第一章 憂鬱症與你想的不同
會談的時間一到，我帶著緊張的心情，敲了院長室的門。
「請進！」蓋倫醫師的聲音從門後傳出，我推開門走了進去，一間裝潢典雅、格局寬敞舒適的辦公室映入眼簾。在寬大的辦公桌上，堆滿了許多書籍，以及一杯熱咖啡，蓋倫醫師正專注地看著電腦的病歷系統，看到我進來之後，示意我在他面前的位置坐下。
「我看了你寄的信，上面寫了很多關於憂鬱症及rTMS的問題，你想先從什麼地方開始呢？」
「我很好奇，一般憂鬱症不是心情會很低落嗎？但有些人表示沒有這些症狀，卻還是會被診斷成憂鬱症。如果遇到病人對此有疑問，又是怎麼回應？」
「這是個重要的問題！」蓋倫醫師緩緩將視線從螢幕移開，轉頭看著我。
「當初診評估完成後，不少人對於自己可能罹患憂鬱症，往往會很驚訝。」
我的眼睛瞬間亮了起來，累積一段時間的疑惑，終於可以被好好地回應。
「一般來說，除了對精神疾病的排斥之外，『憂鬱症』這個病名也是造成誤解的主因，讓人誤以為一定要心情低落，絕望想不開，才稱為憂鬱症。其實，憂鬱症是一種心身症，心理狀態會改變，身體症狀更是一籮筐。讓我們來了解這位變裝大師吧！」說完，蓋倫醫師從身後拿出一份資料。
最高明的變裝大師─憂鬱症
振芝心身醫學診所洪敬倫醫師
憂鬱症的多重面貌越是經驗老道的精神科醫師，越能體會憂鬱症千變萬化的表現。
讓我們先說明典型的表現。
每個人的憂鬱症狀都不盡相同，但通常會出現下列四組症狀。
情緒症狀
心情持續低落，煩躁，易怒，或是情緒起伏很大，跟過往經驗過的壞心情都不一樣。有時會伴隨恐慌、焦慮感。對很多事情都興趣缺缺、提不起勁、沒樂趣、沒感覺⋯⋯等等。
思考症狀
強烈的負面思考，缺乏自信，小事也猶豫不決。覺得自己什麼都不會，思考組織能力退化。有強烈的罪惡感和無望感。出現活著很累、很痛苦，自我了斷的想法〈許多人會被自己的自殺意念嚇到〉。
動力症狀
睡不著或睡太多、吃不下或吃太多、異常疲倦、不想動或出門，甚至整天臥床不起。性慾缺缺，甚至出現性功能障礙。
身體症狀
憂鬱症的身體毛病五花八門。查不出原因的胸悶、心悸、腸胃不適、各處疼痛、四肢無力、手麻腳麻等。
由於憂鬱症的症狀實在太多，診斷卻只需要一個核心症狀〈情緒低落或興趣缺缺〉，加上四個伴隨症狀〈例如失眠、沒胃口、遲鈍、自殺意念〉每天出現，持續兩週以上，造成個案顯著痛苦或生活功能下降即可。因此，會出現A跟B都是憂鬱症，但表現情形卻截然不同，換句話說，憂鬱症的異質性很高。
國際通用診斷準則
美國精神醫學會所制定的精神疾病診斷準則手冊第五版〈Diagnostic&StatisticalManual,5thedition〉因此也為憂鬱症制定了很多特徵標示〈specifiers〉，用來呈現憂鬱症的多重面貌。
焦慮特徵
患者呈現強烈的不安、擔憂、緊繃、激動，有時反而比憂鬱更為難受。很多人會不清楚自己到底是焦慮症還是憂鬱症。
由於憂鬱症讓人信心全失，能力下降，大部分患者都會感到焦慮。有研究指出，具焦慮特徵的病患治療難度更高，自殺危險性也會增加。
混合型特徵
雖然憂鬱症正在發作，卻同時出現躁症表現，例如精力旺盛、滔滔不絕、衝動性增加等，這類型病患往後可能會發展為躁鬱症。
精神病特徵
在憂鬱症發作期間，出現幻覺或妄想等脫離現實的症狀。例如有聲音告訴自己：「你沒用了，徹底失敗，不值得活在這個世界上！」或是堅信自己體內器官已經腐爛，無法消化而拒絕進食。有些患者因為精神病症狀嚴重，已完全遮蔽憂鬱症狀，造成診斷困難，無法對症治療。
每個族群的憂鬱症表現不同
在不同的生命階段，生理狀態與心智能力各不相同，年齡層自然會影響到憂鬱症的表現。例如青少年的憂鬱症多以煩躁、易怒、行為脫序來呈現。老年人的憂鬱症表現則是多為身體狀況不佳，經常擔心老了身體退化，又覺得自己失智了，什麼都不會。至於情緒低落，負面思考等典型症狀，有時反而不是那麼明顯，也不是老人家們關心的主題。
此外，性別對憂鬱症的表現也有很大影響。男性憂鬱多以煩躁、憤怒、沒耐性為主，也比較會用衝動行為來抒發情緒，例如酗酒、飆車、沈迷電玩、家暴等；女性的表現則常「往心裡去」，呈現內疚自責、自我傷害等行為。
值得一提的是，女性的情緒與荷爾蒙及生理週期密切相關，「經前不悅症」「孕產期憂鬱症」「停經症候群」都是荷爾蒙變化影響情緒的疾病表現。
大腦病灶因人而異
有些人對抗憂鬱藥物的反應非常好，一顆百憂解就讓他二十年來的憂鬱症都不再復發。有些人藥物一換再換，甚至加上多線輔助藥物，效果卻非常有限。科學家們致力於找出能用來區分憂鬱症類型的生物標記〈biomarkers〉*。
由於醫療影像技術的發達，現今已經能看見大腦各區塊的活性，也能測出像電線般神經迴路的連結性，多虧大腦地圖讓我們有機會一窺憂鬱症的病理機轉。
二○一七年康乃爾大學的研究團隊在頂尖醫學期刊《自然醫學》〈NatureMedicine〉發表了一篇論文，利用功能性磁振造影檢測一千多位憂鬱症患者的大腦後發現，憂鬱症可以根據前額葉與邊緣系統連結的失調模式，區分為四個生理亞型〈biotypes〉。不同的亞型症狀表現有差異，例如焦慮，恐懼等症狀在亞型一、四特別明顯，而失去興趣、遲鈍等症狀則容易出現在亞型三、四上。這種生理亞型可以預測治療效果。另外，經顱磁刺激〈transcranialmagneticstimulation,TMS〉是一種能活化特定腦區與大腦迴路的憂鬱症新療法，康乃爾大學團隊發現，TMS對亞型一的效果特別好，有八二．五％的患者有效。然而，亞型二的患者卻只有二十五％對TMS刺激有反應。
希望未來隨著研究進步，生物標記可以讓憂鬱症的診斷與治療更加精準。
憂鬱症是一組由多種不同病徵組成的疾病群，患者間的表現差異性很大，造成臨床診斷的困難。
除了憂鬱情緒之外，身體不適、腦袋遲鈍，甚至怪異想法，都有可能是憂鬱症這位變裝大師的障眼法。
積極發展可以區分憂鬱症亞型的生物標記，並結合如TMS可精準刺激特定腦部病灶的治療，是精神醫學的趨勢。
原來憂鬱症並不只是心情低落，也可能會反映在思考能力下降、動力不足，或者是不明的身體症狀，而且在不同的性別或年齡層，會有不同的表現！」
聽完了蓋倫醫師的講解，我彷彿看到了一個新的世界。
「我還想知道憂鬱症對大腦的影響，以及其他的治療方式如何協助病患。」
「我說彼得⋯⋯」蓋倫醫師面露微笑地打斷了我的發問。
「留點時間給自己消化一下吸收的知識，未來還有時間讓你慢慢體會，硬塞太多小心消化不良喔！」
我有點不好意思地停下來看看時間，一個小時已經到了，雖然我還意猶未盡，但腦袋吸收了大量的知識，需要消化一下。
「感謝醫師今天的詳細解說！」我一邊收拾，一面向蓋倫醫師道謝。
「如果有不懂的部分，留到下次的督導時間再說囉！」蓋倫醫師瀟灑地擺了擺手，目光又重新回到了螢幕的看診系統上。
第二章 藍色風暴的侵襲─憂鬱症的流行現況
「我們以前那個年代才沒有什麼憂鬱症，現在的人太好命，都不用擔心吃不飽穿不暖，結果憂鬱症一大堆，我真的是搞不懂。」
「你好有耐心，願意跟那些憂鬱的人談那麼久？我可能一下子會不耐煩了。」
「你要加油喔！現在社會文明病，憂鬱、躁鬱的人很多，你好好學，出來之後可以幫到很多人！」
「隔壁那個王小明聽說憂鬱症已經兩年了，吃藥也沒什麼用，關在家裡面都不出門，你學心理諮商的，有空去開導一下他。」
當我進入身心科診所擔任實習心理師，經常會冒出這些評語，不管是驚訝於憂鬱症的普遍，或者是對於憂鬱症仍存有的陌生與偏見，都讓我感受到，雖然比起以前，憂鬱症的能見度或許高了一些，但仍然有許多心理衛生推廣的部分需要努力。
經過了蓋倫醫師先前對憂鬱症的講述，也讓我見識到這個疾病的多變與複雜，同時不管是與個案會談，或是觀察醫師問診，都學習到更多如何評估案主症狀的知識。
某個下午，我結束了一個諮商的會談後，來到休息室的茶水間思考著剛才會談的狀況，突然，有人碰了我的肩膀，回過頭來，看到蓋倫醫師站在我身後。
「上次對於憂鬱症的疑問，好像還有很多沒有討論完？」
蓋倫醫師剛結束了一個早上的門診，看起來卻還是一樣神采奕奕。「對啊！我還有許多問題想找蓋倫醫師討論。」
「經過上次的討論，我發現以你這種打破砂鍋問到底的程度，需要一整天時間來討論也不為過！」
「咦！」我有點摸不著頭緒。
「週六我們有個憂鬱症治療小組的醫師會議，裡面有位唐院長在憂鬱症研究方面有非常多的經驗，我打算讓你們兩人認識一下，順便讓他跟你多聊聊你想知道的問題。有興趣假日過來聚聚嗎？」
「好啊！」聽到了這個邀請，我竟然有點緊張起來，一個小小的菜鳥實習生，有機會聽到許多前輩的分享，這真的是一個難得的機會。
週六早晨，我抱著緊張的心情來到診所，發現到會議室已經被布置完畢，裡面擺放了一些精緻的茶點，也有很多陌生的面孔聚集在診所內。一進入會議室，我就看到了蓋倫醫師向我招手。
「這位就是我跟你提過的唐醫師。」蓋倫醫師向我說著。
「你就是蓋倫提到的那個『好學彼得』嗎？」唐醫師身穿立領POLO襯衫，戴著黑框眼鏡，面露和藹微笑的醫師，穩健的口吻帶有一種奇特的幽默。
「唐醫師好，我是彼得。」我向唐醫師點了點頭，內心啼笑皆非，自己竟然被取了綽號，但還是把我累積在心底的疑惑與唐醫師進行討論。
「大家常說憂鬱症很常見，那根據研究數據的統計，盛行率到底有多高？」
「憂鬱症的狀態會怎麼演變？大概會持續多久？」
「你問得剛剛好，我等等會分享一些憂鬱症在臺灣的數據，以及憂鬱症病理的進程。」唐醫師向我笑著點了個頭，在蓋倫醫師邀請與會的醫師就座之後，打開了投影片，開始說道。
憂鬱症在臺灣的流行狀況
唐子俊診所唐子俊醫師
憂鬱症在全世界的盛行率，大約在六％到八％左右。一個人一輩子出現憂鬱症的機會大約在兩成左右，也就是大約每五個人中就會有一人，在一生當中會經歷過憂鬱症的週期。
在社區當中，大約有十分之一的人，可能會呈現憂鬱的症狀。在臺灣大型的調查，衛生署國民健康局以臺灣人憂鬱症量表做兩萬多人社區人口的調查，可發現十五歲以上民眾八．九％有中度以上憂鬱，五．二％有重度憂鬱。年齡上則是六十五歲以上八．四％有重度憂鬱，其次為十五∼十七歲六．八％重度憂鬱，估計憂鬱人口逾百萬。性別上來看，女性為一○．九％，是男性六．九％的一．八倍。
如果將焦慮和憂鬱一起納入考量，長期的追蹤調查，男生和女生焦慮及憂鬱的機會，大約在四分之一左右。根據國外的研究，焦慮會開始於兒童及青少年的初期，憂鬱始於青少年的中後期，之後焦慮和憂鬱就容易混合出現，隨著出現的週期越長，就有可能成為難治療型的情緒問題，例如難治療型的憂鬱。
雖然，環境可能會影響憂鬱症狀，例如在特定壓力下，情緒比較容易低落，然而在全世界不論高收入或低水平收入的國家之中，難治型憂鬱症都有一定程度的盛行率，這顯現出在憂鬱症的影響因素裡，情緒的敏感體質，才是決定盛行率的原因。
第一個憂鬱的週期，通常是在青少年的中期，研究顯示，四十％的個案在二十歲之前，就會出現第一個憂鬱週期，女性得到憂鬱的機會比男性高。
根據國外的研究，出現的高峰是在二十到三十歲，下一個高峰是在四十歲以後。
憂鬱症的發生常常是逐漸惡化的，但也會突然間大幅惡化，大部分的憂鬱是週期性的，也就是一段時間的急性期惡化後，症狀可能部分恢復，再進入下一個週期，憂鬱的週期越多，憂鬱的時間可能更加的連續，對於日常生活的功能影響越大。
憂鬱症是個一輩子的疾病，有許多人希望能夠痊癒，但實際上應是指症狀改善，不要太影響生活。要完全脫離憂鬱症，隨著發生次數越多，難度會越來越高。
剛開始在治療的時候，如果以藥物治療為主，產生效果大約會需要四到八週的時間，有些個案剛開始的憂鬱期只有三到六個月，大部分都可以在治療的十二個月內穩定。隨著生病的週期超過兩年以上，回復的比例逐年下降，如果合併焦慮，完全恢復的難度更高，更容易慢性化，對生活的功能影響越大。
憂鬱症對認知功能有重大的影響，對於課業的學習、人際關係的積極度、工作的表現和效率、出缺席的情形等，影響會越來越大。研究發現，大約有一半的患者，在治療的六個月內恢復穩定，三分之二的人需要治療更長的時間才能達到穩定，大約有近三成左右無法完全恢復，會進入慢性重複復發的憂鬱大約有二到三成，可能會演變成「頑抗型的憂鬱」，也就是用了好幾種治療藥物，仍然無法達到理想的治療效果。
如果把長期憂鬱症的病程攤開來看，可以發現其實是一種「重複復發」的狀態，復發越多次，藥物治療的效果可能會越不好。憂鬱症的分類當中，有一類叫做內因性，也就是和生活的壓力較沒關係，主要是對於周遭的刺激遲鈍而沒有反應，早上的症狀最為嚴重，心情低落，常常有強烈的自責和罪惡感，精神活動力出現極大的影響，這類人沒有特殊心裡議題或特殊壓力可處理，造成這些症狀的惡化。
憂鬱症也可能出現幻覺，甚至身體十分僵硬，造成行動困難。在社區當中最常看到的是憂鬱合併焦慮，對於藥物的反應常常不佳，無法完全改善症狀，治療上必須考慮其他的共病性，例如合併焦慮症和人格的問題，本質上，憂鬱症是一個慢性重複復發的體質，多容易合併其他的情緒問題，罹患後，就不容易完全恢復，同時也要小心逐漸演變成越來越不容易治療。
「聽到這裡有什麼新的想法嗎？」唐醫師突然兩眼直盯著我，讓我嚇了一跳，但也開始組織腦袋當中滿滿的訊息。
「聽完了這些，我認為要面對憂鬱症是非常不容易的一件事情。甚至對許多人來說，憂鬱症就像是感冒一樣，找不出什麼具體的壓力原因，就會突然掉進無底的深淵，而且掉越多次，好像就會習慣一直在這麼低落的狀態。」
我一邊說著，一邊想到了被診斷出憂鬱症的朋友。
「假如真的像報告所說，憂鬱症在國內盛行率這麼高，或許我身邊還有很多人，也正默默承受著憂鬱症的折磨，沒有讓其他人知道。」「嗯。」唐醫師點了點頭，似乎在鼓勵我說下去。
「憂鬱就很像一個黑色的漩渦，一開始讓我們非常不舒服，掙扎著想要逃離，但到後來開始席捲我們整個身心，讓自身的思考能力開始凍結，精神也開始變得萎靡。」
說完這些話，我腦中除了自己的親友之外，也浮現出先前碰過的個案們，以及許多來診患者的面容。
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