第一章 認識眩暈---必須天旋地轉後出現明顯不快感

「眩暈」既不是頭暈，也不是「暈眩」或頭暈目眩的簡稱。簡單說就是：

在靜止或運動狀態中，己身對空間的定位感發生錯誤，且伴有「不快感」。

多數人還可能伴隨嘔吐…。

　　每個人都有「頭昏眼花」、「頭暈目暗」的經驗，有些人形容他最近常頭暈，「走路時視線迷濛，腳步輕飄飄，彷彿騰雲駕霧」、「一暈起來就想吐」，擔心是「暈眩」或「眩暈」而來看門診。

第一節

症狀與頭暈目眩有很大差異

其實上述症狀應該都是「頭暈」，可能是工作太累、貧血、腦瘤作祟或營養不良所引起，都不是眩暈的典型症狀。我們日常所說的「頭暈」，指的是「視物有光暈或眼前昏黑感」，即希臘語所說的skotos，英文叫dizzy；這是一種走路漂浮、踏地不實在的感覺。

而眩暈的狀態通常會「天旋地轉」，之後還會出現明顯「不快感」。

「頭暈」是一種正常生理反應

小時候我們常和同學玩「原地旋轉」遊戲：原地站著轉數十圈，然後看誰可以順利摸到附近的一個定點目標（現在電視上的整人節目有時還會出現）。結果多數人雖然身體不再轉動，卻感覺還再轉，以致站立不穩、東倒西歪，必須蹲下來休息一下才能恢復；這種情況雖然有點類似眩暈，卻因為沒有產生明顯的「不快感」，所以只能算是「頭暈」，屬於正常的生理反應。

又如到兒童樂園等遊樂場所乘坐電動旋轉茶杯、海盜船、雲霄飛車等，由於轉動速度很快，使內耳受到較大刺激，有時停下來以後還會覺得天旋地轉、噁心想吐，臉色蒼白、步行不穩，彷如世界末日降臨一般；這種情況更像眩暈，但因為只是外在環境激烈變動所致，這種頭暈所導致的短暫不適只能說是「快感」或「刺激感」，也不是真正的眩暈。

頭暈後出現噁心、嘔吐才可能是「眩暈」

簡單說，「眩暈」是指：在靜止或運動狀態中，己身對空間的定位感發生錯誤，且伴有不快感。也就是說這是一種「位置性幻覺」，乃人體對空間的定向感或平衡感發生錯誤，以致覺得自身或外界環境在晃動，而且因此感覺不快之意；其中的關鍵在於「不快感」。

舉例而言，我們搭乘火車時，若正好遇到上下行列車在月台會合，當對向列車開動而我們所坐的車不動時，忽然間會以為我方的車已經開動；此時雖然「定向感」發生錯誤（以為自身或外界環境晃動）」，但因為不會產生「不快感」，所以不會發生眩暈。

在日常生活中，最簡單的誘發眩暈方法就是：坐在會旋轉的椅子上，快速轉動數圈後突然停止，這時雖然身體已經靜止，卻可以感覺到外在環境都在轉動，嚴重時也會出現噁心、嘔吐症狀。

換句話說，必須頭暈之後會出現噁心、嘔吐等「不快感」，才算是「眩暈」；如果患者在日常生活中忽然出現頭暈目眩、天旋地轉，並伴隨出現噁心、嘔吐等「不快感」，那應該就是眩暈了。但因為其表現非常多樣，所以究竟是頭暈或眩暈必須由專科醫師作鑑別診斷，患者不要「自以為是」。

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眩暈原理與作用機轉----關鍵在內耳與小腦

目前已知會引起眩暈的器官很多，例如小腦、腦幹、內耳、頸深部知覺系及自律神經系等，一旦眩暈發作，還會牽連到眼睛、誘發眼振，因此從眼振也可以了解眩暈的嚴重程度。不過誘發眩暈的最主要器官還是內耳與小腦。

一、內耳：又稱為「迷路」

耳部在解剖學上分為外耳、中耳與內耳三部份，外耳指的是耳膜之外，我們日常掏耳朵或洗澡時耳朵容易進水的地方。中耳為耳膜以內，有聽小骨的空腔；小孩子因為歐氏管較呈水平，因此受到上呼吸道感染時，病毒常會順著歐氏管開口進入中耳腔，引起中耳炎而灌膿，而影響聽力，甚至發燒、耳漲痛。

中耳再進去就是內耳，通常又稱為「迷路」，其主要的生理機能為聽覺與平衡覺。聽覺由耳蝸主司，平衡覺則由三半規管及前庭器（橢圓囊及球囊）負責；橢圓囊與球囊的感覺細胞叫「平衡斑」，上面覆蓋著一層膠質，膠質內有許多細小的碳酸鈣結晶，就是一般人熟知的「耳石」，所以前庭器又稱為「耳石器」。而所謂「前庭功能檢查」，並非只檢查耳石器，廣義的前庭系統包括所有會引起眩暈的器官，如小腦、腦幹、內耳、頸深部知覺系及自律神經系等。

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以下大致介紹一下內耳中負責「平衡覺」的重要「器官」，包括「耳石器（前庭器）」、內淋巴液、瓶狀囊與半規管。

1.耳石器

耳石器為前庭器的俗稱，橢圓囊與球囊的感覺細胞（平衡斑）上覆蓋著一層膠質，其主要成分為碳酸鈣結晶，像石頭一樣，所以俗稱為「耳石」；前庭器也因而名之為「耳石器」。

2.內淋巴液

內耳（迷路）中還有內淋巴液，會隨著頭部轉動而流動、衝擊三半規管的感覺細胞及耳石器之耳石，而誘發前庭神經電位，使人感知身體的運動方向。

3.瓶狀囊

現今的研究發現，魚類及鳥類的耳石器除了橢圓囊及球囊之外，還多了一個瓶狀囊（Lagena）；這個器官如果遭到破壞，鳥類如鴿子就無法越野返回巢穴，可見瓶狀囊有如GPS導航系統。人類因為不具備此種器官，所以發明了羅盤、GPS導航系統，一樣可以能千里返航而不會迷路。

　　為什麼內耳會被稱為「迷路」呢？可能是因為內耳太過複雜、有如迷宮，初學者往往會迷了路，包括很多醫學生也視前庭平衡系為畏途，越想深入瞭解，越覺得頭暈，這也是很少人專門研究眩暈的原因之一。

4.半規管

半規管分為前半規管、後半規管及水平半規管，彼此相互垂直以感知來自三度空間所有角加速度移動感，且左右側各有一個半規管在同一平面上，形成功能配對，故當頭部在空間任何一平面上運動時，每側必有至少兩個半規管的內淋巴，隨頭部轉動而流動，即右前、左後半規管專司俯仰感覺，右後、左前半規管負責側滾感覺，而左右水平半規管主司旋轉感覺。半規管的功能是測知角加速度之變化，也就是旋轉、俯仰及側滾這種非直線運動的感覺。

內耳的神秘結構與作用機轉

　　耳石器是指橢圓囊與球囊這兩個裝載石頭、卻能支撐石頭的器官，耳石的比重比內淋巴大，人體只要移動，耳石就會隨之傾斜，同時在地心引力協助下感知人體的緩慢移動情況，或在靜止的內淋巴中發生位移，再把訊息傳給其下的神經纖維。

耳石器的主要功能在測知直線加速度

耳石器的主要功能在測知直線加速度，例如：電梯上下的感覺由球囊感知，遊樂場海盜船的左右搖擺則由橢圓囊感知。因此若搭乘電梯感到頭暈，或乘坐海盜船覺得不適，都是耳石器受到刺激所引起；若因旋轉而造成頭暈，則是三半規管受到刺激而引起，屬於「角加速度」。

三半規管反應角加速度

由於直線加速度與角加速度的反應時間不同，刺激的部位也不一樣（直線加速度會刺激耳石，反應顯示時間只需十分之一秒，而角加速度會刺激半規管，反應顯示時間則長達三、四十秒），所以同一器官不能感受兩種不同形式的加速運動。

例如橢圓囊與球囊的解剖位置幾乎互相垂直，故適宜感受各方向的直線加速度運動；而耳石因為比重較內淋巴大，所以在直線加速度運動中，耳石可於靜止的內淋巴中發生位移，牽引其下的毛細胞、產生刺激。至於半規管的刺激受器「壺腹頂蓋」，因與內淋巴比重相同，所以無法感受直線加速刺激。

第三章 眩暈的檢查與診斷

作者積數十年的診治經驗，通常只要做幾種檢查就能做出診斷：如果經驗不足，或為了符合健保規定，而依序做各種檢查，可能費時費事。但對患者而言，這些檢查方式仍不可不知。

第一節

眩暈檢查包括四大項

　　目前國内專長眩暈的醫師屈指可數，一般都是由耳鼻喉科先看，治不好時才轉介給眩暈專科。因此常有患者反應，他在門診中才剛說完病史，醫師尚未檢查就診斷為「美尼爾病」或「內耳耳石症」，甚至建議開刀治療，好像急診時的腹痛就認定是盲腸炎一樣。其實美尼爾病只占眩暈的百分之四左右，耳石症更只有百分之二而已，有些醫院聲稱他們的美尼爾病、耳石症診斷率高達百分之四十以上，實在令人懷疑其專業；事實上，那是沒有做精密檢查就遽下診斷的緣故。

一般而言，眩暈檢查包括四大項，即十七項基本檢查、灌水檢查、填「眩暈問卷表」，還要以「眼振電圖」作為診斷的最後依據。

一、基本檢查共有十七項

那麼究竟該做那些檢查才能正確診斷眩暈症呢？以下是眩暈常規檢查。

1、詳細問診。

如果病患能知無不言，八成以上的病例大概都能得到初步的結論，接下來的檢查工作只是確定診斷而已。對另外二成無法立即診斷的病例，最好再做一下前庭功能檢查，至少可以知道：是不是真的眩暈？究竟是內耳性還是中樞性？如果是中樞性，有沒有生命危險？

2、耳鼻喉科局部檢查。

包括耳、鼻、喉、鼻咽、頸部淋巴結檢查，同時排除耳垢、中耳炎、鼻竇炎、鼻咽癌、轉移癌等器質性病變因素。台北李平醫師曾發表慢性鼻過敏及慢性扁桃腺炎患者常伴隨眩暈症。

3、眼球運動檢查。

在患者正前方、明視距離約五十公分處，用指尖令病人固定看一點，然後左右上下做三十度移動，觀察患者有無眼振。之後將所見記錄於像龜甲的圖形之上。接著醫師會拿出特殊塗凸鏡（正確名稱為「富連傑爾眼鏡」，Frengel眼鏡），以放大眼球，觀察有無自發性眼振；用富連傑爾眼鏡觀察還能排除外界的任何刺激或負荷。

4、頭位眼振檢查。

令患者躺著，左右轉動頭位，以及懸垂左右轉動，再用富連傑爾凸透鏡觀察有無眼振及眩暈；通常良性陣發性頭位眩暈症患者，只要用這種檢查就會誘發眩暈。

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14、聽力檢查。

聽力檢查包括純音聽力檢查、聽阻聽力檢查、耳音響放射檢查及聽性腦幹反應。有些眩暈病患本身不覺得自己有重聽，直到做聽力檢查才發現有高音域聽力障礙，那是因為我們平常講話的音域都在二百五十赫至一千赫之間，屬於低音域；而眩暈患者所損失的聽力音域多在四千至八千赫之間，因此一般會話沒有影響，故不易察覺。

一般而言，患者如果出現低音受損現象，可能是美尼爾病發作；若在四千赫左右出現急墜受損點，可能係音響外傷。如果在一千或二千赫處出現聽力損失，可能是聽神經瘤早期；若整個一千、二千、四千及八千赫都受到波及，則可能為鏈徽素中毒。若出現單耳全聾，有可能是突發性耳聾。以上這些疾病都可由純音聽力檢查計測試得知。

包括五種聽力檢查

聽力檢查包括下列五種。

聽阻聽力檢查：主要是檢查中耳是否積水、歐氏管有否阻塞及鐙骨肌反射是否健全，因為檢查時間很短（只要一分鐘），又沒有侵入性，不需要被檢者合作就能施行，因此最適合做嬰幼兒聽力篩檢。

聽性腦幹反應：又稱為ABR，主要用來檢查耳神經障礙，了解從內耳到腦幹整條徑路的何處發生問題。此條徑路共有五站，因此在正常情況下，聽性腦幹反應會出現五個波形，如果檢查時未出現波形，或者波形遲延出現，表示該處出現病變，只要再做定位診斷即可找出正確位置。

簡單說，ABR就是腦幹腦波，與一般所謂的「腦波圖」不同，因為腦波圖指的是大腦波，若腦波消失，表示大腦失去功能，只能算是植物人；而腦幹波如果沒有反應，就算是真正的死亡。因此亦常用於新生兒聽力檢查、詐聾檢查及腦幹死的判定。

純音聽力檢查：若純音聽力檢查正常，卻出現異常ABR，最先想到的一定是聽神經瘤。

耳音響放射檢查：又稱為OAE，專門檢查耳蝸毛細胞功能。我們的耳蝸不僅可以收音，亦會產生音能；因此以極敏感的麥克風放在外耳道，可以收集到耳蝸的回音；如果OAE不出現，表示純音聽力損失在三十五分貝以上。

甘油試驗：除了以上幾種之外，還可以做甘油試驗。也就是先給患者服用甘油，之後再測聽力有無改善。通常美尼爾患者在服用後，聽力應該會改善二十到三十分貝，如果相差只十分貝則無臨床意義。理論上，甘油的作用為脫水，而美尼爾病都有內淋巴水腫，因此服食甘油應該可以消除水腫，但很多美病患者發作時服用甘油卻未顯著緩解症狀，可見甘油試驗只可供參考。

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三、還要填「眩暈問卷表」

　　有經驗的醫師往往可以從問診中就立即判定病灶所在，其後的檢查不過是在證實心中的假設而已；依我的經驗，聽了患者的主訴之後，大約已經可以診斷八成，其餘兩成不過以各種檢查加以確認而已。由於每一診幾乎都有上百名病患，醫師實在無法有充裕的時間好好問診，為了彌補病史之不足，讓患者可以思考如何回答，最好的辦法就是先填「眩暈問卷表」。

「眩暈問卷表」是筆者在長時間問診經驗中開發出來的，因為過去只要是初診病人，經常會出現以下「有答等於沒答」的對話，蹉跎了很多門診時間。最常見的是：

　　「你眩暈多久了？」醫生問。

　　「很久了。」

「很久是多久？幾天？幾年？」

　　「好幾個月了。」

　　「到底幾個月？」

　　「大概一年吧！」

　　「頭是怎麼暈法？」

　　「反正很暈就是了。」

　　「是順時鐘旋轉，還是反時鐘？」

　　「記不得了。」

　　「你不是常發作嗎？為什麼記不得？」

　　「因為發作時都閉上眼睛，所以不太確定。」

　　「連七十幾歲老人家都可以如數家珍、說得很清楚，你才二十幾歲，怎麼一問三不知？」

　　「我想大概是順時鐘回轉吧！」

　　「不要說大概，要確定。因為這對診斷很重要。」

　　「你檢查不就清楚了嗎？光靠我回答才能診斷，未免太遜了吧！」

　　「我們檢查也需要你的指點，才能抓對方向，不致浪費時間做不必要的檢查。如果你說右邊有問題，結果我們的檢查都顯示左邊障礙，我們到底要相信病人呢

，還是機器？如果檢查結果和你說的一致，那診斷就沒有問題……。」

　　像這種一問三不知、反將醫生一軍的病患，表示對自己的病不甚關心；要不然就是存心考醫師，看看醫生到底有何能耐。事實上，細說病史有助於加快正確診斷速度，減少重複檢查所受的痛苦，對醫病雙方都有好處。為了避免碰到上述病患，後來在看病前都會要求詳細填寫以下的表格。

姓名：（）性別：（）年齡：（）職業：（）

1、現在最感嚴重之症狀為何？請詳述。

2、你頭暈之性質為何？可多選。

（1）回轉性眩暈，周圍景物轉動。

（2）走路輕飄感，有如騰雲駕霧感。

（3）視物時，東西晃動。

（4）要跌倒的感覺。

（5）昏黑感，眼前發黑。

（6）失神感，瞬間意識消失。

（7）其他（請詳述）。

3、眩暈發作時：

（1）順時鐘方向旋轉。

（2）反時鐘方向旋轉。

（3）有時順時鐘，有時反時鐘。

（4）前後方向回轉。

（5）水平方向回轉。

（6）先轉半圈，然後反方向再轉半圈。

（7）無眩暈。

4、最初發作是何時？

（）年（）月（）日，上午、下午（）時。當時正做什麼事？

5、什麼情況下發作？可多選。

（1）沒有原因，突然發生。

（2）頭轉動引起（向右？左？上？下？轉頭引起）

（3）早晨醒來睜眼時。

（4）在床上轉動頭位時（左？右？）

（5）躺下欲臥床時。

（6）其他（請詳述）。

6、眩暈至今發作幾次？

（1）只發作一次。

（2）多次。幾次：

7、如為多次發作，發作頻度？

一日（）次；一週（）次；一月（）次；一年（）次。

8、眩暈持續時間？

（1）數秒（2）數分（3）數小時（4）一日（5）二~三日（6）數週（7）不停。

9、最後一次發作是何時？

（1）（）年（）月（）日。

（2）逐漸好轉。

（3）逐漸嚴重。

10、家人是否有同樣症狀（包含已死去之人）？

（1）有。關係：（）

（2）無。

（3）不知。

11、頭暈前後之伴隨症狀？可多選。

（1）重聽（右？左？雙耳？）

（2）耳鳴（右？左？雙耳？）

（3）耳漲（右？左？雙耳？）

（4）怕吵。

（5）頭痛（頭頂？太陽穴？枕頸部？前額？）

（6）經痛。

（7）腹瀉。

12、如有重聽是否與頭暈有關？

（1）無關。

（2）眩暈發作時變壞（右？左？雙耳？）

13、頭暈前後是否有以下症狀？可多選。

（1）噁心、嘔吐。

（2）手腳、顏面麻感。

（3）走路偏一邊。

（4）頭痛、頭重。

（5）視物雙重影。

（6）意識消失。

（7）喝水會嗆到。

（8）耳痛。

（9）肩酸痛。

（10）手足不能動。

（11）眼深部痛。

（12）抽筋。

14、頭暈發作前是否有感冒症狀？

（1）有。幾天前？

（2）無。

15、平日是否使用下述藥劑？可多選。

（1）降血壓藥

（2）昇血壓藥

（3）止痛藥

（4）安眠藥

（5）抗癲癇藥

（6）抗精神病藥

（7）鎮定劑

（8）避孕藥

（9）荷爾蒙

（10）抗結核藥

（11）抗癌藥

（12）以前常注射何種針劑？

16、有無下述情形？

（1）流產：自然流產（）次；人工流產（）次。

（2）染髮：每月（）次。持續多久？

（3）射擊。

（4）潛水。

（5）工作噪音。

（6）精神壓力。

（7）癲癇、梅毒、愛滋。

（8）以前有何重大疾病？

（9）有何特別要說明之處？

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頭位性眩暈：動輒得咎

病例：

魏先生，五十二歲，自訴有一天睡到半夜翻身，忽然感覺天旋地轉而從夢中驚醒，大約經過二、三十秒後才回復正常。從此只要躺著、頭部向左就會出現眩暈感，一定要頭部回正才不會發作，睡得很不安心。不僅如此，後來連上美容院洗頭，後仰沖水時也會暈，只好自己在家裡低著頭洗。還好後來從經驗中發現，若不要先轉頭，而是連身體也慢慢轉向左側時就不會暈。醫生說這是典型的「良性陣發性頭位眩暈症」，簡稱BPPV。

顧名思義，BPPV是一種因改變頭部位置而誘發的眩暈症狀，病人常因轉動頭部、忽然起床，或站立鞠躬、低頭繫鞋帶，或仰頭取高處物品時瞬間發生，其特徵為：

1、頭部轉到某一個角度時才會出現激烈眩暈，一旦改變頭位，眩暈感立即消失。

2、眩暈發作時間不會超過三十秒。

3、通常是轉頭後約二至五秒即出現眩暈，但保持這個頭部姿勢不動時，眩暈感就會減輕，如果連續轉頭幾次，有時眩暈感也會消失。

4、眩暈發作時常伴有噁心、嘔吐、冒冷汗等自律神經症狀，但沒有耳鳴。診斷以眼振觀察為主，先用眼振計ENG排除中樞性眩暈的可能性，再用Frengel眼鏡觀察頭位眼振檢查，是否出現水平性或水平回旋向地性眼振，然後再施行直立坐起及懸垂頭位變換眼振檢查，如出現Counter-rolling眼振，才可確診為BPPV。

經上述SOP確診率不到百分之二，不要一出現頭位性眩暈就貿然診斷為耳石症；如胡亂診斷、胡亂施行耳石復位術，因而造成病人中風，簡直草菅人命不可原諒，尤其是那些把頭位性眩暈病人百分之百診斷為耳石脫落的兩光醫師。

原因與病理：耳石脫出耳石器

目前已知，良性陣發性頭位眩暈症的病理機轉為內耳耳石器中的耳石脫落，飄流於半規管的內淋巴液中，刺激半規管神經接受器「頂帽」，產生異常前庭神經衝動；一旦耳石卡在「頂帽」上，就會引起瞬間眩暈感，但頭部一轉到對側，耳石自動脫離頂帽後，眩暈感即消失。究竟是什麼原因使固定在橢圓囊或球囊中的耳石脫落呢？現在有幾種說法：

1、頭部受到撞擊，耳石器因為震盪而使耳石脫落。

2、耳石器自發性退化。

3、藥物中毒（如鏈徽素、康徽素等）引起。

4、噪音傷害以致球囊受損。

5、慢性中耳炎侵入耳石器，以致耳石移位。

6、施行中耳炎鐙骨手術，結果傷到其下之球囊而引起。

7、供養橢圓囊之前庭動脈阻塞而引起。

所謂「耳石」，其實只是楕圓囊與球囊（兩者合稱耳石器）神經終端上所覆蓋的碳酸鈣結晶，比重為二點七，較內淋巴的比重（一點○二至一點○六）大，故在直接加速度運動中，耳石可以在靜止的內淋巴液中發生位移，牽動神經細胞、產生刺激；因此耳石器能感知頭部及身體的位置，並做適度調整；譬如身體略為傾斜時，耳石也會隨著傾斜以保持平衡；即使只是緩慢、小幅度的移動，耳石器也能精細察覺並做出反應。

治療：要向眩暈挑戰

良性陣發性頭位眩暈症即使不治療，大約經過三個月至半年之後也會自動痊癒，因為脫落的耳石會在內淋巴液中溶解，所以一般都只要在急性期時給予鎮靜劑或止暈劑，度過難關即可。

第一章 認識眩暈---必須天旋地轉後出現明顯不快感

「眩暈」既不是頭暈，也不是「暈眩」或頭暈目眩的簡稱。簡單說就是：

在靜止或運動狀態中，己身對空間的定位感發生錯誤，且伴有「不快感」。

多數人還可能伴隨嘔吐…。

　　每個人都有「頭昏眼花」、「頭暈目暗」的經驗，有些人形容他最近常頭暈，「走路時視線迷濛，腳步輕飄飄，彷彿騰雲駕霧」、「一暈起來就想吐」，擔心是「暈眩」或「眩暈」而來看門診。

第一節

症狀與頭暈目眩有很大差異

其實上述症狀應該都是「頭暈」，可能是工作太累、貧血、腦瘤作祟或營養不...

眩暈已從耳神經科轉到平衡神經學

楊怡祥

自從美、日留學回來，開始看診至今已經超過四十年，臨床經驗發現患者有幾個特殊現象，最常見的是以「久病成良醫」的口吻述說自己的病情，例如：「我已經在某某大醫院看過了，他們說…」，或「網路、電視上的名醫、名嘴說…」，尤其是最近新冠肺炎疫情嚴峻，長時間「悶」在家裡不敢去看診的眩暈患者，情況更加嚴重。



美尼爾病與耳石症不超過6 %

患者的說詞中，以前最常聽到病人自己說得了「美尼爾病」，最近則全是「耳石症」，也就是原本穩如磐石、鑲嵌在內耳的耳石脫落、滾動，造成內耳不平衡而出現眩暈。

這些「診斷」眾口一致，尤其出自電視上的醫師，讓人不相信也難。不過以先父及本人診治過上百萬名眩暈病患的經驗，上述兩種情況所佔的比例還不到6%。若以電子顯微鏡觀察就可以發現，絕大多數人的內耳耳石就如同鑲在戒指座上的鑽石，不太容易脫落，千萬不能一見到頭位性眩暈，就一口咬定是耳石症。「美尼爾病」也一樣，均有嚴格的定義及科學證明，不是如江湖郎中一樣，光靠問診、即興診斷可以為之。

坊間絕大多數的耳石症患者經過本人複診，證實九成以上皆是椎基底動脈或頸椎骨刺壓迫引起。家父就曾經慨歎，其實百分之九十的眩暈患者只要仔細觀察患者的眼球運動、眼振及問診即能正確診斷；而今多數醫師為了增加申報健保費用，而做了一大堆不必要檢查，對眩暈診斷實無助益。



　　鐵路醫院48年前就成立眩暈專科

我從四十多年前還在當學生的時候，就對平衡神經學特別感興趣，那時臺灣唯一研究眩暈的地方是「台北鐵路醫院」，幾乎所有關於眩暈的疑難雜症都轉介到那裡接受診治。一到寒暑假，我就應家父之命每天跟著見習，故得以比一般醫學生更早接觸這門深奧、容易令人「迷路」的學科。

我仔細觀察發現，該院的耳鼻喉科是在院長楊蓮生到任後才開始茁壯，一九六三年又率先成立眩暈科，整整費了二十年時間才成為全台首屈一指的眩暈診療中心。當時心想，以後如果要在這個領域繼續發展，恐怕不太容易，或者還得花更多心力；因此希望畢業後能留在鐵路醫院，好「不勞而穫」接收這些寶貴、龐大的醫療資源，不必踏上艱辛的創業之路。

不料家父聽了大不以為然，他說：「哪有父子都在同一科看診！何況眩暈病患也沒有多到能養活我們倆的程度。」執意把我送到國外進修。



在哈佛研究了五百多例耳科疑難病理

首先是赴美國哈佛大學，師事耳科學泰斗舒克內（Harold Shucknecht），因該科擁有全美規模最大的耳病理學研究室，裡面有各種眩暈、重聽病患的耳病理標本，觀察、研究特別方便。

舒克內教授十分用心，只要診治過特殊、難解病例，就央求病人及其親屬，以後如不幸往生，務請同意捐獻大體以供研究，造福後人。之後不管經過多長時間，只要接獲通知，他一定火速接回遺體，在患者死亡八小時內解剖，並與病歷做比對，查明重聽、眩暈發作的病理機轉，整理成最完整的資料庫，實在不容易。

我在哈佛進修期間，除了親炙舒克內教授的指導，也徹底研究了他當時所建立的五百多個病例的完整耳病理報告，並日以繼夜將其翻譯成中文出版專書，以供國內同道參考。旅美期間也在世界一流期刊發表兩篇SCI論文，其中一篇耳蝸移植所需要的神經數量研究，榮獲美國衛生部HHS四百萬美元補助獎金嘉惠哈佛。



在埼玉醫大平衡神經科收穫良多

一九八六年結束耳神經病理學研究員一職後，轉赴日本埼玉醫科大學平衡神經科擔任專攻生，師事坂田英治教授，學習如何診治以小腦、腦幹為主的中樞性眩暈。

埼玉醫大在鄉下，離東京大約一個半小時車程，需轉三次火車才能到達，可是當時從日本各地前去就診的眩暈病患，每天幾乎都超過二百人，佔埼玉醫大附屬病院每日門診量的一半以上，讓初到該院的我大感吃驚。在同一時期，台北鐵路醫院的眩暈患者一天頂多三、四十名而已。埼玉醫大附屬病院為了紓解過多病患，還特別把眩暈門診從耳鼻喉科分出來，獨立成「平衡神經科」。

我好奇地詢問坂田教授：「眩暈病患怎麼那麼多？」他說：「這樣還不算多，因為這裡是鄉下，交通不便，你回臺灣後，若在台北看診，眩暈病人一定會多得像關之原之戰中，武田信玄與德川家康所佈陣的人馬。」我還是覺得難以置信。

之後跟著坂田教授門診、查房、開會，每天馬不停蹄，忙得不可開交。當時坂田教授只要從「眼振電圖」診斷出患者有中樞性血管病變，就立刻叫我在電腦斷層之外，追加椎基底動脈血管攝影檢查，務必查出是哪條血管出問題？包括上小腦動脈、前下小腦動脈，或後下小腦動脈；順便確定「眼振電圖」的可靠性。

我在坂田英治教授的指導下，追蹤測試了數百個病例，收獲良多，如今我已經可以完全不靠血管攝影檢查，就能判斷哪根血管阻塞。

除此之外，到了埼玉醫大才知道，原先家父所教「觀察患者有無眼振」協助診斷之法早被超越，他們早已開始研究「異常眼球運動」；從眼球運動就可以判定病人有無腦瘤、會不會死，甚至預知眩暈患者三至十年後會發病（以前有一駐外大使曾因眩暈前來就診，診斷為椎基底動脈循環不全症，因行程匆匆疏於治療，不幸十年後中風。）。這些發展讓我大開眼界，從此由「只知內耳」的耳鼻喉科，進入小腦的研究領域，成為專治眩暈的「平衡神經科」醫師。

坂田英治教授積三十年的「平衡神經學」經驗與功力，看過的眩暈病例之多，放眼全世界可說幾乎無人能出其右。我天天跟在其身旁觀察、學習，也幾乎看盡所有眩暈症狀、診斷、治療方式，可說沒有一種病例能難倒我。

坂田教授認為我已足堪獨當一面，就贈送一個立軸屏風當作「出師」賀禮，上面的圖案正是關之原戰場人馬雜沓的景象。當時我還不到三十歲。



曾經一診看600名眩暈病患

我懷著雄心壯志返國，想起父親的諄諄告誡：「不要想靠看眩暈吃飯」，不禁忐忑不安起來。

家父一本當初「一山不容二虎」的想法，要我自立門戶，不要賴在台北鐵路醫院。於是「投奔」鄰近的台北市立和平醫院耳鼻喉科，不久後就在恩師黃柏榮主任指導下，成立眩暈特別門診，最初每天只看個位數，到後來最多一診看到六百名病患，應了坂田教授的預言。後來我離開和平醫院，應聘到台北宏恩綜合醫院成立眩暈科，粗估這四十餘年來，至少診治了百萬人次眩暈患者。

為了探究臺灣潛在的眩暈人口，我曾經以兩年時間篩檢了889名飛航人員，了解多少人會出現「搖頭眼振」。檢查結果發現共有60名，其中本國飛行員占3.7％，外籍人士占8.9％，飛航管制員占13.9％。外籍飛行員的眼振出現率比較高，可能是因為他們多半從外國退休之後才來應徵，平均年齡50歲，約比本國飛行員大十歲，較容易出現「椎基底動脈循環不全症」之故。而飛航管制員平均只有25歲，眼振出現率也高達13.9％，其原因可能係招考而來，未如飛行員一樣經過嚴格體能篩選之故。

不過這個結果與日本學者的研究結果相去不遠，他們的調查統計發現，大約14％的正常人會出現「搖頭眼振」，此與航醫中心的統計為13.9％極為接近。也就是說，潛在的眩暈症患者約占總人口的14％；以臺灣目前約二千三百五十萬人計算，現今與未來之「眩暈族」可能超過三百二十萬餘人，與坂田教授的預測極為接近。



兩代三人都以診治眩暈為主

當年家父說：「哪能父子都在同一科看診！何況眩暈病患也沒有多到能養活我們倆的程度。」沒想到後來我歸國之後，不但在台北市立和平醫院、宏恩醫院當耳鼻喉科主任，還開設眩暈特別門診，甚至後來乾脆只看眩暈。舍弟楊怡和既是台大醫學院耳鼻喉科教授，也是台大醫院有名的專治眩暈醫師，我們是台灣唯二只專看眩暈的醫師。我做夢也沒想到，家父從鐵路醫院院長公職退休之後，也在我服務的「宏恩醫院」開設眩暈特別門診，每診病患亦達百餘人，一直到九十三歲過世為止。

在台灣醫界，父子、兄弟或夫妻同樣是醫生的很多，但兩代三人看同一專科，且同一醫院看診者可說絕無僅有（家父與家弟也曾在郵政醫院看診），傳為佳話。因此乃趁舊作改版之便，將書名修正如封面所示，作為對先父楊蓮生教授的感念之意；他可以說是我的人生導師，唯有這句話（「哪能父子都在同一科看診！何況眩暈病患也沒有多到能養活我們倆的程度。」），是我一生中唯一不敢苟同的，不過由此亦可見國人眩暈病患之多到難以想像，甚至我居住的公寓竟有八成老年人曾找我診治過眩暈。



最後謹以此書獻給台灣眩暈之父楊蓮生教授，並祝願廣大的眩暈患者都能從本書獲得所需的資訊，及早治療，脫離頭暈目眩、天旋地轉之苦。同時也要感謝御醫李平多年來持續轉介珍貴、罕見病例給我，豐富了本書的內容。

2021年10月吉日

眩暈已從耳神經科轉到平衡神經學

楊怡祥

自從美、日留學回來，開始看診至今已經超過四十年，臨床經驗發現患者有幾個特殊現象，最常見的是以「久病成良醫」的口吻述說自己的病情，例如：「我已經在某某大醫院看過了，他們說…」，或「網路、電視上的名醫、名嘴說…」，尤其是最近新冠肺炎疫情嚴峻，長時間「悶」在家裡不敢去看診的眩暈患者，情況更加嚴重。



美尼爾病與耳石症不超過6 %

患者的說詞中，以前最常聽到病人自己說得了「美尼爾病」，最近則全是「耳石症」，也就是原本穩如磐石、鑲嵌在內耳的耳石脫落...

自序：眩暈已從耳神經科轉到平衡神經學…楊怡祥
美尼爾病與耳石症只占2% 鐵路醫院48年前就成立眩暈專科
在哈佛研究了五百多例耳科疑難病理
在埼玉醫大平衡神經科收穫良多
曾經一診看600名眩暈病患
兩代三人都以診治眩暈為主

第一章 認識眩暈---必須天旋地轉後出現明顯不快感
第一節 症狀與頭暈目眩有很大差異
「頭暈」是一種正常生理反應 頭暈後出現噁心、嘔吐才可能是「眩暈」
許多古今名人均深受其苦
唐高宗將國政交給武則天的無奈 曾國藩與李鴻章都拿眩暈當藉口
曹操與明神宗都是患者
第二節 傳統醫學早在二千多年前即有診治記載
《黃帝內經》已點出具體症狀 《說文解字》既談眩也談暈
宋之前的醫藥典籍說法 元《丹溪心法》指「眩」為「旋轉」
《證治匯補》的眩暈觀和現在相反
歷朝各代均有不同主張 描述症狀並提出治療處方
《黃帝內經》已奠定診治基礎 漢元醫家有「痰飲致眩」說
歸諸「痰飲」可能有倒果為因之嫌
漢以後「陰陽五行說」大行其道
明代醫家多同意「體虛致眩說」
現代觀念認為有倒果為因之嫌
第三節 西洋人的研究奠定了理論基礎…
早年認為可能與腦神經異常有關
捷克波金吉發現「眼振」與眩暈有關
法國發表「佛羅倫斯」定律
發現保持平衡的關鍵在小腦
「美尼爾症」為劃時代的發明
德國醫師證實內耳半規管負責平衡
鼎鼎有名的「葉瓦德定律」
奧國巴拉尼因「灌水」眼振獲諾貝爾獎
英、日證實「瑞氏那」膜之病理

第二章 眩暈種類、原因與作用機轉…
第一節 細說眩暈的種類與原因
回轉性眩暈 誘發性眩暈 浮動性眩暈 動搖性眩暈 昏黑感或失神感眩暈
第二節 眩暈原理與作用機轉----關鍵在內耳與小腦
一、內耳：又稱為「迷路」 「迷路」的神話
1.耳石器 2.內淋巴液 3.瓶狀囊 4.半規管
內耳的神秘結構與作用機轉 用凸透鏡或VEMP檢查有無異常
耳石器會大大影響日常生活
二、小腦：從王貞治的小腦談起
包括原始小腦、舊小腦及新小腦 棒球的致勝秘訣在克服「潛時」
小腦功能在追蹤快速移動目標 小腦的構造極為複雜
醫師要靠眼振電圖診斷小腦初期病變

第三章 眩暈的檢查與診斷
第一節 眩暈檢查包括四大項
一、基本檢查共有十七項
二、灌水檢查：檢查眩暈爲什麼要灌水？
「哈姆雷特」名劇中即有「灌耳」情節
對流理論靈感來自熱水槽
唯一缺點是檢查時太難受
還能治動暈症與內耳敏感
三、還要填「眩暈問卷表」
四、眼振電圖----「眼振」為診斷眩暈最後防線
眼振電圖可判斷中樞性或末梢性眩暈
「眼振」跟眩暈有什麼關係
偏斜現象與修正反射 以雙引擎汽艇作比喻
「眼球運動」無法假裝
眼振電圖透露不尋常訊息
1.臉未洗乾淨會影響判讀 2.也有出現眼振而不眩暈者
3.「重瞳子」也可能是先天性眼振
4. 先天失明者可能有眼振，但不一定眩暈。
診斷：找出原因就很容易改善
問診的微言大義
1.何時發作及發作持續時間 2. 眩暈型態（或種類）
3.是否伴隨聽力障礙 4. 何種姿勢最常誘發
5.出現何種不適症狀 6. 麻感、顏面抽搐或昏厥
7.視界模糊或言語、吞嚥困難 8. 走路、上下樓梯情況
9.耳朵受到聲波傷害 10.藥物引起
11. 感冒或耳痛 12. 拔牙或精神壓力
13.接觸外在刺激物質 14. 人工流產
15. 搭機或潛水 16. 不潔性愛

第四章 可能導致眩暈的病症與對策
一、美尼爾病：期待很快雨過天青
美尼爾病的由來
原因與症狀：主因為內淋巴水腫壓迫
需具備眩暈、耳鳴、耳閉塞三徵候 與美尼爾病相反的樂摩耶症候群
診斷與治療：內服藥即可，不必開刀
眼振電圖及前庭誘發電位檢查 治療以內科用藥為主
服藥無效才考慮手術 發作與治療都如風暴過境
二、前庭神經炎：和感冒有關的眩暈
從症狀「推理」做初步診斷
了解前庭神經炎的病理 可以「病耳灌水」判斷是否復原
診斷：前庭神經受病毒侵犯引起
三、突發性耳聾：從凱撒大帝的左耳談起
約八成會伴隨眩暈症狀 原因：多與內耳中風有關
治療：以水性可體松注射為主 預後：七成患者都可獲得改善
影響預後五原則 醫囑：患者相親時特別注意方向
古醫與針灸的療效多不佳
四、頭位性眩暈：動輒得咎
原因與病理：耳石脫出耳石器 治療：要向眩暈挑戰
耳石復位術
還有惡性頭位性眩暈 注意與頸性眩暈做鑑別診斷
還有耳石危相
病理：耳石器至脊柱間的徑路突然斷電
治療：藥物為主，手術有後遺症
五、小兒眩暈症：不是逃避上學裝病
原因：可能與基底動脈痙攣有關 治療：鈣離子阻斷劑應有幫助
還有起立性調節障礙
症狀：突然站起時昏倒 診斷：小孩不會以眩暈作藉口
注意「幼年性單側耳聾」
症狀：連家長都沒有發覺 原因與診斷：可能是內耳疾病引發
六、內耳窗破裂：打噴嚏也會頭暈
症狀：圓窗或卵圓窗破裂 檢查與診斷：有無外淋巴液流出？
治療：術後勿提重物、搭飛機
七、上半規管裂損症：聽到回音且眩暈
病理：包覆上半規管之骨質缺損 治療：只能手術修補
八、椎基底動脈循環不全症：佔眩暈症百分之八十
病因：血管病變為主因 診斷：骨刺加血管變硬所致
愛德生試驗 治療：切忌以降血壓治療眩暈
還要注意基底動脈偏頭痛 治療：以鈣離子阻斷劑為主
九、與職業有關的眩暈：接觸化學藥物或噪音
原因與症狀：甲苯中毒最常見 診斷與治療：遠離致病源才是良策
十、腦瘤或聽神經瘤：癌症或膿瘍也有可能
聽神經瘤及小腦腦膜瘤較常見
聽神經瘤 磁振造影與電腦斷層掃描各有優點
小腦腦膜瘤
症狀：合併出現易怒、多疑等情緒 小孩也可能罹患腦瘤
也可能是腦膿腫
癌症轉移至腦部也有可能
十一、眩暈也可能致命：腦幹或第四腦室出血
看到全方位眼振就知道沒救 從眼球運動可以看出病變位置
腦幹與小腦出血很難救治 病理：腦幹與小腦就像連體嬰
十二、中風、癲癇及眩暈瞬間發作：開向對側車道的悲劇
打瞌睡及心臟病時車速不快 癲癇致失神型及精神運動性發作
中風及眩暈發作最危險 駕駛應做「搖頭眼振檢查」
十三、動暈症：可經由訓練降低發作率
病理：內外因同時出現才會發作 症狀：噁心、冒冷汗、四肢無力
預防：服藥、貼片或雙耳灌冰水
太空人也會出現「暈梭症」 為何德國原廠車較不會誘發動暈症
十四、空間迷向：飛行員最容易出現
空間迷向包括四種位置錯覺
1.體旋轉錯覺 2.體重力錯覺 3.科里奧利氏錯覺
4.傾斜錯覺與倒飛錯覺
還要小心「空暈症」
乘客常出現漿液性中耳炎

十五、自律神經失調：不定愁主訴與眩暈無必然關係
自律神經失調又稱為「不定愁主訴」 眩暈與自律神經失調無絕對關係
十六、耳鳴：常會伴隨眩暈
自己先檢討可能導致耳鳴的原因 醫師檢查特別注意七點
耳鳴的嚴重度可分成四級
1.自覺性耳鳴 2.他覺性耳鳴
治療：服藥、注射與遮蔽音 西醫治療無效再考慮傳統療法
十七、頭痛：也會伴隨眩暈
頭痛有好幾種類型
1.耳源性頭痛 2.鼻源性頭痛 3.疱疹後三叉神經痛
4.基底動脈偏頭痛 頭痛部位與可能疾病

第五章 怎樣治療眩暈最好？
保守療法與手術的迷思
第一節 藥物治療最普遍
常用眩暈藥約可分四大類
1.血管擴張劑：最常用者有6種
2.神經機能賦活劑：共有三種
3.鎮靜劑 4.止暈劑 5.還可靜脈注射碳酸氫鈉
6.「抗帶狀疱疹藥」治眩暈只是噱頭
治療三個月才有可能好轉
第二節 眩暈患者應該怎麼飲食
第三節 復健加自我訓練更有利於復原
頸部牽引（拉脖子） 前庭訓練（在院訓練）
眩暈體操（自我訓練）
後記（跋）：希望讓患者問津有路、不要恐慌
高經濟成長的滋味---為何眩暈患者愈來愈多？
可做為年輕輩醫師的參考書

附錄：醫生的叮嚀
不要做個令人討厭的病人…
留意六個診間禁忌
自以為是 考問醫生 堅持己見 只拿藥不檢查 就是說個不停
眩暈不能開三個月處方箋
還要注意「看病十三戒」
醫病關係和諧才能兩蒙其利

自序：眩暈已從耳神經科轉到平衡神經學…楊怡祥
美尼爾病與耳石症只占2% 鐵路醫院48年前就成立眩暈專科
在哈佛研究了五百多例耳科疑難病理
在埼玉醫大平衡神經科收穫良多
曾經一診看600名眩暈病患
兩代三人都以診治眩暈為主

第一章 認識眩暈---必須天旋地轉後出現明顯不快感
第一節 症狀與頭暈目眩有很大差異
「頭暈」是一種正常生理反應 頭暈後出現噁心、嘔吐才可能是「眩暈」
許多古今名人均深受其苦
唐高宗將國政交給武則天的無奈 曾國藩與李鴻章都拿眩暈當藉口
曹操與明神宗都是患者
第二...