【第一章】憂鬱——憂鬱症是出生，也是死去
也許對憂鬱症最好的描述是，憂鬱症是違反我們的意志、強加在我們身上的痛苦情緒，後來脫離外部因素而存在。憂鬱症不單單是很多痛苦，而是由太多痛苦堆積而成。悲傷是與自身境況相稱的憂鬱，憂鬱症則是與自身境況不成比例的憂傷。這種憂傷痛苦有如在虛空中茁壯的風滾草，雖然脫離了滋養它的大地，依然愈滾愈大。我們只能靠比喻和寓言來形容這種感覺。有人問沙漠中的聖安東尼如何分辨天使和魔鬼，他說，天使來找他時毫不起眼，魔鬼卻經過重重偽裝。聖安東尼說待他們離去時，你就分得清楚了。天使離開後，你會因祂現身而變得更堅強；魔鬼離開後，你只感受到恐懼。悲傷是樸實無華的天使，離開後留給你堅定清晰的思想，感受到自己的深度。憂鬱症則是令人驚駭的惡魔。
在我的重度憂鬱症最嚴重的階段，我知道，我的情緒不是我的情緒。我很確定，這些情緒是憂鬱症的情緒，就如同橡樹高枝上的葉子其實是藤蔓的葉子。每當我試圖想清楚這件事，就感覺我的心靈受到禁錮，無法朝任何方向伸展。我知道雖然每天日出日落，卻沒有陽光會照射到我身上。我感覺自己在比我強大許多的力量下日益衰弱，起先無法動用腳踝，然後沒辦法控制膝蓋，接著我的腰部在壓力下折斷，然後是肩膀，最後我捲縮成一團，被這不斷壓榨我而非支撐我的東西耗損殆盡。它的捲鬚威脅著要擊潰我的心靈、我的勇氣和我的胃，打破我的骨頭，榨乾我的身體。儘管我身上幾乎已無可壓榨，它仍繼續啃食我。
【第二章】崩潰——憂鬱症發作的次數愈多，日後就愈可能有更多發作
憂鬱症何時會引發生命事件，生命事件又會在甚麼情況下引發憂鬱症，仍然不得而知。症候群和症狀界線模糊，相互影響：不美滿的婚姻會導致不好的生命事件，因此引發憂鬱症，造成糟糕的依附關係，也就是糟糕的婚姻。匹茲堡的研究顯示，重度憂鬱症第一次發作通常都和生命事件密切相關，但第二次發作時，相關性就減少些，等到第四次和第五次發病時，幾乎和生命事件毫不相干了。布朗也同意，到了某個階段，憂鬱症會「靠自己的蒸汽發動」，變成隨機的內因性憂鬱症，和生命事件不再相關。雖然大多數憂鬱症患者都經歷過一些典型事件，但有類似經歷的人只有五分之一得憂鬱症。壓力顯然會提高罹患憂鬱症的比率。羞辱是最大的壓力，其次是失落。對於帶有生物易感性的人來說，最佳防禦機制是「夠好」的婚姻，那能消弭和減少外在的羞辱感。布朗指出：「社會心理因素會促成生理上的變化。重點是，易感性最初一定是由外在事件所觸發。」
【第三章】治療——我寧可吃三倍的藥，也不要把朋友圈子縮小一半
我在倫敦的雞尾酒會碰到熟人，跟她提到我正在寫這本書。她說：「我有嚴重的憂鬱症。」我問她怎麼處理憂鬱症。她說：「我不喜歡吃藥。我知道我的問題和壓力有關，所以我決定去除生活中所有的壓力來源。」她扳著手指數著：「我辭掉工作。我和男友分手，從此沒有再認真找過男友。我擺脫室友，現在獨自一人居住。我不再參加玩到深夜的派對。我搬到小一點的地方，跟大多數的朋友斷交，幾乎不再買化妝品和新衣服。」我驚恐地望著她。「聽起來很可怕，但我真的快樂多了，不像從前那麼害怕。」她露出自豪的神情。「而且我不靠吃藥就辦到了。」
和我們一起聊天的某個人抓住她的手臂說：「真是太瘋狂了，這是我這輩子聽過最瘋狂的事情。妳一定是瘋了，才會這樣對待妳的人生。」避開令你發瘋的行事，是瘋了嗎？抑或靠吃藥來維持令你發瘋的人生，才是瘋了？我也可以把我的人生降級並少做點事，少去旅行，少認識一些人，避免寫探討憂鬱症的書，如果我作了這些改變，也許就不需服藥了。我或許能在可忍受的範圍內過自己的日子。這種生活方式不是我的首選，但當然算是合理的選擇。與憂鬱症共處，就好像和山羊共舞時努力保持平衡一樣——寧可找個平衡感較佳的舞伴是完全明智的。不過充滿冒險的複雜人生帶給我極大的滿足感，因此我很不想放棄。我絕對不甘心放棄這一切。我寧可吃三倍的藥，也不要把朋友圈子縮小一半。大學炸彈客雖然他傳達盧德派反科技觀點的技巧相當糟糕，但對於科技帶來的危險卻有睿智的洞見。他在宣言中寫道：「想像社會把人逼到極不快樂的處境，然後又讓他們吃藥來消除不快樂。這是科幻小說嗎？這樣的情況已經發生……事實上，抗憂鬱藥是調整一個人內心狀態的方法，讓人有辦法容忍他原本忍受不了的社會狀態。」
【第四章】另類治療——我堅信在憂鬱症這個領域，沒有安慰劑這回事
由於憂鬱症是周期性的疾病，即使不做任何治療，也會暫時緩解，因此病情好轉時，我們可能歸功於持續進行的有效或無用的活動。我堅信在憂鬱症這個領域，沒有安慰劑這回事。如果你得了癌症並嘗試某種怪異的療法，然後覺得病情好轉，你的判斷可能是錯誤的。但如果你得憂鬱症並嘗試某種怪異的療法，然後覺得好多了，那麼你確實好多了。憂鬱症是一種思維過程和情緒的疾病，如果能改變你的思維過程和情緒，將之導向正確方向，就可以視為康復。坦白說，我認為治療憂鬱症的最佳藥方是相信本身，那遠比你相信的任何療法都重要。如果你真心相信每天下午倒立及吐銅板一小時可以紓解憂鬱，那麼這種不舒服的活動可能真的對你大有助益。
【第五章】族群——長期以來，精神疾病的定義都由男人來下
由於化學狀態和外在環境使然，有憂鬱症的女性幾乎是男性的兩倍。這樣的性別差異在罹患憂鬱症的兒童間看不到，但到了青春期就會出現。有幾種型態的憂鬱症為女性所獨有，包括產後憂鬱症、經前憂鬱症和更年期憂鬱症，而且男性的各種憂鬱症型態，女性也都無法倖免。雌激素和黃體酮的波動顯然會影響心情，尤其在與下視丘及腦下垂體荷爾蒙系統交互作用時，但這類情緒效應都難以預測或並不一致。雌激素突然減少會引發憂鬱症狀，雌激素大增則會提升幸福感。有些婦女在月經來之前身體會不舒服，有些人還會因為水腫而覺得自己變得不那麼迷人，以上種種都會導致心情低落。孕婦或剛生產完的婦女雖然比較不可能自殺，卻更容易陷入憂鬱。每十個產婦大約會有一人得產後憂鬱症。這些新手媽媽變得愛哭，經常焦慮不安、暴躁易怒，對自己的新生兒漠不關心。或許部分原因是生產過程耗盡了母體的雌激素存量，得花些時間才能恢復。症狀通常會在幾星期內緩和下來。大約三分之一的新手媽媽會出現較輕微的症狀。分娩是辛苦而累人的經驗，現在被歸為產後憂鬱症的某些狀況，其實就是在任何格外耗盡體力後會有的輕微崩潰。女性在更年期左右也可能出現輕微憂鬱，顯見對女性憂鬱症而言，荷爾蒙為重要因素——女性憂鬱症最激烈的時期就在生育年齡。有學者指出，荷爾蒙濃度變化可能會影響神經傳導物質，但作用機制仍不明朗。比起荷爾蒙受到的普遍重視，更令人訝異的是，男性合成血清素的速度其實比女性快五十％，男性或許因此有更強的復原力。女性補充血清素的速度較慢，可能因此遲遲無法走出憂鬱。
【第六章】上癮——在靈魂的暗夜裡，是不是最好不知道古柯鹼可以為我們帶來什麼？
哈佛精神醫學系的柏夏‧馬德拉斯（Bertha Madras）指出，經常遭濫用的物質大都和大腦自然產生的物質十分相近，因此會利用大腦的既有途徑。她說：「藥物的化學結構恰好和大腦自身神經傳導物質的化學結構相似，我稱之為『厲害的大腦冒牌貨』。它們會鎖定為大腦傳遞自然訊息的通訊系統。但大腦複雜的通訊和控制系統是設置來傳送自然訊息而非冒牌貨。結果是，大腦會適應藥物產生的不正常訊號，並加以補償。這就是上癮歷程的開始。大腦的適應性是上癮的主因。當一個人對藥物產生生理或心理戒斷反應時，會產生一股強烈衝動，想讓腦子恢復原本充滿藥物的狀態。」先不論令人上癮的骰子，生理性上癮包含啟動大腦中的上癮途徑，這類途徑很多都會帶來生理性的改變，可能因而引發憂鬱症。
【第七章】自殺——每個自殺者都至少有一點精神錯亂
有些緩解憂鬱的藥物可能助長患者的自殺動機，因為這些藥物基本上會增強患者的積極能量。藥物雖減輕了患者的麻木遲鈍，可能也啟動了他的自毀機制。重要的是，我們必須分辨出何者屬於促成作用，何者屬於實際因果。我不認為藥物治療會直接導致患者自殺，除非患者原本就有強烈自殺傾向，而且已持續了一段時間。醫生為患者開出會激發活力的抗憂鬱藥物前，應審慎評估患者的情況。電痙攣療法可以立刻減輕急迫的或妄想的自殺衝動。一項研究顯示，在病情類似的重症患者中，採取藥物治療的自殺率是採電痙攣療法的九倍。
【第八章】歷史——憂鬱？憂鬱豈是你這剃頭匠嘴巴裡可以吐出來的字？
莎士比亞是刻劃憂鬱的大師，這一點在哈姆雷特這個角色上表現得最明顯，永遠改變了我們對憂鬱的理解。沒有任何作者能像莎士比亞般，如此悲憫地以極其複雜的手法描繪這個主題，細密織入笑淚悲歡，呈現智與愚的本質、狡詐和自毀的特性。在莎士比亞之前，憂鬱乃獨立自存的東西；在莎士比亞之後，憂鬱很難再脫離自我的其他部分而單獨存在，就像你無法讓靛光脫離白光的光譜一樣。稜鏡在剎那間揭露的景象，無法改變太陽日日的真實樣貌。
到了《哈姆雷特》演出的年代，憂鬱除了是疾病，也幾乎成了殊榮。在十七世紀中葉的一齣戲中，悶悶不樂的理髮師抱怨自己很憂鬱，結果受到嚴厲斥責：「憂鬱？憂鬱豈是你這剃頭匠嘴巴裡可以吐出來的字？你應該說心情沉重、無聊、呆傻。憂鬱可是宮廷朝臣臂上的袍徽！」
【第九章】貧窮——貧窮容易引發憂鬱，脫貧則能促進康復
貧窮容易引發憂鬱，脫貧則能促進康復。美國自由派政治關注的是如何減少窮人生活的外部恐懼，他們假定這會讓窮人更加快樂。這個目標絕對不該忽視。不過有時候，協助窮人擺脫憂鬱會比解決貧窮問題更可行。一般人總認為，必須先解決失業問題，再來談失業者心理健康的問題。這是很糟糕的推論，因為要讓失業者重返職場，最可靠的方法就是解決他們的心理問題。同時，有些為弱勢族群爭取權益的人士擔心當權者會在自來水中加入百憂解，以協助窮人容忍他們無法忍受的事情。不幸的是，百憂解無法為不幸的人帶來快樂，所以危言聳聽者所勾勒的家父長式極權主義腳本缺乏現實依據。雖然處理社會問題的後果絕不等於解決社會問題，但窮人接受適當治療後，或許能在自由派政策的協助下改變自己的人生，而他們的改變或許也會為整體社會帶來轉變。
【第十章】政治——沒有人比監獄的獄卒更希望建立良好的心理衛生系統了
沒有人真的想得憂鬱症，但有的人不想被迫恢復到我們所定義的健康。這些人可以有什麼選擇呢？應該讓他們縮回自己的疾病中嗎？我們應該為他們的退縮付出社會成本嗎？我們應該透過什麼適當程序來決定這些事情？這一切涉及的官僚作業可能十分驚人，什麼人需要什麼樣的對待需要細密的磋商，永遠不可能完全解決。一旦承認我們永遠達不到完美平衡，就必須假設我們有兩個選項：把一些該得到自由的人監禁起來，還是讓有自毀傾向的人重獲自由。真正的問題不完全是該不該強制某些人接受治療，而在於什麼時候應該強制他們接受治療，以及應該由誰來決定。要探討這個問題，就不能不提到感染愛滋病毒的可憐女子席拉‧赫南德茲，約翰霍普金斯醫院強制她住院，而她強力抗拒。她希望自己能自由死去。但赫南德茲如今很高興自己還活著，她的手機每分鐘都不停響著。但我也會想起罹患腦性麻痹的韓國男孩，他得了各種嚴重疾患，由於身體殘障，連自殺都不可得，被迫過著絲毫不快樂的日子，也無法逃脫。儘管再三思考斟酌，對於這個問題，我仍然找不到正確答案。
【第十一章】演化——憂鬱症是如癌症般的錯亂嗎？還是像嘔吐一樣，是一種防禦機制？
憂鬱一度有其實用功能，只是如今失去了作用；也就是憂鬱其實是一種遺跡。這個想法從我們許多殘留的情緒反應中得到了印證。心理學家傑克‧卡恩（Jack Kahn）指出：「人們對汽車和燈泡插座等真實的危險沒有天生的恐懼，反而浪費時間心力去害怕無害的蜘蛛和蛇。」在我們這個物種不同時期的不同發展階段裡，懼怕這些動物對我們有益。依循相同的模式，我們往往因為無足輕重的小事而憂鬱。安東尼‧史帝芬斯（Anthony Stevens）和約翰‧普萊斯（John Price）指出，某些憂鬱的形式對於原始階級社會的形成是必要的。雖然低等生物及某些較高等的哺乳類動物（例如紅毛猩猩）喜歡獨來獨往，大多數的高等動物還是會形成社會群體，如此才能更有效地防禦掠食者，順利取得資源，得到更多繁殖機會，還可以合作狩獵。毫無疑問，天擇偏好群集，而且人類有非常強烈的群集衝動。我們生活在社會裡，而且大多數人都強烈需要歸屬感。能得到別人喜愛是人生一大樂事；遭到排斥、忽視或人緣不佳，是我們可以有的最糟糕的經驗之一。
【第十二章】希望——憂鬱症患者往往把世界看得太清楚，因此失去了盲目這項天擇優勢
我選擇只書寫我欽佩的人。本書提到的人大都堅強或開朗或強悍或在某些方面很獨特。我不相信有一般人這回事，也不相信我們可透過述說典型現實來傳達無上真理。探索非個別性的人類普遍心理是大眾心理學書籍的通病。然而當我們看到還有這麼多人類韌性、堅強和想像力的各種樣貌等待我們發掘，我們不但能理解憂鬱症的恐怖，也體會到人類生命力的複雜性。我曾和一位罹患嚴重憂鬱症的老人家談話，他告訴我，「憂鬱的人沒有故事，我們無話可說。」我們都有故事，而且真正存活下來的人都有扣人心弦的故事。在真實人生中，心情必得存在於烤箱和原子彈及豐美麥田等一片亂哄哄之中。本書提供了一個保護周全的環境，讓一群了不起的人可以談談自己，也披露他們成功的故事，這些故事幫助過我，我相信也能幫助別人。
【第十三章】此後——憂鬱症是世上最寂寞的戰役
不憂鬱的時候，我可以不厭其煩地詳細探討憂鬱症，撰寫本書和公開演講時就是如此。然而陷入憂鬱時，我沒辦法和別人談憂鬱症。憂鬱症突然變得可恥。
我不是不知道這樣的反應有多荒謬。本書已經以二十四種語言出版，我的情況可以說再公開不過，然而每當我因精神健康而必須取消原定計劃時，我會捏造出一連串身體疾病，為染上杜撰的流感或虛構的腳踝扭傷致歉。我可能在六個星期後向撒謊對象坦承我其實有點低潮，但在當下卻無法吐露實情。這有部分是基於一個深層事實：你必須在精神狀態很好的時候，才有辦法不在乎憂鬱症的汙名。我深為某種深藏在內心的月亮恐懼症所苦，那是一種對精神疾病的自厭偏見。憂鬱的時候，我會看低自己，認為憂鬱症代表某種失敗，雖然情況好的時候，我知道這全是胡扯。別人的同情也會壓垮我。憂鬱症是一種孤獨的疾病。陷入憂鬱時，會有難以破除的孤獨感。想安慰你的人如果無法真正提供任何安慰，可能會很苦惱，而你會為此深感內疚，雖然被放棄只會更慘。
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