善終，最美的祝福：預約圓滿終點的10個條件...

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序文：善終，是最大的福氣；歹終，是最艱困的災難
國立成功大學醫學院教授
台灣安寧療護推手 趙可式

一、「死亡的品質」甚至比「生活的品質」更重要：
新加坡連氏基金會(Lien Foundation)於2010年時，調查全世界40個國家的「死亡品質」，台灣排名14，是亞洲的第一名。其主要的調查指標有：「止痛類...

【前言】
我們生存在一個距離平穩善終遙不可及的時代

我是一名在尼崎（註：位於日本兵庫縣。隔神崎川與大阪市相鄰，隔武庫川與西宮市相接。）開設私人診所的執業醫師，大學畢業後，曾在醫院任職長達十一年的時間，目前個人執業正邁向第十七個年頭。我的兩年住院醫師時代，都在急診醫院中度過，並趁機吸收了一些外科和麻醉科的知識。後來先後服務於大阪大學第二內科和市立蘆屋醫院，擔任消化系統內科醫師，也在這段期間接觸過不少末期患者。由於我一直很想為癌症末期患者提供一般醫院無法實踐的居家出診服務，所以我在三十六歲那年，也就是阪神大地震發生的一九九五年，在地震的餘波之中，於尼崎開設了一間私人診所。那個年代還沒有所謂的居家醫療或長期照護保險等觀念，診所剛開業時，連門診病患都少得可憐，直到第三年才開始變得比較忙碌。同時，我以一名執業醫師的身分，配合地方上的患者，接受他們在居家醫療方面的需求，四處奔走於下町地區（註：平民住宅區）。結果等我一回神時，才發現自己已變成一個五十三歲的歐吉桑了。

為什麼我會對平穩善終的追求如此堅持呢？
最主要是因為父親在我高中時代自殺身亡一事，對我的生死觀造成極大的影響。再者，經過阪神大地震的無情肆虐後，我每天都不斷地反問自己，身為一名醫生的我，究竟能做些什麼？
在此之前，我已親身在不同的患者家中，目送超過五百人（註：二○一三年已超過七百人）離世，如果再加上醫院任職期間的經歷，那麼我曾親眼目睹的病患臨終場景，更是超過了一千人之多。不管是在家過世也好、在醫院過世也罷，每個人都各自因癌症末期、失智症、肝硬化、衰老……等不同情況結束生命旅程，但在這段過程中，我卻體認到一項事實，那就是患者是在醫院或家中過世，對其臨終的痛苦程度大有影響。

在自己家裡走完最後一程的人，其生命幾乎都以「平穩善終」告終。

我整整花了二十年的時間才注意到這件事情，並且能像現在這樣抬頭挺胸地公告周知。

我那些八、九十歲的家訪病患們，每天都異口同聲地把「真希望能早點化歸塵土」、「我絕對不要依靠維生治療活著」掛在嘴邊，但是在他們剩餘的寶貴時間裡，若是一個不小心因為跌倒、骨折而住院，就很有可能造成失智症在短期間內迅速惡化，並且由於無法好好進食而帶著一個胃造口回家。更有甚者，有許多人無論再想在家裡過世也不被允許回家，最後只能在照護設施或醫院中，等待生命結束那一刻的到來。每次我到醫院去探望他們時，他們的狀態和以往還沒住院時所期望的結果完全不一樣，總是帶著一臉空洞的表情躺在床上，這種畫面好幾次讓我感傷得說不出話來。
我們活在一個不管再怎麼追求平穩善終，也不見得能夠輕易實現的年代。這就是我擔任醫生這二十八年來最真切的體會。但為何一切會變成這樣呢？
身處這種環境下的病患又該如何做好準備呢？我在左思右想之下，決定親自執筆，將唯有每個星期都在病患家中為他們送終的我才寫得出來的東西，在此集結成冊獻給各位。
關於「平穩善終」一詞的意思，我將在正文中詳細說明，若有讀者對這個詞感到相當熟悉，想必是因各位已拜讀過兩年前由石飛幸三醫師所著述的《「平穩善終」的建議》（尚無繁體中文版）一書吧，那本書對我來說同樣是一本畢生難忘的大作。

同時就在今年（二○一二年），由中村仁一醫師所著述的《大往生：最先進的醫療技術無法帶給你最幸福的生命終點》（繁體中文版由三采出版）一書，則登上了暢銷書排行榜。一開始我會接觸到這本書，是因為有位親切的患者，特地把它送給我當禮物，還順便對我說：「長尾醫生也讀一下這本書長長知識唄！」這讓我更加體會到一般民眾對於平穩善終的高度關注。雖然有很多醫生會教人們如何才能長命百歲，或是告訴人們什麼樣的保健方法比較好，但是真正將經驗化為知識，認真向人們傳達有關「如何死亡」觀念的醫師卻少之又少，畢竟一直到最近幾年為止，醫療界始終不認為這屬於醫師的工作範疇。不對，或許直到今天都還是維持著同樣的狀況。
石飛醫師和中村醫師兩位前輩醫師之間有幾個共通點，第一是兩位醫師的年紀都與我的父執輩相近（石飛醫師出生於一九三五年，中村醫師出生於一九四○年），再來兩位醫師都是具有外科醫師身分的特養（特殊照護老人安養中心）特約醫師。相較之下，我則是一名接受門診病患求診的執業內科醫師（雖然是小小的題外話，不過中村醫師和我之間，其實也有一些相當驚人的共通點，包括我們都是在高中時期喪父，並經過一番苦學後才考上大學，此外，對我們來說，入殮的體驗都是我們身為醫師的動力來源）。
中村醫師為自己的著作下了一個聳動的標題：「……最先進的醫療技術無法帶給你最幸福的生命終點」，而且書腰上還特別摘錄了一句標語：「要死就死在『癌症』手裡，只是記得，千萬別醫。」我想同業醫師中應該有不少人對這句話深感認同，甚至在內心為他鼓掌吧。
不過在一般讀者群中，好像有一部分的人，即使讀通了字面上的邏輯，內心仍舊感到似懂非懂。
在我的病患之中，也曾有人拿著這本書的剪報，匆匆忙忙跑過來追問我說：「那我現在到底該怎麼辦才好呢？」於是，我懷抱著對前輩的無限敬意，以現任執業內科醫師的身分，在本書中寫下有關追求平穩善終的具體做法，並且將這些做法彙整成十個條件。我想若是十個條件的話，讀者在翻閱完此書後，應該多多少少會在腦海中留下一些印象吧。
本書並無任何複雜的理論，只要能讓各位聽見尼崎下町地區小市民們的真實聲音，以及一名執業醫生發自內心的呼喊，我就感到非常榮幸了。
最後，我想在此向包辦此書的企劃乃至於編輯工作的Bookman出版社社長木谷仁哉先生、小宮亞里女士，以及羽田真智先生，表達我由衷的感謝之意。

平成二十四年（二○一二年）六月吉日　長尾和宏


【第一個條件 認清無法平穩善終的現實】

「儘管有百分之八十的人都希望自己能夠平穩善終，但並不是百分之八十的人都能夠平穩善終。」這句出自於石飛幸三醫師口中的話，道出了目前的現狀。我認為其中最大的理由在於，大家都「尚未認清無法平穩善終的現實」。
雖然有很多患者會要求說：「我到末期階段不要接受維生治療，我想自然而然地走完最後一程。」但就日本的醫療現狀而言，單憑患者本身的意願，很難達成其平穩善終的心願。末期患者一旦住院，即代表其必然會接受維生治療，若患者有幸因維生治療而康復那還無所謂，但麻煩的地方就在於，維生治療一旦開始，便很難中途停止，即使本人或家屬要求也一樣。
聽說最近有不少醫院會在患者臨死前採用「Sedation」，這是我從一名居家醫療實習醫師口中得知的訊息。「Sedation」的意思是「鎮靜」，即藉由注射或點滴的方式，在患者身上施打鎮靜劑，以降低其意識水平。那位實習醫師說，醫院不只對癌症末期患者採用此措施，甚至會用來緩和各種臨終階段患者所經歷的痛苦。我在得知某間醫院的末期患者，有一半以上都接受這樣的處置以後，感到大吃一驚。身為一名居家醫療醫師，我從未以鎮靜的方式對待患者，雖然在五百名患者中，會有少數幾人考慮接受這樣的治療，但最後還是被我否決，改以施打麻醉藥的方式降低患者意識水平，使他在意識模糊或完全睡著的狀態下告別人世……。在安寧緩和醫療的世界裡，鎮靜也是其中的一種手段，只是作為一名居家醫療醫師，我會盡量避免採用這樣的方式。在我的感覺看來，醫院醫師會需要採用鎮靜治療，無非就是因為他們讓患者在死前施打非屬必要的點滴，才會使患者承受不必要的痛苦。
我是真心地認為，醫院對患者施打多餘的點滴，才是真正造成鎮靜治療需求增加的原因。

至於在失智症的部分，患者的病情一旦進入末期，很容易如前文所述般，引發吸入性肺炎，基本上醫師會建議採用胃造口術，就代表患者已經沒有自行決定的能力，此時家屬就必須代為決定，但一旦家屬選擇拒絕接受，醫師就會語帶脅迫地說道：「難道你們想害死患者嗎？要是他無法進食就會慢慢被餓死喔。」聽到這裡，大部分的患者家屬都會順從醫生的建議，戰戰兢兢地表示：「就照您說的去做吧。」有的家屬還直接向我表明，因為他們被親戚們指責說：「你們想餓死他嗎！」於是只好在「不甚知其所以然的情況下，選擇了胃造口術」。

我認為這種「對末期醫療現實不加深究的冷漠態度」，正是阻礙「平穩善終」的主因，不管是醫療人員、患者或是一般市民，全都不曾好好正視末期醫療的議題，尤其是關於「生病或衰老末期是否要緊急送醫」和「無法進食的時候該如何處理」這兩點，更應該趁著自己還健在的時候，好好與家人們討論才對。

為了達到平穩善終的目的，第一個條件就是要先認清這種「即便自己想要也無法輕易達成平穩善終的現實」。

【第八個條件 脫水對患者有益，而胸水和腹水不應輕易抽取】

對於現代人將脫水視為壞事的觀念，難道只有我一個人覺得過於偏頗嗎？
是以，接下來將提出的內容，就是有關脫水的第八個條件。因為節電政策的影響，現代人應付夏季脫水的預防對策比以前更為重要，由於嚴重脫水可能會使人喪命，因此正確的預防對策是不可或缺的，只是一般所討論的方向，皆係針對身體健康且生命將長期延續的人所提出的方案。我認為對於那些因癌症或衰老而邁入不治或末期狀態、追求在不久的將來面臨平穩善終的人來說，脫水的現象絕非壞事。人體在脫水狀態下，會呈現全面節能的模式，這種狀態首先會減輕心臟負擔，進而降低心臟衰竭發生的機率，即使患者躺在床上也能輕鬆呼吸，此外身體也較不易浮腫，患者幾乎不會受到體內累積的胸水或腹水折磨。雖然「抽取胸水或腹水」是很常聽到的講法，但是當水分被抽出的同時，人體中的重要蛋白質「血清白蛋白」和營養素也會一併被抽取出來，這樣的行為等於是將紅血球以外的血液抽出體外，而血液被大量抽取後的身體，當然會呈現衰弱狀態，況且即使再怎麼抽取，水分還是會迅速累積。很多醫療人員在處理這種情況時，似乎會根據抽取出來的量注射點滴，但我實在不明白此舉的意義何在。

我從一所大醫院手中承接過一個居家醫療的案例，那是一名「每週必須抽三次腹水、每次抽取兩公升的癌症末期患者」。當我來到患者家拜訪時，只見他的腹部漲得鼓鼓的，呼吸聲中傳來嘶嘶的聲音，呈現一臉痛苦的模樣，經檢查後還發現體內也累積了胸水，當然那個時候的患者顯然已經無法進食了。許多醫師在抽取患者體內積水後，不知是出於本能還是天性，總想用點滴補充患者體內營養，但我在面對這種情況時，通常會先按捺住這股衝動，並施以利尿劑來觀察患者的狀況。
人類的生存本來就需要水分，當患者無法由口飲水時，人體自然會利用體內儲存的水分。幸運的是，剛好這名患者的胸腔及腹腔中，還有好幾公升的「貯水」，因此他暫時可藉此維持生命，且即使不吃不喝也能正常排尿。經過一星期的時間以後，患者體內的胸水和腹水已經大量減少，行動範圍也逐漸增加，幾乎沒有繼續抽取胸水的必要，連他自己也把「抽水」這件事忘得一乾二淨。拜脫水之賜，消化道黏膜的浮腫現象完全消失，全身的浮腫問題也一併解決，心臟衰竭、呼吸衰竭和腸阻塞等情況得到改善，患者也開始能夠少量進食。沒錯，胸水和腹水正是人體的「駝峰」，就像我每天在不同的患者家裡說的那些話一樣：「脫水是人的益友！」「不用那麼緊張地把胸水和腹水抽出來也沒關係！」
在居家療養的實際案例中，確實有患者即使因胃癌或大腸癌引發「癌性腹膜炎」，也還是持續進食到生命結束前為止，其實只要腸道的浮腫現象得到舒緩，就依然能夠輕微蠕動。接下來還有一點可以提到的是，除了脫水以外，「貧血也是人的益友」。供給癌細胞養分的血液一旦減少，癌症的進行速度也會減緩；若以人工方式在患者體內注入大量水分或營養，不只會促進癌細胞急速生長，更會為患者帶來胸水、腹水、腸阻塞、嘔吐、呼吸困難等痛苦。是以，居家療養為何能使患者平穩地邁向死亡，其原因就出自於此，當然，安寧緩和醫療措施的確實執行是必備的先決條件。
為已經進入節能模式的臨終期患者注射大量點滴，只會徒增患者的痛苦而毫無益處，但若要家屬們默默在旁眼睜睜地看著患者脫水，以現實上來說，或許真的需要很大的勇氣吧。

為達到平穩善終的目的，第八個條件就是「脫水對癌症及非癌症患者皆屬益友，患者體內累積的胸水和腹水不可輕易抽取，而旁人也要有維護自然節能模式的勇氣。」

【前言】
我們生存在一個距離平穩善終遙不可及的時代

我是一名在尼崎（註：位於日本兵庫縣。隔神崎川與大阪市相鄰，隔武庫川與西宮市相接。）開設私人診所的執業醫師，大學畢業後，曾在醫院任職長達十一年的時間，目前個人執業正邁向第十七個年頭。我的兩年住院醫師時代，都在急診醫院中度過，並趁機吸收了一些外科和麻醉科的知識。後來先後服務於大阪大學第二內科和市立蘆屋醫院，擔任消化系統內科醫師，也在這段期間接觸過不少末期患者。由於我一直很想為癌症末期患者提供一般醫院無法實踐的居家出診服務，所以我在三十六歲那年...

【推薦序】 善終，是最大的福氣；歹終，是最艱困的災難
致繁體中文版讀者
【前言】　我們生存在一個距離平穩善終遙不可及的時代

第一章 平穩善終、自然死、尊嚴死
即便對癌症名醫或看護人員來說，「死亡」仍是個遙遠的概念。
執業醫師眼中，如何看待下町地區的五○○位一般平民百姓之死呢？
人們無法按照自己所期望的方式死去是鐵錚錚的事實！
未將患者的「最後一程」放在心上的第一線癌症醫療
在過去，人們在自己家中「平穩善終」是一件理所當然的事！
「尊嚴死」和「安樂死」大不相同
讓病患臨死前還要受苦的元凶就是我！
父親的驟然離世是一切的開端
在住院醫師階段所經歷的無數「延命死」案例
讓人始終無法忘懷的二十六歲悲慘延命死案例
常見的平穩善終○1癌症末期
常見的平穩善終○2衰老
常見的平穩善終○3器官衰竭
常見的平穩善終○4失智症末期
究竟何謂維生治療？
人工透析與人工呼吸
死的外包化與平穩善終
日本的癌症患者過於天真！？

第二章 記憶猶新的平穩善終
自己的家裡才是世界最頂級的包廂
即使是居家療養同樣能控制疼痛！
利用最後一段時間埋首於興趣之中又有何不可呢！
患者本人拒絕接受人工透析，於是他的家屬……
雖然父親說：「希望能壽終正寢」，但……
活著就是要吃！
盡情享用心愛菜餚後的「滿足死」
一整年不曾開口進食的人，依然能大口咀嚼！
在友人的包圍下於家中過世的年輕癌症末期患者之死

第三章　「平穩善終」的十個條件
【第一個條件】認清無法平穩善終的現實
【第二個條件】找一位有實際臨終照護經驗的居家醫療醫師
【第三個條件】鼓起勇氣和葬儀社的人談談吧
【第四個條件】選擇一間能讓人平穩善終的安養機構
【第五個條件】領有高額老人年金者更應出示生前遺囑
【第六個條件】預防「跌倒→骨折→臥病在床」的惡性循環
【第七個條件】理解呼叫救護車的意義
【第八個條件】脫水對患者有益，而胸水和腹水不應輕易抽取
【第九個條件】別誤解二十四小時原則！即使在家死亡也絕非刑事案件！
【第十個條件】請放心體會安寧緩和醫療的好處

第四章　什麼才是能帶給人幸福的胃造口術？
演出胃造口短劇，讓人們更深入理解！
胃造口只是人工營養療法的工具之一，問題在於我們該如何使用它？
建議患者採用胃造口術的醫師，心裡真正的想法是？
帶著胃造口生活，真的很容易嗎？
什麼是快樂的胃造口和不快樂的胃造口？
在「先採用胃造口看看」脫口而出之前
如何預立生前遺囑？
胃造口的費用會很昂貴嗎？
我的胃造口中止經驗

第五章　在那一天來臨之前，我想瞭解的是……
Ｑ　「平穩善終」理論是否只是一種理想？
Ｑ　選擇居家療養或在家中過世，不會對家人造成負擔嗎？
Ｑ　醫院為何大多選擇採用維生治療？
Ｑ　什麼地方能夠讓失智症末期患者達成平穩善終？
Ｑ　人死的時候，會呈現何種狀態？
Ｑ　如果想在自己家裡平穩善終，需要做好什麼樣的心理準備？
Ｑ　話雖如此，但沒有同伴相陪，在家人臨終前還是會感到很不安……
Ｑ　姑且不論平穩善終，居家醫療的現場會不會發生虐待事件？
Ｑ　只要一想到失智症的照護期可能會長達十幾年，心裡就覺得好不安。維持長期照護的秘訣是什麼？
Ｑ　當家庭內部對居家療養出現不同意見時，該怎麼辦才好？
Ｑ　在家中目睹親人過世的人們，心裡作何感想？

【後記】　從「死」得有尊嚴到「活」得有尊嚴
【特別附錄】 台灣版 預約圓滿終點手冊

【推薦序】 善終，是最大的福氣；歹終，是最艱困的災難
致繁體中文版讀者
【前言】　我們生存在一個距離平穩善終遙不可及的時代

第一章 平穩善終、自然死、尊嚴死
即便對癌症名醫或看護人員來說，「死亡」仍是個遙遠的概念。
執業醫師眼中，如何看待下町地區的五○○位一般平民百姓之死呢？
人們無法按照自己所期望的方式死去是鐵錚錚的事實！
未將患者的「最後一程」放在心上的第一線癌症醫療
在過去，人們在自己家中「平穩善終」是一件理所當然的事！
「尊嚴死」和「安樂死」大不相同
讓病患臨死前還要受苦的元凶就...