一、先談慢性創傷性腦病變

由於慢性創傷性腦病變(Chronic traumatic encephalopathy, CTE)在臨床欠缺確實的診斷工具，「屍檢｣式的確診其實對臨床中醫師來講並無幫助，反而可以從患者「病史」當中來瞭解這個疾病的演變過程。

當我們發現病人有多次腦震盪(Concussion)或輕度創(外)傷性腦損傷(mTBI)的病史時，不管是數週、數月、多年或數十年，只要參照慢性創傷性腦病變(CTE)的發展階段來推估，通常就可以懷疑這個疾病。對中醫而言，就當作創傷性腦損傷(TBI)及後遺症來治療。即使已經到了失智症的階段，辨證論治方向依舊不變，也就是「創傷必瘀、腦病及虛、腦病及腎」等，治療時可從「虛、瘀、腎氣｣三個方向著手，單用、並用或合用均可。其「治則」則不外「活血化瘀通腦絡、補氣補血補陽氣及大補陽氣(包含腎陽)」等等。

在用藥及處方上，通常都是以「補陽還五湯」為主增減，同型、性質類似的方劑亦可，如歸耆建中湯、黃耆五物湯、十全大補湯等等，皆可用「加方」，甚至直接以「治則」開藥，如以「活血化瘀+補氣補血補陽+補腎藥物」等組合，皆可得到很好的治療效果。

這是一種神經退化性疾病

慢性創傷性腦病變(Chronic traumatic encephalopathy, CTE)是一種神經退化性疾病，常發生於受到多次輕度腦傷的患者，一次次腦傷後陸續發病，這是另一種形式的腦部Tau蛋白病變。

最常見的原因包括：經歷過戰爭 (尤其是退伍軍人)、打架、家庭暴力、交通事故、建築、摔倒和高強度碰撞運動。包括歐美國家較常舉辦的拳擊、美式足球、橄欖球、曲棍球、摔角等職業運動；或東方人常見的自由搏擊（功夫、武術）、泰拳、跆拳道、空手道等比賽；以及騎馬、滑雪、競技啦啦隊等等，多數的競技性運動都可能造成傷害。

除了競技性運動之外，日常生活中的傷害也不可避免，例如從高處墜落、跌倒、騎車摔倒、碰撞（車禍）或家庭暴力等等。

以上這些傷害都可能引發腦震盪、產生輕度的腦損傷，嚴重者或經過多次腦震盪即可能出現神經退化症狀。例如幼年時騎車反覆摔倒，學生時代參加激烈運動，畢業後從事職業運動等等，初期的傷害很容易經由診治而好轉，但到了中壯年，甚至經過一、二十年之後，這些累積的損傷就可能陸續出現症狀。但臨床上必須持續出現（數週或數月）的「腦震盪後綜合徵(Post-concussion syndrome, PCS)」，或者這類症狀經過數年都沒有消失，或腦部與同儕相比，有明顯的神經退化現象，就可以歸類在「慢性創傷性腦病變」之內（通常一種疾病若治療超過三個月未癒，醫學上便歸類為慢性病；而腦震盪後綜合徵與慢性創傷性腦病變在臨床上很難區分，也沒有特定的生物標記，因此都歸類在「慢性創傷性腦病變」之內）。

據估計，全球每年受到腦震盪影響的比率大約百分之0.35（每一千人中有超過3.5人因此受苦）。美國「疾病管制中心（CDC）」的資料顯示，該國2014年因為創傷性腦損傷(TBI)而接受治療（急診、門診和住院）的患者中，以75歲(含)以上及4歲以下者最多；若再予仔細區分，則老年人的住院率與急診率最高，4歲以下的嬰幼兒則常掛急診。

就單純「創傷性腦損傷（TBI）」而言，則掛急診者以4歲以下幼兒和65歲以上老年人居多，其原因又以跌倒最常見。5至14歲的年齡層到急診室的原因多為被撞或自撞（某種物體）。因「創傷性腦損傷（TBI）」而住院者，其年齡層多分布在17歲左右的青少年、兒童和55歲以上成年人；其中因車禍、碰撞受傷而住院者，則以15歲至44歲者居多。

以上雖然是美國人的統計，但對我國仍有一定參考價值；例如跌倒受傷者多為4歲以下的幼兒，和65歲(含)以上的老年人中，而且年齡越大摔倒機率越高，特別是缺乏運動者。車禍、碰撞的高危險群落在15歲至44歲，也與國內的情況相符，但以機車較多。

以下即以此為原則稍做解讀。

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創傷性腦病變可依輕重程度分類

創傷性腦病變可大致分為創傷性腦損傷、腦震盪與慢性創傷性腦病變，其定義及分類如下：

1. 創傷性腦損傷(Traumatic brain injury, TBI)：

這種外力引起的腦損傷，統稱為「顱內損傷」，包括「創傷性腦損傷（或稱為外傷性顱損傷）」，一般均根據其嚴重程度，分為輕度到重度；輕度創傷性腦損傷(mTBI)就是一般所謂的「腦震盪」。

還可依有無骨折、閉合性或穿透性（顱腦損傷），或其他特徵(如出現在特定位置或廣泛分佈)來分類。嚴重者可能出現身體、認知、社會、情感和行為症狀，最後如果不是康復，就是導致永久性殘疾，甚至造成死亡。

輕度創傷性腦損傷

根據加拿大多倫多安大略省「神經創傷基金會2018年指引」，對於18歲以上「腦震盪（輕度腦創傷性腦損傷）和持續症狀」第3 次版的定義，輕度腦創傷性腦損傷是指遭受外傷，因而引起腦功能受到生理破壞，其表現至少包括以下一項：

（1）任何失去意識的時期。

（2）在事故發生時或之後，立即造成的記憶喪失。

（3）事故發生時，精神狀態出現變化，例如感到頭暈、迷失方向或對下一步作為感覺困惑。

（4）出現局灶性神經功能缺損，不管其時間久暫，通常不外以下幾種情況：

a、失去意識少於30分鐘。

b、30分鐘後，最初的格拉斯哥昏迷量表(GCS)為13-15。

c、創傷後健忘症(PTA)不超過24小時。

2.腦震盪(Concussion)：

前面說過，「腦震盪」屬於「輕度創傷性腦損傷(mild traumatic brain injury, mTBI)」，或「輕度外傷性顱損傷」，這種顱腦損傷會暫時性影響腦功能。其症狀包括：意識喪失(LOC)、記憶喪失，頭痛，思維、專心程度或平衡困難，噁心、視力模糊，睡眠障礙和心情(情緒)起伏變化。

通常只要頭部受到撞擊，不管是間接或直接，都可能立即出現上述症狀；也可能當時沒感覺，過幾天才出現症狀；其持續時間也依症狀嚴重程度和年齡而有些差異。依據國外的調查統計，成人的腦震盪症狀通常持續2週，兒童則可能持續達4週之久。

3.慢性創傷性腦病變

慢性創傷性腦病變(Chronic traumatic encephalopathy, CTE)是一種進行性tau病，主要是腦部經常或反覆出現輕度的外傷性腦損傷（或腦震盪）所引起。有時雖然只是受到輕微的撞擊，仍可能留下症狀；若受到多次或反覆性撞擊，時間久了之後（例如一、二十年），腦損傷也可能變成較嚴重的腦部或神經病變，尤其是年紀大之後，就可能轉變成慢性創傷性腦病變(CTE)。

病程發展可分為四個階段

一般而言，慢性創傷性腦病變多在頻繁劇烈運動，或容易受到碰撞的勞力工作後，八到十年間陸續出現。通常依其症狀表現可分成四個階段。

第一階段：可能出現頭痛、注意力不足或不集中。

第二階段：症狀包括抑鬱、突發性或短期記憶喪失，可能出現強迫性行為，或因而做出錯誤決定，還會影響社交生活。

第三階段：記憶力減退，出現認知與執行障礙，以及感覺異常、震顫、暈眩、耳聾、憂鬱症等神經、精神症狀。

第四階段：出現發音困難、無法說完整句子的語言障礙，以及吞嚥困難、眼瞼下垂等神經性症狀；有的還可能出現攻擊性或自殺行為。若出現這些特徵，表示具有失智傾向，或已經失智。

病理及診斷

由以上的分析可知，反覆性或多次輕度創傷性腦損傷（腦震盪），其所造成的腦損害一定比只發生一次嚴重；由於腦損害日積月累，損害程度由小變大，症狀因而由輕變重，甚至慢性化，從而形成慢性創傷性腦病變(CTE)。

理論上，大部分慢性創傷性腦病變多在數年後才會出現症狀，不過臨床上經常看到腦震盪綜合症（PCS）患者一受傷就出現頭痛、頭暈等症狀，以致需要經常服藥；這些症狀往往持續數月、數年，甚至數十年之久。尤其是美式足球、曲棍球或拳擊選手等職業運動員，長年累月受到撞擊，累積了很多損傷；直到某一次受到嚴重撞擊後，可能造成腦瀰漫性腫脹、出血或腦疝，不得不退休，終止職業生涯。更嚴重者可能在一次衝撞中死亡，必須非常小心。

根據一項「運動員和退行性腦部疾病（如慢性創傷性腦病變）」所做的研究（2017年7月發表）顯示，在接受檢查的110名已故美國美式足球聯盟(NFL)隊員中，出現慢性創傷性腦病變(CTE)者高達110名，幾乎是「全員到齊」。

之所以強調「已故的前美式足球隊員」，是因為大腦病變(CTE)只能靠「屍檢」診斷。在NFL球員之間引人注目的結果。這項研究檢查了的，發現在美國國家美式足球聯盟(NFL)踢球的111個人中，大腦中有110個具有慢性創傷性腦病變(CTE)。儘管臨床上發現多數運動員都有明顯症狀，但到目前為止仍無影像學或儀器能做活體診斷（腦病變），只能透過驗屍才能發現腦組織內特定的組織病理學特徵，並確定診斷。

慢性創傷性腦病變代表一種獨特的tau蛋白病，與其他神經退行性疾病不同。雖然科學家已經十分努力研究，也發現使用DTI、fMRI、MRI、MRS和PET成像技術，在輔助診斷上有些進展，但尚未找到確實的生物標記。

病理

慢性創傷性腦病變的神經病理學特徵，主要是高磷酸化的tau(ptau)和TDP-43聚集、積累過多引起。腦部神經系統若受到腦震盪影響，其所產生的「剪力效應」會造成廣泛性的軸突破壞，使其喪失部分功能。而磷酸化的tau異常可以有序地通過中樞神經系統，因而可預測其發展。

慢性外傷性腦病變與其他神經退行性疾病的關係十分密切，如果腦部經常受到撞擊、受傷，造成過度磷酸化的tau蛋白沉積，就會促使其他異常蛋白跟著聚集、積累，包括TAR DNA結合蛋白43(TDP-43)、澱粉樣β蛋白和α-突觸核蛋白等。但不同的神經性疾病，其所出現的Tau蛋白病變也不一樣，例如慢性創傷性腦病變(CTE)的tau蛋白，就與阿茲海默症(AD)等的病變不同。

就慢性外傷性腦病變而言，其臨床病理變化就與腦中的Tau蛋白有關；通常可依其嚴重程度而分成四種，例如在前額葉皮質的血管周邊，形成神經原纖維纏結，就可能影響整個腦區。而慢性創傷性腦病變的最主要病徵，就是大腦的重量減輕，前葉、顳葉及內側顳葉的皮質也會跟著萎縮；側腦室與第三腦室因而隨之擴大；但第四腦室較少受到影響。其他的病癥還包括：前透明中隔腔、後血管聯合、黑質中的蒼白核，以及藍斑核、嗅核、丘腦、乳結(neurofibrillary tangle, NFT)、軸突及富含星狀細胞、神經膠質細胞纏繞等。

這些現象與很多神經退行性疾病相似，包括阿茲海默症(AD)、進行性核上性麻痺(PSP)、巴金森氏症(PD)等。一小部分慢性創傷性腦病變患者，甚至可能演變成慢性創傷性腦肌病變（chronic traumatic encephalomyopathy, CTEM)；這是一種運動神經元疾病，例如「肌萎縮性側索硬化症(ALS)」。患者早期就會出現持續而嚴重的肌無力、難以保持平衡，以及步態不穩等問題。

臨床上，本病的病徵與很多嚴重的神經性疾病類似，例如阿茲海默症(AD)、巴金森氏症(PD)、肌萎縮型脊髓側索硬化症(ALS)、血管性失智症(VaD)，因而常被誤診，甚至被誤診為憂鬱症等精神疾病。

患者腦中的異常tau蛋白積累在不同位置，也會出現不同的症狀，並藉以瞭解其發病機轉。例如積聚在杏仁核、海馬體、下丘腦、中腦等位置時，由於杏仁體、海馬體屬邊緣系統，杏仁體尤其是情緒管理中樞(有「內臟大腦」之稱），因此可能誘發多種異常行為，如情緒不穩定、具攻擊性，突然出現暴力等。而海馬體、內嗅皮層和內側丘腦若出現異常，則可能影響記憶，出現記性不佳等症狀。而額葉皮層和潛在白質的神經原纖維變性，還可能導致認知及行為障礙（無法完成指令）。若基底核及中腦黑質緻密部出現變性，則可能誘發巴金森氏症。

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中西醫均以症狀治療為主

在治則上，中西醫的觀點與用藥原則如下。

西醫依症狀別用藥及預防

西醫對慢性創傷性腦病變(CTE)的治療，主要還是根據其臨床特徵，包括：認知功能（如記憶力、執行力、注意力和是否失智等）、情緒障礙（如抑鬱、絕望等）、行為障礙（如爆發性和暴力性行為），及運動功能失調（如巴金森氏症、共濟失調或構音障礙等），從四個面向來做症狀治療。

就治療原則而言，輕度創傷性腦損傷（如腦震盪）剛發生時，不管是身體或心理（認知）方面都應該要多休息，避免腦部受到進一步傷害；等情況比較穩定之後，再逐步恢復活動（運動）、工作和學習；必要時再做心理諮詢及治療。但要注意，若休息時間太長反而可能延緩恢復速度，造成更大的憂鬱和焦慮感。

症狀治療方面，頭痛通常用乙醯氨基酚（Acetaminophen或Paracetamol）或非甾體抗炎藥(NSAIDs)抑制；失眠則用苯二氮平(benzodiazepines; BZDs)之類安眠藥物。

物理治療方面，若出現持續性平衡困擾，可用「認知行為療法」改善；阿茲海默症患者可沿用膽鹼脂酶抑制劑(ChEI)、N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑等藥物控制。若為巴金森氏症，仍用常規治療該症的藥物；要是血管性失智症，則用加強腦血管代謝的藥物等。

當然最重要的還是從預防著手，最好是避免頭部受到撞擊，或盡量減少被撞擊的次數，減輕撞擊力道，例如戴安全頭盔或護具等。對於可能造成重大傷害的運動項目，還可以透過修改比賽規則來預防等等。此外，還可透過加強運動及肌力訓練、強化核心肌群等，以降低碰撞或摔倒造成的頭部損傷；這一點對中高齡人士、婦女及平時不愛運動者尤其重要。

中醫可針藥併用緩解

中醫對急性腦震盪傷後昏迷不醒者，使用醒腦開竅法，及時灌服蘇合香丸；兼有頭暈、噁心、嘔吐者，使用降濁法，針灸對昏迷者可取人中、十宣、湧泉強刺激，間歇運針，留針30~60分鐘。頭痛劇烈者，穴取百會、合谷、印堂、足三里、三陰交，強刺激後可留針15~30分鐘，待頭痛稍減時，再次捻轉刺激。

中醫思維與用藥原則

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五個病例供參考

病例1：張XX、♀10歲、病歷號碼：XXX12、初診日期：105/10/12。患者體重35公斤，住新竹縣。由53歲的阿嬤帶來看診（由阿嬤帶大的）。

病史：

（1）1歲半時撞到停在路旁的汽車，摔倒後頭部碰地昏倒，第三天開始癲癇發作及頭痛。

（2）送新竹台大分院治療，該院給予除癲達（TRILEPTAL）、優閒（KEPPRA）等兩種抗癲癇藥物；前者（TRILEPTAL）300mg，1.5PC/qd；後者（KEPPRA）500mg，1PC/bid。

主訴：

（1）前額及頭頂痛甚，近一年尤其痛，運動時更甚。

（2）經常有注意力不集中、過動傾向，經常會莫名其妙發脾氣。

舌脈二便：舌淡紅、點刺舌、苔薄白。左弱數、右弦數。二便通，但便硬。

治則：補氣補血補陽、活血化瘀，以通絡止痛。

病名：頭痛、癲癇、腦震盪後遺症。

處方1：育生補陽還五湯4.5克、川芎4克、黃芩2克、黃柏2克、茯苓1克、半夏1克、大黃0.2克、辛夷0.5克。4包14天。早晚飯前或飯後吃，各吃一包。

處方2：育生補陽還五湯6克、四逆湯1.5克、肉桂1.5克、人參粉3克、川七粉3克。4包14天，早晚飯前或飯後各吃一包。

回診：療程4回，次診109/03/06、三診109/10/09，四診109/10/16。

（1）吃完第一回藥物後即改善許多，注意力不足、過動、莫名其妙生氣的情況不再出現，已經近乎正常。

（2）頭痛症狀改善非常多，只剩輕微頭痛，且只有左側痛，右側不痛，過中午即好轉，所以沒回診。但近半年來頭痛又起，左側整日都痛，剛起床時也比較痛，約半小時後稍舒緩，109/03/06回診。

（3）癲癇藥物除癲達及優閒外，其餘藥物已經停服半年(108/09)。

（4）除初診藥粉雙倍劑量外，其他餘診都只服健保的濃縮藥粉，第三診(109/10/9)服的是感冒藥，故只有三次是治療腦震盪後遺症。

（5）第四診時感冒已癒。但仍稍感側頭痛，約半小時緩解。姿勢性頭暈較嚴重。便秘、2-3日一次、便硬。

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二、輕度創傷性腦損傷造成失智

腦部一旦受傷或受損，不管是創傷或出血、梗塞，或栓塞，只要神經元已經受到損傷，又無力修復或再生，且無其他神經元可取代其功能，中醫辨證就認為是氣虛、血虛、陽虛或腎陽虛，而不論其症狀的輕重，也與患者的年齡沒有絕對關係。這是因為中醫認為，凡是腦細胞受到損傷，其功能無法復原，「其氣必虛」。

因此在治療上要大補氣血、補陽氣，並活血化瘀、通絡，以能修復、復原為原則；在這個原則下，可用的治療方劑很多，不只補陽還五湯加方，同性質的方劑皆可運用，如聖愈湯、歸耆建中湯、黃耆五物湯、十全大補湯、補中益氣湯等等加方。

雖然說腦損傷與年齡沒有絕對關係，其實還是有影響：不可諱言，老年人的氣血一定比年輕時虛，而且年齡愈大氣血愈虛，所以更要注重「補陽」。必要時還可直接以「治則」開藥，如大劑補氣藥+補陽藥+活血藥+補腎藥+健脾利濕藥+少佐清熱藥等等。

依照這個原則，多數輕度創傷性腦損傷綜合症，甚至失智症，只要患者願意配合，中醫皆可治療，而且有很高的機會恢復正常。

又名輕度創傷性顱腦損傷

輕度外傷性腦損傷(mild traumatic brain injury,mTBI, 又名創傷性腦損傷)，其意義與腦震盪(Concussion)相同，有時也稱為「輕度創傷性顱腦損傷」，或「輕度顱腦損傷(Mild HeadInjury, MHI)，可以互通使用。

一般而言，「輕度創傷性腦損傷」是指：顱腦受到直接或間接的外力撞擊或衝擊，以致暫時性影響腦部功能，並未對腦部造成明顯的實質傷害。其症狀可能包括：意識及記憶短暫喪失，失去定向感（迷失方向或對判斷力產生困惑）與平衡感（姿勢及步態不穩），出現視力障礙與身心症狀，如生理上出現頭痛、頭暈、噁心、嘔吐感，心理上產生思考、專注、情緒及睡眠障礙等等]。這些症狀可能在受到創傷時立即出現，也可能在發生數小時後才顯現。這些症狀可能持續一段時間，也許數日或數週之久。有些症狀會自行消失，有些則經過一段時間的治療後才好轉，但臨床上也有少數人持續出現同樣症狀，而且維持很長的時間，從數月到數十年之久，甚至因此引發更多心因性疾病，造成一些社會問題。

容易造成傷害的五大原因

造成輕度創傷性腦損傷的原因很多，最常見的不外以下幾種：

一、汽機車事故最常見。汽機車是國人最常使用的交通工具，除了車禍、碰撞、機車自摔可能造成腦震盪之外；汽車駕駛或乘客還可能因緊急煞車或車禍，而撞擊到頭部、腦震盪，或出現「甩鞭效應」，傷到頸椎與頭部。若未繫安全帶，頭部碰撞、受傷的機率更大。

二、騎自行車也要小心。騎自行車從事休閒活動曾經風行一陣子，許多地方都還特別規畫了自行車步道。最近幾年各大都會引進市區公用租借自行車（U Bike），很多人上下班都用以代步（騎到捷運站或公車站），加上原有的運動或休閒用車，大大增加摔倒或碰撞受傷的機率。尤其是租用自行車多未強制戴安全帽，一旦摔倒或被撞，都容易增加頭部受傷的機率。

三、老人及小孩最容易摔倒受傷。小孩因為發育尚未完成，身體的運動機能與平衡感不佳，又好動，最容易摔倒受傷，但多半無大礙，很少因此出現大問題（除非被刻意凌虐）。老年人則不同，由於老化、身體機能退化，加上視力不好、反應慢，一不小心就會摔倒或造成碰創，有時即使只是小碰撞或摔倒，也會造成大問題；尤其是行走在不平的道路或有障礙物時最常見。

四、最容易造成創傷性腦損傷者當然以激烈運動最常見，尤其是競賽式的運動最常出現激烈碰撞而嚴重受傷，例如美式足球、曲棍球、橄欖球、籃球、拳擊、摔跤、騎馬、滑雪、滑冰、散打、武術對打、競技啦啦隊等等。這是歐美國家運動選手的傷害主因之一。電影「震盪效應」就是最佳寫照。

五、其他暴力行為。酗酒、打架及家庭暴力等也是造成頭部傷害的原因之一，尤其在武漢肺炎期間，酗酒及家庭暴力引發的傷害似乎有升高的趨勢。

一、先談慢性創傷性腦病變

由於慢性創傷性腦病變(Chronic traumatic encephalopathy, CTE)在臨床欠缺確實的診斷工具，「屍檢｣式的確診其實對臨床中醫師來講並無幫助，反而可以從患者「病史」當中來瞭解這個疾病的演變過程。

當我們發現病人有多次腦震盪(Concussion)或輕度創(外)傷性腦損傷(mTBI)的病史時，不管是數週、數月、多年或數十年，只要參照慢性創傷性腦病變(CTE)的發展階段來推估，通常就可以懷疑這個疾病。對中醫而言，就當作創傷性腦損傷(TBI)及後遺症來治療。即使已經到了失智症的階段，辨證論治方向依舊不變，也就是「創傷...

淺論中西醫結合診治神經性疾病

程維德醫師

驀然回首，踏入中醫、開始執業已經十七載，回想過去從特考入行，跟著數位老師學習傳統中醫，從四診入門，到獨鍾望診及脈診，發現中醫古書雖然汗牛充棟，多如牛毛，但真正臨床牢靠者並不多。主要可能是醫療環境變遷，古人面對的醫療環境較為單純，環境衛生觀念也較落後及相對的不足，中醫又是當代的主流醫學，反而是單純許多，只要熟讀主要醫書，甚至就能成為儒醫。如果又跟對老師，大概就能成為不錯的醫師，甚至是一代名醫。

時至今日現代醫學更是浩瀚及分科之精細，集全球生物、醫學相關及科研人才不斷的研究、創新、進化及完備，我國在醫療上更是精進，所以整個社會的衛生及健保堪稱完善，和古代醫療環境相差甚多，很多經典醫書記載的難治之症或必死之症，可能往醫院急診一送就迎刃而解，因此人民的壽命增加不少，古人所謂人「人生七十古來稀」，現在來看根本是笑話，因為國民平均壽命早就超過七十歲了，今年已經超過八十一歲了。因此疾病的種類與以前也大不相同，疾病的多樣性及受到西醫的照顧之下也有很多的差異性，在很多疾病上受到西醫藥物作用及副作用下產生的變化更多，所以中醫的望診及脈診的干擾因素越來越多。以脈而言，到底是因病而脈，還是因藥而脈，還是因副作用而脈；是單一種藥物影響的脈，還是多種藥物影響的脈；注射進去或吃進去的藥物可以影響脈的變化有多久，脈氣的位、數、形、勢都會改變嗎？一小時前與一小時後的脈象還會相同嗎？或二、三小時後會改變嗎？尤其是重症患者。臨床可能是因病而虛，或是因虛而病，還是因藥而虛或因藥而病等等變化不同，都會影響到中醫的辨證。就連氣色的望診也會因藥物而有所差異，故這個時代中醫所考慮的變數又更多了。

恩師李政育開啟內心及中西結合大門

習醫從傳統的中醫開始，覺得四診望聞問切似乎能解決一切問題，慢慢執業數年之後，便會開始不斷地踢到鐵板，有時會遇到無證可辨治的，或遇到正常的辨證論治卻毫無效果的；有時病人講的是西醫的病名，中醫卻不知如何相對應，雖然可依脈證來開方，卻不一定有效果。有些免疫疾病患者，如類風濕或紅斑性狼瘡等等，脈虛弱而病人身體表現也是體弱，按脈證來開方治療，稍用補劑之後，反而讓病人快速地到醫院急診室去報到，甚至住院，究其原因是不知其所以然。這時覺古人云：「世有愚者，讀方三年，便謂天下無病可治；及治病三年，乃知天下無方可用。」雖然自覺不是愚者也下了一些功夫，但此話還真得很有道理。

後來遇到恩師李政育醫師打開了我心中的疑惑，開啟了中西結合的大門，從神經科學入手了解現代醫學生理、病理及中醫的對治，慢慢覺得豁然開朗。中西醫對同一種疾病，作用在相同的人體，闡述的方法不同，解釋差異而已，傳統所謂「心主神明」即是「腦主神明」的大腦作用，所謂五官、五部、五藏、五情等，皆是大腦地圖及其作用。而最終只是化學藥物與天然藥物的差異而已，如何相輔相成，互補優缺是最重要的。

古醫書上的許多難症、死症及不治之症，如今在西醫藥介入之下，很多都能安全過關，效果差一點也能留人治病，甚至在中西互補之下病人就輕易渡過難關。在李老師、廖老師及三總的老師，尤其是神經外科的老師不斷的教導下，慢慢地體會出李老師常常講的二句話：「看病很簡單啊！不一定要用傳統的中醫辨證啊！」剛聽到時實在有夠驚訝！這是什麼道理？

原來的望診是由外往內，而影像學是直接就看到；實驗室的種種數據也是另一種的望診，另一種直接透視血液、臟器、尿液等方法，這也是連結中西最重要的關鍵，更是我們遠距診斷治療最重要依據。

而當我們面對一種西醫所診斷出來的疾病，就應該知道中醫的對應病名及辨證方法；或在中醫辨證之後，如何利用影像、血液檢查來印證，甚至作為治療及預後的依據及方向。例如臨床上遇到中高齡患者，看其走入診間時身屈背僂、步態遲緩、臉部僵硬，而且手部顫抖，直覺反應是「可能是大腦方面的問題」；但坐定以後，若發現「靜止性震顫」，就要懷疑是不是椎體外「系統」方面的問題。此時若有疑慮，也可以轉診醫學中心，請神經科做影像檢查，應該可以確診是不是巴金森氏症或巴金森氏病。若確定是這方面的疾病，那麼傳統中醫在施予治療時，就不宜拘泥於辨證，而用重鎮安神藥物來壓制震顫；反而應該以其腦部影像的病理與作用機制，作為辨證論治的輔助或參考，而用中醫的補氣、補血、補陽、補腎方劑（藥物），以提高大腦供血量，促進腦部循環，大腦的局部血流供給量增加，因而提高神經元血氧及血糖的供給量，增加營養並代謝其積累的廢物。一旦排除神經元內部的廢物堵塞，恢復其原有功能，即有助於修護受傷的神經元，甚至促使神經元再生。臨床上發現，若處方得當，其改善效果不下於幹細胞移植。

又如中醫師面對第一次癲癇發作的成年病人時，即使患者只是短時間出現痙攣，這時候最恰當的做法不是立即開藥，而是轉診到醫學中心、做腦部影像檢查；因為這種情況很可能是腦部出現腫瘤的問題，之後也許患者直接轉到醫學中心治療，但中醫介入促使病人提早發現問題，並開始妥善治療；如此一來，等於不經意就挽救一個人的生命，至少也延長患者生命，甚至解決了整個患者家庭的困擾，也算是另一種功德。也就是說，臨床診治癲癇患者不能完全依靠中醫的四診，還要與現代神經醫學知識相配合才行。除非中醫師真的脈診如神，但這種「神醫」畢竟鳳毛麟角，還不如在神經醫學上多下一點功夫。

又如患者腫瘤標記的數字慢慢上升時，不論現在的治療或四診脈證上看起來都很正常，病人的氣色、心理及自覺也都很好，但醫者還是要很小心，因為理學檢查的數據比較客觀，數字一旦上升，病人的惡化只是遲早而已。病勢如此，其預後當然心知肚明。這不僅關係到醫療，而是生死問題，我們必須多加注意，要依理、依法且對得起良心，而非一味依經典（醫藥典籍）診治。

換句話說，我們對疾病的辨證論治及治療不但要清清楚楚，對其預後也要明明白白。我輩中醫不但對中醫經典要深刻了解，對現代醫學的生理、病理、診斷、治療藥物及手術，最好也有一定程度的認識，要能善用影像學及實驗室檢查的資料作為輔助，而不要拘泥於「辨證論治」或「辨病論治」（前者為傳統中醫所堅持，後者則為西醫的「辨症論治」）。

可從《傷寒雜病論》中體現

以《傷寒雜病論》為例，其所注重的是病脈證。如第一章「太陽病脈證並治」上篇，第一條「太陽之為病，脈浮頭項強痛而惡寒」。條文首重太陽病的辨病，緊接著次條是「太陽病，發熱汗出惡風脈緩，名為中風」。就是確定了外感風邪的表虛之證，故云「桂枝湯主之」。藉由六經的辨病來定位邪氣入侵人體那一經、那一部份；後再根據其脈、症，用八綱辨證的表、裡、寒、熱、虛、實等方法，來區別其人體免疫系統的整體反應，這是「辨性」。即是辨別疾病的性質。最後又根據其症狀變化來「辨症」，加強其治病效果。如「發汗遂漏不止，小便難，四肢微急、難以屈伸者」，原方「桂枝湯」加上附子，為「桂枝加附子湯」。若下之後「脈促胸滿」，則去桂枝湯中的芍藥，為「桂枝去芍藥湯」主之。若是下後微喘，「表未解故也，桂枝湯加杏仁厚朴主之」。非常靈活的辨症法來加減藥物。

可以說整部《傷寒雜病論》均先以「辨病」定位，再以「辨證」來論疾病的性質，即所謂的「辨性」；最後用辨症來加強治療疾病的效果。簡單說就是「求因、明本」，了解疾病的原因及正氣的趨向，治療自然得心應手。我們可學習醫聖仲景序中「勤求古訓、博采眾方」的精神，勤求中西結合，博采眾方來治療重病、難病，而不必拘泥古訓，以致玩古不化。

本書是集結我跟隨李老師習學時，每年投稿在中西結合神經醫學會雜誌，及廖老師所創刊〈中國鍼灸學雜誌〉中所寫的文章，不揣鄙陋，希望能對中西結合神經醫學有興趣的同道，有一些啟發作用。

必須說明的是，由於為文時間有先有後，有些說明與個人觀點稍有重複，但所談的病症略有不同，為了保持文稿的論述完整性，盡量以不同語氣表述。此外，書中多篇以「程老先生」為例說明，主要是因為該病例為家父，可以近距離親身觀察醫藥的反應，並思考中醫藥治療有效與效果不佳的原因，作為下回處方用藥的參考；敬請大家多多指教！

在學習如何中西結合神經醫學的歲月中，非常感謝李政育老師傾囊相授，還有三總廖炎智老師、張成富老師及三總醫師們，尤其神經科的諸位醫師，謝謝各位老師的教導，感恩！

中華民國110年9月9日凌晨丑時

淺論中西醫結合診治神經性疾病

程維德醫師

驀然回首，踏入中醫、開始執業已經十七載，回想過去從特考入行，跟著數位老師學習傳統中醫，從四診入門，到獨鍾望診及脈診，發現中醫古書雖然汗牛充棟，多如牛毛，但真正臨床牢靠者並不多。主要可能是醫療環境變遷，古人面對的醫療環境較為單純，環境衛生觀念也較落後及相對的不足，中醫又是當代的主流醫學，反而是單純許多，只要熟讀主要醫書，甚至就能成為儒醫。如果又跟對老師，大概就能成為不錯的醫師，甚至是一代名醫。

時至今日現代醫學更是浩瀚及分科之精細，集全球生物、醫學相關及科...

推介序：願「育生學派」成員在中西醫結合路上大步邁進…
中醫師李政育..........................................3
讀通醫學典籍始悟「一切唯心造」
早有「醫無中西」的認知
只舉幾個最近病例為證
自序：淺論中西醫結合診治神經性疾病…程維德.......10

一、先談慢性創傷性腦病變...........................................22
這是一種神經退化性疾病
創傷性腦病變可依輕重程度分類
病程發展可分為四個階段
病理及診斷中西醫均以症狀治療為主
中醫思維與用藥原則中西醫理念相近但用藥有別
五個病例供參考
結論：從「虛、瘀、腎氣｣三方面著手治療
附錄：常用參考方劑

二、輕度創傷性腦損傷造成失智之治療.......................49
又名輕度創傷性顱腦損傷
容易造成傷害的五大原因
輕度創傷性腦損傷有嚴格定義
兩個高齡病例供參考
中西醫治療西醫多以症狀治療為主
中醫講究定位、辨性、求因、明本
治療思維與用藥原則舉例
中西觀念結合應用效果更佳
還要注意照顧與活動

三、創傷性截癱與指癱 .................................................62
從「超人」李維談起
認識我們的神經系統依部位將癱瘓分為7類
肌病性癱瘓可再分為6種
可能造成上運動神經元損傷之病因
下運動神經元損傷病因要加藥害等
前七項神經損害原因類似
「癱瘓」之證古已有之
王燾《外台秘要》名之為「癱瘓風
趙獻可《醫貫‧中風論》有「中風」四法
截癱依創傷部位而有不同名稱
病理：很多情況都可造成神經損傷
脊髓損傷又分原發性與繼發性兩種
常規檢查與實用物理檢查
神經損傷疼痛表現包括三方面
治療：從多面向著手新療法或許更有效
中醫部分：
李政育與三總合作之「神經再生方」已取得專利
《傷科大成》：無巧能接斷筋
《雜病心法》：中風後「體傷不仁與不用」
辨證與用藥原則
「神經再生」被譽為十大科學成就之一
截癱病因可分為四大類神經再生的理論依據
治療思維與用藥打破「無用巧能接」的古籍迷思
「育生補陽還五湯」更適國人體質
中醫藥越早介入效果越快參考方劑：育生方

四、慢性硬腦膜下血腫..................................................117
三類好發族群各有不同誘因
本病之症狀與診治原則
症狀分類與臨床表現診斷技巧非常重要
一般治療原則臨床病例診斷與治療原則

五、談朱雀湯、話十棗湯
—十棗湯為仲景「峻逐水飲第一方」.........................142
頓悟十棗湯即朱雀湯
十棗湯由《傷寒論》普傳後世
適用於胸水、懸飲與支飲等證
胸腔積液即胸水、懸飲
歷代名醫都以十棗湯加減治肺結核
方義與煎服法注意「糜粥以自養」
劑量與適應症有強瀉下作用需控制劑量

六、巴金森氏病—以修正補陽還五湯加方治療..........161
以三個臨床病例探討
淺談巴金森氏病的定義、分級與診治
常見非運動障礙症狀診斷與檢驗
發病機轉與治療治療要多管齊下才行
西醫藥的治療有其侷限性中醫藥治療思維
黃帝內經早有說明大補陽理論古今輝映
治巴金森氏病三時機以王清任補陽還五湯為基礎
與現代生理及病理學相符五種藥理作用解析
再談中西藥的配合問題
分析成功病例很多名人都是患者

七、巴金森氏病之中西治療..........................................196
巴金森發現的運動神經障礙病
傳統中醫典籍有相似病名
病因與病機鑑別診斷
治療：注意中西藥的使用原則
中醫藥治療針灸與取穴
巴金森氏病的中醫藥治療原則
淺述西醫藥的治療
診治思維早期單獨中醫治療效果好
治則：久病必瘀、有痰、有虛且及腎

八、從「迷路」行為探討血管性失智症.....................222
老年人常出現迷路行為
血管性失智症的死亡率偏高
迷路行為屬於視空間障礙
與圖形識別能力較差有關
臨床病例治療思維與討論
容易出現迷路行為的幾種情況中藥確可控制
鑑往知來照護失智者
精神疾病診斷手冊可參考
附錄：評估失智症嚴重度常用工具簡介
評估結果做為藥品健保給付標準

九、多形性膠質母細胞瘤..............................................256
從馬辛一理事長的三點期許談起
多位名人罹患腦神經膠質細胞瘤
西醫診治與用藥分級：可粗分成四級
特徵：約有六項診斷：以神經影像為主
治療：手術及放化療為主
基因療法可能為未來希望
復發與預後聯合治療為未來趨勢
中醫辨證論治與用藥病因：三因說
治則：視情況補氣血或補腎陽與養陰
適用方劑與藥物臨床病例
從癌症生物學特徵談起
未來展望：改善腫瘤微環境有助於緩解
再分析與探討多型性神經膠質母細胞瘤極惡性
就六個病例再分析中藥的劑量要加大才行

十、胸痹即肺心阻塞性病..............................................298
又稱真心痛、厥心痛或心痹
病因病機西醫觀點中醫觀點
病機以「本虛標實」為主
辨證論治臨床案例診治思維

十一、周邊神經創傷之臨床療效..................................311
周邊神經包括腦神經和脊神經
造成周邊神經損傷的誘因臨床病例
治療思維與結論歸納幾個中醫藥治療重點

十二、急性腦梗塞..........................................................338
腦血管疾病居高不下的警訊
辛辛那提到院前腦中風評量表
腦梗塞診斷原則鑑別診斷臨床病例
治療思維與結論現代中醫更需要進化
結論：中學西用，西學更應中用
附件一：美國國衛院腦中風評估表

參考文獻........................................................................361

推介序：願「育生學派」成員在中西醫結合路上大步邁進…
中醫師李政育..........................................3
讀通醫學典籍始悟「一切唯心造」
早有「醫無中西」的認知
只舉幾個最近病例為證
自序：淺論中西醫結合診治神經性疾病…程維德.......10

一、先談慢性創傷性腦病變...........................................22
這是一種神經退化性疾病
創傷性腦病變可依輕重程度分類
病程發展可分為四個階段
病理及診斷中西醫均以症狀治療為主
中醫思維與用藥原則中西醫理念相近但用藥有別
五個病例供參...