名人推薦：台大醫院副院長 王明鉅　

台北醫學大學校長 邱文達　

第1部　改造健康照護業

第一章　我們面臨的挑戰

照護協調向來是健康照護行政人員長久以來一直希望，卻也自知很難解決的一個領域。如果缺乏最標準化的流程，想達到協調可說是癡心妄想。果真達到協調的境地了，只能說那是個奇蹟。

聽到這種說法，我們可能會感到無比沮喪。儘管擁有世界上最好的臨床醫師及醫療健保政策分析家，美國的健康照護業仍無法提供病患具成本效益的優質照護環境。麥肯錫全球組織（The McKinsey Global Institute）最近發現，「即使較高的平均每人所得水平經過調整之後，美國每年花在健康照護上的費用仍比其他同等級國家多出四千七百七十億美元。」同時，我們因為無所不在的醫療疏失威脅著我們的福祉甚至生命而受苦，這些醫療疏失每年導致四萬四千人至九萬八千人死亡，代價從一百七十萬美元至二百九十億美元。更糟糕的是，擔心自己生病時無法獲得妥善健康照護的人愈來愈多。

藉由改善臨床訓練與擴充資訊系統，可以解決部分的問題，例如醫療疏失與相關付出的成本等。至於無法獲得適當健康照護及相關成本等問題，則可望在我們蓄積了想讓人人都能夠獲得適當健康照護的動力時，在新的政治領導階層主導下解決。但是，還有許多成本與品質問題是屬於根本層面的問題，僅透過上述方式是無法解決的。

的確，成本與品質問題往往隱藏於傳遞健康照護服務的工作流程深處。健康照護的工作流程因為人的生理、心理及我們所居住的社交世界錯綜複雜使然，不僅複雜難懂又極其專業，但這是無法避免的。健康照護業錯綜複雜、各自為政，要達到協調極為困難。病患往往得自行釐清頭緒，從不同的醫護人員手中接受診斷與治療，而這些醫護人員彼此的聯繫既零散又亂無章法。罹患糖尿病的病患通常得求診於八位分屬五個不同醫療領域的醫師；罹患冠狀動脈疾病的病患通常得求診於十位分屬六個不同醫療領域的醫師。即使是在為了改善人員彼此協調而將資源齊聚一堂的醫院裡，協調的責任最後往往還是落在病患及其家庭成員身上。

協調問題在這幾年來每況愈下。美國醫學協會（The Institute of Medicine）指出，協調是蔓延於美國健康照護體制最重要的問題之一：「目前的體制關注的重點在於保護專業特權與個別角色。我們無法從這套體制看到一點協力合作的精神，反之，各科別及各類組織往往不惜犧牲整個體制的功能，也要捍衛自己的權威。」美國公共福利基金會最近的一項調查顯示，醫師最常回報的品質問題是與協調相關的問題。布里根婦女醫院某醫師主管解釋：「溝通動線並不存在。我們以為存在，實際上並非如此。我們每天都和護士對話，但那不是真正的溝通。」護士同意這項說法。麻州綜合醫院某位護理行政人員解釋：「許多事件是在瞬間發生的，醫師與護士之間溝通出錯相當常見。由於病患進出醫院如此頻繁、快速，所以完善的溝通更加重要。」

協調問題不是美國健康照護體制所獨有的。即使是英國、加拿大及比利時這些健康照護體制完全不同於美國的國家，其醫護人員也同樣努力克服體制分散紊亂的問題，希望能透過更好的協調提升病患照護的品質。在比利時，健康照護組織聯盟曾經聚在一起試圖了解如何協調基層照護（primary care）、居家照護（home care）及急性照護（acute care）之間的作業，尤其是針對年長或需要長期照顧的病患。他們所描述那種各自為政的情形，聽起來顯然無異於美國的健康照護體制。改變政策當然會有某種程度的幫助，但導致協調如此困難的原因，並不單單僅起因於美國對健康照護業罕見的募資方式。我將於本書最後一章詳細探討這個領域。

協調是工作流程的基礎問題，需要流程層級（process-level）的解決方案。改善工作流程可以協助組織藉由工程再造、全面品質管理及精實策略等方式，成為高績效的健康照護組織。其他產業早已運用這些方法來精簡、協調作業流程了。唐‧貝維克（Don Berwick）和健康照護改善協會（Institute for Healthcare Improvement）的同事們為了改造健康照護作業而重新設計醫院及基層照護醫師的工作流程時，通常會先從病患的角度去了解問題。這些做法雖然有實質作用，但參與工作流程改造的健康照護行政人員通常認為，光這麼做還是不夠的。田納特醫療保健公司（Tenet Healthcare Corp.）地方醫療長暨臨床品質副總裁羅伯特‧漢德勒（Robert Hendler）解釋：

我們投入流程改造已經好幾年了，也認為自己是朝正確方向前進。但是，我們嘗試過幾種流程改善工具，卻沒有一項能解決「關係」—這項阻礙我們前進的議題。

協調作業—我們如何一起工作，以及更常見的狀況是，我們如何無法成功地一起工作 —所面臨的最大挑戰無法僅透過工程再造與全面品質管理獲得解決。在一個像健康照護業（或航空業、汽車製造業、專業服務）這麼複雜的體制下，工作依不同的功能專業分化（functional specialization）而區分為幾個不同的領域。我們將會在第二章看到，這些專業領域往往成了將同事劃分為不同思維的世界，讓他們擁有不同目標、不同知識與不同的身分地位的主要原因。雖然採取經濟學之父亞當‧史密斯（Adam Smith）於兩百年前便已經教導我們的這種方法來區分勞工，的確能達到很好的品質與效率，但卻也可能引發協調上各自為政及分崩離析的情況。健康照護組織雖然因為功能專業分化而受益匪淺，卻也可能因為隨之而至的各自為政現象而受苦。

醫師、護士、治療師、個案管理師、社會工作人員、其他臨床員工與行政人員如果擁有共同的目標、共享的知識，且相互尊重，他們的溝通往往會更頻繁、及時、準確且聚焦於解決問題，如此才能提供病患既具成本效益又優質的照護。不過，更常發生的實際狀況卻是，這些醫護人員缺乏共同目標、無法共享知識、也不相互尊重，即便他們服務的是同一位病患也不例外，以致彼此的溝通不僅少、延遲、不準確，也經常陷於爭功諉過。這種情形一旦發生，每個人為了降低資源浪費、提升照護品質所投入的心力，往往就此付諸流水。在任何足以解決協調問題的解決方案中，「關係」都是不可或缺的要素，因為關係會促進人員彼此溝通與協調。

醫護人員之間如果要維繫優質的關係，便需要維繫優質的協同式勞資（collaborative labor-management）關係。即使健康照護工會在美國的成長相當快速，工會和雇主之間的對抗關係長久以來仍一直存在。這是有其他解決之道的，少數健康照護組織—例如凱塞普門奈醫療中心（Kaiser Permanente）—便發展出能促進醫護人員之間相互協調與維繫密切關係的勞資合夥關係（labor-management partnership）。美國勞工政策必須支持這類勞資合夥關係，才能在健康照護品質與效率的改善方面具有長遠的進步。

我並不是第一個提出這些看法的人。我稍早研究航空業時發現，關聯式協調的關鍵要素—共同的目標、共享的知識與相互尊重—正是西南航空公司長期成功的核心。西南航空公司如今依舊是美國最成功的，也是世界上許多人眼中最成功的航空公司。西南航空公司工會的發展在美國航空業算是相當健全的，不過不像其他航空公司，它是在公司未與員工抗爭的情況下接受工會成立，且自始至終對待工會領導人如同事業夥伴一般。儘管面對二○○一年九一一恐怖攻擊事件、油價不斷調漲、日臻完善的員工福利，以及持續成長等壓力，西南航空公司仍能維持幾乎業界最低的單位成本〔單位成本只比廉價航空業者捷藍航空（JetBlue Airways）高出一些〕。此外，它的班機也最準時，且顧客抱怨率是幾家主要航空公司中最低者。這一切讓西南航空三十八年來的獲利率一直無法被同業超越。我在《關係與績效》一書中曾說明，這些令人印象深刻的成果都應該歸功於西南航空公司在這些年來，努力建立並維持的關聯式協調。

好消息是，健康照護組織已經意識到自己必須改善照護作業之間的協調。健康照護組織領導人清楚，成本壓力讓完善地協調病患照護更形重要。醫療費用給付者因為成本因素而縮短了特定照護療程能獲得給付的住院時間（通常降低一半以上，以髖關節置換手術為例，能獲得給付的住院時間從十二天縮短為五天），也希望能盡快將急性病患轉到亞急性照護業者（subacute care）手中。紐約的專業外科醫院病患照護與品質管理主管解釋：「管理式照護公司（managed care companies）為了節省成本而將急性病患推給亞急性照護業者」。醫院雖然可以選擇讓病患留得比能獲得給付的住院時間還久，卻會造成財務上的損失。針對罹患特定疾病的病患，醫療費用給付者會另外提供醫院一種固定費率，所以病患如果能快點出院，醫院便能賺錢，反之，醫院則會虧錢。醫院要讓病患住院的時間縮短，醫護人員之間的協調便愈重要，如此才能讓病患趕快從檢查階段進展至治療階段，最終達到可以出院的目標日期。

醫院也同時面臨降低人員成本的壓力，它們努力透過精簡人員、聘雇技能較低的人員，或將一些原屬高技能的任務指派給技能較低的助理人員等方式來降低相關成本。只是，這些改變通常會增加交班（handoffs）次數，進而增加協調的需求。

提升品質的壓力是與降低成本的壓力同時成長的。醫院不僅要在成本效益的基礎上，同時也在照護品質的基礎上（由醫院本身的品質評等機制衡量）去競爭管理式照護合約與轉診病患。醫院除了應該對病患、臨床醫護人員及專業協會負起病患照護品質之責，也開始要對醫療評鑑機構〔例如，健康照護機構評鑑聯合委員會（Joint Commission for the Accreditation of Healthcare Organizations）〕，以及對醫院的照護品質加以評鑑的管理式照護組織負起責任。紐約專業外科醫院前任營運長路‧哈瑞斯（Lou Harris）認為：「在航空業，你縮減開支，顧客的期望也會隨之下降。健康照護面對病患的期望日益上升，而醫療費用支付者給的壓力也與日俱增，我們便是在這種夾縫中求生存。」

上述種種壓力刺激健康照護業意欲傾力改善病患照護的協調作業。貝絲伊斯雷爾女執事醫療中心的社會工作主任如此描述該醫院的努力：

我們向來不聚焦於流程，而只聚焦於個別臨床醫師的職責。隨著環境愈來愈嚴峻，迫使我們必須開始重視流程。我們從原本「病患將個別醫師視為照護者」，轉為「病患將整個體制視為照護者」的階段。我們如今的平均住院時間為四‧九天至五天，不久前則是八天。由於住院時間縮短了、人事開支也縮減了，你得替補更多看護人員，而且建立個別關係的時間也減少了。交班作業變得更加重要……個人的聰明才智不再是唯一要素，協調的努力也變得很重要。

面對管理式照護加諸的壓力，貝勒大學醫學中心也投入相當大的心力於協調作業上。其個案管理總監解釋：

隨著管理式照護組織在市場上逐步形成，我們對品質與效率的要求也變得更大。你不僅得展現自己擁有優良的照護品質，還得展現這些照護具成本效益—那正是我們如今面臨的最大挑戰。這市場就是如此，為了獲得生意，你得先創造價值。大家會愈來愈重視照護流程，因為你必須先管理流程，品質與效率才會接踵而至。

在貝絲伊斯雷爾女執事醫療中心一位社工人員的眼中，協調填補了失去一對一關係所產生的缺口：

照護者再也無法和病患培養全面的個人關係，沒有那種時間……由於我們無法和病患培養穩健的一對一關係，病患得了解，我們在背後也會不斷交換與他們有關的資訊。

布里根婦女醫院的執行長表示，從病患角度來看，加強協調尤其重要。

首先，協調的改善對病患較有利。那是最重要的—當每件事都完善地整合在一起時，人們從健康照護體制中獲得的品質與體驗便會隨之改善。尤其，當人們想要從健康照護體制中獲得更專業的治療時，理解病患所有健康照護資訊的需求，並加以整合、管理，就變得愈來愈重要了。指派某人負責整合所有資料、所有意見，並集所有會診醫師的報告於一處，變得益發重要。因為這些都和病患的身心與健康狀態息息相關。

協調這項議題已經引發部分健康照護組織董事會的關注，麻州綜合醫院一名董事會成員解釋：

協調是一個極大的主題，是一件大事。我們的策略計畫全是為了改善營運，我們存在的目的就是為了提供病患健康照護。我們需要更有效率、更令病患滿意，也需要和出院病患保持聯繫，提供他們完整的照護療程……最終的結果是，我們希望能在不危及醫院教學與研究的情況下，在管理式照護及聯邦政府縮減經費的限制下存活下來。

由於醫師獨立運作慣了，在某些情況下，他們可以說是最晚意識到跨科別之間需要更多協調的一群人。某位醫師主管解釋：

我們終於開始意識到健康照護是一項涉及各個科別的流程，需要和所屬科別內、外的專業人員相互溝通。我們必須了解，各個科別都有自己的常規，但彼此必須朝同一個方向。

儘管許多健康照護組織如今仍在思索如何改善醫師、護士、治療師、社會工作人員及其他醫護團隊成員之間的協調，部分健康照護組織因為投入支持關聯式協調的工作實務，已經在這個領域獲得較成功的成果了。第 1 部接下來的章節將解釋什麼是關聯式協調，以及它如何驅動健康照護業的績效。第 2 部將描述一套獨特的高績效工作體制，協助醫護人員持續達到關聯式協調。我還會說明，無論立意如何完善，錯誤的工作實務將帶來負面的效果。第 3 部則說明關聯式協調如何協助醫護人員彈性因應其面臨的壓力，以及健康照護組織如何建立支持關聯式協調的高績效工作體制。此外，我們也會概述一套能協助健康照護組織朝正確方向前進的改善流程。本書最後除了探討健康照護組織達成高績效的主要障礙，還提供幾項意見做為目前正在進行大改革的美國醫療健保政策之參考。

第1部　改造健康照護業

第一章　我們面臨的挑戰

照護協調向來是健康照護行政人員長久以來一直希望，卻也自知很難解決的一個領域。如果缺乏最標準化的流程，想達到協調可說是癡心妄想。果真達到協調的境地了，只能說那是個奇蹟。

聽到這種說法，我們可能會感到無比沮喪。儘管擁有世界上最好的臨床醫師及醫療健保政策分析家，美國的健康照護業仍無法提供病患具成本效益的優質照護環境。麥肯錫全球組織（The McKinsey Global Institute）最近發現，「即使較高的平均每人所得水平經過調整之後，美國每年花在健康照護上的費用仍比其他同等級...

序

本書探索健康照護組織如何運用關係的力量，以達成並長期維繫高績效，其中所引用的概念源自我以前針對班機離境流程的研究。我於一九九○年代研究美國航空（American Airlines）、大陸航空（Continental Airlines）、聯合航空（United Airlines）及西南航空（Southwest Airlines）時發現，機師、空服人員、技師、登機門地勤人員、票務地勤人員、機場作業人員、停機坪地勤人員及地面加油人員等一起工作，努力確保飛機起飛時安全無虞，而這各方人馬，他們之間的差異相當顯著。當時，美國東北地區的許多人，包括我在內，都不曾聽過西南航空公司。但我很快便發現，西南航空公司員工的工作方式和其他航空公司相當不一樣，尤其是協調飛機起飛相關事務時的溝通與互動方式。

我稱這種方式為關聯式協調（relational coordination）：透過共同目標、共享知識與相互尊重這層關係，協調彼此的工作。在麻省理工學院史隆管理學院（MIT Sloan School of Management）同事的協助下，我設計出一套衡量關聯式協調的方法。在麻省理工學院飛行運輸實驗室（Flight Transportation Laboratory）同事的協助下，我找出可以衡量飛機起飛品質與效率成效的方法。我發覺，關聯式協調是提升品質與效率成效的強大驅動力，而且，我們在西南航空公司所看到的卓越關聯式協調，能讓員工延伸品質效率的極限，以便有效地箝制競爭對手。更有甚者，我發覺西南航空公司採行了一套獨一無二的高績效工作實務，而獲致關聯式協調的優勢。這些發現都記錄在《關係與績效：西南航空以關係為導向創新營運模式的十大組織實務》（The Southwest Airlines Way: Using the Power of Relationships to Achieve High Performance）這本書裡，這本書不僅吸引航空業者，也吸引了其他產業的員工與經理人閱讀。

不過，關聯式協調不僅適用於航空業。當時我正好有機會首度成為醫院的病患—在丈夫的陪同下，前往醫院生下我們第一個小孩。就在生產完當天，醫護人員不斷進出我的病房。一位護士會進來解釋一些注意事項，稍後另一位護士會進來說：「我知道妳剛剛聽到 A、B 及 C，我除了重申其中的部分要點，還會讓妳知道 X、Y 與 Z。」如此幾次下來，我問其中一位護士：「妳們之間的協調真的令我印象深刻，你們是否受過相關方面的訓練？」她告訴我：「是的，我們受過全面品質管理的訓練。」這點更加深了我的印象。但是當我問道，「我的主治醫師何時會來？」她們卻告訴我，「喔，我們不清楚。他們從不會告訴我們任何事！」

顯然，在這個畫面裡有一些環節出錯了。這和我在航空業觀察到的問題是相同的。在航空業，空服人員、機師、技師、航務人員及客服人員往往和自己部門裡的同事相當輕易地協調，但其他部門的同事協調時，情況就大大不同了。撇開個人好惡不談，他們和其他部門的同事沒有共同目標、沒有共享知識、更缺乏相互尊重，這一點不僅損及彼此溝通的品質，更成了有效協調的障礙。

當時，我決定探索關聯式協調對健康照護產業績效的潛在驅動力，並探索健康照護組織如何培養這股潛在驅動力。我將自己的發現摘要於這本書，結論是，關聯式協調的確是提升健康照護組織品質與效率的強大驅動力。這和我當時在醫院的經驗不謀而合，醫師通常是這塊拼圖失落的環節。這並不是醫師的個人缺失，而是因為整體健康照護作業的組織方式導致。組織若要提升關聯式協調，促進包括醫師在內的所有醫護人員相互合作，便得重新評估組織內的工作實務，並設法改善那些阻礙關聯式協調的實務。本書將會讓他們了解為何這麼做以及如何實踐。

序

本書探索健康照護組織如何運用關係的力量，以達成並長期維繫高績效，其中所引用的概念源自我以前針對班機離境流程的研究。我於一九九○年代研究美國航空（American Airlines）、大陸航空（Continental Airlines）、聯合航空（United Airlines）及西南航空（Southwest Airlines）時發現，機師、空服人員、技師、登機門地勤人員、票務地勤人員、機場作業人員、停機坪地勤人員及地面加油人員等一起工作，努力確保飛機起飛時安全無虞，而這各方人馬，他們之間的差異相當顯著。當時，美國東北地區的許多人，包括我在內，都不曾聽過西南航空...

第1部　改造健康照護業

第一章　我們面臨的挑戰

第二章　何謂關聯式協調？

第三章　關聯式協調如何提升品質與效率

第2部　建構高績效工作體制

第四章　不同的高績效工作體制

第五章　重團隊合作的選才流程

第六章　衡量團隊績效

第七章　獎勵團隊績效

第八章　化被動為主動解決衝突

第九章　培養前線領導

第十章　設計聚焦式職務

第十一章　讓職務界線更具彈性

第十二章　設置跨界人員

第十三章　利用臨床路徑連結彼此

第十四章　讓更多方參與巡房

第十五章　設計共享的資訊系統

第十六章　建立供應合夥關係

第十七章　結合十二項工作實務，建構高績效工作體制

第3部　從這裡到那裡

第十八章　以適應力回應壓力

第十九章　有系統且持續改造你的組織

第二十章　讓工會成為合作夥伴，而不是敵人

第二十一章　支持健康照護產業的變革

內文註釋

圖表註釋

索引

第1部　改造健康照護業

第一章　我們面臨的挑戰

第二章　何謂關聯式協調？

第三章　關聯式協調如何提升品質與效率

第2部　建構高績效工作體制

第四章　不同的高績效工作體制

第五章　重團隊合作的選才流程

第六章　衡量團隊績效

第七章　獎勵團隊績效

第八章　化被動為主動解決衝突

第九章　培養前線領導

第十章　設計聚焦式職務

第十一章　讓職務界線更具彈性

第十二章　設置跨界人員

第十三章　利用臨床路徑連結彼此

第十四章　讓更多方參與巡房

第十五章　設計共享的資訊系統

第十...