【前言】

序

請問各位的職場，每天有幾起業務方面的麻煩是失誤（人為疏失）造成的呢？每天要花多少時間收拾善後呢？各位難道不想擺脫這類麻煩嗎？

假如沒有這類業務方面的麻煩，我們就可以把善後的時間花在更具創造性的工作上吧？這麼做不僅能夠提高我們的工作動力，業績也會蒸蒸日上，對公司的貢獻更勝以往。

麻煩與事故大多起因於失誤。這個失誤究竟會演變成大麻煩、大事故，抑或變成笑話一則，兩者往往只有一線之隔。當然，就算最後真成了笑話，我們也不能一笑置之。

每回發生麻煩或事故時，社會大眾總是高喊著「必須防止同樣的事再度發生」。請問，各位的職場在發生業務方面的麻煩後，都是採取什麼樣的矯正措施來避免重蹈覆轍呢？

其實，只實施矯正措施是不夠的。如果不預先防範，依舊無法避免未來發生問題或麻煩。那麼，矯正措施與預防措施究竟有何差別呢？詳細內容請容我在第三章的第三階段為各位說明，總之簡單來說，矯正措施是避免以前發生過的麻煩或事故再度上演的對策。

至於預防措施，則是把過去的麻煩或事故當作教訓，預想將來可能發生的麻煩或事故之風險，並且預先防範這些風險的對策。

然而，未來不太可能發生與過去一模一樣的事。正因如此，我們才需要實施預防措施，察覺未來的風險以防患於未然。

雖然大家都很清楚防患未然的必要性，預防活動卻很難向下扎根。為什麼我們明明曉得必須預先防範，活動卻難以推動呢？這是因為，我們並未替預防活動設定良好的目標。只要設定了良好的目標，我們便會產生很大的動力，預防活動也能進行得很順利吧。

那麼，該怎麼設定目標才能提升我們的動力呢？我們應該訂出，能使預防活動產生成果的目標。這個部分我將在第四章為各位說明。

　

二○一六年一月十五日，輕井澤發生了一起悲慘的滑雪團遊覽車翻覆意外。我從新聞報導中發現，這個滑雪團從行程規劃到意外發生之間，存在著好幾個風險。倘若意外發生之前，各個相關人士能夠察覺到風險，並至少採取一項對策的話，那十三名大學生就不會無辜喪命了。這並非事後諸葛的結果論，輕井澤的翻車意外確實能夠事先防範。看到電視報導播出罹難女學生的照片，以及她的父親含淚接受採訪的畫面時，我的內心相當震撼。我就是在這個時候決定出版本書的。

發現未來的風險，就能防患於未然。我將在第三章解說如何獲得這個「發現」。

發生問題時，我們往往只會立即找出直接原因，然後實施簡單的對策。可是，這麼做無法防止問題再度發生。我們應該先回頭檢視過去的麻煩，追究其根本原因，這點很重要。

汲取教訓便能從中獲得「發現」，繼而促進我們預先防範可能發生的問題。這裡所說的「直接原因」與「根本原因」究竟有何不同呢？直接原因就是表面上的肇因，至於根本原因則是真正的肇因，我們必須追查清楚才行。

如果沒找出根本原因，我們甚至無法防止問題再度發生。關於這個部分，我將在第三章的第二階段為各位詳細說明。

本書的宗旨，就是教導企業的管理階層與中堅分子，如何運用風險管理及品質管理的觀念，預先防範「職場中因失誤而造成的麻煩」。書中介紹的方法適用於任何職場，敬請各位務必身體力行。

也許有些讀者對於風險管理或品質管理不太了解，不過請各位放心。我在解說時並不會使用專業術語，因此就算沒有相關經驗也不必擔心看不懂。非得使用專業術語時，我也一定會詳加說明。

本書的概要如下：

．第一章　解說何謂失誤造成的麻煩。請各位試著置換成自己的職場或身邊發生的狀況。

．第二章　解說人類的習性與大腦的認知習慣，好讓各位了解失誤為何會發生。人類是一種會犯錯的動物，希望各位要有這樣的自覺。

．第三章　我將麻煩發生後該採取的行動，分成三個階段進行解說（參考左圖）。

第一階段▼解說緊急處理（以火災來說的話就是滅火）的方法。

第二階段▼解說如何矯正，防止同樣的麻煩再度發生。要防止再發生就得追究根本原因，關於這個部分也會詳加說明。

第三階段▼解說最後的預防措施，並說明預防措施與矯正措施的差異。

．第四章　解說靠團隊合作，增進預防活動成果的方法。除此之外，還會說明如何設定目標，使參加者產生動力，讓預防活動順利進行下去。

．第五章　為第三章介紹的三個階段（緊急處理、矯正、預防）之個案研究，我將透過職場上的麻煩案例，具體解說這三個階段。希望各位能置換成自身職場可能發生的狀況，舉一反三。

．第六章　解說可提高預防活動的水準、應該提升的三種個人能力。

．資料篇　解說如何預防電子郵件引發的麻煩。

坊間有不少書籍教人如何在事發之後解決問題，本書則將焦點放在預防問題（麻煩或事故）上。

人類是一種會犯錯的動物。本書要教導各位的是，即使犯錯，也能靠團隊合作預防有實質損害的麻煩或事故之方法。

若想有效運用本書的內容，請務必注意以下三點：

①本書雖盡可能介紹許多具體案例，但仍無法將各位的職場所發生的狀況一網打盡。因此，希望各位在閱讀時能發揮想像力，將本書的案例置換成發生在自己身邊的狀況，也就是實踐「見賢思齊，見不賢而內自省」。

②建議各位依照第三章介紹的三個階段採取行動。不過，假如你覺得某項措施適用於自己的狀況，即使只實施該項措施，應該也能見到成效。總而言之，不要只是吸收本書的知識，你還要付諸實行，親身感受這些措施的成效。

③當你遇到麻煩或事故時，抑或展開新業務時，建議你至少重新瀏覽一次本書的目次。假如你從中獲得了什麼「發現」，請務必付諸行動。倘若能把本書當成字典一般時時擺在身邊，當你有困難時書中的內容一定能派上用場。

衷心希望本書能幫助各位，或多或少擺脫職場上的麻煩與事故。

【前言】

序

請問各位的職場，每天有幾起業務方面的麻煩是失誤（人為疏失）造成的呢？每天要花多少時間收拾善後呢？各位難道不想擺脫這類麻煩嗎？

假如沒有這類業務方面的麻煩，我們就可以把善後的時間花在更具創造性的工作上吧？這麼做不僅能夠提高我們的工作動力，業績也會蒸蒸日上，對公司的貢獻更勝以往。

麻煩與事故大多起因於失誤。這個失誤究竟會演變成大麻煩、大事故，抑或變成笑話一則，兩者往往只有一線之隔。當然，就算最後真成了笑話，我們也不能一笑置之。

每回發生麻煩或事故時，社會大眾總是高喊著「必須防止同樣的事...

序

第一章　何謂失誤造成的麻煩？
1　每年有四萬人死於意外事故
專欄1　流於形式的避難演練毫無效果可言
2　不小心失誤造成的小麻煩案例
專欄2　別把所有的雞蛋放在同一個籃子裡
專欄3　別慌，「空檔」可避免麻煩與事故發生
3　乍看之下與自己無關的大麻煩案例
專欄4　提防兒童事故！我們的家其實充滿危險
第一章總結

第二章　引發失誤的人類習性與大腦習慣
1　〔習性1〕不願回顧過去
2　〔習性2〕不去思考不願思考的事，不去看不想看的東西
3　〔大腦的習慣1〕只注意局部
4　〔大腦的習慣2〕連結過去的記憶
5　〔大腦的習慣3〕只思考意料之中的事
第二章總結

第三章　分三階段處理失誤造成的麻煩（緊急處理、矯正、預防）
第一階段　麻煩發生之後的緊急處理
1　發現麻煩
2　不要掩蓋麻煩
專欄5　誠實坦白可防止麻煩發生
3　正確了解麻煩的事實
專欄6　麻煩發生在現場
4　早期處理麻煩
5　上司別把麻煩丟給承辦人處理
第三章　第一階段總結

第二階段　防止麻煩再發生的矯正措施
【追究原因篇】
1　該找的不是禍首，而是肇因
2　直接原因與根本原因
專欄7　按錯按鈕
3　何謂失誤
4　傾聽辯解，將犯錯的當事者正當化
【對策篇】
1　擬訂對策應以根本原因為前提
2　用5S消滅麻煩的肇因
專欄8　5S派得上用場嗎？
3　製作說明書要多花點心思
4　有助於矯正的單點課程
5　招致品質低落的多重檢查
6　對策執行計畫應明確訂出負責人與期限
7　「兩套標準」的排程會導致延遲
專欄9　出於善意卻遭到惡用的安全措施
8　妨礙執行的「意料之外」是家常便飯
專欄10　阻礙改善的反抗勢力
9　實施對策後要檢驗成效
第三章　第二階段總結

第三階段　防範麻煩於未然的預防措施
1　矯正與預防的差別
2　為什麼預防進行得不順利？
3　平時就要訓練自己養成發現風險的習慣
4　只要執行數種對策中的一種對策，就能避開大麻煩
5　從虛驚體驗中獲得發現
6　做了什麼變更時務必當心
7　忘記、錯覺、誤會、主觀認定的對策
專欄11　誤會或不要緊感所引起的高速公路逆向事故
8　世上沒有完美的溝通
專欄12　要找多少錢？
專欄13　預測聆聽者的誤解來預防麻煩
9　無法犯錯的「防呆措施」；犯錯也不會有麻煩的「故障安全措施」
專欄14　運用月臺門預防落軌意外
10　矯正活動的引導
11　發現未來風險的祕訣
專欄15　害人遭遇風險的陷阱
12　未來風險的處理優先順序
13　預料意料之外
14　藉由預防達到削減成本及業務改革之效果
第三章　第三階段總結

第四章　實施團隊全員參加的預防措施
1　鳥之眼、蟻之眼及第三者之眼
2　消除團隊裡的「結果好，一切都好」之錯誤觀念
3　預防是採取攻勢的提前投資
4　團隊的成功經驗可提升工作動力
5　設定能提高幹勁的目標
6　運用PDCA讓預防更上一層樓
7　整個團隊都要具備ISO9001的觀念
第四章總結

第五章　三個階段（緊急處理、矯正、預防）的個案研究
Case Study　忘記訂貨
第一階段　緊急處理
1　報告麻煩與協商緊急處理措施
2　緊急處理的注意事項
第二階段　矯正措施
1　成立對策小組
2　發生什麼麻煩？
3　有無類似的麻煩？
4　查明原因
5　擬訂與執行矯正措施
6　對策實施之後的驗證
第三階段　預防措施
1　矯正活動的引導
2　其他的預防措施
3　安排預防措施的優先順序
4　預防活動的評價
5　整體的進展管理
6　矯正與預防活動的結案確認
第五章總結

第六章　提升三種能力，讓預防活動升級
1　提升專業能力
2　提升領導能力
3　提升溝通能力
第六章總結

資料篇　預防電子郵件引發的麻煩
1　有效地分別使用電子郵件、電話及會面
2　弄錯收件者會造成致命傷
3　有助於整理要點的條列式表達
4　再次利用的舊郵件是麻煩的根源
5　別為憤怒郵件生氣
6　寫英文信時的注意事項

參考資料
後記

序

第一章　何謂失誤造成的麻煩？
1　每年有四萬人死於意外事故
專欄1　流於形式的避難演練毫無效果可言
2　不小心失誤造成的小麻煩案例
專欄2　別把所有的雞蛋放在同一個籃子裡
專欄3　別慌，「空檔」可避免麻煩與事故發生
3　乍看之下與自己無關的大麻煩案例
專欄4　提防兒童事故！我們的家其實充滿危險
第一章總結

第二章　引發失誤的人類習性與大腦習慣
1　〔習性1〕不願回顧過去
2　〔習性2〕不去思考不願思考的事，不去看不想看的東西
3　〔大腦的習慣1〕只注意局部
4　〔大腦的習慣2〕連結過去的記憶
5　〔大腦...