病歷是病人完整的醫療史，從門診、急診到住院，從其症狀的敘述、身體檢查的發現到檢查與檢驗的結果，從醫師的診斷、處方、手術及各種醫療處置，從醫護人員觀察病情的過程與紀錄，這些時時發生的變化，均必須詳實的、完整的記載於病歷中。病歷除了是病人重要的個人病程和治療經過的紀錄外，也與醫療糾紛、保險給付、醫院評鑑等息息相關。
本書將分兩篇7章完整的介紹病歷，內容有：病歷的結構及記載內容、病歷的功能及重要性、病歷書寫原則及閱讀要點、病歷的管理及其相關倫理與法律，以及說明病歷紀錄內容，包括門診與急診病歷、住院病歷、內外科及其他專科病歷紀錄、電子病歷。
本書可以讓讀者了解病歷的功能及重要性，能熟知各科病歷的紀錄要點，能閱讀各科病歷的記載內容，提升病歷閱讀能力，應用醫學專業用語與醫療人員溝通。醫護團隊間良好之溝通是提升照護品質重要之關鍵，因此護理人員必須具備閱讀病歷的基本能力，方可與醫療團隊的成員進行有效的溝通。
新版修訂重點：更新健康存摺及電子病歷的內容介紹；第五章第三、四節之舉例，以內科及外科各一位個案貫穿，增加閱讀的連貫及故事性；新增4份病歷並搭配輔助說明，有效提升英文病歷的閱讀能力。

作者簡介：

王璟璇、陳慧敏、侯宜菁、簡芷茵、楊金蘭

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