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第三章 眼與全身的關係
眼為五官之一，主司視覺。眼雖屬局部器官，但與整體，特別是以五臟為中心的臟腑經絡有著密切的內在聯繫。而臟腑的各種功能活動又是以精、氣、血、津液為物質基礎的。眼之所以能辨色視物，完全憑藉臟腑通過經絡將精、氣、血、津液輸送至眼。中醫眼科學在其形成發展過程中，創立了獨特的五輪與八廓學說，這些學說亦與臟腑經絡及精、氣、血、津液有著不可分割的關係。
第一節 眼與臟腑的關係
眼稟臟腑先天之精所成，受後天之精所養。故《靈樞•大惑論》說：“五臟六腑之精氣，皆上注於目而為之精”。說明了眼的發育、形成以及視覺的產生是五臟六腑精氣作用的結果。精氣是人體生命活動，包括視覺產生的物質條件。《審視瑤函•內外二障論》指出：“眼乃五臟六腑之精華上注於目而為明”。若臟腑功能失調，精氣不能上輸充養於眼，就會影響到眼的功能，甚至引發眼病。因而《太平聖惠方•眼論》明言：“明孔遍通五臟，髒氣若亂，目患既生。”
一、眼與五臟的關係
（一）眼與心的關係
1．心主血，血養目珠
《證治準繩》說：“目為血所養明矣。”《審視瑤函》進一步提出：“夫目之有血，為養目之源，充和則有發生長養之功，而目不病；少有虧滯，目病生焉。”顯示血液的充盈及運行的通暢，是目視睛明的重要條件。現代解剖生理學指出，眼的脈絡膜血流量與腎臟相似，為腦血流量的2倍，肝血流量的3倍，在全身器官中，幾占首位。迴圈至目的血液均始發於心，又歸集於心。《素問•五臟生成篇》說：“諸血者，皆屬於心。”《景嶽全書》亦指出：血“生化于脾，總統于心；”並說“凡七竅之用……無非血之用也。”血液在心的統領下，通過血脈源源不斷地輸送至目，以供養眼目，包括神水、神膏與瞳神。《審視瑤函》說：“血養水，水養膏，膏護瞳神。”
2．心合血脈，諸脈屬目
《素問•調經論》說：“五臟之道，皆出於經隧，以行氣血。”血從心上達於目，須以經脈為通道。而“心主身之血脈”（《素問•痿論》），“心之合脈也”（《素問•五臟生成篇》），揭示了全身的血脈均與心相通。遍佈全身各組織器官的經脈，以分佈於眼的經脈最為豐富，故《素問•五臟生成篇》說：“諸脈者，皆屬於目。”《靈樞•口問》更加明確指出：“目者，宗脈之所聚也，上液之道也。”經脈在目的廣泛分佈，保證了血液上養於目有足夠的通道。
3．心舍神明，目為心使
《素問•靈蘭秘典論》說：“心者，君主之官，神明出焉。”心主神明，指人的精神、意識、思維乃至人的整個生命活動均由心主宰。《靈樞•本神》提出：“所以任物者謂之心。”表明接受外來事物或刺激並做出相應反應是由心來完成的，包括眼接受光線剌激而產生的視覺。故《靈樞•大惑論》指出：“目者，心之使也；心者，神之舍也。”《外台秘要》強調，視覺產生的一個重要條件是“內因神識”。神識包括了心和腦的作用，中醫學稱為心神。《證治準繩》認為，心主火，並把心神作用於目的活動稱為神光，謂“火在目為神光。”所謂“神光”是指受心神主導的視功能，類似于現代生理學關於視覺形成的一系列神經活動。此外， 《素問•解精微論》說“夫心者，五臟之專精也；目者，其竅也。”因此，人體臟腑精氣的盛衰，以及精神活動狀態均可反映於目。
第七章 眼科常用藥物
第一節 內服中藥
一、祛風藥
祛風藥性多辛散，具有祛風解表，止痛消腫，退翳明目，收淚止癢等作用。適用於內外障眼病，尤宜外障眼病初期。常用祛風藥有祛風散寒、祛風清熱藥。
（一）祛風散寒藥
本類藥性味辛溫、能發散風寒。適用於風寒侵目所致胞瞼浮腫，白睛微赤，黑眼淺層生翳，羞明流淚，眼疼頭痛，鼻塞流涕等症。常用的藥物有荊芥、防風、羌活、白芷、細辛等。
1．荊芥
【主要功效】①祛風止痛：用於風寒眼病伴有目痛者，常與羌活、防風、柴胡、川芎配伍。亦可與清熱藥配伍治療風熱眼病。②祛風止癢：常與川烏、川芎、羌活等配伍，用於目赤不顯之目癢。③祛風退翳：荊芥發散力強，對黑睛生翳早期有促進星翳消退的作用，常配羌活、防風等同用。④理血散瘀：荊芥入血分，並能通血中滯氣。常與四物湯同用，治眼外傷引起的眼痛或瘀滯證。亦可與清熱藥同用，治眼瞼瘡癤。蒙族醫常用荊芥配雙花、千里光等，治眼部外傷感染化膿者。
【現代藥理】荊芥有抗菌、解熱、鎮痛、抗炎作用，炒炭後有止血作用。荊芥煎劑對金黃色葡萄球菌、白喉桿菌及結核桿菌、傷寒桿菌、痢疾桿菌、綠膿桿菌有較強的抗菌作用。
【常用劑量】內服：煎湯4.5～9g。
2．防風
【主要功效】①祛風止痛：通過配伍可廣泛用於風寒、風熱或風濕眼痛，眉棱骨痛，偏頭痛。②祛風通絡：常與炙全蠍、天麻等配伍，治風邪入絡所致上胞下垂、目偏視等。防風還有通絡解痙作用，可治動脈痙攣等。③祛風退翳：與蟬蛻、木賊同用，治風寒或風熱所致黑睛生翳。④散結祛瘀：與祛痰軟堅藥同用，治眼部硬結腫脹。與活血化瘀藥同用，治眼部瘀滯證。
【現代藥理】防風有解熱、鎮痛、抗炎、抗菌，增強免疫功能等作用。體外抑菌試驗表明，防風對金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌及二種黴菌均有抑菌作用。
【常用劑量】內服：煎湯3～10g。
3．羌活
【主要功效】①祛風退翳：與防風、荊芥、蟬蛻等配伍，用於風寒或風濕所致的黑睛生翳。②祛風止痛：羌活祛風止痛作用強，用於風寒或風濕眼痛、頭痛，尤宜太陽經頭痛。③祛風止淚：與白芷配伍，用於風寒阻絡所致的流淚。
【現代藥理】羌活揮發油有顯著的解熱、鎮痛作用，及一定抗炎、抗過敏、抗菌作用。
【常用劑量】內服：煎湯3～10g。
4．白芷
【主要功效】①祛風止痛：對眼病兼有前額痛、眉棱骨痛、眼眶痛者，常配川芎、防風、蔓荊子等同用。②消腫排膿：眼瞼瘡癤，早期用之能消散，潰後用之能排膿，常與蒲公英、紫花地丁等同用。③通竅止淚：用於風寒流淚。肝虛冷淚，亦可配伍補肝藥用之。
【現代藥理】白芷有抗菌、鎮痛、抗炎、解熱作用。
【常用劑量】內服：煎湯3～6g。
5．細辛[毒]
【主要功效】①發散風寒：常與麻黃等配伍，用於重症風寒眼病，伴頭痛鼻塞、惡寒無汗者。②祛風止痛：與羌活、川芎配伍，用於風寒頭痛、眼痛比較劇烈者。眼痛頭痛比較劇烈者，常用之祛風止痛，但不宜久用；③溫散寒濕：因痰濕所致的眼底陳舊性滲出，可通過配伍少量細辛，以促進滲出吸收。由於細辛燥烈，易傷陰動火，故常與當歸、白芍配伍同用，以減少細辛的副作用。
【現代藥理】細辛有鎮痛、解熱、抗炎、抗菌等作用。
【常用劑量】內服：煎湯1.5～9g，研末1～3g。
第十五章 晶狀體病
晶狀體是一種無血管且與周圍組織無直接聯繫的透明組織，其營養主要來自房水，雖具有複雜的代謝過程，但其病理變化比較單純。晶狀體病主要有兩類：一類是晶狀體失去透明性而產生混濁，即白內障（cataract）；一類是晶狀體離開正常位置，即晶狀體脫位。以上兩類晶狀體疾病，均可引起嚴重的視力障礙，特別是白內障，不僅是臨床常見病，更是全球第一位致盲眼病，在全球4000萬～4500萬盲人中，因白內障致盲者占46%。隨著全球人口的老齡化，白內障的發病率以及患病人口總數都在不斷上升。中國目前有白內障患者500多萬，急需手術治療的白內障盲人有將近200萬，每年新增的白內障盲人約40～120萬。白內障的防治任重道遠。因此，本章重點討論白內障。
第一節 白內障
晶狀體混濁稱為白內障（cataract）。許多因素，例如老化、遺傳、代謝異常、外傷、輻射、中毒和局部營養障礙等，均可引起晶狀體囊膜損傷，使其滲透性增加，喪失屏障作用，或導致晶狀體代謝紊亂，使晶狀體蛋白發生變性，形成混濁。
在裂隙燈顯微鏡下，大多數成人的正常晶狀體會有不同程度的輕微混濁。老年人晶狀體核硬化，光學密度增加，皮質纖維有淡淡的放射狀紋理。這些情況均為晶狀體的生理性改變，並不屬於白內障。
白內障可按不同方法進行分類：
1．按病因：分為年齡相關性（老年性）、外傷性、併發性、代謝性、中毒性、輻射性、發育性和後發性白內障等。
2．按發病時間：分為先天性和後天獲得性白內障等。
3．按晶狀體混濁的形態：分為點狀、冠狀和板層白內障等。
4．按晶狀體混濁的部位：分為皮質性、核性和囊膜下白內障等。
患白內障後，主要的症狀是視力障礙，它與晶狀體混濁程度和部位有關。只有當白內障引起視力下降時才有臨床意義。在流行病學調查中，將晶狀體混濁並使視力下降到0.7或以下者作為診斷標準。
晶狀體混濁的描述：一般用晶狀體混濁分類系統Ⅱ（Lens Opacities Classification System Ⅱ，LOCSⅡ），它是美國國立眼科研究所資助的一項分類方法，用於活體白內障分類以判斷晶狀體混濁的範圍和程度，廣泛應用於白內障研究、流行病學調查和藥物療效評價等。其方法是將瞳孔充分散大，採用裂隙燈照像和後照法，區別晶狀體混濁的類型，即核性（N）、皮質性（C）和後囊下（P）以及核的顏色（NC）。通過與相應的一組標準照片的比較，記錄相應的等級（見表15-1）。
表15-1 LOCSⅡ晶狀體混濁分類標準
晶狀體部位 混濁情況 LOCSⅡ
核（N） 透明，胚胎核清楚可見 N0
早期混濁 N1
中等程度混濁 N2
嚴重混濁 N3
皮質（C） 透明 C0
少量點狀混濁 Ctr
點狀混濁擴大，瞳孔區內出現少量點狀混濁 C1
車輪狀混濁，超過二個象限 C2
車輪狀混濁擴大，瞳孔區約50%混濁 C3
瞳孔區約90%混濁 C4
混濁超過C4 C5
後囊膜下（P） 透明 P0
約3%混濁 P1
約30%混濁 P2
約50%混濁 P3
混濁超過P3 P4
晶狀體核硬度分級標準：晶狀體核硬度的準確評價對超聲乳化吸除術選擇適應證和手術方式有重要意義。臨床上，根據核的顏色進行分級，最常用的是Emery核硬度分級標準，該標準將核硬度分為以下5級：
Ⅰ度：透明，無核，軟性；
Ⅱ度：核呈黃白色或黃色，軟核；
Ⅲ度：核呈深黃色，中等硬度核；
Ⅳ度：核呈棕色或琥珀色，硬核；
Ⅴ度：核呈棕褐色或黑色；極硬核。
白內障的治療，目前尚無特效方法。對於能夠明確病因者，針對病因治療；不能明確病因者，局部滴用改善晶狀體新陳代謝及加強混濁吸收的藥物。白內障成熟時，中西醫均採用手術治療。
中醫學將晶狀體稱為晶珠，古稱黃精或睛珠。根據晶珠混濁的程度、顏色、形態、位置深淺等不同，而有不同的命名。但大體說來，一般將後天性白內障稱為圓翳內障、如銀內障、滑翳內障、澀翳內障、浮翳內障、白翳黃心內障、黑水凝翳內障、冰翳內障、水晶翳內障、偃月翳內障、仰月翳內障、沉翳內障、散翳內障、橫翳內障、絲風翳內障、棗花翳內障、瞳人淡白內障等；將併發性白內障稱為如金內障、銀風內障、金花內障、青盲翳等；將外傷性白內障稱為驚振內障；將先天性白內障稱為胎患內障。
晶珠混濁屬內障眼病的範疇，歸屬於五輪學說中的水輪疾病。本病除與腎和膀胱有關外，與五臟六腑，特別是肝、脾二髒均有密切的關係。其成因比較複雜，除主要由七情內傷、先天不足、老年體虛等導致臟腑功能失調、氣血失和而引起外，亦可由外傷等直接引起。臨床上除檢查發現各種形態和程度的晶狀體混濁外，患者唯一的自覺症狀是視物模糊。因此，臨床辨證時應結合患者全身情況及舌脈詳細審察，以確定臟腑氣血虛實而後論治。如屬肝腎兩虧者，宜滋補肝腎；脾虛氣弱者宜補脾益氣；肝熱上擾者應清熱平肝；陰虛挾濕熱者應滋陰清熱，寬中利濕；外傷血瘀者則以活血化瘀為主等。本病發展緩慢，病程冗長，中藥內治宜於早期，可望減輕、終止或延緩晶狀體混濁的發展。若晶狀體混濁嚴重，已明顯障礙視力，藥物難以奏效，宜待翳定障老後給予手術治療。
第二十七章 全身疾病的常見眼部表現
眼是人身整體的一部分，眼與全身各系統關係十分密切，許多眼病可由全身疾病引起，如糖尿病視網膜病變、高血壓性視網膜病變等；不少系統性疾病會出現眼部改變，如血液系統疾病、代謝性疾病、神經系統疾病等都可能出現眼部損害。有些眼部表現具有特殊臨床意義，甚至僅根據眼部病變即可對全身某些疾病作出早期診斷，如糖尿病視網膜病變的典型眼底病變；有些根據眼部表現可判斷全身病的預後，如高血壓病的視網膜病變等。在某些眼病的防治上，全身病的基本防治知識十分重要，如血糖、血壓、血脂的控制對糖尿病眼部病變的防治，早產兒治療用氧規範化對防止早產兒視網膜病變的重要性等。眼科醫生必須瞭解全身病的基礎知識，其他臨床醫生也必須瞭解眼部檢查對系統性疾病的重要性，學習掌握全身疾病的常見眼部表現，對研究生及各科醫生提高臨床診療水準具有普遍性意義。本章為全身各系統常見疾病的眼部表現，重點介紹其眼部常見改變及其臨床意義，部分也簡述其與眼部病變相關的病因病理。
第一節 內科病的眼部表現
一、高血壓性視網膜病變
高血壓性視網膜病變（hypertensive retinopathy，HRP）是指全身動脈血壓持續性升高，造成血-視網膜屏障破壞、血漿滲漏、血管內有形成分滲出，產生視網膜水腫、出血、缺血或滲出斑等病變，臨床上高血壓有原發和繼發兩類。原發性高血壓又稱為高血壓病（hypertensive disease），是一種原因不明的以血壓升高為主要臨床表現的獨立性疾病，占所有高血壓患者的90%以上。繼發性高血壓又稱為症狀性高血壓，是某種疾病的臨床表現之一。
高血壓病臨床上有緩進型和急進型之分，前者又稱為良性高血壓，占絕大多數，後者又稱為惡性高血壓，僅占少數。其眼底改變與血壓升高特別是舒張壓升高的急緩程度和病程有關。
【眼部表現】
1．症狀 慢性高血壓性視網膜病變的早期視力可正常，當病變累及黃斑部可造成視力減退。晚期視網膜病變，可引起嚴重的視力障礙；急性高血壓患者有視物模糊、畏光或複視等症狀。
2．體徵 按高血壓病程的急緩，可分為慢性高血壓性視網膜病變和急性高血壓性視網膜病變兩種。慢性病變常見於長期高血壓患者，急性病變常見於妊娠高血壓綜合征、惡性高血壓、嗜鉻細胞瘤等患者。二者的眼底改變有所不同。
（1）慢性HRP：視網膜動脈對高血壓的反應是血管痙攣、變窄，血管壁增厚，嚴重時出現滲出、出血和棉絮斑。臨床上，根據病變進展和嚴重程度，將HRP分為四級：①I級：主要為血管收縮、變窄。視網膜動脈普遍輕度變窄，特別是小分支，動脈反光帶增寬，有靜脈隱蔽現象，在動靜脈交叉處透過動脈看不到其下的靜脈血柱。②II級：主要為動脈硬化。視網膜動脈普遍和局限性縮窄，反光增強，呈銅絲或銀絲狀，動靜脈交叉處靜脈表現為：偏移（Salus征），遠端膨脹（靜脈斜坡）或被壓呈梭形（Gunn征），並可呈直角偏離；③Ⅲ級：主要為滲出，可見棉絮斑、硬性滲出、出血及廣泛微血管改變；④IV級：Ⅲ級改變加視盤水腫，以及動脈硬化的各種併發症。
（2）急進型HRP：多見於40歲以下青年。最主要的改變為視盤水腫和視網膜水腫，稱為高血壓性視神經視網膜病變（hypertensive neuroretinopathy）。同時可見視網膜火焰狀出血、棉絮斑，硬性滲出以及脈絡膜梗塞灶（Elschnig斑）。
如果及時治療，去除病因，降低血壓，早期的眼底病變可逐漸消退。如未得到及時治療，晚期視網膜動脈呈銀絲狀或完全閉塞，視網膜因缺血可導致視盤和視網膜新生血管形成。
【診斷要點】
根據患者不同原因的高血壓病史，結合眼底改變，即可以進行臨床診斷。目前，臨床上常使用Schcei分類法，將高血壓性視網膜病變分為4級。
【臨床意義】
眼底檢查可協助高血壓的診斷，並對預後提出較為客觀的意見。
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