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癌症醫療最前線1
不用動刀的癌症治療法
採訪˙撰文／伊波達也
根據資料顥示，每兩個日本人就有一人在一生中罹患一次癌症。相信有很多人在罹癌時，會希望採取不必切割身體的方式治療。放射線治療法是最典型「不用動刀」的癌症治療法，近年來技術突飛猛進，現在已對絕大部分癌症具有相當程度的療效。
癌症有「三大治療」，也就是三種標準治療方式，分別是手術、抗癌藥劑及放射線治療。其中的放射線治療不僅可以單獨使用，而且能跟其他治療方式合併使用。不必進行開刀手術就能治療局部癌症病灶，因此屬於「不用動刀」的癌症治療法。
如今全日本每年新申請接受放射線治療的病患約有二十五萬人，大多是不想動刀的病患、因病無法接受手術的病患，以及體力無法負荷手術的高齡病患。
放射線治療可分為光子線（X射線、伽馬射線）及粒子射線（重粒子射線、質子射線、中子射線）兩種。過去的放射線治療以X射線為主，但X射線的照射範圍涵蓋病灶的前後組織，因此容易產生灼傷、嘔吐、腹瀉等副作用。不過近年來，X射線治療的技術及醫療儀器也不斷改進，如立體定位放射治療（SRT）或強度調控放射治療（IMRT），能夠將放射線集中在病灶上，因此副作用也大幅降低。
不過最近這幾年特別受到關注的放射線治療，當屬粒子射線。相較於X射線，粒子射線能夠治療更大的病灶，而且在病灶位置可以達到最大劑量，因此能夠更有效率地治癒病灶。不僅如此，而且對正常組織的影響比X射線小，因此可說是更加完善的治療方式。
此次接受採訪的放射線治療專家指出：「今後放射線治療的研究重點在於如何創造附加價值，以及如何針對癌症種類、腫瘤大小、形狀、部位等各種條件來選擇最適合病患的治療方法。」
X射線 質子射線 重粒子射線 電腦刀 硼中子捕獲治療
適應部位 乳房、攝護腺、肺臟、大腸、腦瘤、頭頸部、子宮頸部、膀胱、惡性淋巴腫瘤、胰臟等 攝護腺、腦瘤、顱底腫瘤、頭頸部、食道、肺臟、胰臟、膀胱、其他固體癌等 腦瘤、顱底腫瘤、眼睛（惡性黑色素瘤）、肺臟、食道、肝臟、子宮頸部、乳房 腦瘤、頭頸部、肺臟、肝臟、轉移性脊椎•脊髓腫瘤等 惡性腦瘤、眼睛（惡性黑色素瘤）、頭頸部、肝臟等
特徵 射線穿透人體，能量會逐漸衰弱，因此必須採用多方向照射或高精度照射裝置。 能夠在病灶邊緣釋放能量及停止，因此能以較大的劑量直接照射病灶，且可360度選擇最適當的照射位置。 生物學上的效果為X射線的2～3倍。最高峰的劑量可集中在病灶，不會穿越正常組織。 X射線治療的一種。能自多方向照射，達到集中治療的效果。對於會移動的臟器，也可進行追蹤照射。 照射在含有硼化合物的癌細胞上，準確地殺死選中的癌細胞。
※適合何種治療方式會因病情惡化狀況而不同。
雖然難度較高，但也能採取腹腔鏡手術
肝癌（肝臟切除術）
介紹治療法的名醫
日本大學板橋病院消化器外科教授 高山忠利醫師
大阪市立綜合醫療中心肝膽胰臟外科副部長 金澤景繁醫師
所謂「肝臟切除術」，是指以外科手術切除肝臟上腫瘤的手術。執刀醫師需要具備高度技術，過去原則上多採剖腹手術，但近年來，有越來越多醫師選擇採取傷口較小，並且對病患身體負擔較輕微的腹腔鏡手術。
在埼玉縣從事自營業的佐佐木幸一（假名，六十二歲）在五十九歲時，因接受健康檢查而發現罹患肝癌（肝細胞癌）。
日本的肝癌肇因有七○%為C型肝炎、一五%為B型肝炎。但佐佐木的肝癌卻不屬於這兩者，而是肇因於糖尿病與脂質代謝異常症（高脂血症）的「代謝症候群性肝癌」。
佐佐木在五十五歲時被診斷為「糖尿病前期（pre-diabetes）」，卻未多加注意。兩年後，糖化血色素（hemoglobin A1c）的數值高達六•三，正式成為糖尿病患者（糖化血色素之正常值會因時間及不同醫院之儀器測量值而有差異，一般「糖化血色素」>= 6.5%做為糖尿病診斷標準）。
即使如此，佐佐木仍未積極接受治療，終於併發脂質代謝異常症與高血壓。一百六十五公分高，體重卻高達八十五公斤，身體質量指數（body mass index, BMI）飆上三十。身體質量指數只要超過二十五就屬於「肥胖」體格，佐佐木可說是典型的代謝症候群患者。
這樣的狀況又持續數年，就在三年前，佐佐木在接受健康檢查時被告知肝機能有降低的現象。他前往當地醫院的消化器內科接受超音波檢查，診斷出肝臟右葉前上區域（S8，參照圖示）有個直徑五公分的腫瘤。這種大小的腫瘤已不適用射頻腫瘤燒灼術（radiofrequency tumor ablation, RFA）。
所謂「射頻腫瘤燒灼術」，是將兩根電擊針插入肝臟，並通以名為「射頻」（radio-frequency）的電流，將癌細胞燒死的內科治療法。跟開刀比起來，對身體的侵犯度較小，但是無法處理直徑超過三公分的癌細胞。而佐佐木的癌細胞已超越了這個限度。
執刀者的經驗是手術成功的關鍵
內科醫師將佐佐木轉診至日本大學板橋病院的消化器外科。
負責診療及執刀的該科教授高山忠利醫師認為：「如果勉強執行射頻腫瘤燒灼術，可能會有癌細胞無法清除乾淨的風險。當初的內科醫師沒有採取任何行動就將佐佐木先生介紹到外科來，可說是相當明智的決定。」
精密檢查的結果經過再次確認，佐佐木在兩週後住院並接受手術。先在上腹部的正中央縱切二十公分，接著朝右上方以畫弧線的方式切開十五公分。站在執刀醫師的方向看，就像是寫一個英文字母「J」，因此又被稱為「J字剖腹手術」。
■肝臟的結構與區域
右葉 左葉
後區域 前區域 內側區域 外側區域
肝靜脈
下大靜脈
門靜脈
肝臟分為數個區域（可分為八小葉，S1～S8）。切除腫瘤的方式有兩種，一種是將腫瘤所在肝葉完全切除，另一種是只切除腫瘤及其周邊組織的部分切除（不將肝葉完全切除）。
手術平安成功，切除了六分之一，也就是大約兩百公克的肝臟。手術時間長達六小時，但出血量只有370c.c.，因此沒有輸血的必要。
「在切除肝臟時，我會在心中想像肝臟內部的血管位置，再加上敏銳的手感，因此不會出血。這靠的是『經驗』與『謹慎的態度』。」高山醫師如此表示。
尤其是代謝症候群性肝癌患者往往會有較大量的出血，因此開刀時必須抱持更加謹慎小心的態度。基於「謹慎」的立場，高山醫師特別執著於止血的手法。近年來手術中的止血方式多以電燒刀將血管的斷面燒至凝結，高山醫師卻堅持將一根根比頭髮還細的血管以細線綁住來止血。
高山醫師進一步說明：「肝臟是一種凝聚大量血液的器官，唯有切的時候加倍謹慎小心，才能在不出血的前提下執行切除手術。近年來使用腹腔鏡的技術也越來越進步，但在肝臟切除手術上，並不存在『只有透過腹腔鏡方式才能執行的手術』。追根究柢，為了兼顧安全性與癌細胞的根治性，還是應該選擇剖腹手術。」
佐佐木在接受手術的一週後，顯示肝機能的指數GOT降低至正常值，十天後已出院。此後他很認真地執行飲食療法及運動療法，血糖值也控制地很好。直到現在依然沒有癌細胞復發的跡象。
居住在德島縣的上班族田原知宏（假名，三十七歲）在兩年前，於住家附近醫院診斷出罹患直腸癌。他上網查過資訊後，決定前往東京的醫院接受手術治療，切除罹癌的直腸，並裝上人工肛門。但後來癌細胞轉移至肝臟，因此又轉診至大阪市立綜合醫療中心。田原在網路上查到這家醫院在腹腔鏡肝臟切除術上擁有豐富經驗，因此提出「想選擇對身體影響較小的腹腔鏡手術﹂的要求。
該中心肝膽胰臟外科副部長金澤景繁醫師回顧當時的情況：「轉移到肝臟的癌細胞共有三處，分別在後區域分枝根部、左葉內側區（S4）及右葉前上區（S8）。這些癌細胞都位於深層而非表層，因此手術難度並不低。但一來技術上做得到，二來病患本人提出要求，因此決定採取腹腔鏡手術。」
而且癌細胞轉移的病灶利用內視鏡切除後，可以經由人工肛門封閉後的五公分開口取出，不必再切開新的傷口。
田原在接受手術的十天後出院，馬上回到工作崗位，除了在當地醫院接受追蹤觀察外，每三個月還會回到大阪接受金澤醫師的門診檢查。手術後的復原狀況良好。
金澤醫師進一步說明：「日本自一九九○年代起，便已有些醫療機構開始採行腹腔鏡肝臟切除手術，但由於出血時難以應對，因此普及率並不高。然而自二○○八年起，手術器具有了大幅度的改良，因此開始受到醫界關注。」
腹腔鏡手術出血量少，亦可切換為剖腹手術
一般來說腹腔鏡手術的優點只有「傷口較小」，但在肝臟切除手術上，除了傷口小之外還有其他優點。金澤醫師解釋：「在執行腹腔鏡手術時，必須以二氧化碳讓腹腔膨脹，這股二氧化碳的壓力稱為『人工氣腹壓』，因為有這股壓力的關係，出血會受到抑制。」
當然一旦誤傷血管還是相當危險，但只要完全按照計畫執行手術，就可以在幾乎沒有出血的情況下完成手術。
「除此之外，剖腹手術往往不容易看清楚肝臟的背面，但腹腔鏡手術只要鏡頭能擠得進去的地方，就可以看得很清楚，這是相當大的優點。」（金澤醫師）
肝硬化所引發的肝癌在動手術時很容易出血，金澤醫師在這一點上也有應對策略。
「可以採用『促凝』（precoagulation）的手法，將切斷面事先燒過，或是採用『肝門靜脈阻斷法』（Pringle method）阻擋肝門部位的血流，就可以透過腹腔鏡對肝硬化的肝臟進行手術，而不會大量出血。」（金澤醫師）
腹腔鏡肝臟切除手術除了完全腹腔鏡手術之外，還有被稱為「雙軌式」的技術，也就是以小範圍切開手術搭配腹腔鏡手術。當完全腹腔鏡手術遇上瓶頸時，不必立刻轉為剖腹手術，可先嘗試雙軌式手術，如果還是不行，再變更為剖腹手術。換句話說，手術的變更也具有階段性的選擇。
除此之外，由於肝癌的復發機率較高，若第一次手術時採用腹腔鏡手術，未來再一次需要動手術時對身體的負擔也較小。然而腹腔鏡手術也有其條件，並非任何病況都能適用。
以手術時間來看，腹腔鏡手術時間較長。金澤醫師表示：「田原接受的完全腹腔鏡手術時間為十一小時，但假如採用開腹手術，約九小時即可完成。」
最重要的一點是病患必須理解，不管採用哪一種手術，最終還是取決於執刀者的經驗與技術。（注：目前在長庚醫院，單純的腹腔鏡切肝手術，約在二至四小時左右）
撰文者／長田昭二
名醫的建議
要執行腹腔鏡手術，必須具備豐富的剖腹手術經驗
都立駒込病院肝膽胰臟外科醫長 本田五郎醫師
到底該為了保險起見而採用剖腹手術，還是因考慮降低身體傷害而採用腹腔鏡手術？站在醫學的客觀立場上，各有何優缺點？本刊請教了都立駒込病院肝膽胰臟外科醫長本田五郎醫師的意見。
日本健保給付只接受難度比較低的腹腔鏡肝臟切除術，例如肝臟腹側的部分或是肝臟外側區域的切除。但是所謂的難度低，指的是對熟悉肝臟結構且擁有高度腹腔鏡操作技術的外科醫師而言。如果只是「一般的消化器外科醫師」，對執行腹腔鏡肝臟切除術是沒有任何幫助的。病患首先必須具備一個觀念，那就是如果未好好挑選一個擁有豐富腹腔鏡肝臟手術經驗的醫師，很可能會斷送自己的性命。
腹腔鏡手術的確有著傷口小、人工氣腹壓造成出血量小等優點，但要獲得這些優點的前提是，必須由具有豐富經驗的肝臟外科醫師執刀。
不僅如此，而且就算運氣好，碰上一位擁有豐富經驗及傲人經歷的優秀肝臟外科醫師，也有可能會因腫瘤位置及大小而遇上只能選擇剖腹手術的情況。當腫瘤直徑超過3公分時，由於必須切得很深，不但有可能傷及肝臟內部的重要血管，而且要透過腹腔鏡精確地切開血管與腫瘤，有時相當困難。這種情況下，勉強執行腹腔鏡手術反而相當危險。
本院擁有日本首屈一指的腹腔鏡肝臟切除手術經驗，但腹腔鏡手術在本院也只占所有肝臟切除手術中的六成，剩下的四成為剖腹手術。
值得一提的是，即使採用剖腹手術，還是能夠將出血量壓得極低，而且只要術後復原狀況良好，住院期間也可以很短。有些醫院不管是採用剖腹手術或是腹腔鏡手術，住院期間並不會有太大差異，或許光從這一點即可研判醫師的技術高低。
腹腔鏡肝臟切除術是種必須擁有豐富剖腹手術經驗才能執行的技術。建議病患選擇的醫師，能夠確實說明剖腹手術及腹腔鏡手術的優缺點，而且能夠針對病患狀況提出個別建議。
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