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明明沒問題卻總是病懨懨的！
──以虛弱為表現的非典型症狀
文／彭莉甯（臺北榮總高齡醫學中心高齡醫學科主任）

80歲的林爺爺從年輕時就屬於吃不胖的體質，年過七十之後，平均每年還較之前瘦了0.5∼1公斤左右，雖然沒有什麼特殊的慢性病，精神也不錯，但總覺得疲倦、無力，且行走上自覺有些吃力。

從65歲開始，林爺爺每年都主動參加老人健康檢查，各項檢驗數據基本上都正常，醫師也認為他的健康狀況不錯，還鼓勵他多做運動、飲食要均衡，雖然如此，他還是覺得終日疲倦無力，日常生活沒什麼問題，但活動量大一些便覺得吃力。

某日，林爺爺覺得更沒精神了，全身有說不出的不舒服，也比平常更沒胃口，便在床上躺了一天。因為他自己在家測量的血壓、體溫、心跳、血糖等等都正常，便認為可能是天氣熱的關係，人才比較沒精神，所以多喝了點水就繼續休息，但是到了第三天，狀況還是沒有改善，他便到社區的診所去就診。

醫生檢查後也沒說有什麼毛病，只說可能是感冒，要他多喝水、多休息，吃點感冒藥；可是吃了感冒藥後更覺全身無力、昏沉，人更不舒服了，林爺爺的家人便緊帶他到醫學中心的急診室就診。急診室裡人來人往，林爺爺看著檢傷櫃台後標示的傷病分類，覺得自己好像不屬於任何一種急症，頓時覺得有些愧疚，可是他真的覺得很不舒服。

急診室的醫師並沒有因為林爺爺看起來不像有什麼急症而少了親切，還是很細心地幫他看診，也安排了一系列的檢驗，在急診室測量的血壓、呼吸、心跳、體溫都在正常範圍，血液檢測的白血球計數正常，肝腎功能、血糖與電解質等也都正常，雖然血液中的發炎指數稍高，可是白血球、尿液檢查都正常，且肺部X光也沒有異狀，醫師認為他應該沒有什麼問題便請他回家多休息，有什麼不舒服再到醫院門診就診。

◆ 出乎意料！健康急凍

回家後，林爺爺吃了急診室開的藥物，還是覺得渾身無力、沒有胃口，整天昏沉，連走路都覺得快要跌倒了。四、五天下來，不僅狀況完全沒有改善，還一天比一天更不舒服，可是看了兩、三次醫生都沒有發現有什麼問題。後來，過去的老同事介紹他到高齡醫學門診就診，雖然心想不知道能否找到方法讓自己好轉，但因為人實在愈來愈無力，也愈來愈不舒服，而且已經開始有點昏昏沉沉、意識模糊，所以還是趕緊到高齡醫學門診就診。

高齡醫學門診幫林爺爺看診的梁醫師是個年輕的醫師，候診時，林爺爺及家人覺得怎麼一個病人看了這麼久，一度懷疑是不是因為臨床經驗不足而無法及時診治病患。輪到林爺爺看診時，因為他已經沒有力氣把這五天來的過程重新敘說一遍，家人便主動跟梁醫師仔細說明林爺爺這幾天的症狀、求診過程與用藥，過程中，梁醫師並沒有任何的不耐煩，也不會一直推說這是別科的問題，需要再轉介其他科別。30分鐘後，梁醫師經過細心聽診，告訴林爺爺的家人可能得準備住院，因為林爺爺的身體功能快速下降，造成功能下降的原因包括缺水、營養不足，更重要的是，梁醫師懷疑是肺炎造成這些問題。

林爺爺的家人對於梁醫師的說明感到有點困惑，肺炎不是應該會有發燒、咳嗽或呼吸急促等症狀嗎？但因為林爺爺確實已經連續好幾天沒好好吃飯，意識狀態也讓人擔心，所以能夠住院倒也令人放心。

林爺爺一住進病房，便馬上打點滴，補充水分之後，林爺爺看起來確實比較有精神了，但突然間卻燒起來了，而且燒到39℃，也開始喘了。這時候，梁醫師緊急幫林爺爺安排抽血與肺部X光檢驗，結果發現林爺爺的白血球飆升到20,000/cumm、血清發炎指數也高達18mg/dl，且肺部X光上面顯示右肺有大片的陰影，病況看起來相當緊急。

家屬相當擔心，也很困惑，明明兩天前才在同一家醫院的急診室做了類似的檢測，當時一切正常，時隔兩天，居然就變成了肺炎併發呼吸衰竭！全家人一時間都慌了手腳，不知該如何是好！

這時候，梁醫師安排了一次家庭會議，請所有的家屬都來了解林爺爺的病情。會議時，林爺爺的家人提出了他們的疑慮，梁醫師仔細解釋道：「由於林爺爺原本就屬於較為瘦小的高齡民眾，且平常就有行走吃力、疲倦無力與日漸消瘦的狀況，基本上，在高齡醫學中將這個狀態稱之為『衰弱』（frailty），這樣的人平常看似沒事，但一點點風吹草動就會變得很嚴重，而且臨床的疾病表現也不明顯。」此時，林爺爺的家人才恍然大悟。

◆ 虛弱不等於老化，也可能是疾病使然

原來，林爺爺平時表現出來的無力、倦怠等等都不能算是正常的，家人們總以為年紀大了就會這樣，事實上，是因為林爺爺罹患肺炎後，體溫無力上升、白血球也無力上升，加上營養與水分攝取不足，他的身體根本無法像一般人般地表現出正常的生理現象，而前面幫他看診的醫師也確實沒辦法從他的症狀與實驗室檢查找出蛛絲馬跡。

梁醫師進一步解釋，這樣的病患若是罹患任何疾病時，都會因為整體健康狀況的不良而較難治療，肺炎的診斷是因為在聽診時發現右側肺部的痰音較重才下的判斷。

所幸，在梁醫師與高齡醫學病房悉心照料之下，林爺爺的肺炎治療反應相當理想，雖然他還是覺得身體有點虛弱，但梁醫師也解釋說老年人病後所需要的照顧遠遠超出大家的想像，雖然醫院的治療告一段落，但並不代表林爺爺的功課已經結束，返家之後還需要顧好他的身體，更要積極多活動，才能幫助元氣回復，而不是在家休養就可以完全回復。

在家庭成員與梁醫師的積極合作照護之下，林爺爺不僅逐漸恢復健康，最後還增加了些體重，人也變得更健壯，氣色甚至比以前來得更好。

醫師提醒大家，身體虛弱的老年人生病時常以不典型的症狀表現，如活動力下降，意識模糊、沒有胃口等症狀，請記得盡早就診，以免延誤就診的時機。

常與正常老化混淆的老年症候群
文／陳亮恭（臺北榮總高齡醫學中心主任）

老年症候群是指老年人身上出現某些難以符合個別疾病診斷的臨床表徵，是老年人常見且影響深遠的健康議題，在英國稱之為「高齡重大議題」（Geriatric giant incontinence），包括：無法行動（Immobility）、行動不穩（Instability）、認知障礙（Intellectual impairment），以及醫源性傷害（Iatrogenic），特別是多重用藥。

老年症候群的主要表現包括：步態不穩、無法移動、失禁、認知功能不良，以及上述原因所引起的相關症狀；藥物不良反應也是當多系統的生理老化加上原本的罹病狀況發生在同一個老年人身上，常造成多系統功能受損，而造成不易處理的生理及心理挑戰。這些難以鑑別的症狀表現有其特殊性，與一般臨床疾病的鑑別方式稍有差異，高齡病患可以具有多重病因與環境因素而引發相同的表現，例如：各種不同的原因都可以造成高齡病患跌倒，許多老年人會以跌倒作為主要表現，但背後具有相當複雜的成因。需要考慮的情形。

老年症候群的處理是一門大學問，不能只將之視為老年人常見的表現而掉以輕心，臺北榮總的研究證實了老年症候群本身也會增加高齡病患的死亡率，而不僅僅是單純的照顧議題。

在以疾病為導向的醫療服務模式之下，老年症候群常常會被忽略，因為這些表現常被誤解為老年人的老化表現而未給予適當的關注，這是老年照護中必須善加處理的一環。

隨著老化出現的心理挑戰與壓力
文／陳亮恭（臺北榮總高齡醫學中心主任）

老化過程中，除了身體器官功能的退化之外，面對老化過程，心理上亦有各種挑戰。

有人說，成長是一個不斷獲得的過程──學習新知識技能、新生活經驗、結交新朋友與組成自己的家庭，然而，隨著個人生活中紅帖與白帖的比例開始變化，人生也轉向開始失去的過程。雖然生活經驗持續成長，會持續累積，但體能的衰退，加上親人朋友的離開、職場上的退休，乃至於伴侶的離開，這越來越多的失去，也不免給自己的生活帶來壓力，一般來說，老化所造成老人的心理壓力有四種，包括：健康問題、退休、孤寂與面對死亡。

◆ 「身體健康」的壓力

老化的過程伴隨著生理功能逐步退化，所以，高齡者對於各項功能的退化有著靈敏的感觸。中年期開始經歷體能與器官功能退化時或許無感，但進入高齡階段時，一絲一毫的身體變化都可以為高齡者帶來焦慮。

一般來說，高齡者普遍對於健康保健議題特別關心，不過有些人可能會過度焦慮，這種焦慮可能代表老年人對未來的擔憂，也有可能是家庭因素，使之無法不在意。

有時候，有些老年人也無法接受自己衰老的事實，採取非常多養生的策略，就是希望能逆轉老化的過程。這些現象都普遍的出現在長者的生活之中，關心自己的健康，使得長輩比較容易早期發現疾患，並非壞事，然而過度擔憂正常老化的身體表現就是比較難以解決的壓力。

面對這些過度擔憂老化表現的長輩，可能必須要深入探討他們內心當中對於生活的壓力，有些擔憂是來自於自我生活的壓力，若能適當的排解，長輩對於正常老化過程的過度擔憂也可能化解。

◆ 「職場退休」的壓力

退休是現代社會一項重大生活事件，研究顯示，退休能有效改善長者的健康與紓解壓力，不過那只是短期的效果。長期而言，退休對於長輩的健康具有不少負面的影響，也有研究指出，越晚退休，失智的風險也隨之降低。

自每日的工作退下來是一個很大的生活改變，工作期間的地位、專業形象與自我認知可能因此而改變，原有的職務被新的人選取代也會具有難解的失落感。更重要的是，上班期間的頻繁人際關係與日常生活活動量可能因為退休而大幅停頓，這也說明了英國研究所指出的現象，高齡者在退休後憂鬱增加且慢性病的發生也增加。現代人由於身體健康狀況較以前好，所以，退休後的人生還有長達20∼30年之久，不免要重視重新規劃退休後的生活，乃至於退休後的再度就業，這是很重要的人生計畫。

◆ 「孤獨寂寞」的壓力

由於我國家庭結構的轉變與少子化的趨勢，加上全球化的商業型態，現代的家庭成員常常分散在不同的地理區域。而且，由於工作與求學的型態，子女離家的時間比起以前的社會來得更早，家庭空巢期的出現很容易引起老年人精神的沮喪，特別是當高齡長輩出現喪偶的狀況，獨居的狀態可能讓他們承受更多的孤獨與寂寞感，近年來出現在日本的「孤獨死」絕非現今才有，只是這樣的社會現象日漸增加，讓大家更專注到高齡者的孤獨與寂寞。

◆ 「面對死亡」的心理壓力

由於感受到自身健康狀況的退化，加上親友逐漸離去，老年期面對死亡的壓力遠高於人生的其他階段，其壓力的來源一方面是害怕，包括對於面對未知狀況的恐懼、死亡過程痛苦的恐懼、擔憂離去後家人的孤獨無依等，都會造成高齡長者面對死亡的壓力。

人在老化過程當中遭遇的各種心理壓力並非年輕世代可以輕易理解，除了健康上日漸退化的失落感，生命過程中不斷經歷失去的過程會使老年人容易情緒低落。有效處理這樣的心理壓力必須有些創新的方法，因為長輩的生活經驗遠高於年輕世代，並不容易由年輕世代的言語得到真正療癒的效果。

有許多國內外的範例都指出，讓長者多接觸幼兒可以有效提升長輩的情緒以及幼兒的情緒控制，發揮創意推動跨世代的社會融合，能有效的消弭長輩部分的負面情緒，並提升其社會參與及正向情感。

老年人因獨特的健康特質
而需要特定照護模式
文／陳亮恭（臺北榮總高齡醫學中心主任）

隨著國內老人人口越來越多，老年人已成為國內最大的就醫族群，一年平均看診近二十七次，約占全人口10%的老年人口花費使用健保超過三成的費用。老化會使老人的身體功能逐漸退化，當老化已經影響到個人獨立執行日常生活活動的能力時，便不應該視為正常老化。

然而，臨床上有些被認為是老化的表徵，實際上卻必須以疾病的角度切入，但也有很多老化的表現不應被標示上各種疾病。老年人罹患各種不同的疾病時也常有非典型的徵候表現，唯有把高齡長者的健康照護需求全面檢視，不僅要在疾病照護間取得平衡，依照病患整體性的需要設定治療目標，減少潛在不當用藥等，才能給老年病患一個完整的照護計畫。

老年人在健康上具有其特性，也因此就難以沿用一般成年人的概念。1909年，美國的Ignatz Nascher醫師首度依照兒童醫學（Pediatrics）的造字原則，發明了老年醫學（Geriatrics）時，其實就是本於老年人的健康特質與兒童有若干程度的相似──兒童與老人都不容易表達健康的狀況、都具有一些潛在的溝通障礙、都有生理與代謝上的特質，而且他們的健康狀況都很容易受到家庭與社會因素而影響。

由於兒童在這方面的特質很早就被確認，所以兒童醫學的發展不僅較早，也較受到廣泛的認同。然而，由於20世紀初期的人口老化趨勢並不顯著，當時美國的十大死因仍以各種傳染病為主，所以老年醫學的發展並未受到重視。直至1930年代時，英國的MarjoryWarren醫師因為照顧許多傳統上被認為「無法治癒」的老年病患（Incurable elderly），她針對老年病患的特殊健康特質，「透過周全性老年評估」的方式，擬定病患的照護計畫，成功地將這些傳統上被認為只能長期在安養院療養的老人治癒，並讓其返家，這個重大的成果，讓她獲得「老人醫學之母」的稱號。而Marjory Warren醫師的治療模式也成為英國國家健康照護體系對老年人提供照護的
基礎，也進一步影響歐洲各國，成為全歐洲最重要的高齡健康照護制度。

幾十年下來，西歐與北歐的老年健康狀況與照護制度一直都被認為是全世界最好的地區。由歷史經驗可以得知，高齡民眾具有特殊的健康特質，而這些特殊的健康特質可以透過特殊的高齡醫學照護模式得到完善的照護，若不能透過這樣的制度提供照護，老年病患可能又會重蹈數十年前英國「無法治癒」老人的情境。老年人的健康特質包含：具有多重疾病、身心失能、罹病時症狀不典型、易受醫療副作用影響等四種特殊性，因此與一般成年人有異，需要特定的照護模式。

◆ 老年人常具有多重疾病

根據國民健康署的統計，我國65歲以上民眾平均有超過三種慢性病，而國際文獻上也發現，當年齡達到85歲以上時，只有不到5%的人會沒有任何慢性病。而高齡民眾的疾病不僅僅多，還時常是跨越器官系統，例如心臟病的高齡病患可能同時有失智、尿失禁與骨質疏鬆等各種會影響健康的疾病。此時，傳統的器官專科的醫療模式會遭遇很大的困難，因為一病一醫的片斷醫療模式將增加病患就醫的困難，而不同專科醫師之間對於病患診治角度的差異更會使病患無所適從。

◆ 老年人常具有身心失能

根據衛福部的調查，我國的老年人約1/6具有程度不一的身心失能，而失能的程度隨著年齡增長而加重，且發生率也更高，這些狀況都加重了老年人的健康挑戰。傳統上，醫療界常認為失能是照顧的問題，與醫療的關聯較少。然而，義大利中部的高齡民眾研究調查顯現，老年人的健康狀況與死亡風險受失能的影響高於疾病，而且失能的出現明顯增加高齡民眾的死亡風險，類似的結果在台灣的中老年人健康狀況調查也有呈現。

由於老年人時常是多重疾病與身心失能交錯，兩者之間交互影響，疾病加重失能的程度，而失能的存在也增加各種疾病的併發症，兩者之間如果不能夠共同處理，將造成老年民眾健康狀況持續惡化，無論耗用多少醫療費用也沒有辦法得到最大的健康。

◆ 老年人罹病時症狀不典型

老年人由於身心功能的退化，罹患各種疾病時的症狀表現與一般成年人有異。舉例而言，一般病患罹患肺炎時多以發燒、呼吸道症狀為主，胸部X光易發現浸潤與相關陰影，而血液檢查出現白血球上升、發炎指數上升的現象，而許多老年病患罹患肺炎時卻未有任何發燒與呼吸道症狀，相關實驗室檢查也可能正常或輕微異常，但卻出現明顯的意識混亂和譫妄現象，這會影響醫師精確診斷病患的病情，因此也遲延了治療的契機。因此，老年人的疾病診斷必須要由具有老年醫學訓練的醫師團隊進行會比較理想，容易將這些複雜於非典型的症狀抽絲剝繭的精確診斷。

◆ 老年人容易受醫療副作用影響

由於老年人的身心功能退化，當老年病患在接受醫療服務的時候較容易出現不良反應，也較難預期治療成效。以用藥為例，老人用藥準則當中有所謂的「潛在不當用藥」（Potentiallyinappropriate medication），意指該藥物的處方符合病患的病情，然而該藥物服用時副作用的風險高於治療的益處，這種情形一般在青壯年較少發生，但高齡病患發生藥物不良反應的機會較高且容易出現明顯的健康風險。

根據臺灣健保資料庫研究發現，我國高齡民眾服用到潛在不當用藥的機率遠高於歐美各國，而服用潛在不當用藥增加了病患53%後續住院的風險，而且都是骨折相關的住院，意即這些藥物顯著增加了老年病患的跌倒風險。因此，老年人雖因多重疾病而免不了多重用藥，但開立處方的醫師必須要通曉老年人健康的特質與藥物代謝特性，方能選擇有效又安全的藥物，同樣狀況也適用於手術或其他侵入性手術。

由於以上五項主要差異，提供高齡者健康照護必須要採取全新的策略，過去的醫療體系著眼於急重症醫療，且老年人口比例尚低，是故，習慣於以既有服務模式因應具有多重複雜照護需求的老人，長此以往，不僅老人的健康未能有效地維持，照護模式也欠缺效率，更是影響了高齡者的生活品質。

推薦序：醫者初心，為提升高齡者的健康與醫療品質而努力
推薦序：提供醫療人員與一般照護者針對高齡病患全人照護的好工具書
推薦序：提早規劃、預防老化，以減緩老化、優雅老化
推薦序：認識老化，成功步入老年階段
總策劃序：面對超高齡社會，提供最完整的高齡照護知識

【高齡醫療的發展】整合、全人的高齡醫療照護
以患者為中心的高齡醫學整合門診
全面落實周全性老年評估
提供完整身心照護的高齡醫學病房
中期照護轉介服務

【前言】「老」之將至了嗎？
　歷史賦予之「老」的定義
　◎最早的「老人」概念出現在1875年的英國
　　◎鐵血宰相俾斯麥訂定65歲為退休年齡
　明白「老化」狀態，預測健康風險
　◎「日曆年齡」是最直接的老化衡量標準
　◎心血管代謝、骨骼與肌肉、腦神經系統是老人健康的指標
　 ◎多重慢性病與失能是影響老人健康與生活品質的關鍵

PART➊ 認識老年篇～自我了解老化程度有效促進健康

　老年人因獨特的健康特徵而需要特定照護模式
　 ◎老年人常具有多重疾病／◎老年人常具有身心失能
　◎老年人罹病時症狀不典型／◎老年人容易受醫療副作用影響

　隨著老化出現的心理挑戰與壓力
　　◎「身體健康」的壓力／◎「職場退休」的壓力
　　◎「孤獨寂寞」的壓力／◎「面對死亡」的心理壓力

　常與正常老化混淆的老年症候群

　符合老年人需要的醫療照護重點
　　◎發展全人醫療的高齡醫學門診／◎落實周全性老人評估
　　◎提供跨領域照護團隊的高齡醫學病房／◎建立中期照護的醫療模式

PART➋ 個案故事篇～孩子，我已漸老！三類常見非單純老化類型

　明明沒問題卻總是病懨懨的！──以虛弱為表現的非典型症狀
　　◎出乎意料！健康急凍／◎虛弱不等於老化，也可能是疾病使然

　動不動掛急診，卻檢查不出個所以然！──頻繁返診
　　◎病看了、藥吃了，狀況還是沒有改善！
　　◎說不清楚≠無地放失，抽絲剝繭發掘答案

　遊走各大科間，餐餐藥配飯──多重慢性病
　　◎提升生活品質比治療個別疾病更重要

PART➌ 疾病照護篇～老人常發生的健康問題

　老年人常見的代謝疾病──高血脂症、老年糖尿病、甲狀腺疾病
◎高血脂症增加中風風險／◎老年糖尿病應慎防低血糖發生
　　◎脖子變粗就是甲狀腺出問題?!

　老年人常見的腦血管疾病──腦中風、頸動脈狹窄
　　◎腦中風是老年失能的元凶之一／◎疏通頸動脈狹窄，預防腦中風
　　◎腦血管疾病的照護重點

　老年人常見的眼睛疾病──白內障、青光眼、老年性黃斑部病變
　　◎年紀漸長，白內障來報到／◎視力的無聲殺手──青光眼
　　◎視力模糊、影像扭曲？恐是老年性黃斑部病變

　老年人常見的心臟疾病──高血壓、心律不整、心臟傳導障礙、心臟衰竭
　　◎高血壓嚴重威脅老人健康／◎心律不整讓心臟碰碰跳不停
　　◎心臟開慢車！老人常見心臟傳導障礙／◎適度運動可避免心臟衰竭

高齡者常見的肺部疾病──慢性阻塞性肺病（COPD）
◎認識慢性阻塞性肺病（COPD）／◎慢性阻塞性肺病（COPD）的診斷／
◎慢性阻塞性肺病（COPD）的治療／◎慢性阻塞性肺病（COPD）的共病症
◎慢性阻塞性肺病（COPD）的急性惡化

　骨質疏鬆、骨刺、退化性關節炎
　　◎需要有人陪同就診的狀況／◎就診時應提供的資訊
　　◎治療選擇時應注意的事宜／◎領取慢性處方箋的注意事宜
　　◎杜絕導致骨鬆的生活習慣／◎退化性關節炎最重減輕關節負荷

　巴金森氏病
　　◎巴金森氏病的成因／◎巴金森氏病的症狀／◎巴金森氏病的診斷
　　◎巴金森氏病的治療與就醫須知

　老年憂鬱症
　　◎親人過世是老年憂鬱症的重要危險因子／◎老年憂鬱症的症狀
　　◎憂鬱症診斷的五大分類／◎依症狀不同選擇治療方式
　　◎陪伴患者就醫，一起討論最合適的治療法

　失智症
　　◎失智症的常見病因／◎掌握就醫黃金時機
　　◎尋求神經內科、精神科與老年醫學科醫師／◎藥物治療僅能延緩退化速度
　　◎結合非藥物治療，效果加成／◎失智照護注意事宜／◎失智症的預防

PART➍ 居家生活照護篇～安心照顧，就地老化

　老人營養好，是健康的基石
　　◎老年人營養狀況常被忽略／◎長期營養攝取不足，可能導致失能
　　◎自我檢視營養不良風險

　老人用藥，謹防不當多重用藥
　　◎台灣老人多重用藥比例高達八成以上／◎老年人用藥可能產生的問題
◎善用高齡醫學整合門診，有效整合疾病及用藥

　老年人的日常照護基本原則
　　◎如何與老年人良好地溝通？／◎日常活動與作息的照護重點

　為老年人佈置一個安全的居所
　　◎居住區域要避開容易發生天災區域／◎老年人居家環境安全注意事項
　　◎為老年人佈置一個安全的居家環境

　老年人運動與旅遊的原則
　　◎運動可增進身心健康，預防慢性疾病／◎給老年人的運動建議
　　◎老年人運動時應注意的事項／◎宜挑選溫和、無負擔的運動項目
　　◎運動前不忘暖身，運動後要緩和／◎須選擇安全舒適的場地運動
◎注意身體反應，有不適就停止運動／◎旅遊可以增進生活品質
　　◎自己規劃行程，設計最合宜的旅遊內容／◎老年人出遊應注意的事項

　老年人緊急就醫的原則
◎老年人日常生活的健康重點／◎老年人緊急送醫的要點

貼心收錄》
◎免費老人健檢項目與健檢迷思破解
◎老人失能居家照護技巧與相關資源

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