沒做好面對親人死亡的心理準備，所以才無法接受親人的日漸衰弱。
例如，當在問卷調查中詢問：「如果高齡父母無法再進食，你會怎麼做？」，幾乎每個人的回答都是「打點滴」、「補充營養」、「做胃造瘻」等。可見大家都被毫無根據、先入為主的觀念所束縛，認為反正就是得選擇一種方式供給營養。但是，老年人變得無法進食，其實是代表個體正在迎向死亡；強制挽留，只會造成不自然且殘酷的狀態而已。即便如此，很多人還是執著地認為「反正留住就是對的」、「醫生應該會有辦法留住」。
中村 要是實在留不住而過世的話，負責照顧的醫生就會被認為能力不足。我在剛當上醫生時，一旦有患者過世，前輩就會向家屬低頭賠罪：「是我們照顧不周。」因為前輩都這麼做了，我只好也跟著賠罪說：「我們盡力了，很抱歉照顧不周。」那時候，我總忍不住想：「太奇怪了，那位患者並不是因為我們照顧不周才死亡的啊！」
久坂部 我以前也很常用那句固定的台詞，老實說，當時並沒有將真心放進那句話裡面。不過，在開始做高齡者醫療之後，我已經不說那樣的話。當然，我也不會說出「太好了」這種話，只是，當看到患者不必再接受多餘的治療，安詳地嚥下最後一口氣時，就會讓我感到很放心。不實施延命治療的「自然死」，所帶來的認同感和充實感是如此之大，我想，只要體驗過的人，一定都會深深覺得：「真的不應該強留住他。」只是，現在的人在臨終之際，幾乎沒有不被醫療介入的，所以，能夠遇到這種機會的人實在很少。就是因為如此，「自然死＝不幸的死亡」這種沒有根據的刻板印象才會如此蔓延。
【後記】
中村仁一
雖然這本書的書名是「如願的死法」(日文原書名)，但是「死法」真要如自己所願，其實是相當困難的，不對，應該要想成「死法」根本不會如自己所願，這就是我的結論。
在兩千五百年以前，釋迦牟尼頓悟到「死」即為「苦」（Duhkha，指無法隨心所欲之事）。我認為這是個超越時空、永遠的真理。在我的立場，我認為「死期」與「死法」是沒辦法照自己的意思發生的。
但是我也認為，雖然「死法」不能如己所願，但是到死之前的「生活方式」卻是可以做到的。如果到死之前的「生活方式」過得充實，那麼無論「死法」如何，也能夠讓人感到心滿意足。
《大往生：最先進的醫療技術無法帶給你最幸福的生命終點》是繼《不逃避老與死的活法》、《幸福的臨終－－不經過「醫生」之手而死的死法》（皆為講談社出版）之後，三部曲中的完結篇。曾經有人對我說：「你寫的都是同一件事。」事實也的確是如此。不過，因為有了實際案例的經驗之後，讓我更確定了一些一直以來模糊不明的事。
很多人跟我抱怨：「雖然很想讀你之前的作品，可是卻絕版了，二手書的價錢又高得不合理，實在買不下手。幫忙想想辦法吧！」因此，這本書便大量收錄了前兩冊的精華內容。
人們經常呼籲要接受死亡，但是現代人其實連那之前的老化都接受不了，要一個無法接受老化的人接受死亡，根本是不可能的。現在的日本人一直不願意接納老化現象，但是，老化真的那麼需要被忌諱嗎？有些事，應該是在老化後才能開始看見、發現的啊！
老年人在繁殖期結束、作為生物的賞味期限到期之後，真的就變成一個完全派不上用場的麻煩人物了嗎？這個社會，是透過互助合作而形成的。除了會有年輕的人、健康的人之外，也會有小孩子、老人家，還有病人、殘疾的人。這才是正常的現象。不妨請靠近京都知恩院或大阪城那面雄偉的石牆，仔細地觀察看看，應該會看到一些小小的石頭或岩塊吧？就連那麼壯觀的石牆，也不是只靠大塊岩石就能建立起來的。
人上了年紀，就會成為高齡的行動不便者，產生各種不適症狀。會出現半身不遂或臥床不起的狀態，也是當然的。然而，一般人面對這種現象總是沮喪地感嘆，自己明明沒做過什麼壞事，為什麼一定得落到這種下場呢？
但是，不妨試著這麼想。在「人生劇場」中，各種角色都是被需要的。半身不遂的角色、臥床不起的角色、罹患癌症的角色……等，並不是做了什麼壞事後的懲罰，而是被認為自己一定可以扮演好那個角色而獲得量身訂造的。所以，若能貫徹那個角色，其實一點也不需要嘆息。即使是癌症，只要不插手干預的話，到最後一刻也不會疼痛，要是出現極少見的疼痛，再認真、盡情地痛得滿地打滾就好了。
醫療在進行時，其實會伴隨出現刺、切、削這種造成損害的行為，以及摸、摩、揉甚至以手指插進敏感部位的強制猥褻行為。然而，通常並不會因此驚動到警察。原因之一就是，那是以診斷、治療為目的；另一個原因則是，有獲得患者本人的理解、接納、同意。這種程序被稱為「知情同意」。可見，醫療本來就是被利用的，也就是說「主權在患者」。
而要發揮「主權在患者」，就必須確實掌握自己的「生存之道」。醫療者考慮的理想與患者所考慮的理想，兩者是不一樣的。每位患者的生存之道、生活背景以及年齡……等等，都不盡相同。應該站在這些基礎上，再來思考什麼才是最理想的。然而，醫療方卻一直沒有考慮到這些人的個別情況，只是一味地將自己所考慮的理想強加在他們身上。
既然主權在患者、醫療是一種被利用的行為，那麼患者這一方就應該告訴他們：「對我來說，這樣做才是最理想的。所以，請在這個範圍內發揮專業，為我實現這份理想。」
因為《大往生：最先進的醫療技術無法帶給你最幸福的生命終點》這本書出乎意料受到歡迎的緣故，許多出版社紛紛邀請我寫下一本。但是，我覺得已經沒有什麼可以寫了，所以全部予以婉拒了。
後來，兩位醫師對談的想法被提了出來，老實說，我原本並沒有太大的興趣。但是，試著進行之後，因為久坂部醫師的企畫太出色了，讓我很愉快地談到最後。而且，還因為談得太起勁，很多地方都忍不住露出了本性，雖然也煩惱過是不是應該修改一下，不過最後還是老樣子地想：「哎呀，算啦！」結果就照著放了。我這個即將晉升「老不死高齡者」寶座的老人，說的這些話，還請大家看在年紀的分上，多多包涵。
最後，對於本書出版之際，給予莫大協助的幻冬舍志儀保博先生、四本恭子小姐，在此也由衷地致上感謝。
【後記】
久坂部羊
我很敬愛的一位漫畫家水木茂先生，他曾經寫下這麼一句話：
「從古至今，沒有人可以妥善地整理人生後才死去。」
看來，無論是誰，都很難以自己想要的方式死亡。不但如此，以現今日本的醫療狀況，一個不小心，還很可能落入極其悲慘的死狀。
處在高齡者醫療現場的我，每天都為此感到相當痛心，究竟應該怎麼做，才能夠改善這種充滿危機的情況呢？就在我為此傷神之際，報紙的書籍廣告中，一句強烈的標題映入我的眼簾。
《大往生：最先進的醫療技術無法帶給你最幸福的生命終點》文案中那句：「要死就死於『癌症』。但是，不接受治療。」更是讓我拍案叫絕，完全是哥白尼式的轉變哪！不做癌症治療、接受死亡，雖然在剎那間，不免懷疑作者該不會是炸彈恐怖分子吧？但是事實上，他可是位堂堂正正的醫師。我終於體會到什麼叫做茅塞頓開，不，不僅如此，根本就像眼前出現了前所未見、全新的地平線般，讓我充滿了解放感。
趕緊找來閱讀後，更發現那句有違常識的文案，其實是基於作者豐富的體驗、在冷靜下獲得的結論。我一定要見這位作者一面，親自向他討教。於是，我懷抱著舍利子聽到釋迦牟尼傳聞般（自比為佛陀十大弟子之一，實屬冒昧）的心情，聯絡了幻冬舍的志儀保博先生。
很幸運的，作者中村仁一先生表示願意與我相見，讓這次的對談得以實現。對談分兩次進行，共計六個小時；過程中始終充滿開朗的氣氛，我甚至好幾次笑到肚子都痛了，就連一同出席的責任編輯、文字編輯也一樣。
在談著死亡跟老化的話題時，雖然也會感覺這股活潑的氣氛有些奇妙，不過，我想正是因為我們正面地看待死亡與老化，所以才能如此吧！如果願意坦誠面對困難的現實，這份積極的精神就能讓我們揚起頭、反過來露出笑容。相反的，如果看到的是逃避現實的表面工夫，就絕對不可能出現笑容。
對每個人來說，老化和死亡都是第一次遭遇，所以往往會讓人感到不知所措。
身為醫師的中村先生和我，面對著高齡者，看盡了無數的衰老與死亡，我們共同的感受就是，究竟有多少真相遭到了隱藏？
極力宣傳華而不實與缺乏根據的言論、從頭到尾講著場面話的大眾媒體；緊守醫療的權威、不願公開醫療極限的醫療人員；只愛聽好聽的話、討厭危機管理的世人。這三頭馬車體制，讓醫療現場的事實被隱瞞、讓危險的誤解與虛有其表的安心感四處蔓延。
於是，那種違背心意、讓人覺得「不應該會這樣」的死法，不但無法發揮警惕的作用，甚至不斷地擴大、重演。
要實現如願的死法，其實並不簡單，但是，也並非完全不可能。提示就是，別去想「要完成如願的死法」這件事。這個提示看起來好像會讓人更混亂，不過，只要讀過書中的對談，相信便能明白其中的真意。
雖然書裡會提到一些令人覺得反感、不吉利的話，但是這些話，其實比那種好聽的謊言來得安全多了。正所謂良藥苦口，希望我們這兩個處於高齡者醫療現場的人，在書中赤裸裸道出的「真相」，能夠成為讀者們的參考。
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