第十三章「在地老化」：經濟規劃、健康保險與老年人的支援服務系統
本書中探討許多老年病學社會工作者所扮演的不同角色，包括治療師、團體的領導者、家庭顧問與健康與保護服務設施的提供者等。在這些角色當中，社工人員通常都是在老年人及家人的要求下提供直接的服務。
但是，老年人有一些需求並非是直接由社工人員提供的，像是收入來源、健康保險以及健康照護、交通、整理家務或送餐服務等。
社工人員在評估這些支援服務時便扮演了很重要的角色。這就是為什麼生物心理社會在本書中一再被廣泛評估的原因。事實上，社工人員在評估老年的收入、健康保險或支援服務以期盡可能維持老年獨立生活時，通常都會碰到一些挑戰。當你知道老年人的需求時，就須去探討如何找到老年人需要的錢、健康照護或其他服務。
本章一開始便從最普遍的收入來源談起，這些都是合格且適合老年使用的：老年、遺屬和傷殘保險計畫（OASDI）、熟知的社會保障與社安補貼救濟金（SSI）。儘管你的老年個案正在接洽某個特定的社會支援服務，他們往往還是對社會保障或社安補貼救濟金有疑慮。老年學的社會工作者必須對這些條款有充分的了解並加以運用。社工人員也要了解基本的醫療保險，尤其是適用所有年齡層面的低收入者健康照護的處方用藥與醫療輔助的部份。
這一章的下一個部分探討的是一般的居家照護，以及一些協助老年人日常生活的服務項目。這些都是老年社會工作最常接觸到的範圍。這些服務項目都是經由聯邦、州政府與地方的老年服務網依據1965年美國老年法與後續修訂法所制定的。
在這一章中也會討論住宅的選擇，包含反向抵押貸款，藉此提供貸款給老年人並每月分期攤還。當住在家中已經不再是一種選項時，退休持續照護社區則是另外一種在地老化的選擇。本章的結論是老年人與專業的社會工作在接下來的世紀都將面臨到的挑戰。
在地老化
老年學社會工作理念的重要性就是促使「在地老化」。主要是強調老年人在適合他們的地方老化可以讓他們維持最佳的精神健康功能。對於許多老年人來說，這個地方可能是他們的家或是公寓；也可能是他們選擇的獨立或輔助住所。重要的是他們決定要在哪裡終老，即使指的是他們在居住的地方仍然需要一些額外的環境支援（Alley，Liebig，Pynoos，Banerjee，& Choi, 2007）。「家」對老年人來說不只是居住的地方而已。「家」對老年人來說代表的是隱私、獨立、安全與自由，因為他們害怕在晚年時還得遠離他們熟悉的環境。有時候，社工人員還得面臨老年人寧願住在自己快要倒塌的房子也不願被遷到現代化的公寓，即使是一個獨立式的居處也不要。眼看一位老年人堅持住在對他來說已經是不安全的地方令人很難過。為何老年人在有機會搬到設備更好的住處卻不願意？因為那不是他的家。除非是自己的選擇，否則老年人不會遷移到一個對他們有幫助的環境。「在地老化」是取代將老年人移住療養機構的更佳選擇。但是得在老年人可以獲得所需要的服務的前提下。
老年的收入來源
老年人最立即的需求是金錢，尤其是當他們已無法工作或是已經退休之後。老年人的收入支援有兩類。社會保障是一種社會保險，符合資格的人不需經由資產檢驗就可以獲得保障。資產檢驗會限制老年人獲得社會保障，因為他們可能收入太少或是有太多的資產。有錢的老年人得到的社會福利就跟一生都屬低收入的勞工一樣。
相反的，社安補貼救濟金（SSI）是一種公共的輔助計劃，有限定收入或財產的人才有資格使用這個計劃。退休後老年人的社會安全福利會先被加以討論。
社會福利退休與生存年金
在面對日漸增多的老人數目，對於社會福利的議題上也不再有太多的政治爭論。
1935年社會保障法以及隨後的增修條文作出一連串的社會保險與公共協助計劃，其中只有一個是與立法有關的退休計劃。老年、遺屬、傷殘保險計畫（OASDI）提供支付給退休員工：身故以及失能的勞工，每位勞工的薪資得徵收6.2％薪資稅，雇主也支付6.2％（社會保障局，2007）。但是，薪資中有一部份是被徵收做社會保障的。只有達到＄102,000時才需被課稅，高收入的人並未依一定比例付稅（社會保障局，2007）。
薪金的稅收繳入一個信託基金，以支付現前及勞工的退休金的需求。勞工需工作十年才能享用其社會保障帳戶。工作年限不足的老年人可由其配偶於老年人退休後使用。合格領取退休金的年齡是65歲，但1960年後出生的人則延長到67歲（社會保障局，2007）。62歲以下退休的人，退休金會打折扣。每月的領取費用依法定退休年齡不足數往前遞減。想要領取退休金的老年人須在退休前至少三個月前通知社會保障局。
2007年時每位退休勞工每個月大約可領到＄1050元，但最高也只能領取＄2185元（社會保障局，2007）。這個數字每年會依照生活指數做些許調整以便配合提升生活費用。退休時領取的金額是以畢生所賺取的薪資為給付依據。這就是為什麼低收入的勞工們退休後也得面對經濟挑戰的原因。但是，社會保障福利保證會用其他取代方案讓低收入的勞工獲得較高的安置補助，主要的問題是，西班牙裔與非洲裔美洲的男性壽命較短（AARP，2006），意思是說，他們付了相同的金額，但卻面臨活得不夠久來領取他們福利的問題。同樣的公平性問題也發生在女性。她們的工資較低，在勞動市場停留的期間也比較短。但是，女性的壽命比男性長，因此她們依賴較低收入的期間也比較長。雖然寡居的女性可以領取她們先生的福利金，但有1/4未婚或超過75歲的女性還是依靠她們的社會保障金在過日子（AARP，2006）。就像本書說的，女性與有色人種的經濟困境一直影響到他們的晚年。年老並非是老年人最大的問題。
社會保障退休福利不足以成為老年唯一的收入來源。它只是整個退休保障其中的一根「柱子」，還需要有個人保險與儲蓄、持續性收入以及負擔得起的其他健康保險才能支援一份足夠的退休計劃（AARP，2006）。但是，在工作期間內儲存足夠的基金以支應退休後的生活所需，對許多老年人來說是有困難的。2006年時，有60％的受益人一半以上的收入是來自社會保障（AARP，2006）。在低收入戶人家，社會保障更可能佔了老年收入的80％之高。與受僱有關的退休金正逐漸消失，許多都被401（k）退休計劃（註1）所取代。這些都是配合員工貢獻的自願計劃，如果員工不想參加該計劃，他們也可選擇不要加入。個人的儲蓄也就一直都是很低的狀況。
根據估計，目前這群嬰兒潮世代出生的人的經濟資產，不包含房產的話，大約是＄51,000（勞工局統計，2005）。這群不足財務資產的退休族群，需要社會保障補助。
註1. 401（k）退休計劃──在美國，一個401（k）退休儲蓄計劃允許工人退休儲蓄和投資，同時具有儲蓄推遲目前所得稅的積蓄和收入，直至撤出。這種類型的計劃也被稱為「傳統」401（k）段。
401（k）計劃，主要是雇主贊助單位：員工選擇將其一部份工資存入其個人401（k）帳戶，這是由雇主管理。這些款項被稱為「捐款」。作為一個造福於員工，雇主可以隨意選擇「匹配」的一部份或全部員工的貢獻存入額外款項的僱員401（k）帳戶，或只是提供一個利潤分享計劃的貢獻。
自2006年以來，另一種類型的401（k）計劃提供。與會者在401（k）計劃有適當的修訂，可以分配的部份或全部的貢獻，一個單獨指定羅斯帳戶，通常稱為羅斯的401（k）。這些「羅斯」的捐款將被收集和處理作為稅後美元，亦即繳納所得稅或隱瞞在今年作出了貢獻。從指定的合格的分配羅斯401（k）帳戶，包括所有收入，是免稅的。（傳統的401（k）帳戶，茲住得稅前收入，並在一般情況下，必須繳納時，被撤回的原創性貢獻，雖然收入是免稅的。）
參與者導向計劃（最常見的選項），僱員可以選擇從一個數字的投資選擇，通常是各式各樣的共同基金，強調股票、債券、貨幣市場投資，或一些混合以上。許多公司的401（k）計劃也提供了選擇購買該公司的股票。僱員通常可以重新分配資金在這些投資選擇在任何時候。在較常見的受託人定向401（k）計劃，雇主委託受託人誰決定如何計劃的資產將投資。
社會福利的未來
目前這群嬰兒潮世代的退休人員可以依賴社會保障當成部份的退休配套，然下一個世代的人將不夠用。最近從2008年社會保障信託局的報告中指出，到2017年時，有資格領取給付的受領者領取金額將超過他們繳付到系統裡的工資稅（信託局，聯邦老年遺屬保險及聯邦施能保險信託基金，2008）。意味著信託基金得累積工資稅以利支付系統計劃，並非是計劃破產，而是到了2017年時會需要更多的錢來支付。之所以會如此快速的耗盡是因為逐漸增多的嬰兒潮退休人數，而第一批將於2008年達到退休年齡。信託局還預估，到了2041年信託局即將面臨財源枯竭，意思是說，若無其他新增工資稅或福利減免的話，信託局將面臨破產（信託局，聯邦老年遺屬保險及聯邦施能保險信託基金，2008）。
雖然各個團體各有其建議如何來改善社會保障系統。某些提案則建議採類似401（k）退休計劃般的將退休收入予以重新組合與私有化。如此一來，不再只是由聯邦政府來徵收工資稅，員工自己對於他們的工資稅也有部份的掌控權。個人可以跟他們的私人財務規劃師討論如何來投資他們的退休積蓄。對於精明的投資者，這將是個明智的財務選擇。但是，要每個人能夠做出這種財務決策則須經一番激辯。如此一來，責任與風險變轉移到個人身上，而違反了1935年社會保障法的原始目的（Schulz & Binstock，2006）。其原本立法的用意是用來保障退休人員、員工遺屬，與失能的「社會保險」。
第二種建議是將現行的薪資水準＄102,000的6.2％工資稅提高。目前賺取超過這個金額的人是不需支付額外的工資稅的。但是，若個人得多付工資稅，雇主也須如此，而他們是反對這個選項的人。其他的選項還包括提高每個人的工資稅、逐漸提高退休年齡到70歲、減少新退休人員的福利水準以及降低高收入的福利，因為他們的儲蓄與投資比較多（AARP，2006；Schulz & Binstock，2006）。這些提案都有爭議性，因此，為什麼當今的政客（尤其是在選舉年）對這些社會保障「問題」都沉默無言。雖然有缺口，社會保障仍然是老年人主要的收入來源。不管大眾的意見為何，如果該法案還是得延用到下一世代，決策者還是得被迫做出決策。
社安補貼救濟金（SSI）
1972年以前是由當地的公共福利部門提供聯邦的補助金額給貧窮的老年人或失能的人。因為計劃是與當地福利單位有關，聯邦與州政府單位了解到這個計劃並未充分的被低收入老年人所使用。對於那些工作了一輩子養家活口但退休後卻沒有錢用的老年人，這種羞愧感讓許多人不參與福利計劃的申請。因此，為了將老年人、失明與失能的人的福利措施與其他傳統的福利系統分開，於是從1972年通過了社安補貼救濟金（SSI）的社會保障法。
這個計劃提供老年人與其他失能的人額外的收入（或對某些案例來說是僅有的收入），也就是由州政府基金補充一些到基本的聯邦支付金額中。低收入或沒有社會保障福利的老年人都有資格申請，而社安補貼救濟金（SSI）也可與社會保障合併使用。雖然許多受領者只符合部份福利的資格，2008年每人的補助金是＄637，夫妻則是＄956（社會保障部門，2008）。
不論是全部或部份福利，補助金最重要的福利是受領者自動符合醫療輔助計劃（也是所謂的醫療輔助，標題十九【家居及社區老人服務豁免】，或其他州政府特有的計劃名稱），這肯定是比只有醫療保險還要好的健康保險。醫療保險與醫療輔助計劃稍後在本章中還有描述。
很顯然的，如果社會保障福利或社安補貼救濟金是老年人僅有的收入來源，二者都無法讓老年人提高他的貧窮層級。對於那些藉由儲蓄或投資取得足夠金額支付退休生活保障的幸運老年人來說，他們的收入來源是足夠的。但大多數的人，包括婦女以及有色人種卻不完全如此。其他的收入來源對他們則是有幫助的，如補助計劃、財產稅減免、食品券或其他國家支持的計劃都是為低收入老年人而設計的。老年人可以向當地的社會保障部門申請他們的退休福利和補助金。
老年人的健康保險制度
醫療保險；A、B與C型
1965年時，醫療保險，這個為超過65歲以上以及一些失能者而設的聯邦健康保險加進了社會保障法。該計劃係由員工、雇主支付的薪資稅與計劃受益人支付的獎金綜合而設立的。
該計劃並未包括所有醫療照護支出，若無其他補助金額是不夠支付健康保險的。大多數超過65歲以上的人都適用A部份（醫院保險）的醫療保險，而且大多不會被要求另外繳費。A部份支付的是醫院照護、必要的短期療養照護以及一些短期的居家健康照護。這個計劃有可減免與部份負擔的要求，所以它絕不是一個免費的健康保險。B部份（醫療保險）協助門診病人照護，2008年時每月得支付大約＄100（醫療保險與醫療輔助計劃，2008a）。B部份醫療保險事前可扣除而且是共同負擔的。B部份是可自由選擇的。
C部份的醫療保險，醫療補助計劃提供符合資格的老年人加入健康維護組織或其他健康照護的安排。這些計劃是由受益人付費的B部份與均攤費用的醫療計劃共同形成的。醫療照護的好處是要減少老年人在醫療保險計劃的全面性健康維護費用。如果健康照護的提供者被賦以一定金額來照護老年，最有力的作法是維護老年人的健康並預防疾病，而不是著重在限有的治療疾病。選擇A部份與B部份的老年人是因為他們不需支付高額的保險扣除條款。每次去看醫生或住院時可能有基本的共同負擔費用，但那些應該比A部份與B部份的費用來得低。使用者對於規劃的滿意度與各種不同的健康照護計劃都不一致。有些老年人參與健康照護但受限於可選擇的照護提供者或是某些昂貴的照護程序是不給付的規範（Gelfand，2006）
現行的支付架構根本不足以支付真正的費用（Wacker & Roberto，2007）。照護機構喜歡需要最低健康照護需求的老年人，而不喜歡孱弱或日漸受慢性病影響而健康逐漸衰弱的老年。
D型：處方藥的給付
最受爭議的恐怕是D部份，就是2003年加入並於2006年開始實施的處方藥給付。更進步的醫學使得老年人得面對更嚴重的醫學問題，如：心臟病、高血壓、癌症，而這些更進步醫學的代價很高。光是處方藥的費用就比他們每月的總收入還多。有良好醫藥保險與健康規劃的老年人可以支付處方藥的費用，但中低收入的人可能就得在食物與藥品之間做抉擇。D部份就是指出這種需求，但還是在看要如何符合這個需求。
符合資格的老年人可直接或經由醫療保險得到處方藥的給付。在傳統的D部份計劃中，老年人於2008年每月支付＄30，而首次的處方藥費用為＄250。介於＄251至＄2250之間的處方藥費用，醫療保險補助老年75％的處方用藥，若處方藥費用達到＄2250與＄5100之間時，老年得全額自付。其中的＄3600差額就是所謂的「甜甜圈洞」（受益人以達到每年的保障限額，但並沒有花足夠的藥物資源）。
若處方藥的費用達到＄5100，醫療保險補助老年95％的費用（醫療保險與醫療輔助計劃中心，2008b）。雖然這個計劃特別是用來幫助老年人的處方費用，但＄3600的差異對老年人來說還是一筆負擔。
補助金額因人而異的。所以已婚的夫婦面臨的費用會比較大。但是，該計劃的複雜性卻不會因為給付金額的不同而停用，D部份是由一群私人公司提出的計劃，它不僅是以金額，還以使用藥品來訂定所謂公式集（醫療保險與醫療輔助計劃中心，2008b）。老年人得決定哪一個計劃適合他們使用。可以從網站上知道可以使用的規劃（http://www.medicare.gov）。讀者們可以就近查詢其居住的州政府。有許多州政府對於低收入的老年人與昂貴的處方藥都有額外的追加給付。
醫療輔助計劃
醫療保險是聯邦的行政計劃，醫療輔助計劃也可稱為醫療協助，這是一種由州政府經營的計劃。州政府醫療輔助計劃從聯邦政府取得基金，但是各州有其各自的範圍。所有補充保障收入的受領人都有資格使用這計劃。這個資格是依照個人的收入與資產而定。如果一位老年人他的收入有限又少有其他經濟來源，那麼他或她就可以適用這個計劃（醫療保險與醫療輔助計劃中心，2006）。不像醫療保險，醫療輔助計劃沒有可扣除條款，而且有一小部份的門診部分負擔與處方用藥，依照各州的計劃條款而定。
醫療輔助計劃支付長期照護，包括療養院而不只是醫療保險而已，醫療保險與醫療輔助計劃二者的結合或許是對老年人最好的健康保險。
但是，不可能要老年人把他們的錢跟資產都送人以便符合醫療輔助計劃的資格。在申請的過程中，社會保險部門會檢查老年人在申請醫療輔助計劃前五年的資產配置情形。
如果老年人因為立即的需要而因為「醫療」花費了他的資產，那他的資格就符合。但是，假如一個老年人數年來將他的資產給了他人，包含他的家人，那麼他的資格就不符合。
醫療輔助計劃是用來防止寧願把資產留給家人，而不願支付自己醫療費用的自製貧困的老年。一位老年在死後把財產留給家人，因為他覺得它有義務照顧他的家人是可以理解的事，但是，當老年人有能力支付自己的醫療費用卻由政府來負擔是一種公平性的爭議問題。
規劃符合老年人需求的健康照護是非常複雜的過程。健康照護的費用是既無法預估又不能限制的。有些人可能到死之前都不需使用太多的醫療照護，但這些只是少數例外的情形。當老年人活到8、90歲以上時，可以預期會使用到多少的醫療費用。嬰兒潮世代的人會活多久？多少人會需要療養院或居家照護？多少是用來支付D部份中的處方用藥部份？設立以後醫療保險與醫療輔助計劃可以使用多久？這些都是21世紀考驗著政策制定者、健康照護者與納稅人的問題。
對老年人的支援服務
有了適用老年支援收入與健康保險計劃的基本了解之後，便可開始著手探討保留老年人獨立與尊嚴的服務項目有哪些。
居家照護指的就是不用醫療服務來協助老年人日常生活活動的服務（老年健康，2007b）。服務項目包括：整理家務、個人照護、陪伴、居家護理、成人健康、起居協調或社交活動。老年人的照護中，居家照護也可以包括喘息服務或照顧者支援項目。
這些服務大多可以直接由家庭去接洽而不需透過社工或老年照護經理，但若透過老年服務網絡就能夠協助老年人及其家人連絡他們需要的服務系統。這些代理機構係由1965年的美國老人法所授權的。
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